연명의료결정법....자기결정권

[우리 꿈mo~~]

<<<읽어 보시고 삶에 도움 되시기 바랍니다>>

연명의료결정법 제19조 2항과 자기결정권

 신동일 ・ 2020. 7. 28. 9:43  URL 복사  이웃추가  본문 기타 기능

연명의료중단 등에 대한 논의는 생명에 대한 근원적 문제와 깊은 관련이 있어서 윤리적, 종교적, 의학적, 사회학적, 법적 관점 등을 포함한 다양한 영역에서 이루워지고 있다. 생명이라는 가치에 대한 태도와 경험, 연명치료중단에 대한 각자의 생각과 결론은 그 자체가 신념으로서 존중받아야 하고, 이에 대한 옳고 그름은 섣불리 판단될 수 없다. 하지만 원하지 않는 신체침해를 거부하는 것은 당연한 권리다.

I.들어가며

II.시대별 임종과정

III.판례분석

IV.의사협회 등 윤리지침

V.연명의료 관련 국회의 입법활동

VI.사전의료지시서에 나타난 연명의료에 대한 국민인식

VII.결론을 대신하며

I.들어가며

호스피스ㆍ완화의료 및 임종과정에 있는 환자의 연명의료결정에 관한 법률 ( 약칭: 연명의료결정법 )은 호스피스ㆍ완화의료와 회생의 가능성이 없고, 치료에도 불구하고 회복되지 아니하며, 급속도로 증상이 악화되어 사망에 임박한 임종과정에 있는 환자의 치료효과 없이 임종과정의 기간만을 연장하는 연명의료와 연명의료중단등결정 및 그 이행에 필요한 사항을 규정함으로써 환자의 최선의 이익을 보장하고 자기결정을 존중하여 인간으로서의 존엄과 가치를 보호하는 것을 목적으로 한다.

하지만, 연명의료결정법 제19조 2항은 “연명의료중단등결정 이행시 통증 완화를 위한 의료행위와 영양분공급, 물공급, 산소의 단순 공급은 시행하지 아니하거나 중단되어서는 아니 된다.” 라고 규정하고 있어 환자의 동의여부와 관련 없이 영양분 공급, 물공급의 지속을 요구하고 있다. 임종과정에 있는 환자가 물과 음식물을 삼킬 수 있다면 당연히 시행하지 아니하거나 중단되어서는 아니되는 것은 명백하다. 그러나 임종과정에 있는 환자들은 대개 물과 음식물을 삼킬 수 없어서 침습도가 높은 정맥주사나 경관영양(주로 레빈튜브삽입, 일명 콧줄) 등 인위적인 방법으로 영양분과 음식물을 제공받는다. 임종과정에 있는 환자들은 많은 경우 종창이 심하고 이런 환자에게 정맥주사는 어렵다. 여러 번 시도 후 실패할 경우 중심정맥관을 삽입하여야 한다. 이 또한 실패의 가능성, 합병증의 가능성으로 보호자 동의의 대상이다. 레빈튜브삽입도 환자의 고통을 수반하며 불편감으로 인해 어떤 환자들은 하루에도 몇 차례 튜브를 빼는 경우가 있다. 그런 경우 보호자 동의하에 억제대를 한다. 환자는 남은 생애를 팔이 묵인 채 가려운데도 긁지 못하는 삶을 살아야 한다.

연명의료결정법 제19조 2항의 영양분공급, 물공급의 유보·중단과 자기결정권을 중심으로 2020년 현재 연명의료중단등에 대한 가치관이 세대별로 다르고, 종교적·윤리적 상이한 입장들로 혼란스러운 상황이여서 사회적 논의와 해법을 요구하고 있다. 그러한 맥락에서 법과 의료의 전문가들은 사회의 요구에 어떻게 부응할 것인가를 숙고하게 된다.

그렇다면 먼저 시대별로 임종의 과정은 어떠했는지, 대법원 등 법원의 판단, 의사협회 등의 윤리지침, 국회의 입법과정, 사전의료지시서에 나타난 연명의료에 대한 국민인식 등을 살펴보고 앞으로 나아가야 할 방향들을 생각해 보고자 한다.

II.시대별 임종과정

가)보라매병원사건 전

네이버 국어 사전에 ‘숟가락(을) 놓다: 관용구 ‘죽다’를 완곡하게 이르는 말’이라고 정의했다. “그 더버리 영감이 무슨 병이 들었는지 그만 숟가락을 놓았다는 군. 그 양반 밥 숟가락을 놓았단다.” 옛날 시골 어른들이 주변에 누가 돌아가시면 하던 말이다. ‘우리 인간을 관장하는 신이 있다면, 저승으로 싣고 가야할 사람이 너무 많아서, 수레가 무거울까봐 피와 살을 다 말린 다음 데려가는가 보았다.’(다음 블러그 은사시나무 님의 밥숟가락을 놓다 라는 글에서 )

언제 인지는 알 수 없지만 그리 오래지 않은 일반적인 임종 모습은 집에서 시름시름 앓다가 밥숟가락을 놓고 일주일 정도 지나서 돌아가시는 것이었다. 가족이 옆에서 지켜보는 가운데 운명을 맞이했다.

1993년 제가 병원 인턴으로 수련 받는 중에는 hopeless discharge(moribund)에 동행하여 자택까지 환자 분을 모시고 가고 거기서 임종을 선언하는 일이 있었다. 대개는 ambu bagging을 하면서 자택에 도착한 후에 ambu bagging을 멈추고 호흡이 멈춘 상태에서 심장 박동이 멈출 때까지 기다리다 사망을 선언하고 기관삽관 등을 제거하고 병원으로 복귀하는 것이다. 대학병원에서 최고의 치료를 받다가, 죽음에 이르러 자택 아닌 곳에서 사망하면 객사한다고 생각하여 집에서 임종하기를 원한 보호자들의 희망에 따라 생겨난 일이라고 생각한다. 환자는 자기를 알고 있는 모든 분들이 지켜보는 앞에서 생을 마감했다.

지금도 그렇기는 하지만 그 당시에는 배우자나 아들이 결정하고 의료진은 그 결정에 따랐다. 대개의 경우 요즘 표현을 빌리자면 “의식의 회복가능성이 없고, 생명과 관련된 중요한 생체기능의 상실을 회복할 수 없으며 환자의 신체상태에 비추어 짧은 시간 내에 사망에 이를 수 있음이 명백한 경우”일 때 였다. 그 이후에 보라매병원사건이 발생한다.

나)보라매병원사건과 그 영향

1997년 12월 4일 술에 취해 머리를 부딪혀 경막외 출혈상으로 수술 후 중환자실에 치료중 보호자의 간청에 따라 1997년 12월 6일 퇴원조치로 사망에 이르게 한 의료진에 대해 대법원은 살인방조죄가 성립한다고 했다. (부인: 살인죄의 주범(부작위범)으로 유죄판결을 받았으나 정상이 참작되어 집행유예선고)

그 이후 의료현장에서는 소생의 가능성 낮을 뿐 아니라 짧은 시간 내에 사망에 이를 수 있는 환자 등에게도 퇴원을 허락하지 않았고 병원 내 사망이 증가하는 원인중 하나가 된다. 김할머니 사건까지 그러한 관행이 지속된다.

(출처 : 대법원 2004. 6. 24. 선고 2002도995 판결 [살인(인정된 죄명 : 살인방조)·살인] > 종합법률정보 판례)

윤영호교수는 ‘임종환자의 연명치료 중단에 관한 대한의학회 의료윤리지침 제1보(2002.9.), 9쪽’에서 “1997년 12에 있었던 보라매병원사건에 대한 법원의 유죄판결이 있은 이후.. 중략.. 많은 임종환자에 대한 의학적으로 무의미한 치료 중단을 기피하면서 중환자실 입원, 심폐소생술 같은 과다한 치료로 인해 가족들에게는 경제적 부담을 가중하고 의사들에게는 윤리적 갈등을 야기하는 등 윤리적, 사회경제적 문제를 초래하고 있다.”고 진단하였다.

다)김할머니사건 이후

76세의 김 할머니는 폐암 발병 여부를 확인하기 위한 검사를 진행하던 중 갑작스럽게 의식을 잃고 소위 ‘식물인간상태’에서 인공호흡기와 같은 생명연장장치에 의존해 중환자실에 누워계시게 된다. 할머니의 가족들은 평소 할머니의 뜻을 전하며 인공호흡기를 제거해달라고 요청했지만 병원에서는 이를 받아들이지 않았고, 결국 소송에까지 이른다.

그 결과 대법원(대법원 2009. 5. 21. 선고 2009다17417 전원합의체 판결)은 환자가 회복불가능한 사망단계에 진입하였고, 연명치료 중단에 대한 환자의 의사를 추정할 수 있는 경우라면 해당 환자에 대한 연명 치료를 중단할 수 있다고 판결했다. 김 할머니 사건 이후, 무의미한 연명의료에 관한 사회적 공감대가 점차 확산되면서, 2013년 대통령 소속 국가 생명윤리심의위원회가 특별위원회를 구성하여 연명의료중단에 대한 구체적 절차와 방법을 논의하였고, 그에 따라 연명의료에 관한 특별법 제정의 필요성을 권고했다. 이에 2016년 2월 「호스피스·완화의료 및 임종단계에 있는 환자의 연명의료결정에 관한 법률」(이하 “연명의료결정법”)이 제정되었고, 이 법에 따라 연명 의료결정제도가 2018년 2월 4일부터 시행되었다. 의학적으로 무의미한 연명의료를 받고 있다고 의사가 판단한 경우, 환자의 의향을 존중하여 연명의료를 시행하지 않거나 중단할 수 있는 제도가 비로소 마련되었다.

라)2018년 저의 개인적인 경험

“존재했던 육체의 마지막 한 오리 한 방울까지 훑어내고 짜내버린 종말의 모습. 삼 년을 넘게 병상에 있었는데 어쩌면 마지막 일 년은 살아있었다기 보다는 죽음을 살았는지 모른다. 죽은 후의 과정이 살아 있는 상태에서 진행되었으니 말이다. 욕창에서 탈저된 부분이 문적문적 떨어져 나왔고 썩은 냄새가 코를 찔렀다. ”

(토지 5부 3권 94쪽 나남출판)

박경리 선생의 소설 ‘토지’에 등장하는 악인 조준구의 최후를 묘사한 부분이다. 병원은 환자의 죽음을 지연시켰는데, 어떤 환자들은 연장된 자신의 삶 속에서 고통스러운 시간을 보내야 했고 그 마지막이 조준구의 최후 모습인 경우도 있었다. 의사들의 처방과 치료는 그 선한 의도에도 불구하고 환자가 불필요한 고통을 경험하게 했다. 저 역시 이런 상황에서 최선을 다해 저의 의학적 지식과 경험을 사용했음을 고백한다. 요양병원에서 근무하면서 초고령·치매·뇌혈관질환 등으로 와상상태에 계신 분들이 폐렴·패혈증으로 생사의 고비(chance to die)에서 투쟁하고 있을 때 저는 항생제 등으로 몇 차례의 고비를 넘겨 드렸다.(be enforced to be alive) 노화가 100% 진행됐다고 표현해도 좋을, 종창이 심해 땀처럼 체액이 흘러나오고, 욕창이 생기고, 발가락의 괴사가 발생하는 등(time to die, 몸이 죽을 시간이라고 말함) 죽은 후의 과정이 살아 있는 상태(살아서 죽음을 경험)에서 진행되는 일이 벌어졌다. 이것은 환자의 삶에 대한 관점'의지와 무관하게 이루어진 일이었으며, 고통스럽지 않은 삶의 마침을 원한 사람이었다면 저의 의료행위는 죽을 기회를 박탈하고 살아있음을 강요하여 고통을 연장한 꼴이 되어 버렸다.

III.판례분석

가)김할머니사건

사람의 생명은 그 무엇과도 바꿀 수 없는 고귀한 것이고, 살아있다는 것 자체로 가치가 있다는 반대의견에도 불구하고 의학적으로 환자가 의식의 회복가능성이 없고 생명과 관련된 중요한 생체기능의 상실을 회복할 수 없으며 환자의 신체상태에 비추어 짧은 시간 내에 사망에 이를 수 있음이 명백한 경우(이하 ‘회복불가능한 사망의 단계’라 한다)에 이루어지는 진료행위(이하 ‘연명치료’라 한다)는 원인이 되는 질병의 호전을 목적으로 하는 것이 아니라 질병의 호전을 사실상 포기한 상태에서 오로지 현 상태를 유지하기 위하여 이루어지는 치료에 불과하므로, 그에 이르지 아니한 경우와는 다른 기준으로 진료중단 허용 가능성을 판단하여야 한다.

환자가 회복불가능한 사망의 단계에 진입한 경우, 환자는 전적으로 기계적인 장치에 의존하여 연명하게 되고, 전혀 회복가능성이 없는 상태에서 결국 신체의 다른 기능까지 상실되어 기계적인 장치에 의하여서도 연명할 수 없는 상태에 이르기를 기다리고 있을 뿐이므로, 의학적인 의미에서는 치료의 목적을 상실한 신체 침해 행위가 계속적으로 이루어지는 것이라 할 수 있으며, 이는 죽음의 과정이 시작되는 것을 막는 것이 아니라 자연적으로는 이미 시작된 죽음의 과정에서의 종기를 인위적으로 연장시키는 것으로 볼 수 있다.

