장애인보조공학기기지급

[김해DPI]

2012년 정보통신보조기기 보급사업 안내

정보이용을 통한 장애인의 경제․사회활동 참여기회 확대 및 삶의 질 향상을 위해 장애유형별 정보통신보조기기를 보급하오니 필요하신 분은 신청하시기 바랍니다.

사업개요

 지원대상

- 장애인복지법 제32조의 규정에 의하여 등록한 장애인

- 국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률 제6조의 규정에 의하여 등록된 자 중 상이등급 판정을 받은 자

 보급품목 : 독서확대기, 특수키보드, 영상전화기 등 69종(붙임 참조)

※ 보급업체 및 품목은 한국정보화진흥원에서 일괄 선정

 지원내용 : 제품 가격기준 도 지원 80%와 개인부담 20%

	< 개인부담금 산정기준 >
- 제품가격 100만원 미만 : 제품가격의 20% - 제품가격 100만원 이상 : 20만원 + 100만원 초과금액 X 10%

※ 기초생활수급자 및 차상위계층 장애인은 개인부담금의 50% 할인

신청 및 보급절차

신청․접수

 신청기간 : 2012년 5월 15일(화) ~ 6월 29일(금)

 접 수 처 : 시·군 정보화 부서(김해시 정보통신과)

- 주소 : (우편번호621-701)

경남 김해시 김해대로 2401(부원동 623) 김해시청 정보통신과

- 전화번호 : 055-330-3276, 팩스번호 : 055-330-3259

 접수방법

- 신청서 등 구비서류를 우편, 방문, 홈페이지(www.at4u.or.kr)를 통해

거주지(주민등록지 기준) 관할 시․군청에 제출

※ 우편으로 신청한 경우 접수 마감일까지 도착분에 한함

[ 신청방법 참고사항 ]

․구비서류 접수, 본인서명 날인 등의 사유로 전화 신청․접수가 어려움

․홈페이지를 통해 신청한 경우 관련 구비서류를 반드시 첨부하거나 접수처에 확인해야 하고 구비서류 누락시 신청서가 접수되지 않거나 불이익이 있을 수 있음

․팩시밀리의 경우 전송 실패로 수신되지 않는 경우가 발생할 수 있으니 가급적 우편 등의 방법으로 신청하되, 불가피한 경우 서류 전송 후 해당 접수처에 수령여부를 반드시 확인

※ 단, 접수처 여건에 따라 신청방법에 차이가 있을 수 있으므로 접수서류 및 방법을 사전에 문의 후 신청

 신청서류

[공통사항(필수)]

① 정보통신보조기기 신청서 1부 [제공서식]

※ 신청서는 정보통신보조기기 신청서, 활용계획서, 개인정보 수집․제공․활용 동의서, 행정정보 공동이용 신청(동의)서 등 4매로 구성

※ 신청서 서식은 정보통신보조기기 보급사이트(www.at4u.or.kr) 및 도 홈페이지에서 다운로드 가능

※ 행정정보 공동이용 신청(동의)서를 제출하는 경우, 장애인증명서, 국가유공자 확인원, 기초생활수급자 증명서 중 해당하는 서류 제출 생략 가능

② 장애인증명서 1부 또는 국가유공자확인서 1부

※ 장애인복지카드 사본 또는 국가유공자증(상이처 포함) 사본으로 제출 가능

[선택사항]

① 기초생활수급자 증명서 또는 차상위계층 증명서 1부

② 신청서의「사회활동」에 표시한 사항과 관련된 증빙서류

<사회활동 증빙서류 예시>

사회활동	증빙서류 예시
가. 취업자	재직증명서(만 3개월 이상 계속 근로자), 사업자등록증(자영업자), 고유번호증(비영리기관운영자) 등
나. 구직자	구직활동확인서(구직자), 취업훈련확인서 또는 시각장애인 안마 수련확인서(훈련생), 국가공인자격증(보유자) 등
다. 학 생	재학증명서(재학생), 졸업증명서(3년 이내 졸업생) * 어린이집, 유치원의 경우 재원증명서 제출

※ 제출된 서류는 보급대상자 선정평가 자료로 활용되며, 해당 서류를 제출하지 않을 경우 불이익을 받을 수 있음

③ 공통(필수)서류에 기재된 주민등록지 주소가 현재 거주지 주소와 상이한 경우 주민등록등본 1부

※ 증빙서류는 최근 6개월 이내에 발급받은 자료에 한하여 인정

신청서 접수 및 문의처

 상담전화 : 02-1588-2670

 접수관련 문의 : 해당 시·군 접수처(김해시 정보통신과 055-330-3276)

