위선종 상피내암 보험금 수령사례(D13)

[태양신]

안녕하세요. 소비자를 위한 손해사정사 이윤석입니다. 

위내시경이나 대장내시경을 시행하면 가끔 용종이 나오는 경우가 있는데요. 용종을 제거한 후 조직검사를 시행해서

선종인지 단순 용종인지 혹은 악성암인지를 판단하게 됩니다. 

그러므로 용종이 발견되면 수술을 시행한 의사분의 진단코드에 따라 암진단여부를 판단하게 되고 중증환자로 등록됩니다.

이 과정에서 여러분은 "의사가 암이라고 했으니 보험약관상으로도 당연히 암이겠구나."라고 생각한 후 암보험금을 청구하지만 보험회사는 갑자기 심사를 한다고 한 후 "암이 아니다."고 하며 진단비 지급을 거절하는 일도 있습니다. 

과연 왜 그런걸까요?

이는 치료의학에서 말하는 암과 보험약관에서 보험금을 지급하기로 약정한 암의 판단기준이 다르기 때문입니다. 

예를 들어 갑상선암의 경우 치료의학상 "암"인 것은 확실합니다. 

다만 약관에서는 갑상선암을 일반암이 아닌 유사암으로 분류한 후 일반암 보험금의 일부만 지급하고 있죠.

보험약관상 암은 주치의의 "C"코드에 따른 암진단 뿐 아니라 병리학적으로 형태학적 분류에 따를 경우에도 "악성"형태에 해당해야 비로소 일반암보험금을 주도록 규정하고 있습니다. 

그리고 위 두가지 기준이 불일치 할 경우 더 중요하게 보는 것은 병리학적으로 "악성"인지 여부입니다. 

오늘 말씀드릴 위선종의 경우도 마찬가지 인데요. 위내시경을 통해 용종을 제거한 후 조직검사결과를 시행한 결과 선종으로 판단될 경우 이 선종은 저등급과 고등급선종으로 구분됩니다. 

하지만 내시경을 시행한 주치의 선생님 대부분은 고등급, 저등급 구분없이 선종으로 "D13", "양성종양"으로 판단합니다. 

아래 진단서를 보실까요?

사례자 분의 경우 위내시경을 시행한 이후 선종이 발견됐고 최종 진단은 "위의 양성신생물", "D13"으로 확인됐습니다. 

이 내용대로만 본다면 가입한 보험약관상 양성종양에 해당하므로 유사암진단비는 해당사항이 없습니다. 

하지만 보험약관상 암의 진단은 임상적 진단 뿐 아니라 병리학적 진단도 검토해야 하므로 조직검사결과지는 꼭 확인해야 하는데요. 사례자 분의 조직검사결과는 아래와 같이 나왔습니다. 

Tubular Adenoma With Low To Focal High Grade Dysplasia

위 조직검사결과를 보면 "저등급, 일부 고등급 이형성 관샘종" 으로 판독할 수 있습니다. 

만약 "high grade dysplasia"라면 병리학적으로 "상피내암"으로 분류할 수 있습니다. 이 경우 위의 상피내암으로 병리학적 검토결과 D00에 해당한다는 자문을 시행한 후 진행하면 됩니다. 그런데 위와 같이 "Focal High Grade"는 일부 고등급 관샘종으로 대체적으로 저등급인데 일부가 고등급이라는 의미입니다. 아무래도 일반적인 고등급에 비해 애매하죠?

하지만 일부 고등급 관상선종이라고 해서 고등급이 아니라고 할 수 있을까요? 집이 대체적으로 안전한데 일부 한켠데 위험물질이 있다고 해서 그 집이 안전하다고 단정할 수 있는 것은 아니겠지요. 같은 맥락으로 이해하시면 됩니다. 

위 사건을 의뢰받은 후 고등급 선종으로 의견서를 작성해서 보험회사에 상피내암으로 "D13"이 아니라 "D00" 을 인정하는 것이 타당하다는 내용을 발송했습니다. 물론 보험회사는 심사를 진행한다는 통보와 함께 조사자가 나와서 의무기록을 검토한 후 "focal high grade"이므로 상피내암으로 인정하기 힘들다고 주장했습니다. 하지만 이 경우 관상선종이 순수하게 "low grade"가 아닌 일부라도 "high grade"라면 이는 고등급으로 인정하는 것이 타당할 것입니다. 즉 완전히 고등급 선종이 맞다는 개념이 아니라 완전히 저등급이 아니므로 고등급의 범주에 포함되는 것으로 보는 것이 타당하다는 의미로 의견을 개진했고 그 결과는 아래와 같습니다. 

위 지급내역을 보면 진단비로 지급된 것을 확인할 수 있는데요. 다행히 상피내암 진단비가 인정돼서 보험금을 수령할 수 있었습니다. 

오늘 사례자분은 위선종이었지만 대장선종의 경우도 마찬가지입니다. 조직검사결과를 통해 " high grade"에 해당한다면 고등급 선종으로 코드변경 후 상피내암 진단비 지급을 주장할 수 있습니다. 다만 상피내암으로 주장하려면 코드변경이 꼭 필요한데 주치의 선생님들은 한번 내려진 진단에 대한 코드변경을 잘 해주지 않으시죠. 이는 병리학적 검토가 필요하기 때문입니다. 

만약 상피내암 진단비 검토가 필요하다면 아래를 이용해 주시구요. 오늘도 좋은 하루 되십시요.