생명권이 가장 중요한 기본권이라고 하더라도 인간의 생명 역시 인간으로서의 존엄성이라는 인간 존재의 근원적인 가치에 부합하는 방식으로 보호되어야 할 것이다. 따라서 이미 의식의 회복가능성을 상실하여 더 이상 인격체로서의 활동을 기대할 수 없고 자연적으로는 이미 죽음의 과정이 시작되었다고 볼 수 있는 회복불가능한 사망의 단계에 이른 후에는, 의학적으로 무의미한 신체 침해 행위에 해당하는 연명치료를 환자에게 강요하는 것이 오히려 인간의 존엄과 가치를 해하게 되므로, 이와 같은 예외적인 상황에서 죽음을 맞이하려는 환자의 의사결정을 존중하여 환자의 인간으로서의 존엄과 가치 및 행복추구권을 보호하는 것이 사회상규에 부합되고 헌법정신에도 어긋나지 아니한다고 할 것이다.

그러므로 회복불가능한 사망의 단계에 이른 후에 환자가 인간으로서의 존엄과 가치 및 행복추구권에 기초하여 자기결정권을 행사하는 것으로 인정되는 경우에는 특별한 사정이 없는 한 연명치료의 중단이 허용될 수 있다.

(사전의료지시서에 대한 대법원의 판단

환자가 회복 불가능한 사망의 단계에 이르렀을 경우에 대비하여 미리 의료인에게 자신의 연명치료 거부 내지 중단에 관한 의사를 밝힌 경우(이하 ‘사전의료지시’라 한다)에는 비록 진료 중단 시점에서 자기결정권을 행사한 것은 아니지만 사전의료지시를 한 후 환자의 의사가 바뀌었다고 볼 만한 특별한 사정이 없는 한 사전의료지시에 의하여 자기결정권을 행사한 것으로 인정할 수 있다.)

(출처 : 대법원 2009. 5. 21. 선고 2009다17417 전원합의체 판결 [무의미한연명치료장치제거등] > 종합법률정보 판례)

나)수혈과 자기결정권

구체적인 진료행위가 그 진료 개시에 앞서 환자의 자기결정권에 따라 치료방법에서 배제되어 있다면 특별한 사정이 없는 한 의사는 그 진료행위를 강제할 수 없다.

그러나 우리 헌법은 인간의 생명을 최고의 가치로 존중하고 있고, 여기에 자살관여죄를 처벌하는 우리 형법의 태도와 생명 보존 및 심신상의 중대한 위해의 제거를 목적으로 하는 응급의료에 관한 법률의 취지 등을 보태어 보면, 회복가능성이 높은 응급의료상황에서 생명과 직결된 치료방법을 회피하는 것은 원칙적으로 허용될 수 없다고 보아야 한다.

그렇지만 환자의 자기결정권도 인간으로서의 존엄과 가치 및 행복추구권에 기초한 가장 본질적인 권리이므로, 특정한 치료방법을 거부하는 것이 자살을 목적으로 하는 것이 아닐 뿐만 아니라 그로 인해 침해될 제3자의 이익이 없고, 그러한 자기결정권의 행사가 생명과 대등한 가치가 있는 헌법적 가치에 기초하고 있다고 평가될 수 있다는 등의 특별한 사정이 있다면, 이러한 자기결정권에 의한 환자의 의사도 존중되어야 한다.

그러므로 환자의 명시적인 수혈 거부 의사가 존재하여 수혈하지 아니함을 전제로 환자의 승낙(동의)을 받아 수술하였는데 수술 과정에서 수혈을 하지 않으면 생명에 위험이 발생할 수 있는 응급상태에 이른 경우에, 환자의 생명을 보존하기 위해 불가피한 수혈 방법의 선택을 고려함이 원칙이라 할 수 있지만, 한편으로 환자의 생명 보호에 못지않게 환자의 자기결정권을 존중하여야 할 의무가 대등한 가치를 가지는 것으로 평가되는 때에는 이를 고려하여 진료행위를 하여야 한다.

어느 경우에 수혈을 거부하는 환자의 자기결정권이 생명과 대등한 가치가 있다고 평가될 것인지는 환자의 나이, 지적 능력, 가족관계, 수혈 거부라는 자기결정권을 행사하게 된 배경과 경위 및 목적, 수혈 거부 의사가 일시적인 것인지 아니면 상당한 기간 동안 지속되어 온 확고한 종교적 또는 양심적 신념에 기초한 것인지, 환자가 수혈을 거부하는 것이 실질적으로 자살을 목적으로 하는 것으로 평가될 수 있는지 및 수혈을 거부하는 것이 다른 제3자의 이익을 침해할 여지는 없는 것인지 등 제반 사정을 종합적으로 고려하여 판단하여야 할 것이다. 다만 환자의 생명과 자기결정권을 비교형량하기 어려운 특별한 사정이 있다고 인정되는 경우에 의사가 자신의 직업적 양심에 따라 환자의 양립할 수 없는 두 개의 가치 중 어느 하나를 존중하는 방향으로 행위하였다면, 이러한 행위는 처벌할 수 없다고 할 것이다.

(출처 : 대법원 2014. 6. 26. 선고 2009도14407 판결 [업무상과실치사] > 종합법률정보 판례)

다)2019. 4. 11. 2017헌바127(형법 제269조 제1항 등 위헌소원)(자기낙태죄)

헌법 제10조 제1문은 “모든 국민은 인간으로서의 존엄과 가치를 가지며, 행복을 추구할 권리를 가진다.”라고 규정하고 있는데, 이 조항이 보호하는 인간의 존엄성으로부터 개인의 일반적 인격권이 보장된다(헌재 1991. 4. 1. 89헌마160; 헌재 2003. 6. 26. 2002헌가14 참조). 일반적 인격권은 인간의 존엄성과 밀접한 연관관계를 보이는 자유로운 인격발현의 기본조건을 포괄적으로 보호하는데, 개인의 자기결정권은 일반적 인격권에서 파생된다(헌재 2015. 2. 26. 2009헌바17등; 헌재 2012. 8. 23. 2010헌바402; 헌재 2015. 11. 26. 2012헌마940 참조). 모든 국민은 그의 존엄한 인격권을 바탕으로 하여 자율적으로 자신의 생활영역을 형성해 나갈 수 있는 권리를 가진다(헌재 1997. 3. 27. 95헌가14등 참조).

자기결정권은 인간의 존엄성을 실현하기 위한 수단으로서 인간이 자신의 생활영역에서 인격의 발현과 삶의 방식에 관한 근본적인 결정을 자율적으로 내릴 수 있는 권리다. 자기결정권의 근거이자 동시에 목적인 인간의 존엄성은 국가에 인간의 존엄성을 존중하고 보호해야 할 의무를 부과한다. 인간은 그 자체로서 궁극적 목적이자 최고의 가치로서 대우받아야 하며, 어떠한 경우에도 인간이 다른 가치나 목적, 법익을 위한 수단으로 취급되어서는 안 된다.

인간의 생명은 고귀하고, 이 세상에서 무엇과도 바꿀 수 없는 존엄한 인간 존재의 근원이며, 생명권은 비록 헌법에 명문의 규정이 없다 하더라도 인간의 생존본능과 존재목적에 바탕을 둔 선험적이고 자연법적인 권리로서 헌법에 규정된 모든 기본권의 전제로서 기능하는 기본권 중의 기본권(헌재 1996. 11. 28. 95헌바1 참조)이라는 점은 논란의 여지없이 자명하다.

헌법재판소는 그동안, 헌법의 인간상은 자기결정권을 지닌 창의적이고 성숙한 개체로서의 국민이고, 그 국민은 자신이 스스로 선택한 인생관·사회관을 바탕으로 사회공동체 안에서 각자의 생활을 자신의 책임 아래 스스로 결정하고 형성하는 민주시민이라고 하면서(헌재 1998. 5. 28. 96헌가5; 헌재 2006. 2. 23. 2004헌바80 참조), 헌법 제10조가 정하고 있는 행복추구권에서 파생되는 자기결정권 내지 일반적 행동자유권은 이성적이고 책임감 있는 사람의 자기 운명에 대한 결정·선택을 존중하되 그에 대한 책임은 스스로 부담하는 것을 전제로 한다고 하였다(헌재 2009. 10. 29. 2008헌바146등). 이러한 헌법상 자기결정권의 본질은 자신이 한 행위의 의미와 결과에 대하여 스스로 판단하고 결정하는 데 있다.

재판관 조용호, 재판관 이종석의 합헌의견

“지금 우리가 자기낙태죄 조항에 대한 위헌, 합헌의 논의를 할 수 있는 것도 우리 모두 모체로부터 낙태당하지 않고 태어났기 때문이다. 우리 모두 태아였다.”

모든 국민은 인간으로서 존엄과 가치를 가진다(헌법 제10조). 헌법재판소는 우리 헌법질서가 예정하는 인간상에 대해, ‘자신이 스스로 선택한 인생관·사회관을 바탕으로 사회공동체 안에서 각자의 생활을 자신의 책임 아래 스스로 결정하고 형성하는 성숙한 민주시민’(헌재 1998. 5. 28. 96헌가5; 헌재 2000. 4. 27. 98헌가16등)으로, 또는 ‘사회와 고립된 주관적 개인이나 공동체의 단순한 구성분자가 아니라, 공동체에 관련되고 공동체에 구속되어 있기는 하지만 그로 인하여 자신의 고유가치를 훼손당하지 아니하고 개인과 공동체의 상호연관 속에서 균형을 잡고 있는 인격체’(헌재 2003. 10. 30. 2002헌마518)라고 보았다. 다만 개별·구체적 인간이 이러한 인간상과 다르다고 하여 존엄하지 않은 것은 아니다.

인간은 단지 인간이기 때문에 존엄하며, 이는 우리 헌법이 규정하는 당위적 요청이다. 인간의 생명은 고귀하고 고유한 가치를 가지며, 이 세상에서 무엇과도 바꿀 수 없는 존엄한 인간 존재의 근원이다. 이러한 생명에 대한 권리, 즉 생명권은 비록 헌법에 명문의 규정이 없다 하더라도 인간의 생존본능과 존재목적에 바탕을 둔 선험적이고 자연법적인 권리로서 헌법에 규정된 모든 기본권의 전제로서 기능하는 기본권 중의 기본권이다(헌재 1996. 11. 28. 95헌바1; 헌재 2012. 8. 23. 2010헌바402 참조). 인간의 생명이 존재하는 곳에 존엄이 따르며, 생명의 주체가 스스로 존엄한 존재임을 의식하고 있는지 여부나 존엄을 지킬 수 있는지 여부는 중요하지 않다. 인간의 존엄을 인정하는 데는 인격체 속에 내재하는 잠재적 능력으로 충분하다(BVerfGE, 39, 1, 41).

낙태를 허용할 것인지 그리고 어느 시기까지 허용할 것인지를 결정하는 것은 진지하고도 충분한 사회적 논의를 통하여 다수 국민들의 의견이 도출된 다음 민주적 대의기관인 입법부에 의하여 이루어지는 것이 바람직하다. (제 의견--- 전적으로 불가능한 일이다. 여론의 동향에 민감한 입법기관은 역풍과 낙선 운동에 대한 걱정으로 이러한 논란이 있는 주제에 대하여서는 바꾸려는 시도조차 하지 않을 것이다. 마찬가지로 연명의료결정법 중 예민한 부분의 개정을 시도조차 하려 하지 않을 것이다.)

다수의견은 자기낙태죄 조항이 ‘사회적·경제적 사유’로 인한 낙태를 허용하지 아니하여 임신한 여성의 자기결정권을 지나치게 제한한다고 한다. 다수의견이 예시하는 사회적·경제적 사유를 보면 대체로 여성의 경력단절, 자녀양육, 재생산권, 학업이나 직장생활 등 사회활동 지장, 경제적 부담, 혼전임신·혼외임신, 이혼·별거·절교 등이 거론되고 있다. 그러나 사회적·경제적 사유의 개념과 범위가 매우 모호하고 그 사유의 충족 여부를 객관적으로 확인하기도 어렵다. 사회적·경제적 사유에 따른 낙태의 허용은 결국 임신한 여성의 편의에 따라 낙태를 허용하자는 것인데, 이를 허용할 경우 현실적으로 낙태의 전면 허용과 동일한 결과를 초래한다. 자신의 삶에 불편한 요소가 생기면 언제든지 이를 제거할 수 있다는 사고에 따라 낙태를 허용한다면 나중에는 낙태를 줄여야 한다는 명분조차 생기지 않을 뿐만 아니라, 나아가서는 일반적인 생명경시 풍조를 유발할 우려가 있다. 사회적·경제적 사유에 의한 낙태의 허용은 결국 ‘편의’에 따른 생명박탈권을 창설하는 것이다. 헌법 전문(前文)은 “자유와 권리에 따르는 책임과 의무를 완수하게 하여”라고 선언하고 있다. 성관계라는 원인을 선택한 이상 그 결과인 임신·출산에 대하여 책임을 져야 하는 것이 위와 같은 헌법 정신에도 맞는다. 임신한 여성은 ‘임신상태’라는 표지를 제거하여 행복을 찾을 것이 아니라 태아를 살려서 행복을 찾아야 한다. 그것이 앞서 본 바와 같은 우리 헌법이 예정하는 인간상인 것이다. 우리 세대가 상대적인 불편요소를 제거하는 시류·사조(思潮)에 편승하여 낙태를 합법화한다면 훗날 우리조차 다음 세대의 불편요소로 전락해 안락사, 고려장 등의 이름으로 제거대상이 될 수도 있다.