※ 청각 및 언어장애인을 위한 통신중계서비스 전국 1599-0041(ww.relaycall.or.kr)

 한국정보화진흥원 정보접근지원부 : 02-3660-2706

(홈페이지 : www.at4u.or.kr, E-mail : swlee@nia.or.kr)

신청 시 유의사항

 신청서 및 활용계획서 작성 시 “정보통신보조기기 자가진단표”를 반드시 확인

- 자가진단 결과 “부적합”한 경우 보급대상이 되지 않으며, 신청서 및 활용계획서에 자가진단 결과를 기재하지 않은 경우에도 보급대상에서 제외될 수 있음

 아래의 보급제외 대상자는 지원대상이 되지 않으므로 궁금한 사항은 신청 접수처를 통해 반드시 확인 후 신청

정보통신보조기기 보급제외 대상자

1. 본인의 등록 장애유형과 관계없는 장애유형의 보조기기를 신청한 자

2. 재보급기간 이내에 동일품목의 보조기기를 정부기관(장애인 보조기구 교부사업)에서 보급 받았거나 또는 기타 방법으로 구매하여 보유하고 있는 자

3. 정보통신보조기기 사용을 위한 자가진단 결과가 부적합한 자

4. 정보통신기기 등 다른 보조도구와 이용을 수반하는 보조기기의 경우 구동할 수 있는 요구사양의 정보통신기기 또는 다른 보조도구를 보유하지 않은 자

5. 현재의 장애여건을 고려하여 향후 1년 이상 지속적으로 해당 보조기기의 사용이 어려운 자

6. 보급사업에 1인 2개 이상 신청자. 단, 최초 신청한 1개 제품은 인정

7. 동일 품목의 보조기기를 중복 신청한 동일 가구내 가구원

8. 신청서의 내용을 허위로 작성하여 제출한 자

9. 타인의 명의를 도용하여 신청한 자

10. 신청에 필요한 필수 제출서류를 제출하지 않은 자

11. 심층상담 대상자가 특별한 사유없이 심층상담에 불응한 자

12. 보급대상자 중 개인부담금을 납부하지 않은 자

13. 보급대상자 중 이용약관에 동의하지 않은 자

14. 기타 보조기기 사용을 위하여 필요한 요건이 갖추어져 있지 않은 자

 본인의 등록 장애유형과 관계없는 타 장애유형으로 분류된 보조기기 신청을 희망하는 경우에는 전문가 소견서 제출 시 신청 가능

※ 전문가 인정범위 : 특수학교 교사, 작업치료사, 재활의사, 의지․보조기사, 관련분야 교수 등

- 단, 언어장애가 있는 뇌병변 장애인이 청각․언어 장애유형의 의사소통보조기기 또는 언어훈련S/W 보급제품을 신청하는 경우는 전문가 소견서 없이 신청 가능

- 지적․자폐성 장애인이 지체·뇌병변 장애유형 보급제품이나 청각․언어 장애유형의 의사소통보조기기, 또는 언어훈련S/W 보급제품을 신청하는 경우는 전문가 소견서 없이 신청 가능

 제품사양, 구성품, 기능 및 사용법, 개인부담금 등 제품 관련사항과 장애유형과의 적합여부를 반드시 확인 후 신청해야 함

- 제품사양, 제품 사용 적격여부 등과 관련된 자세한 사항은 해당 제품을 납품․판매하는 업체에 문의

- 보조기기 체험은 지역순회전시회, ‘정보통신보조기기 체험관’(서울 강서구 한국정보화진흥원 소재)을 방문하거나 홈페이지 (www.at4u.or.kr) 등을 활용

 신청서 작성이 어려운 경우에는 본인의 동의를 얻어 가족·친척, 사회복지 담당공무원, 장애인단체 관계자 등이 대신(대필)하여 작성 가능

※ 단, ‘신청자 란’의 서명은 본인이 직접 해야 함

 지역별, 기기별 보급 수량은 신청수요, 보조기기 가격, 장애유형별 형평성 등을 종합적으로 고려함에 따라 고가 정보통신 보조기기의 경우 신청자가 많아 보급이 제한될 수 있음