다수의견이 내세우는 사회적·경제적 사유들은 그 자체로 원래부터 존재하던 사회적 문제들이지 낙태를 금지하고 처벌함으로 인하여 발생하는 문제는 아니다. 낙태를 허용하지 아니함으로써 여성이 위와 같은 문제들에 직면하게 되는 측면이 존재한다고 하더라도, 그러한 문제들은 그 바탕이 되는 사회 구조적인 문제들, 즉 미혼모에 대한 지원 부족 및 부정적인 인식, 열악한 보육 여건, 직장 및 가정에서의 성차별적·가부장적 문화 등을 해결하는 것이 보다 근본적인 방안이다.

국가가 태아의 생명보호의무를 이행함에 있어 어떠한 조치를 취하여야 하는가에 관하여, 단지 시민의 법감정이나 다수의 의지에 종속되어야 하는 것은 아니고 헌법적 가치 질서에 구속되어야 하기 때문에 국가의 권력 행사에 대한 위헌심사는 가능하고 필요하다. 그러나 헌법적 가치질서의 일차적 수호자인 입법자는 낙태와 같이 극도로 논쟁적이고 인간 존엄의 본질에 관한 탐색을 요하는 문제에 관한 규율을 함에 있어 보다 적극적이고 진지한 성찰을 하여야 한다. 정치과정의 회피와 사법심사로의 도피가 만능의 해결책이 될 수는 없다.

“나는 인간의 생명을 수태된 때로부터 지상의 것으로 존중하겠노라. 비록 어떤 위협을 당할지라도 나의 지식을 인도에 어긋나게 사용하지 않겠노라.”(히포크라테스 선서에 기반한 제네바 선언 중에서) (1997년 4월 의사윤리강령 제25조 “수태된 때로부터 온전한 생명으로 여겨”, 2001년 11월 의사윤리지침 제54조 “수태된 때로부터 온전한 생명으로 여겨”라고 하였으나 2006년 4월 윤리지침 제15조, 2017년 4월 의사윤리지침 제33조에서 “의사는 태아의 생명보전과 건강 증진에 최선을 다하여야 한다”고 했다.)

IV.의사협회 등 윤리지침

대한의사협회 의료윤리강령, 의료윤리지침 및 KMA POLYCY 특별위원회 등은 어떠한 입장인지 확인해본다.

1961년 세계의사회가 제정한 의사윤리를 번역 채택한 이후로

1997년 4월 12일 제정된 의사윤리강령 제26조에서 “의사는 죽음을 앞둔 환자의 육체적 정신적 고통을 줄이는데 최선을 다하며, 이들이 자신의 죽음을 긍정적으로 받아들여 품위있는 죽음을 맞이할 수 있도록 모든 필요한 도움을 주도록 노력한다.”라고 하여 죽음을 앞둔 환자 등에 대한 의료적 관심을 명문화했다.

2001년 4월 19일 제정되고 그해 11월 15일 공포된 의사윤리지침은 연명의료 중지, 자기결정권 등에 관한 조항들을 규정했다.

제14조(환자의 이익과 의사 존중):

4항 의사는 제2항과 제3항에 의한 환자의 의사와 이익을 최대한 존중·보장하기 위하여 환자를 진료할 때 삶과 죽음에 대한 환자의 가치관과 태도를 미리 파악하고, 가족 등 환자 대리인이 환자의 이익을 무엇보다 중요시하는지 면밀히 파악하여야 한다.

제28조(진료 중단과 퇴원 요구시 유의사항)

1항 의사는 생명이 위급한 환자, 또는 가족 등 그러한 환자의 대리인이 의사의 의학적 판단과 충고에 반하여 생명유지치료를 비롯한 진료의 중단이나 퇴원을 요구하는 경우 신중하고 적절하게 대처하여야 한다.

2항 의사는 충분한 설명과 설득 이후에도 생명이 위급한 환자가 자신의 자율적 결정에 의하여 생명유지치료를 비롯한 진료의 중단이나 퇴원을 문서에 의하여 요구하는 경우 의사가 불가피하게 그러한 요구를 받아들이는 것은 허용된다. 의사는 그러한 경우에도 환자가 심리적으로 안정된 상태에서 그와 같은 결정을 하였는지 면밀히 확인하여야 한다.

3항 의사는 환자가 의식불명에 빠지는 등 자율적 결정을 내릴 수 없는 상황에서 생명이 위급한 환자를 대신하여 가족 등 환자 대리인이 의사의 충분한 설명과 설득 이후에도 생명유지치료를 비롯한 진료의 중단이나 퇴원을 문서에 의하여 요구하는 경우 그러한 요구가 환자의 이익과 의사에 부합하는지 신중히 고려하여야 한다. 환자 대리인의 요구가 환자의 이익과 의사를 충실히 반영한다고 판단되는 경우 의사가 불가피하게 그러한 요구를 받아들이는 것은 허용된다.

제30조(회복 불능 환자의 진료 중단)

1항 의사는 의학적으로 회생의 가능성이 없는 환자의 경우라도 생명유지 치료를 비롯한 진료의 중단이나 퇴원을 결정하는 데 신중하여야 한다.

2항 의학적으로 회생의 가능성이 없는 환자의 자율적 결정이나 그것에 준하는 가족 등 환자 대리인의 판단에 의하여 환자나 그 대리인이 생명유지치료를 비롯한 진료의 중단이나 퇴원을 문서로 요구하는 경우, 의사가 그러한 요구를 받아들이는 것은 허용된다.

3항 의사의 충분한 설명과 설득 이후에도 환자, 또는 가족 등 환자 대리인이 회생의 가능성이 없는 환자에 대하여 의학적으로 무익하거나 무용한 진료를 요구하는 경우, 의사는 그것을 받아들이지 않을 수 있다.

제57조(말기환자에 대한 역할)

1항 의사는 죽음을 앞둔 환자의 신체적·정신적 고통을 줄이는 데 최선을 노력을 기울여야 한다.

2항 의사는 죽음을 앞둔 환자가 자신의 죽음을 긍정적으로 받아들여 품위 있는 죽음을 맞이할 수 있도록 필요한 도움을 줄 수 있다.

3항 의사가 호스피스 운동에 참여하는 것은 바람직하다.

제58조(안락사 금지)

1항 안락사라 함은 환자가 감내할 수 없고 치료와 조절이 불가능한 고통을 없애기 위한 목적으로 환자 본인 이외의 사람이 환자에게 죽음을 초래할 물질을 투여하는 등의 인위적, 적극적인 방법으로 자연적인 사망 시기보다 앞서 환자를 사망에 이르게 하는 행위를 말한다.

2항 의사는 안락사에 관여하여서는 아니된다.

제59조(의사조력자살 금지)

1항 의사조력자살이라 함은 환자가 자신의 생명을 끊는 데 필요한 수단이나 그것에 관한 정보를 의사가 제공함으로써 환자의 죽음을 촉진하는 것을 말한다.

2항 의사는 의사조력자살에 관여하여서는 아니 된다.

제60조(의학적으로 의미없는 치료)의사가 회생불가능한 환자에게 의학적으로 무익하고 무용한 치료를 보류하거나 철회하는 것은 허용된다.

2002년 5월 임종환자의 연명치료 중단에 관한 대한의학회 의료윤리지침 제1보

대한의학회는 2001. 11. 10에 ‘안락사·존엄사에 대한 의학적 접근’이라는 심포지엄을 개최하였고, 이어서 ‘임종환자의 연명치료 중단에 관한 대한의학회 의료윤리지침’을 작성하기로 하였다. 이후 2002. 3. 29에 ‘연명치료 중단의 법·정책적 토론회’에서 초안을 발표하였으며, 2002. 5. 3.에 “임종환자의 연명치료 중단에 관한 대한의학회 의료윤리지침(제1보)”을 발표하였다.

임종환자의 연명치료 중단에 관한 대한의학회 의료윤리지침 제1보( 고윤석 울산대학교 의과대학 호흡기내과)

본론중 3. 임종환자 진료 지침중 2)치료 유보와 치료 중단에서 “연명 치료는 임종환자에 수행되는 인공호흡기, 신장투석, 항암 화학요법, 항생제, 그리고 인공 영양과 수액 치료 등을 포함하며 이 보다 광범위한 조치들이 포함될 수 있다. 중략 그러나 의사는 안락사나 의사조력자살에 관여하여서는 안 된다.” 라고 했다.

임종환자의 연명치료 중단에 관한 의료지침(이윤성 서울대학교 의과대학 법의학교실)

임종환자의 연명치료중단에 관한 의료윤리지침(안)

“7. 우리가 해야 할 일”에서 ‘치료하지 않음이 곧 모든 의료행위의 중단이 아니다. 중단할 무의미한 치료에는 기계적인 인공호흡, 부작용이 많은 항암제 투여, 전기 자극에 의한 심폐소생술 등이 포함된다. 그렇지만 기본적인 의료행위는 계속해야 한다. 환자의 통증을 제거하거나 완화하고, 체온을 유지하며, 수분과 영양을 공급하는 등의 보살핌(care)을 계속해야 한다.’라고 했다.

의사결정 과정에 대한 제안(윤영호 국립암센터 삶의질항상연구과)

일상치료와 예외적인 치료의 구분. 일상적인 치료란 환자에게 어느 정도의 이익을 가져다주거나 지나친 비용이나 고통 혹은 다른 불편함 등을 야기시키지 않고 얻어질 수도, 사용될 수도 있는 약이나 치료 및 수술 등을 말한다. 반면에 예외적인 치료는 환자나 그와 관련된 다른 사람에게 지나친 비용이나 고통 혹은 다른 불편함을 야기시키지 않고서는 얻어질 수도 사용될 수도 없거나, 아니면 사용된다 해도 기대한 바의 효과를 합리적으로 얻을 수 없는 약이나 치료 및 수술 등을 말한다. 그의 구분은 종교적, 법적 영향, 경제수준, 사회적 관습, 문화적 배경, 의료기술정도 등에 따라 다를 수 있다. 마지막으로 환자의 자율성을 존중해야 하나 환자의 자율성 존중과 선(이득)이 충돌할 때 환자의 선택을 존중하기보다는 환자의 선을 보호하기 위해 간섭할 의무가 있다는 선의의 간섭주의이다.

‘암종환자에게 심폐소생술, 인공호흡기의 사용, 고영양 주사액의 주사 등과 같은 특수치료가 이미 환자의 삶의 질의 개선, 특히 품위 있는 인간적 죽음에 의미가 없으며 해가 될 수 있기 때문에 죽음이 임박한 임종 상황에서는 시행되지 않아야 하며 중단되어야 한다. 죽음이 임박한 상황에서 임종환자에게 인위적인 음식의 공급과 수액 주사는 기도 흡입, 수분 과부하, 호흡곤란, 하지부종, 기침, 분비물 증가 등으로 환자에게 오히려 해가 될 수 있기 때문에 중단되어야 한다’고 했다.

또한, 미국 호스피스 의사 212명을 대상으로 수행한 연구에서 호스피스 의사들이 환자들의 생명유지치료를 거부할 권리가 있다는 점을 인정하였다는 점을 밝혔다. 그러나 이 의사들은 안락사나 의사보조자살은 강하게 반대하였으며 어떠한 생명유지치료가 철회될 수 있는지를 물었을 때, 의사들은 인공호흡기, 투석, 항생제, 수액 및 영양공급 들의 차이를 거의 두지 않았다. 조사에 응한 의사들 85%가 임종상태에 있는 환자들은 인위적인 수액 공급이 없는 상태가 더 편안해 한다고 생각했다. 수액요법 철회에 반대하는 의사들은 소수이기는 하나 이것이 고통스러운 죽음, 즉 갈증과 기아를 유발한다고 믿고 있다. 그러므로 말기환자 진료에서 이루어지는 모든 의학적 중재들에 대해 재평가할 필요성이 있다. 이 모든 것들이 각각 외적 표준이 아닌 환자의 편안, 삶의 질 혹은 죽음의 질에 도움이 되는 지를 기준으로 판단되어야 한다. 환자 개개인에 대한 치료의 시도는 단순히 환자의 생명을 연장하는 것이 아니라 환자의 평안을 향상시키는 지에 따라 고려되어야 한다.

2006년 의사윤리강령 8개조 의사윤리지침 30개조

의사윤리강령(제정: 1997. 04. 12 전문개정: 2006. 04. 22)

제4조 의사는 진단 및 치료 과정에 환자의 의사와 선택을 반영함으로써 환자의 인격과 자기결정권을 존중한다.

제7조 의사는 죽음을 앞둔 환자의 고통을 줄이고, 환자가 인간답게 자연스런 죽음을 맞을 수 있도록 최선을 다한다.

의사윤리지침(제정: 2001. 04. 19. 공포: 2001. 11. 15. 전문개정: 2006. 04. 22.)

제9조(환자의 자율성 존중)

1항 의사는 환자에게 질병상태와 예후, 시행하려는 의료행위의 내용 및 효과와 위험성, 후유증, 진료비 등에 대하여 설명하여야 한다.

2항 의사는 환자에게 해악을 초래하거나 비윤리적인 경우를 제외하고, 환자의 의사를 존중하여야 한다.

3항 의사는 환자가 의식불명 또는 미성년자인 경우 보호자 또는 법정대리인의 의사를 존중하여야 한다.

제16조(말기환자에 대한 의료의 개입과 중단)

1항 의사는 죽음을 앞둔 환자의 신체적·정신적 고통을 줄이는데 최선의 노력을 다하여야 한다.

2항 의사는 죽음을 앞둔 환자가 자신의 죽음을 긍정적으로 받아들여 품위 있는 죽음을 맞이할 수 있도록 노력하여야 한다.

3항 의사는 감내할 수 없고 치료와 조절이 불가능한 고통을 겪는 환자에게 죽음을 초래할 물질을 투여하는 등의 인위적, 적극적인 방법으로 자연적인 사망보다 앞서 환자가 사망에 이르게 하는 행위를 하여서는 아니 된다.

4항 의사는 환자가 자신의 생명을 끊는 데 필요한 수단이나 그에 관한 정보를 의사가 제공함으로써 환자의 자살을 도와주는 행위를 하여서는 아니 된다.

제17조(생명이 위험한 환자의 치료중단 및 퇴원요구 시 조치 등)

1항 의료행위가 중단되면 생명에 위험이 초래되거나 또는 생명이 위급한 환자에 대하여 의사가 필요하고도 충분한 설명을 하고 계속적인 의료를 받을 것을 설득하였음에도 그 환자가 심신이 안정적인 상태에서 자유로운 의사에 따라 생명유지 치료 등 의료행위의 중단 또는 퇴원을 서면으로 요구하고, 그 이후 반복적으로 퇴원을 요구하면서 진료를 거부하거나 방해하는 등의 행위를 하는 경우, 의사는 인격권, 행복추구권과 의료선택권 등을 갖는 환자의 그 요구를 의학적으로 회피할 수 없다고 판단되면 의료를 중단할 수 있다.

2항 의식불명인 환자 또는 스스로 의사표시를 할 수 없는 생명이 위급한 환자의 가족 등 보호자에 대하여 의사가 필요하고도 충분한 설명을 하고 계속적인 의료를 받을 것을 설득하였음에도 그 보호자가 환자의 생명유지 치료를 비롯한 의료행위의 중단 또는 퇴원을 서면으로 요구하고, 그 이후 반복적으로 퇴원을 요구하면서 진료를 거부하거나 방해하는 등의 행위를 하는 경우, 의사는 환자가 의식이 있다면 그 환자가 가질 수 있는 의사와 이익을 신중히 고려하여 보호자의 의사 및 요구와 환자의 추정적 의사 등이 의학적·사회통념적으로 수용될 수 있다고 판단되면 보호자의 의사를 존중하여 의료를 중단할 수 있다.

제18조(의학적으로 의미 없는 의료행위의 중단 등)

의사는 의료행위가 의학적으로 무익·무용하다고 판단된 회생가능성이 없는 환자에 대하여 환자 또는 그 보호자가 적극적이고 확실한 의사표시에 의하여 환자의 생명 유지치료 등 의료행위의 중단 또는 퇴원을 요구하는 경우에 의사는 의학적·사회통념적으로 수용될 수 있다고 판단되면 그들에게 충분한 설명을 하고 법령이 정하는 절차와 방법에 따라 그 의료행위를 보류·철회·중단할 수 있다.

2009 5월 대한의사협회, 의학회, 병원협회 공동으로 특별위원회를 구성하여 ‘연명의료 중지에 관한 지침’을 마련(2009년 11월 월간조선에 이윤성 교수 기고문)

기본적인 연명치료 중지는 ‘심폐소생술 하지 않기’와 ‘인공호흡기 적용 중지’

소극적 안락사든, 존엄사든, 자연사든 분명한 것은 많은 사람이 죽음의 과정에서 무의미한 연명치료로 고통스럽게 삶이 연장되는 것을 반대한다는 점이다. 다만 연명치료 중지로 생명을 경시하는 풍조나 현상이 생길까 봐 걱정하는 것이다.

오랜 기간 연명치료를 받다 죽은 환자의 가족은 경제적·정신적 고통이 크다는 것을 알면서도 도의상 그 폐해를 함부로 입에 올리지 못한다. 또 의사들은 윤리적으로 비난을 받거나 보라매병원 사건(보호자의 요구로 중환자를 퇴원시켜 사망에 이르게 한 의사에게 대법원이 살인죄로 유죄 판결을 한 사건)처럼 처벌받는 일이 생길까 봐 연명치료 중지에 대해 거론하기를 주저한다.

한국의 대표적 의료단체인 의사협회·의학회·병원협회는 지난 5월 공동으로 특별위원회를 만들어 ‘연명치료 중지 대한 지침’(이하 지침)을 마련했다. 연명치료는 환자의 질환을 치료하지는 않지만 생명을 이어주는 중환자 치료의 한 형태다. 여러 가지 치료법이 있지만 이번 지침은 인공호흡기와 심폐소생술에 의한 연명에 한한다.

20세기 후반에 발전한 중환자 치료는 수많은 생명과 건강을 살렸다. 하지만 중환자 치료를 받고도 건강을 회복하지 못한 채 생명만 연장하는 사례도 있었다. 건강과 생명을 지켜야 하는 의사로서 일단 시작한 연명치료는 중지하기가 쉽지 않다. 기적을 바라는 환자의 가족도 마찬가지다. 그로 인해 연명치료는 기약 없이 계속되고, 가족과 사회의 경제적·정신적 부담은 늘어만 간다.

1997년에 발생한 보라매병원 사건의 판결(1997년 12월 4일 경막외 출혈 발생, 서울지방법원 남부지원 1998. 5. 15. 선고 98고합9 판결, 서울고등법원 2002. 2. 7. 선고 98노1310판결, 대법원 2004. 6. 24. 선고 2002도995 판결) 은 ‘회복 가능성이 있는 환자’에 관한 법원의 판단이었다. 즉 치료를 받으면 회복할 수 있는 환자인데도 중환자 치료를 포기하고 퇴원하도록 허락한 것은 違法(위법)이라고 판단한 것이다. 그런데 의사들은 이를 ‘회복 가능성이 없더라도 연명치료를 중지하면 처벌 받는다’는 것으로 오인했다. 그로 인해 기약 없는 연명치료는 더 많아졌고, 더 길어졌다.

의사들이 연명치료를 중지하려는 것은 윤리적인 고려와 관행적인 의료 행위에 대한 반성에서 출발했다. 생명의 가치와 존엄성, 품위 있는 죽음을 고려해 연명치료가 ‘무의미한’ 것이라고 판단될 때는 이를 중지하는 것이 옳기 때문이다.

의사협회는 2001년에 제정하고 2006년에 개정한 의사윤리지침에서 그 원칙을 제시했고, 의학회는 2002년 ‘임종환자의 무의미한 연명치료 중단에 관한 지침’에서 구체적인 방법을 제시한 적이 있다.

지침은 法(법)이 아니므로 강제력이 없다. 어기더라도 처벌 대상이 아니다. 다만 연명치료와 관련해 혼란을 겪고 있는 환자와 가족, 의료인에게 행위의 범위와 기준을 제시할 뿐이다.

죽음의 과정 줄이기

어떤 사람은 연명치료 중지가 안락사에 해당한다고 한다. 연명치료를 중지하면 생명의 기간이 짧아지므로 죽음을 의도한 것은 아니지만 결과적으로 안락사가 됐다고 할 수도 있다. 그러나 환자에게는 삶의 질이나 품위도 중요한 만큼 연명치료 중지로 생명의 기간(실제로는 죽음의 과정)을 줄이는 것 역시 환자에 대한 존중 아닐까.

연명치료 중지는 넓은 의미에서 안락사 개념에 포함되지만 의도적으로 죽음에 이르게 하는 것이 아니라는 점에서 안락사 전체를 수용하지는 않는다. ‘소극적’이라는 수식을 붙이더라도 안락사를 의도하거나 허락하는 것이 아니다. 연명치료 중지를 고려할 때 생명의 존엄성과 품위 있는 죽음을 생각하지만, 존엄사를 염두에 두지는 않는다. 연명치료로 생존하더라도 생명은 역시 존엄하다. 따라서 연명치료 중지가 존엄사의 일부분일지라도, 존엄사라고 부르는 모든 행위나 결과를 수용하지 않는다. 혹자는 연명치료 중지를 ‘인위적인 방법으로 사망 과정을 늘리지 않는 것’ ‘자연스럽게 죽음을 맞이하는 것’이라고 얘기하기도 한다. 옳은 말이다. 그렇다고 인위적일 수밖에 없는 모든 치료를 부자연스럽다고 하는 것에는 동의하지 않는다. 사람은 치료를 받더라도 얼마든지 자연스럽게 생을 마감할 수 있기 때문이다.

안락사, 존엄사, 자연사에는 가치판단이 개입한다. 과연 누가 그 죽음이 편안하다거나 품위 있다거나 자연스럽다고 판단할 수 있는가? 환자 본인이 선택했다면 그렇다고 할 수도 있겠으나, 의사결정 능력이 없는 환자라면 누가 대신 선택하는가? 때문에 이번 지침에서 가치판단이 개입하는 용어는 사용하지 않았다. 다만 행위로서 연명치료 중지를 규정했다.

지침에서 연명치료 중지는 특별한 조건에서 고려한다. 이는 지난 반세기 동안 의사들이 어쩔 수 없이 저지른 말기환자에 대한 ‘지나친 의료 행위’나 ‘집착적 의료 행위’에 대한 반성이다. 연명치료 중지가 안락사니, 소극적 안락사니, 존엄사니, 자연사니 하는 논의는 이제 더 이상 하지 않을 것이다.

연명치료 중지의 주요 내용은 ▲어떤 환자에게 ▲적용하거나 중지할 연명치료는 어떤 것이며 ▲어떤 절차로 수행할 것인지 등이다. 이를 정하기 위한 가장 큰 요소는 ▲환자의 意思(의사)와 ▲환자에 대한 의학적 판단이다.

사회적 합의 중시한 지침 제정

의사협회·의학회·병원협회가 공동으로 구성한 특별위원회는 연명치료 중지에 관한 지침을 만드는 과정에서 여러 학자의 논문이나 공청회 등의 발표 내용은 물론, 김수환 추기경의 선종과 김 할머니에 대한 법원 판결, 이에 대한 언론 보도를 참고했다. 이들 자료는 연명치료 중단에 관한 사회적 합의가 어느 정도인지 가늠하는 중요한 잣대였기 때문이다.

김수환 추기경은 폐렴으로 사망하는 과정에서 회복 가능성이 없다면 인공호흡기를 적용하지 말라는 의사 표시를 했고, 의료진은 그 뜻을 따랐다. 이는 말기환자에게 특수 연명치료를 적용하지 않음에 해당한다.

지속적 식물상태였던 세브란스병원 김 할머니에게는 본인의 추정적 의사를 인정하고 인공호흡기가 무의미한 치료라는 점을 인정한 대법원의 판단에 따라 인공호흡기를 제거했다.

연명치료 중지를 고려할 대상 환자는 회복 가능성이 없는 말기환자나 지속적 식물상태(PVS) 환자다. 말기환자는 해당 질환이 중증이고 회복이 불가능하며, 수개월 이내 혹은 길어야 1~2년 이내에 사망하리라 예측할 수 있는 환자를 일컫는다.

지속적 식물상태 환자는 스스로 호흡하고 잠들고 깨기도 하며, 어떤 자극에 무의미한 반응을 하지만, 3개월 이상 의식이 없는 상태를 지속하는 경우를 말한다. 이 경우 매우 드물게 의식을 회복하는 사례도 있지만 6개월 이상 지속되면 거의 회복하지 못한다.

말기환자나 지속적 식물상태 환자에 대한 의료는 주로 對症的(대증적)인 연명치료이며, 원인에 대한 치료는 현재의 의료 수준에 비추어 불가능하다. 말기환자에 대한 판단은 두 명 이상의 의사가 한다.

한편 임종환자는 말기환자 가운데 상태가 극히 위중하여 몸의 주요 계통 여러 곳의 기능이 저하되었거나 상실된 상태이며, 사망이 수일 또는 수주 이내에 일어날 것으로 예상되는 환자다.

■ 연명치료의 종류 ■

연명치료는 말기환자의 질환을 직접 치료하거나 주된 병적 상태를 개선할 수는 없지만 생명을 연장할 수 있는 치료다. 연명치료는 일반적인 것과 특수한 것이 있다.

일반 연명치료는 생명유지에 필수적이지만 전문적인 의학 지식이나 의료 기술, 특수한 장치가 필요하지 않은 치료다. 영양과 수분 공급, 체온 유지, 배변과 배뇨 도움, 진통제 투여, 욕창 예방을 위한 자세 바꾸기, 1차 항생제 투여 등이 여기에 해당한다.