※ 제품별 재지급기한은 보조기기 수령일로부터 역산하여 당해 연도 신청서 접수마감일(2012. 6. 29)까지의 기간을 확인

 제출서류 및 기존 보급대상자 현황자료를 참고하여 기준요건 미충족자, 또는 결격대상자를 선별하고 평가대상에서 제외

 심층상담 불응자, 개인부담금 미납자, 이용약관 미동의자의 경우 평가 및 보급대상에서 제외

선정결과 발표

 발 표 일 : 2012. 8. 3(금) 예정

 발표방법

- 도 홈페이지 및 시군 홈페이지 공지

- 각 시군별 선정대상자는 해당 시군에서 개별 통보

※ 인터넷을 통해 결과 확인이 어렵거나 보급 관련 상담이 필요한

경우에는 해당업체에 문의

개인부담금 납부

 납부기간 : 2012. 8. 3(금) ～ 9. 3(월) <1개월>

 납부계좌 : 우체국(보조기기별 제조업체 계좌 24개)

※ 납부기간 내 개인부담금 미납 시 선정 취소

업체명	계좌번호	연락처	업체명	계좌번호	연락처
(재)파라다이스복지재단	010231-02-091621	02)2277-3296	(주)클루소프트	012187-01-004109	02)702-7567
(주)건융아이비씨	102723-01-002180	02)552-8987	(주)토마토디스플레이	103010-02-098813	1588-8901
(주)모비언스	104836-01-002391	050-5402-5402	(주)한리텍	014241-01-011044	02)400-3172
(주)모이텍	013110-01-001790	02)6337-5656	(주)헨디인터내셔널월드	011783-01-002251	02)725-2190
(주)보이스아이	012419-01-007197	02)2028-2300(118)	(주)휴리아	103317-01-002164	032)512-4340
(주)샘물교육정보	103713-01-005379	031)734-9226	(주)힘스인터내셔널	312256-02-059839	042-864-4460
(주)샤크로	012245-02-386556	070-7410-6594	샘솔정보기술(주)	012419-02-262143	02)2103-5800
(주)아리수에듀	013078-02-217202	02)878-4391	선업정보시스템	013425-02-126814	02)587-7963
(주)어니스트비전	103895-02-179655	032)875-2295	실로암시각장애인복지회	012401-01-009745	02)880-0500
(주)엑스비전테크놀로지	013664-01-001522	02)888-1623	창의와교육	011841-02-228876	070-7860-4728
(주)유비큐	107276-02-075437	1688-8766	핑키밍키	014530-02-015691	02)812-0348
(주)유타스	104455-02-124162	031)422-8818	케어라이프코리아(주)	012435-01-017091	02)455-0858

제품배송 및 설치

 기 간 : 개인부담금 납부 이후 실시(2012. 8월～10월)

 보조기기 수령 후 반품 및 취소를 요청할 경우 제품 수령일로부터

15일 이내에 가능

 제품 수령 후 수령확인증 및 이용약관 제출

※ 보급대상자 유의사항, 수령확인증 및 이용약관 제출방법은 선정결과 발표 시 안내

보급대상자 유의사항

 보조기기 수령 후 반품 및 취소를 요청할 경우 제품 수령일로부터 15일 이내에 가능

- 단, 보급 대상자의 귀책사유로 제품이 멸실·훼손된 경우 또는 제품 사용에 따른 상품 가치가 감소한 경우에는 반품 불가

- 소프트웨어(S/W)의 경우 제품 포장을 개봉한 경우 반품 불가

 무상A/S기간은 1년(일부제품 2년)이며 기타 품질보증 및 사용방법에 관한 전반적인 사항은 제조사 또는 납품업체 규정을 따름

 제품 수령 후 반드시 본인이 사용해야 하고 타인에게 양도 및 대여는 절대 불가(발견시 이용약관에 따라 보급제품 회수 조치 및 보급대상에서 제외)