특수 연명치료는 전문적인 의학 지식이나 의료 기술, 특수한 장치가 필요한 심폐소생술, 인공호흡기 적용, 혈액 투석, 수혈, 항암제, 고단위 항생제 투여 등을 말한다. 특히 심폐소생술은 인공호흡, 심장마사지, 강심제나 昇壓劑(승압제) 투여, 除細動器(제세동기: 이른바 전기 충격기) 적용 등을 포함한다.

원칙적으로 일반 연명치료는 중지하지 않는다. 그리고 중지할 연명치료의 종류와 범위는 구체적으로 선택할 수 있고, 연명치료를 선택하지 않으면 대안으로 완화의료(호스피스)를 선택하도록 권유한다.

■ 연명치료 적용과 중지 절차 ■

대학병원의 중환자실.

연명치료에 관한 결정은 환자의 자기 결정권과 환자의 상태에 대한 의학적 판단을 기초로 한다. 환자의 상태에 따라 아래와 같은 절차를 밟아 연명치료 적용이나 중지 여부, 중지할 연명치료의 내용 등을 결정할 수 있다. 이 결정에 관한 과정은 모두 자료로 작성해 보존해야 한다. 이러한 모든 결정 과정에서 관계자들과 합의를 하지 못하거나 갈등이 있으면, 문제의 해결을 병원윤리위원회에 맡긴다. 만약 병원윤리위에서 여러 번 회의를 했는데도 결정할 수 없거나 병원윤리위의 결정을 담당 의사가 수용할 수 없으면, 환자를 다른 병원으로 옮기도록 권유하거나 또는 법원의 판결을 받는다.

제1수준의 말기환자로서 의사결정 능력이 있다면, 담당의사로부터 자신의 병적 상태, 예후, 적용할 연명치료 등에 대하여 충분한 설명을 듣고, 명시적인 의사 표시(사전 의료 지시, 합법적인 대리인의 의사 등)를 했다면, 원칙적으로 이에 따라야 한다. 다만 결정은 의학적으로 타당해야 하며 단순히 생을 포기하는 등의 결정이라면, 의사는 이를 거부할 수 있다.

구체적인 회복불능의 질병 상태가 아닌 때에 포괄적으로 작성한 사전 의료 지시 또는 生前 遺書(생전 유서)는 명시적인 자기결정권 행사라고 볼 수 없다. 다만 당사자의 의사를 추정하는 자료로는 쓸 수 있다.

제2수준의 말기환자로서 의사결정 능력이 없지만, 특수 연명치료 없이 생존할 수 있다면, 원칙적으로 일반 연명치료를 중지할 수 없다. 의사결정 능력이 없는 환자가 미리 담당의사로부터 설명을 듣고 명시적으로 의사를 표시했다면 이에 따른다. 만약 환자의 명시적인 사전 의사 표시가 없는데 환자 가족이나 의료기관 측이 일반 연명치료를 중지하려고 한다면, 법원의 판단을 받도록 한다.

일반 연명치료로 생존할 수 있는 환자는 일반 병실이나 요양병원(완화의료기관 포함)에서 진료를 받도록 하며, 만약 특수 연명치료가 필요한 상황이 발생하면 이를 적용하거나 또는 중지하는 결정은 제3수준에 따른다.

제3수준의 환자로 특수 연명치료를 적용하고 있거나 적용해야만 생존할 수 있는 상태라면, 환자의 구체적이고 명시적인 의사 표시를 따르거나, 포괄적이거나 추정적인 의사 표시를 존중한다. 만약 환자의 의사 표시가 없다면 객관적인 의학적 판단과 환자의 추정적 의사 또는 최선의 이익을 고려해 병원윤리위에서 특수 연명치료의 중지 여부를 판단한다.

병원윤리위는 담당의사 외에 2명 이상의 전문의가 환자의 의학적 상태를 판단하도록 하며, 환자의 추정적 의사는 포괄적인 사전 의료 지시, 환자의 나이나 직업, 경력, 평소의 종교 신념이나 생활 태도 등을 고려한다.

병원윤리위는 위의 사항 외에 가족의 동의, 이미 지출하였거나 앞으로 지출할 비용, 환자로 인한 가족의 정신적·경제적 고통, 생활에서 입을 희생 등을 고려할 수 있다. 병원윤리위는 당해 의료기관에서 연명치료 중지 여부뿐 아니라 다른 의료기관으로 轉院(전원) 여부도 결정할 수 있다.

제4수준의 임종환자는 의학적 판단과 가족의 동의에 따라 연명치료를 중지할 수 있다. 腦死(뇌사)이거나 뇌사에 준하는 환자는 의학적 판단에 따라 연명치료를 중지할 수 있다.

■ 지침에 따라 중지할 수 있는 연명치료 ■

가장 기본적인 연명치료 중지는 ‘심폐소생술 하지 않기’와 ‘인공호흡기 적용 중지’다. 다른 특수 연명치료는 환자의 질환 상태에 따라 같은 절차로 중지할 수 있다. 심폐소생술 하지 않기와 인공호흡기 적용 중지 결정은 그림1과 같이 요약할 수 있다.<그림1. 심폐소생술과 인공호흡기의 적용과 중지의 결정 절차>

기타 사망 원인과 사망 종류는 환자가 말기 상태에 이르게 된 질환으로 결정하고, 사망 시각은 심폐기능이 멈추는 때로 결정한다.

연명치료 중지는 의료계의 지침으로 완성될 수 없다. 완화의료를 받을 수 있는 의료기관은 턱없이 부족하고, 의료인조차 이에 대한 지식이 부족하다. 연명치료와 관련된 비용을 조사한 보고서에 따르면 미국은 개인의 평생 의료비 가운데 약 30%를 생의 마지막 시기에 사용하고, 그 비용의 30%를 마지막 달에 쓴다고 한다. 또 무의미한 연명치료 때문에 중환자실 병상이 부족해 그곳에서 치료를 받으면 회복할 수 있는 환자가 피해를 보는 결과를 초래하고 있다고 한다. 생명과 관련된 일을 논의하면서 비용을 거론하면 비윤리적이라는 비난을 받기 때문에 더 이상은 거론하지 않겠다.

■ 의학과 사회 발전에 따라 지침 개정 ■

의료계가 마련한 연명치료 중지에 관한 지침은 의료기관에서 의료인이 연명치료를 적용하거나 중지할 상황에 맞닥뜨렸을 때 환자와 그의 가족이 함께 결정하고 판단할 행위의 범위와 기준을 제시한 것이다. 될 수 있는 대로 우리 사회 구성원의 의견을 바탕으로 여러 판례로 표시한 법원의 의견과 논문 등으로 표현된 학자들의 의견을 아우르려 했다.

연명치료 중지는 환자 자신의 의사와 환자의 상태에 대한 의학적 판단을 기본 원칙으로 삼았다. 환자의 뜻을 우선적으로 존중하나 의학적으로 ‘무의미’하다고 판단되면 환자의 의사보다 의학적 판단을 더 크게 고려하도록 했다. 어떤 경우라도 의사 혼자 잘못 판단하지 않도록 반드시 다른 의사에게 자문하고, 필요하다면 병원윤리위에 결정을 맡기는 절차를 밟을 것이다. 그래도 해결되지 않으면 법원의 판단을 기다리겠다.

의학과 의료는 발전한다. 이번 지침은 우리 사회의 문화와 법, 그리고 의료 발전에 맞춰 개정될 것이다.

▣ 연명치료 중지 결정의 원칙

▲회복 가능성이 없는 환자 본인의 결정과 의사의 의학적 판단에 따라 ‘무의미한’ 연명치료를 중지(시행하지 않음을 포함한다. 이하 같다.)할 수 있다.

▲환자는 담당의사로부터 자신의 상병에 대한 적절한 정보와 설명을 듣고 협의를 통해 스스로 결정해야 하고, 그 결정은 존중돼야 한다.

▲담당의사는 연명치료의 적용 여부와 범위, 의료 내용의 변경 등을 환자와 그 가족에게 설명하고 협의해야 하고, 연명치료에 관한 의학적 판단은 반드시 다른 전문의 또는 병원윤리위원회에 자문해야 한다.

▲담당 의료진은 통증이나 다른 불편한 증상을 충분히 완화하며, 환자나 가족의 정신적, 사회경제적인 도움을 포함한 종합적인 의료를 실시하거나, 대안으로 완화의료를 권유한다.

▲의도적으로 생명을 단축하거나 환자의 자살을 돕는 행위는 허용하지 않는다.

▣ 연명치료 중지를 고려할 대상

▲지속적 식물상태: 지속적 식물상태로 진단된 후 3개월 이상이 지난 경우.

이들은 환자가 의사결정 능력이 있느냐 없느냐에 따라 제1수준~제4수준으로 구분한다.

▲제1수준: 말기 상태이며 의사결정 능력이 있는 환자. 암, 후천성면역결핍 증후군을 비롯해 만성 심부전, 만성 폐쇄성 폐질환, 간성혼수, 만성 신장질환, 진행성 신경근육계통 질환 등의 말기 상태 환자로서 의사결정 능력이 있는 환자.

▲제2수준: 의사결정 능력이 없으며 특수 연명치료 없이 생존할 수 있는 환자. 제1수준의 말기환자 또는 지속적 식물상태의 환자로서 의사결정 능력이 없지만 특수 연명치료 없이 생존할 수 있는 환자.

▲제3수준: 의사결정 능력이 없으며 특수 연명치료를 적용해야 할 환자. 말기환자 또는 지속적 식물상태의 환자로서 의사결정 능력이 없으며, 특수 연명치료를 적용해야만 생존할 수 있는 환자.

▲제4수준: 임종환자 또는 뇌사 상태 환자. 이 지침에서 정한 임종환자 또는 뇌사 상태 환자.

2017년 의사윤리강령 9조는 “의사는 사람의 생명과 존엄성을 보호하고 존중하며, 죽음을 앞둔 환자의 고통을 줄이고, 환자가 인간답게 자연스런 죽음을 맞을 수 있도록 최선을 다한다”고 규정하고 있으며 의사윤리지침 제11조 2항에서는 “의사는 환자의 자율적인 의사를 최대한 존중하고, 환자의 권익이 보장될 수 있도록 최선의 노력을 다하여야 하다.”고 규정하고 있습니다.

2017년 의사윤리지침 제16조(회복 불능 환자의 진료 중단)2항에서는

"의학적으로 회생의 가능성이 없는 환자나 가족 등 환자의 대리인이 생명유지치료를 비롯한 진료의 중단이나 퇴원을 명시적으로 요구하는 경우, 의사가 의학적으로 무익하거나 무용하다고 판단하는 생명유지치료에 대하여 중단요구를 받아들이는 것은 허용된다. 그러나 통증 완화를 위한 의료행위와 영양분 공급, 물 공급, 산소의 단순 공급은 시행하지 않거나 중단되어서는 안 된다.” 고 규정한다.

독일연방의사협회 죽음의 동행 원칙은 전문에서 “사망으로 진행이 분명한 경우에는 연명조치로 생명이 인공적으로 연장되어서는 안 된다. 만약 환자의 의사와 일치한다면, 의료행위를 시행하지 않거나 이미 시작된 의료행위의 제한적 시행 또는 중단이 허용될 수 있다. 이점은 인공 영양공급과 인공 수분공급에도 유효하다”고 했고 I장 죽음의 과정이 시작된 환자의 경우 의사의 의무에서는 “짧은 시간 내에 사망에 이를 것이 예상되는 경우에 해당 환자가 인간으로서 존엄하게 죽을 수 있도록 조력할 의무가 있다. 의사의 조력은 전통의학적 보살핌, 그에 따른 기본적인 보호를 위한 조력과 보살핌이다. 영양공급과 수분공급은 죽어가는 환자에게 큰 부담을 작용할 수도 있기 때문에 언제나 의사의 조력에 속하는 것은 아니다.”라고 규정하고 있습니다. (이석배, 생명윤리와 정책, 제1권 제2호, (재)국가생명윤리정책연구원, 2017년 10월, 95쪽, 96쪽)

2018년 2월 대한중환자의학회(대한의학회 회원학회) 연명의료중단 및 임종기 돌봄 권고안 12쪽 연명의료와 감시장치의 중단에서 의료진은 수분공급과 영양 공급이 임종 환자에게서 불편을 초래하거나 부작용을 조장할 경우 이러한 요구를 하는 가족의 강요에 따를 필요는 없다. 임종과정 환자에게 수분 공급과 영양 공급은 종종 불편감과 부작용을 유발하므로, 담당의사는 환자의 의학적 상태와 기대 효과에 근거하여 수분 공급과 영양 공급을 결정한다.

17쪽 생명유지장치 및 의료기구의 중단 방법과 증상 관리에서 비위관은 위장관 감압이 필요한 상황이 아니면 제거한다.

18쪽 임종기 약물 중단과 증상관리에서 수액과 영양공급이 부작용을 유발하는 상황에서 수분 공급과 영양 공급을 지속할 필요는 없으며, 환자의 의학적 상태와 기대효과에 근거하여 결정한다. 가급적 인공호흡기 중단 12-24시간 전부터는 수액과 영양공급의 양을 제한한다. (과도한 수액/영양 공급 주의)

19쪽 의료진을 위한 지원에서는 의료기관은 환자의 사후 의료진의 도덕적 중압감과 정신보건학적 문제를 평가하고 관리하며, 이와 관련된 문제를 개선할 수 있는 근무 환경과 문화를 구축한다. 의료기관(의료진)은 연명의료중단 이행 후 의료진의 우울감, 상실감, 외상후스트레스장애 및 소진(burn-out)등 정신보건학적 문제를 주기적으로 평가하여, 소진의 위험이 높은 팀원을 적절하게 관리하여야 한다. 의료기관은 의료진을 대상으로 연명의료중단과 관련한 법 절차와 의료윤리 교육을 정기적으로 제공하고 구성원들의 이해를 견지할 수 있도록 노력한다.

한계 및 결론

이 권고안은 회복가능성이 없는 임종과정 환자의 연명의료중단을 이행하는 중환자실 담당 의료인을 위해 작성하였다. 2018년 2월부터 시작되는 『연명의료결정법』은 연명의료중단의 대상 환자와 중단 가능한 연명의료의 범위를 법률로 규정하였다. 임종 과정은 개인마다 다양하여 어떤 환자에서는 급속한 사망 과정이 나타나기도 하고, 또 그와 반대로 상당한 시간 동안 임종 과정이 진행되기도 한다. 특히 인공호흡기와 같은 생명유지장치의 보조를 받고 있는 중환자의 경우 임종시점을 정확하게 예측하는 것은 쉽지 않다. 본 권고안에서는 급속히 악화되어 사망에 이르게 될 임종 과정의 환자(dying patients)만을 대상으로 하고 있다.

중환자실에서 이루어지는 집중치료(intensive care)는 환자에게 불편하며 때로는 고통을 수반한다. 현대 의학에서는 질병과 치료의 시기와 관계없이 환자의 존엄성을 보호하기 위한 완화 돌봄(palliative care)을 강조한다. 중환자실에 입원한 모든 환자에게도 적절한 완화 돌봄을 제공해야 하지만, 중환자실은 다양한 완화 돌봄을 제공하기에 적합한 환경이 아니다. 따라서 이 권고안에서 의미하는 완화 돌봄과 임종 돌봄은 임종 과정의 환자(dying patients)에게 나타나는 증상을 조절하여 편안한 임종이 되도록 돕는 치료와 돌봄(comfort care)에 국한한다.

본 권고안은 연명의료중단과 임종기 돌봄의 적절한 행위의 범위와 기준을 제시하기 위한 것으로 이를 위해 수정 델파이(modified Dephi) 기법을 도입하여 40개 문항에 관한 72가지 행위 기준과 알고리듬을 합의하였다. 연구 방법과 연구 기간의 한계로 관련한 모든 문헌을 고찰할 수 없었지만 해외의 여러 지침과 주요 연구 논문들의 내용을 참고하였으며, 전문가 자문을 받아 연구 기법에 충실하고자 하였다. 다만, 근거 수준이나 권고 강도를 제시할 수 없음은 이 권고안의 한계이다.

본 권고안은 법률이 정한 범위 내에서 중환자실에서 발생하는 임종에 적용할 수 있도록 작성되었지만, 법률로 포괄하지 못하는 임상 상황을 모두 무시하거나 배제하려고 하지 않았다. 그러므로 중환자실 의료인은 이 권고안의 내용을 절대적 기준으로 삼기보다 환자마다의 특수성을 고려하고 동료 의료인들과 협의를 거쳐 환자에게 최선의 이익과 돌봄을 제공할 수 있는 연명의료중단의 방법을 찾아 개별화할 수 있어야 한다.

중환자실 의료진은 의학적, 객관적, 합리적 결정을 하고자 노력하는 의료 전문가이다. 연명의료중단을 결정하게 되었을 때는 결정의 과정과 근거, 이행의 절차를 소상히 의무기록으로 남기고, 연명의료중단을 이행할 때에는 환자와 가족에게 적절한 임종 돌봄(comfort care)과 사별 돌봄을 제공하여 법률이 정하지 못한 범위까지 포괄할 수 있도록 고민해야 한다.

이 권고안은 법률 시행에 맞춰 준비된 것이므로 근거의 축적과 사회 환경의 변화에 따라 점진적으로 개선되어야 할 필요가 있다. 첫째, 보다 체계적인 문헌 고찰을 거쳐 근거 수준과 권고 강도를 제시할 수 있는 권고안이 되어야 한다. 둘째, 생애말기(End-of-life) 및 임종 돌봄(comfort care)에 관한 상세하고 체계적인 지침이 필요하다. 셋째, 돌봄을 담당할 의료인의 수행 능력 향상을 위한 교육자료가 필요하다. 특히, 인간의 존엄성 및 환자의 자율성 존중, 중환자실 의료인의 도덕적 숙고를 도울 수 있는 의료윤리 교육 지침이 필요하다.

권고안이 중환자실 의료인들의 어려움을 조금이라도 덜어 줄 수 있기를 바란다.

2018년 2월

특별위원회 일동

고상배, 김유진, 김주혜, 라세희, 문재영, 박소영, 이재명

임춘학, 장유진, 정재승, 정치량, 조항주, 임채만, 이윤성

대한의사협회 제71차 정기대의원총회(2019.04.28.)에서 의결된 KMA POLICY 법제 및 윤리분과의 ‘무의미한 연명치료 중단’에서 세가지 원칙을 견지한다.

“첫째, 연명의료 중지에 대한 논의는 환자의 치료 거부권의 맥락에서 논의해야 하며, 환자의 죽을 권리와 연결지어서는 안 된다.

둘째, 연명의료 중지에 대한 논의는 임종기환자 혹은 말기환자 등 환자의 회생가능성이 없는 경우를 전제로 하며 회생가능성이 있는 환자와 연결지어서는 안 된다.

셋째, 환자가 존엄하게 삶의 종료에 이를 수 있도록 호스피스완화의료에 대한 정책적 지원을 확대되어야 한다”고 대한의사협회의 공식입장을 밝혔다.

V.연명의료 관련 국회의 입법활동

2009. 2. 5. 존엄사 법안(신상진의원 대표발의)

제12조(말기환자의 의료지시서 작성) 1항 민법 제1065조에 의한 유언이나 이법에 의한 의료지시서를 작성하여 자기결정의 의사표시를 할 수 있다. 다만, 말기환자는 본인이 지정하는 의료기관에 이를 제출하여야 한다.

제14조(성인의 의료지시서 작성) 의료지시서를 상담 후에 작성할 수 있다.

제15조(상담절차)

1항 의료지시서의 작성을 요청하는 경우 지정된 의료기관의 장은 말기환자에게 의료지시서를 작성하기 전에 연명치료 및 응급의료처지의 거부·중단과 관련된 충분한 설명을 포함하는 상담절차를 거치도록 하여야 한다.

2항 등록기관의 장은 제1항의 상담절차를 거치도록 하여야 한다.

----- 즉 지정된 의료기관이 상담절차를 거친 후에 등록기관에서 등록을 하는 구조

----- 지금은 등록기관에서 설명을 듣고 사전의료의향서를 작성하고 바로 등록하는 절차

2009. 6. 22. 삶의 마지막 단계에서 자연스러운 죽음을 맞이할 권리에 관한 법률안(김세연의원 대표발의)

제8조(말기환자의 생명연장조치 중단 등)

3항 담당의사 및 의료기관의 장은 생명연장조치를 중단하더라도 영양공급, 수분공급, 통증조절, 정신적 상담, 영적 지원 등과 같은 기본적인 의료서비스는 계속하여 제공하여야 한다 제9조(생명연장조치거부 사전결정서)

1항 18세 이상의 의사능력이 있는 말기환자는... 중략... 담당의사에게 상담을 요청하여야 한다.

6항 사전결정서의 작성은 공증인의 면전에서 그 정확함을 승인한 후 각자 서명 또는 기명날인 하여야 한다.

2010. 4. 23. 국회 보건복지위원회 ‘존엄사’ 관련법 제정을 위한 공청회

자료집을 참조하여

이동익(가톨릭중앙의료원 의료원장)

특히 수분 및 영양공급에 대한 것도 이를 무의미한 연명치료로 분류하려는 시도는 엄격히 배제되어야 한다. 비록 말기환자라 하더라도 수분 및 영양 공급은 환자의 기본권에 해당되는 것이며 영양공급이 되지 않아 사망에 이른다는 것은 굶어 죽는다는 것 외에 달리 설명할 방법이 없다.

혹자는 의식이 없는 말기 환자에게 영양 공급 튜브를 통해 음식을 공급하는 것이 무의미한 연명치료라고 주장하기도 하지만, 비록 의식이 없는 환자라 하더라도 영양 섭취는 환자의 인간적 존엄성을 유지하는 매우 중요한 수단이라는 점은 의심할 여지가 없다. 환자가 공급되는 영양분을 소화할 생리적인 기능이 있다고 하면 그 영양공급은 당연히 의무적으로 이루어져야 한다는 의미이다.

2009년 3월 연명치료 행위의 중단에 관한 윤리적 고찰 (이동익 신부, 한국의료윤리학회지 제 12권 제1호:43-60, 2009년 3월)

원칙은 예외적 치료를 실시할 윤리적 의무가 존재하지는 않는다는 것, 그리고 의사는 환자가 그런 요법을 거부할 경우에 환자의 소망을 따라야 한다는 것이다.

반면에 어떠한 상황에서라도 이른바 ‘최소한’ 이라고 부르는 그런 치료 수단을 적용할 의무는 언제나 엄격히 남아 있다. 즉 생명의 유지를 위하여 정상적이며 통상적으로 사용되는 그런 수단(영양공급, 수혈, 통상적인 주사 등)은 언제나 사용되어야 하는 것이다. 이러 최소한의 처치마저 중단해 버린다는 것은 사실상 환자의 생명이 끝나기를 바라는 것과 마찬가지이다.(수혈: 최근 개정된 연명의료결정법은 수혈을 연명의료로 규정함)

이상원(총신대학교 신학대학원 교수, 한국기독교생명윤리협회 상임위원장)

중단가능한 연명치료는 질병 그 자체와 관련된 치료 곧 특수한 연명치료에 국한되어야 한다. 환자의 생명을 유지하는 일반적인 연명치료가 중단되어서는 안된다. 환자에게 산소와 음식물을 공급하는 조치는 환자의 질병 그 자체를 치료하는 조치와는 구분되어야 한다. 인공호흡기를 통하여 산소를 공급하는 조치도 산소공급이 질병의 치료가 목적이 아니라 인간의 삶을 유지시켜주는 조치라는 점을 고려할 때 심폐소생술과는 달리 일반적인 범주로 분류되어야 한다.

허대석(한국보건의료연구원 원장) 무의미한 연명치료를 거부할 수 있는 권리

한국보건의료연구원: 무의미한 연명치료의 중단에 대한 사회적 합의(2009년 9월)

안락사 및 의사조력자살은 반대한다.

영양/수액 공급과 통증 조절 등 기본적인 의료행위는 유지되어야 한다.

말기 환자가 사전의료지시서를 통해 심폐소생술이나 인공호흡기 거부의사를 밝힐 경우, 중단될 수 있다.

심폐소생술이나 인공호흡기 외의 연명치료에 대해서 말기 환자는 사전의료지시서를 통하여 본인의 의사를 피력할 수 있으며, 의료진의 의학적 판단과 환자의 가치관을 고려하여 결정한다.

미국의 경우 1991년 제정된 연방법을 통해 (Patient Self-Determination Act) 의료진에게 설명의무를 부가하고 있다. 회생 가능성이 없다고 판단된 환자에 대하여. 의료집착적 접근 외에도 무의미한 연명치료를 하지 말고 호스피스-완화의료를 받을 수 있다는 설명과 함께 사전의료지시서 작성에 대한 설명의무를 의료공급자에게 부과하고 있는 것이다.

2007년 국내에서 만성질환으로 사망한 환자중 82.4%는 임종과정에서 심폐소생술을 시행하지 않았다는 것이다. 또, 인공호흡기도 83.5%에서 적용되지 않았다.

2014. 3. 3. 삶의 마지막 단계에서 자연스러운 죽음을 맞이할 권리에 관한 법안(김세연의원 대표발의)

2009년 법률안과 비교하여 제 3조 3항 “의료인은 대뇌의 손상으로 의식과 운동기능은 상실하였으나 호흡, 순환, 흡수 및 소화 등의 기능을 유지하고 있는 환자에게 연명의료를 중지하여서는 아니 된다.”라는 것을 추가하였으며 영양공급, 수분공급에 대한 입장은 변함이 없었다.

특이한 점은 제10조에서 ‘사전의료의향서를 적정하게 관리하기 위해서 사전의료의향서 관리기관을 두되, <장기 등 이식에 관한 법률> 제 10조에 따른 국립장기이식관리기관으로 한다.’로 규정했다는 것이다. (장기 등 이식에 관한 법률에서 정한 국립장기이식관리기관은 질병관리본부를 지칭함)

2015. 6. 9. 존엄사법안(신상진의원 대표발의)

제2조 4항에서 ‘연명치료란 기계적 또는 다른 인위적 수단을 사용하는 의학적 간섭으로 말기환자의 필수적 기능을 유지하기 위하여 사용되지만, 단지 말기환자에게 죽음의 과정을 연장하는 형태의 시술을 말한다.’하고 하여 여전히 구체적인 의료를 규정하고 있지 않다.