 개인부담금 납부 후 배송․설치를 위한 연락이 어려운 경우 보급이 취소 될 수 있음

 제품을 수령한 경우 수령확인증 및 이용약관을 반드시 제출해야 함

※ 수령확인증 및 이용약관 제출방법은 선정결과 발표 시 안내

 제품 보급 후 수령확인을 위한 검수조사, 이용여부 및 관리상태 확인을 위한 실태조사 등 관계기관의 협조 요청에 성실히 응해야 함

붙임 2

2012년 정보통신보조기기 보급제품 현황

구분	품목	제품명	상담	제품가격	개인부담금	납품업체	재지급기한
시각 (37)	화면낭독S/W	센스리더 베이직		350,000	70,000	㈜엑스비전테크놀로지	만 2년
		센스리더 프로페셔널		660,000	132,000	㈜엑스비전테크놀로지	만 2년
		업그레이드용 센스리더 프로페셔널		350,000	70,000	㈜엑스비전테크놀로지	만 2년
		Korean JAWS Professional	해당	1,250,000	225,000	실로암시각장애인복지회	만 2년
		Korean JAWS Standard	해당	1,050,000	205,000	실로암시각장애인복지회	만 2년
		실로암보이스 Professional		250,000	50,000	실로암시각장애인복지회	만 2년
	독서확대기	스마트뷰시너지 HD SI 22"	해당	3,450,000	445,000	㈜헨디인터내셔날월드	만 5년
		토파즈 XL HD 22"	해당	3,300,000	430,000	㈜헨디인터내셔날월드	만 5년
		룩스	해당	3,650,000	465,000	㈜어니스트비전	만 5년
		라이프스타일HD/22	해당	3,500,000	450,000	㈜힘스인터내셔널	만 5년
		라이프스타일HD/19	해당	3,300,000	430,000	㈜힘스인터내셔널	만 5년
		라이스타일/19	해당	2,960,000	396,000	㈜힘스인터내셔널	만 5년
		멀티뷰	해당	2,750,000	375,000	㈜헨디인터내셔날월드	만 5년
		아크로뱃LCD	해당	3,000,000	400,000	㈜한리텍	만 5년
		트랜스포머	해당	2,000,000	300,000	㈜한리텍	만 5년
		센스뷰듀오		809,000	161,800	㈜힘스인터내셔널	만 3년
		센스뷰라이트		588,000	117,600	㈜힘스인터내셔널	만 3년
		스마트뷰플러스		990,000	198,000	㈜어니스트비전	만 5년
		페블		800,000	160,000	㈜한리텍	만 3년
		컴팩미니		480,000	96,000	㈜헨디인터내셔날월드	만 3년
	점자정보단말기	한소네U2	해당	5,500,000	650,000	㈜힘스인터내셔널	만 3년
		한소네U2 쿼티	해당	5,500,000	650,000	㈜힘스인터내셔널	만 3년
		한소네포켓	해당	4,250,000	525,000	㈜힘스인터내셔널	만 3년
		한소네보이스쿼티	해당	2,100,000	310,000	㈜힘스인터내셔널	만 3년
	점자디스플레이	Seika 3	해당	2,490,000	349,000	㈜모이텍	만 3년
		싱크브레일	해당	1,950,000	295,000	㈜힘스인터내셔널	만 3년
	바코드리더기	보이스아이 메이트		850,000	170,000	㈜보이스아이	만 3년
		보이스아이 라이프 프로	해당	1,220,000	222,000	㈜보이스아이	만 3년
	데이지플레이어	DF-R(디에프알)		450,000	90,000	창의와교육	만 3년
		책마루XT		477,000	95,400	㈜힘스인터내셔널	만 3년
	광학문자판독기	소리안	해당	1,400,000	240,000	㈜어니스트비전	만 3년
		소리안 노멀	해당	1,500,000	250,000	㈜어니스트비전	만 3년
	화면확대S/W	줌텍스트		495,000	99,000	㈜한리텍	만 2년
		한글라이트닝		310,000	62,000	㈜한리텍	만 2년
		한글 아이줌		473,000	94,600	㈜힘스인터내셔널	만 2년
	점자라벨기	점박이(BL-2011)	해당	825,000	165,000	㈜모이텍	만 3년
	모바일 제어기기	리보 키보드		135,000	27,000	㈜모비언스	만 4년
지체/뇌병변 (14)	특수키보드	팜온키보드		680,000	136,000	㈜유타스	만 4년
	특수마우스	조이스틱형 마우스		125,000	25,000	핑키밍키	만 3년
		빅트랙(스위치잭포함)		170,000	34,000	핑키밍키	만 3년
		스마트나브4AT		880,000	176,000	㈜케어라이프코리아	만 3년
		엔에이블러조이스틱		600,000	120,000	㈜케어라이프코리아	만 3년
		엔에이블러트랙볼		550,000	110,000	㈜케어라이프코리아	만 3년
	터치모니터	터치모니터19인치LCD (압력방식)	해당	315,000	63,000	핑키밍키	만 3년
		터치모니터23인치LCD (정전방식)	해당	590,000	118,000	핑키밍키	만 3년
		TM-2308G	해당	585,000	117,000	㈜토마토디스플레이	만 3년
		MOI-230T-TV	해당	598,000	119,600	㈜모이텍	만 3년
		MOI-240T-TV	해당	630,000	126,000	㈜모이텍	만 3년
		정전식 24인치 멀티터치 T24-3CT/TV	해당	700,000	140,000	(재)파라다이스복지재단	만 3년
	모니터이동보조기	모니터이동보조기		165,000	33,000	핑키밍키	만 5년
	독서보조기	페이지터너리더블3	해당	6,300,000	730,000	㈜케어라이프코리아	만 4년
청각/언어 (18)	영상전화기	비쥬폰 CVP-2000		485,000	97,000	㈜샘물교육정보	만 3년
		비쥬폰 CIP-6500 (H)		470,000	94,000	㈜샘물교육정보	만 3년
	의사소통보조기	오케이톡톡		320,000	64,000	㈜아리수에듀	만 3년
		키즈보이스	해당	2,970,000	397,000	㈜유비큐	만 3년
		With Talk(일반형)		520,000	104,000	핑키밍키	만 3년
		보이스탭		792,000	158,400	㈜샤크로	만 3년
	언어훈련S/W	솔이가있는세상(Basic)		750,000	150,000	샘솔교육정보㈜	만 4년
		스피치미러 (Pro)	해당	1,700,000	270,000	㈜클루소프트	만 4년
		스피치미러 LITE		620,000	124,000	㈜클루소프트	만 4년
		모모야 모모 언어훈련 종합편		740,000	148,000	(재)파라다이스복지재단	만 4년
	골도음향기기	골전도보청기(음성증폭기)		297,000	59,400	선업정보시스템	만 3년
		GD-HA-603		460,000	92,000	㈜휴리아	만 3년
		GD-HA-605		560,000	112,000	㈜휴리아	만 3년
	무선신호기	케어데프 플러스 (CARE DEAF PLUS)		300,000	60,000	㈜건융아이비씨	만 3년
	음성증폭기	디즈 (포켓/목걸이 타입)		750,000	150,000	㈜건융아이비씨	만 3년
		셰바 (SHEBA)	해당	1,060,000	206,000	㈜건융아이비씨	만 3년
		스마트폰 보청이어폰		107,800	21,560	㈜건융아이비씨	만 3년
		하하 2 (HAHA 2)		440,000	88,000	㈜건융아이비씨	만 3년