2015. 7. 7. 호스피스·완화의료의 이용 및 임종과정에 있는 환자의 연명의료 결정에 관한 법률안(김재원의원 대표발의)

“연명의료”를 임종과정에 있는 환자에게 하는 심폐소생술, 혈액투석, 항암제 투여, 인공호흡기 착용 등의 의학적 시술로서 치료효과 없이 임종과정의 기간만을 연장하는 것으로 정의함

통증 완화를 위한 의료행위와 영양분·물·산소의 단순 공급은 보류되거나 중단되어서는 아니됨 (현행 연명의료결정법에서는 영양분공급, 물공급, 산소의 단순공급으로 표현하여 영양분·수분의 단순공급이라는 문구를 영양분공급, 물공급으로 확대하는 결과를 초래한 것으로 판단됨)

2016. 1. 보건복지위원장 호스피스·완화의료 및 임종과정에 있는 환자의 연명의료결정에 관한 법률안(대안)

2016.2.3.공포 2017년 9월 시행

‘연명의료’를 임종과정에 있는 환자에게 하는 심폐소생술, 혈액투석, 항암제 투여, 인공호흡기 착용 등 대통령령으로 정하는 의학적 시술로서 치료효과 없이 임종과정의 기간만을 연장하는 것으로 함.

제 19조 2항 연명의료중단등결정 이행 시 통증완화를 위한 의료행위와 영양분공급, 물공급, 산소의 단순공급은 시행하지 아니하거나 중단되어서는 아니 된다.

2018. 12. 11 일부개정 2019. 3. 28일 시행

연명의료에 체외생명유지술, 수혈, 혈압상승제 투여, 그 밖에 담당의사가 환자의 최선의 이익을 보장하기 위해 시행하지 않거나 중단할 필요가 있다고 의학적으로 판단하는 시술을 추가함

VI.사전의료지시서에 나타난 연명의료에 대한 국민인식

*숨사랑모임 사전연명의료의향서 2016년 12월 12일 작성

이름

생년월일 주민번호 주소

헌법제10조 정신에 따라 본인은 내가 앓고 있는 상병의 상태나 예후 그리고 시행될 의료에 대하여 의료진의 충분한 설명을 통하여 분명하게 알고 결정할 권리가 있습니다.

헌법 제10조 정신에 따라 본인은 나의 행복을 해칠 특정 치료에 대하여 거부할 권리가 있습니다.

호스피스·완화의료 및 임종과정에 있는 환자의 연명의료결정에 관한법률(법률 제14013호)에 의거하여(시행 2017.8.4. 법률 제14013호, 2016.2.3. 제정) 본인은 현재 명료한 정신 상태에서 이문서에 표현된 제 의사의 내용과 효력을 온전하게 인식하면서, 이 사전연명의료의향서를 작성합니다. 제가 의사를 결정하거나 분명하게 표현할 능력을 상실하는 경우, 담당의료진은 이 문서에 나타난 저의 의사를 따라주시기 바랍니다.

서문

회생의 가능성이 없고, 치료에도 불구하고 회복되지 아니하며, 급속도로 증상이 악화되어 사망에 임박한 상태(임종과정)라고 담당의사와 해당분야 전문의 1인 이상이 판단한 경우, 담당의료진은 이 문서에 나타난 저의 의사를 따라주시기 바랍니다.

1.항암제: 서문에서 언급한 상황이 발생한 경우, 치료효과없이 임종과정의 기간만을 연장하는 항암제 투여를 거부합니다.

2.인공호흡: 서문에서 언급한 상황이 발생한 경우, 치료효과없이 임종과정의 기간만을 연장하는 인공호습기 착용을 원치 않으며, 이미 인공호흡을 받고 있다면 이를 중지하기를 원합니다.

3.혈액투석: 서문에서 언급한 상황이 발생한 경우, 치료효과없이 임종과정의 기간만을 연장하는 혈액투석도 받지 않기를 원합니다. 이미 혈액투석을 받고 있다면, 이를 중지해 주시기 바랍니다.

4.심폐소생술: 서문에서 언급한 상황이 발생한 경우, 치료효과없이 임종과정의 기간만을 연장하는 심폐소생술은 받지 않기를 원합니다.

5.통증완화, 영양분 공급, 수분공급, 산소의 단순공급: 임종과정에서도 통증완화를 위한 의료행위와 영양분공급, 물공급, 산소의 단순공급은 시행되지 않거나 중단되어서는 안 된다는 것을 알고 있습니다.

6.호스피스 의료: 말기환자 등에게 제공되는 호스피스 의료를 받기 원합니다.

7.저는 본 사전연명의료의향서의 내용을 변경하거나 철회할 수 있음을 알고 있습니다. 저는 이 사전연명의료의향서를 명료한 정신상태에서 외부의 압력없이 저 자신이 온전한 책임하에서 심사숙고하여 작성하였으며, 저의 결정의 내용과 효력을 분명히 인지하였습니다.

날자

본인 서명

입회인 성명 관계 서명

입회인 성명 관계 서명

네이버 카페 숨사랑모임( 폐암 환우분과 그 가족들의 이야기 나눔터)의 카페자료실에서 바빌이라는 ID를 사용하시는 분이 투병 중이신 환우나 겨를이 없으신 가족을 위하여 바빌님이 바라는 사전연명의료의향서의 서식을 만들어 본 것을 제가 인용함을 밝힙니다. 본인의 의향에 맞는 의향서를 준비해 두심이 좋을 것 같다는 당부의 말씀도 써넣으셨더군요

2016년 12월 12일 작성하셨구요 12개의 댓글이 달렸습니다.

12월 14일에는 바빌님이 댓글에 댓글은 달았습니다.

2018년부터 개정이 된 이법이 시행된다 합니다. 그전에는 작성하여 가족에게 보관시키시고 필요할 때에 써 달라고 당부를 해 두세요 라고 쓰셨네요

*네이버의 아름다운 동행 블로그에 있는 사전의료지시서

2014년 5월 20일

이름 주소

여기에 나의 자의적 소망으로 맑은 정신 하에 어떤 부득이한 사정으로 인해, 나의 자의적 의사 표시가 불가능해 질 경우를 대비해 나를 치료하는 담당의사와 가족 들에게 다음과 같은 ‘사전의료지시서’를 남기고 본인의 소망대로 실행해 주기 바람.

1.내가 의식이 없어진 상태가 되더라도 기도삽관이나 기관지 절개술 및 인공기계호흡 치료법은 시행하지 말 것.

2.내가 암성 질환에 대한 항암 화학요업이 필요하다는 의료진의 진단이 있더라도 항암화학요법은 시행하지 말 것(이 항암 화학요법의 효과를 불신해서가 아니라 나의 연령과 체력의 한계때문 임을 이해해 줄 것)

3.그 외 인공영양법, 혈액 투석, 더 침습적인 치료술도 시행하지 말 것

4.그러나 탈수와 혈압 유지를 위한 수액요법과 통증관리 및 생리 기능유지를 위한 완화 의료의 계속은 희망하며, 임종시 혈압 상승제나 고단위 항암제투여, 심폐소생술은 시행하지 말 것

5.그 외 여기에 기술되지 않은 의료 내용은 ‘대한의학회’에서 공인하고 있는 최근 ‘임종환자 연명치료 중단에 관한 의료지침’에 따라 결정하고 의료진과 가족 그리고 법의 집행인은 나의 자유로운 의사로 기술한 소망과 환자로서의 나의 권리를 존중해 주기 바람

위에 기술한 나의 사전의료지시서의 내용이 누구에 의해 변형되지 않기를 원하며, 이 선언이 법적인 효력을 유지하고 담당의료진에 법적 면제와 보호권을 구비하는데 도움이 되기를 소망함

날짜

작성자 성명 서명 날인

가족증인 성명 관계 서명 날인

선종을 위한 사전의료지시서(참고)

선종을 위하여 필요하다고 생각되시면 앞장과 같은 사전의료지시서를 작성하여 보호자에게 맡겨 높으시면, 주변에서 가끔 보는 바와 같이 식물인간 상태로 수개월 내지 수년을 무의미하게 생명을 연장하여 본인은 의식이 없을지라도 주변의 가족에게 정신적, 경제적 고통을 안겨 주는 일을 최소화할 수 있지 않을까 하여 참고로 올려봅니다.

*네이버의 아름다운 동행 블로그에 있는 사전의료지시서

2014년 5월 20일

나(이름 주소)는 지금 맑은 정신으로 나의 자의적인 의사표시가 불가능해질 것을 대비, 내 몸이 회복가능성이 없는 말기상태이거나 지속적인 식물인간상태일 때, 나를 치료하는 담당의사와 나의 가족들에게 다음과 같은 사전의료를 요청하니 나의 소망대로 실천해 주기를 바랍니다.

1.나의 죽음의 과정이 중환자실이나 응급실과 같은 장소에게 이뤄지기보다 나의 집에서 이뤄지기를 바랍니다.

2.나의 죽음의 과정이 기계적이 아닌 자연적인 과정이기를 바랍니다.

3.나의 죽음의 과정에서 겪어야 할 모든 통증은 조절 및 완화를 바랍니다.

4.인위적으로 나의 죽음을 지연시키는 의료적 기계적 처치를 하지 않기를 바랍니다.

1)의식이 없어지고 자발적인 호흡곤란 상태가 되더라도 기도삽관, 기관지 절개 및 인공기계 호흡기 치료를 하지 않기를 바랍니다.

2)죽음의 과정에서 인위적인 혈압 상승제 사용이나 고단위 항암제 투여, 심폐소생술을 하지 않기를 바랍니다.

3)탈수와 혈압유지를 위한 수액요법, 영양공급은 담당의사와 상의 처치하기를 희망합니다.

이상, 나는 인간적이고 존엄한 죽음을 맞이하기를 소망합니다. 나의 희망을 존중해 주기를 바라며, 이 선언이 법적 효력을 발휘 할 수 있도록 가족( )에게 위임하는 바이며, 아울러 저의 요청에 따라 진행된 모든 책임은 나 자신에게 있음을 분명히 밝힙니다. 그리고 담당 의료진의 법적 보호에 도움이 되기를 소망합니다.

작성자 성명 주민등록번호 서명 또는 인

가족증인 성명 관계 서명 또는 인

보증인 성명 서명 또는

*김건열 전 서울대 의대 교수는

<사전의료지시서>를 작성해서 변호사의 공증을 받고 가족들에게 알려 놓았다. (한겨레 신문2015.01.12. 일자 28면에서) 호흡기내과 전공이어서 죽음을 맞는 환자들을 많이 봐오면서 느낀 점이라 할 것이다.

여섯가지의 요구 사항.

첫째, 의식이 없어진 상태가 되더라도 기도 삽관이나 기관지 절개술, 인공기계호흡을 시행하지 말라. 이는 일반인들이 죽기 전에 흔히 병원에서 하는 조처들이다.

둘째, 항암 화학요법이 필요하다는 의료진의 판단이 있더라도 항암 화학요법을 시행하지 말라. 이는 항암 화학요법의 효과를 불신해서가 아니라 자신의 연령 때문임을 이해해 달라고 한다.

셋째, 인공영양법, 혈액투석, 더 침습적인 치료술을 하지 말라. 이는, 보호자가 보기에 의식을 잃었다고 하더라도 환자는 촉각과 청각이 어느 정도 남아 있어 고통을 느끼지만 그것을 표현하지 못하기 때문이라고 한다.

넷째, 그러나 탈수를 막고 혈압 유지를 위한 수액요법과 통증 관리와 생리기능 유지를 위한 완화요법은 희망하고, 임종 때 혈압상승제나 심장소생술을 하지 말라.

다섯째, 여기에 기술되지 않은 부분은 <임종환자 연명치료 중단에 관한 의료윤리지침>에 따라 결정하고, 의료진과 법의 집행관은 환자로서의 나의 권리를 존중하고 지켜주길 바란다.

여섯째, 이 사전의료지시서가 누구에 의해서도 변형되지 않길 원하며 법적인 효력을 발휘할 수 있도록 가족에게 위임 발표한다.

[출처] 사전의료지시서 미리 쓰기 운동 - 김건열 교수|작성자 미코

*의료사전지시서

성명 주민번호 주소

http://blog.daum.net/yph3584/8333675

세무박사 2009. 02.01

나는 지금 맑은 정신 상태에서 앞으로 어떤 예기치 못한 갑작스러운 교통사고나 치매 등으로 인하여 나의 자의적인 의사표시나 판단이 불가능 해질 경우를 대비하여 나의 가족과 나를 치료하는 담당의사에게 다음과 같은 “의료치료에 대한 소망 및 사전 지시서”를 미리 적어놓으니 반드시 환자인 본인의 소망대로 실행해 주시기 바랍니다.

1. 내가 나의 가족을 의식하지 못하는 상태 또는 중증치매 상태로 의식이 오락가락하게 되더라도 절대로 기도삽관이나 기관지 절개술 및 인공호흡기치료법은 시행하지 말 것이며

가. 특히 산소호흡기부착은 환자의 보호자가 신청한 뒤에는 보호자에게는 호흡기를 뗄 권리가 전혀 없고 의사에게만 귄리가 있으므로 의사의 손에 따라 입원기간 의 의도적 연장이 가능하며

나. 현재 장기요양병원에서는 노령 또는 중증치매환자에게 영양식과 진통제 장기투여. 산소 호흡기 계속부착으로 환자의 수명연장을 꾀하여 수익을 증대하는 현실에서 남은 가족과 자손들의 경제적인 부담이 과도하여 부모들이 자손들의 앞길을 자신도 모르게 가로막는 사실과 죽음으로 인한 생리사별은 자연적이고 필연적인 사실을 인정.

2. 내게 암성질환이 있음이 진단되어 “항암요법”이 필요하다는 의사진의 판단이나 권고가 있더라도 “항암화학요법”은 시행하지 말 것(이는 항암화학요법의 효과를 불신해서가 아니라 나의 연령 때문임을 이해해 줄 것)

3. 그 외 인공영양법, 혈액투석, 침습적인 치료술도 시행하지 말 것.

4. 그러나 탈수와 혈압유지를 위한 수액요법과 통증관리 및 생리기능 유지를 위한 완화의료(緩和醫療)의 계속은 희망하며 임종 시 혈압상승제나 심장소생술은 하지 말 것.

5. 기타 여기에 기술되지 않은 부분은 대한의약협회에서 공포하고 보완하고 있는 최근의 “임종환자 연명치료 중단에 관한 의료윤리 지침”에 따라 결정하고 의료진과 법의 집행인은 나의 이상의 소망과 환자로서의 나의 권리를 존중하고 지켜주기 바랍니다.

6. 나는 이상의 나가 작성한 “의료치료에 대한 소망 및 지시서” 내용이 누구에 의해서 변조되지 않기를 원하며 이 선언이 법적인 효력을 발휘할 수 있도록 가족에게 위임 발표하도록 하였음.

첨부서류: 본인인감증명서 1통

2008년 월 일

성명 : 서명(도장)

가족증인성명 : 서명(도장)

주소 :　　　　　　　　　　　　

*암환자의 사전의료지시서 양식 서울대학교 병원양식

환자명 병록번호, 주민등록번호, 설명일자, 의사서명

본인은 앞으로 암이 진행하여 소위 말기라고 부르는 상황에 처하게 될 경우를 대비하여 미리 의료진에게 요청을 하는 바입니다. 나는 현재의 상태에 대해 담당의로부터 자세한 설명을 들었고, 정확히 이해하고 있습니다. 향후 혹시라도 부득이한 사정으로 자의적인 의사표현이 불가능할 경우를 대비하여, 맑은 정신을 지닌 상태에서 다음과 같은 사전의료지시서를 미리 의료진과 가족에게 남기오니, 나의 존엄한 임종을 위하여 본인의 평소 소망대로 해주시기를 바랍니다.

나는 향후 암이 진행됨에 따라 통증이 심해지고, 간간히 가족들을 알아 보는 등 혼수 상태는 아니지만 제 자신의 상태에 대해서 현명하게 판단하고 치료에 대한 올바른 결정을 내리기 힘들 정도로 의식이 악화되는 상황이 나에게도 닥칠 수 있다는 것을 알고 있습니다. 만일 그러한 상황에 처하게 된다면 나는 인간적이고 존엄한 임종을 맞이하기 원하며, 인위적인 생명의 연장에 불과한 치료는 나의 삶에 의미가 없다고 생각합니다. 의학적으로 문제가 없는 한 저에게 시행되는 치료는 다음 정도의 수준에서 이루어지기를 바라는 마음에서 이 사전의료 지시서를 남기고 이러한 제 의도가 저의 의료진에게 구체적이고 왜곡 없이 전달될 수 있기를 바랍니다.

나의 생명에 대한 가치관을 가장 잘 반영할 수 있는 대리인으로 ( )를 지정하며, 여기에 기술되지 않은 사항이 발생한다면, 의료진은 나의 대리인과 상의하여 결정해 주기를 바랍니다.

나는 나의 사전의료지시서 내용이 누구에 의해서도 변형되지 않기를 원하며, 또한 이 사전의료지시서는 누구의 강요도 아닌 나 자신의 자율적인 선택에 의해, 맑은 정신상태에서 그 내용의 의미를 잘 파악한 상태하에 이루어진 것임을 밝혀 두며 이에 서명합니다.

환자 서명참관인 서명

주민등록번호

전화

(이 문서는 서울대 의대의 허대석 교수가 쓰신 “한국에서의 사전의료지시서”라는 글에서 옮긴것임을 밝힘 )

VII.결론을 대신하며

대한의사협회 의사윤리강령 9조는 “의사는 사람의 생명과 존엄성을 보호하고 존중하며, 죽음을 앞둔 환자의 고통을 줄이고, 환자가 인간답게 자연스런 죽음을 맞을 수 있도록 최선을 다한다”고 규정하고 있으며 대한의사협회 의사윤리지침 제11조 2항에서는 “의사는 환자의 자율적인 의사를 최대한 존중하고, 환자의 권익이 보장될 수 있도록 최선의 노력을 다하여야 하다.”고 규정하고 있다. 제71차 정기대의원총회(2019.04.28.)에서 의결된 KMA POLICY 법제 및 윤리분과의 ‘무의미한 연명치료 중단’에서 “임종기 환자 등 환자의 회생가능성이 없는 경우를 전제로 하여 환자의 치료거부권을 존중해야 한다”고 공식입장을 밝혔다.

대법원은 일명 김할머니 사건(대법원 2009. 5. 21. 선고 2009다17417 전원합의체 판결)에서 “사람의 생명은 그 무엇과도 바꿀 수 없는 고귀한 것이고, 살아 있다는 것 자체로 가치가 있다”는 대법관 이홍훈, 대법관 김능환의 반대의견에도 불구하고 “인간의 생명 역시 인간으로서의 존엄성이라는 인간 존재의 근원적인 가치에 부합하는 방식을 보호되어야 할 것이다. 따라서 이미 의식의 회복가능성을 상실하여 더 이상 인격체로서의 활동을 기대할 수 없고 자연적으로는 이미 죽음의 과정이 시작되었다고 볼 수 있는 회복 불가능한 사망의 단계에 이른 후에는 의학적으로 무의미한 신체 침해 행위에 해당하는 연명치료를 환자에게 강요하는 것이 오히려 인간의 존엄과 가치를 해하게 되므로, 이와 같은 예외적인 상황에서 죽음을 맞이하려는 환자의 의사결정을 존중하여 환자의 인간으로서의 존엄과 가치 및 행복추구권을 보호하는 것이 사회상규에 부합되고 헌법정신에도 어긋나지 아니한다고 할 것이다.”라고 판시하였다. 예외적인 상황에서 무의미한 신체 침해 행위인 연명치료는 인간의 존엄과 가치를 침해한다고 했다.

독일연방의사협회 죽음의 동행 원칙은 전문에서 “사망으로 진행이 분명한 경우에는 연명조치로 생명이 인공적으로 연장되어서는 안 된다. 만약 환자의 의사와 일치한다면, 의료행위를 시행하지 않거나 이미 시작된 의료행위의 제한적 시행 또는 중단이 허용될 수 있다. 이점은 인공 영양공급과 인공 수분공급에도 유효하다”고 했고 I장 죽음의 과정이 시작된 환자의 경우 의사의 의무에서는 “짧은 시간 내에 사망에 이를 것이 예상되는 경우에 해당 환자가 인간으로서 존엄하게 죽을 수 있도록 조력할 의무가 있다. 의사의 조력은 전통의학적 보살핌, 그에 따른 기본적인 보호를 위한 조력과 보살핌이다. 영양공급과 수분공급은 죽어가는 환자에게 큰 부담을 작용할 수도 있기 때문에 언제나 의사의 조력에 속하는 것은 아니다.”라고 규정하고 있다. (이석배, 생명윤리와 정책, 제1권 제2호, (재)국가생명윤리정책연구원, 2017년 10월, 95쪽, 96쪽) 영양분과 수분 공급을 위해서는 레빈튜브삽입과 정맥주사를 하여야 하는데 이러한 행위는 침습도가 높다. 임종과정에 있는 환자들은 대개 종창이 심하고 이런 환자에게 정맥주사는 어렵고 여러 번 시도 후 실패할 경우 중심정맥관을 삽입하여야 한다. 이 또한 실패의 가능성, 합병증의 가능성으로 보호자 동의의 대상이다. 레빈튜브삽입도 환자의 고통을 수반하며 불편감으로 인해 어떤 환자들은 하루에도 몇 차례 튜브를 뺀다. 그런 경우 보호자 동의 후에 억제대를 한다. 환자는 남은 생애를 팔이 묵인 채 가려운데도 긁지 못하는 삶을 살아야 한다.

그런데 연명의료결정법 제19조 2항은 “연명의료중단등결정 이행시 통증 완화를 위한 의료행위와 영양분공급, 물공급, 산소의 단순 공급은 시행하지 아니하거나 중단되어서는 아니 된다.” 라고 규정하고 있어 임종과정에서 영양분 공급, 수분 공급을 원하지 않는 환자들의 자기결정권을 침해하고 동의되지 않은 의료행위를 하게 될 가능성이 있다.

대법원은 대법원 2014.6.26. 선고 2009도 14407 판결(수혈을 거부하여 사망에 이른 사건)에서 “환자의 자기결정권도 인간으로서의 존엄과 가치 및 행복추구권에 기초한 가장 본질적인 권리이므로, 특정한 치료방법을 거부하는 것이 자살을 목적으로 하는 것이 아닐 뿐만 아니라 그로 인해 침해될 제3자의 이익이 없고, 그러한 자기결정권의 행사가 생명과 대등한 가치가 있는 헌법적 가치에 기초하고 있다고 평가될 수 있다는 등의 특별한 사정이 있다면, 이러한 자기결정권에 의한 환자의 의사도 존중되어야 한다.”고 판시하였다. 또한 “환자의 생명과 자기결정권을 비교형량하기 어려운 특별한 사정이 있다고 인정되는 경우에 의사가 자신의 직업적 양심에 따라 환자의 양립할 수 없는 두 개의 가치 중 어느 하나를 존중하는 방향으로 행위하였다면, 이러한 행위는 처벌할 수 없다고 할 것이다.”하여 환자의 자기결정을 존중한 의사를 처벌할 수 없다고 하였다.

의·생명과학기술의 발달은 인류에게 많은 혜택을 주었지만, 한편 의사결정능력을 상실한 채 병고에 시달리는 기간 또한 연장시켰다. 일반적으로 환자의 치료거부권은 존중된다. 자발적인 소극적 안락사의 경우도 치료거부권을 행사하는 한 형태로 이해되고 있다. 하지만, 의사결정능력을 상실하는 경우, 환자는 치료거부권을 행사하기 어렵다. 때론 보호자의 입장에서 무의미한 의학적 처치로 이해되는 경우라 할지라도, 환자 본인의 의사를 알지 못해 보호자 역시 “최선을 다한다.”는 미명 아래 무의미한 치료를 지속하는 경우도 흔치 않다. 법원은 치료거부에 대한 의사가 있었는가를 중요하게 생각함으로 환자가 의사결정능력을 지녔을 때 자신의 치료와 관련된 의사를 남겨 놓았다면 문제는 조금 더 간단하게 처리되어 나갔을 것이다. (최경석, 사전지시제도의 윤리적·사회적 함의, 홍익법학 제10권 제1호, 2009, 94쪽)

이러한 어려움을 해결하는 방법으로 사전의료지시서는 중요한 의미를 가진다. 사전의료지시제도는 환자가 스스로 사전에 자신이 의식이 없을 경우를 대비하여 의료지시서를 작성하여 환자의 자기결정권을 보장하고, 의사나 의료인이 환자의 사전의료지시를 따랐을 경우 그들의 행위를 정당화하는 제도이다. (이석배·이원상, 연명치료중단에 있어서 환자의 자기결정권과 사전의료지시서에 관한 연구, 한국형사정책연구원, 2010년 12월, 44쪽) 사전의료지시서는 환자의 이익을 보장하고, 자기결정을 존중하여, 인간으로서의 존엄과 가치를 보호하고 가족구성원 등이 의료적 결정을 함에 있어 법적 ·윤리적 문제로 겪는 어려움을 해소할 수 있을 것이다. 현재 요양원·요양병원에 입원 중인 어르신들은 대개의 경우 사전의료지시서와 죽음의 과정 등에 대한 의견을 보호자 등과 상의하지 않은 경우가 대부분으로 연명의료중단결정등을 함에 있어 환자·보호자·의료진 모두 많은 어려움에 처해있다. 사전의료지시서를 작성한다면 이러한 어려움이 많은 부분 해소될 것이다. 그러한 사전의료지시서가 자기결정권, 행복추구권을 담보하려면 연명의료결정법 19조 2항의 영양분공급·물공급은 삭제되어야 한다.

(오해의 소지를 피하기 위해 첨언의 필요성이 있다. 영양분공급·물공급을 원하는 환자는 공급 받아야 한다. 또한 여러 관점 중에서 종교적·윤리적 관점에서의 접근은 저의 지식과 경험이 일천하여 다루지 않았음을 밝힌다.)

[출처] 연명의료결정법 제19조 2항과 자기결정권|작성자 신동일