붙임 3

2012년 정보통신보조기기 보급대상자 평가기준

항 목	기 준		배 점
장애등급 (좌)등록장애인 (우)국가유공장애인 (20)	1급	1~2급	20
	2급	3급	19
	3급	4급	18
	4급	5급	17
	5급	6급	16
	6급	7급	15
경제적여건 (20)	기초생활수급자		20
	차상위계층		19
	일 반		18
참여도 (20)	취업자(근로자,자영업)		20
	구직자(자격취득자 등)		19
	대학, 전공과 및 고등학생		18
	중등, 초등, 유치원학생		17
	일 반		16
활용도 (20) - 사용용도(분야) 적합성 - 사용빈도(사용 횟수)	매우우수		20
	다소우수		18
	우 수		16
	보 통		14
	미 흡		12
	부 적 격		0
적정성 (20) - 신청자의 장애상태와 기기의 적합한 정도	매우우수		20
	다소우수		18
	우 수		16
	보 통		14
	미 흡		12
	부 적 격		0

※ ‘참여도’ 항목에서 해당하는 경우가 중복될 경우 고득점 항목 인정

※ 동점자의 경우 고령자 우선 순으로 선정

※ 접수마감 후 별도 심사계획 수립

붙임 4

정보통신보조기기 신청관련 제반서류

1. 정보통신보조기기 신청서 (신청시 제출)

2. 활용계획서 (신청시 제출)

3. 개인정보 수집·활용·제공 동의서 (신청시 제출)

4. 행정정보 공동이용 신청(동의)서 (신청시 제출)

5. 법정대리인 동의서

6. 정보통신보조기기 이용약관

7. 정보통신보조기기 수령 확인서

8. 정보통신보조기기 신청 및 보급 철회 요청서

9. 정보통신보조기기 보급결정 취소 요청서

10. 정보통신보조기기 사용을 위한 자가진단표 (※신청서 작성시 참고)

11. 정보통신보조기기 심층상담 기록지

12. 정보통신 보조기기 심층상담을 위한 사전연락 확인서

정보통신보조기기 신청서 ※ 고가제품, 패키지 제품 신청자 등을 대상으로 관계기관에서 방문상담을 요청할 경우 반드시 응하여야 합니다. ※「정보통신보조기기 신청서 및 활용계획서 작성요령」을 반드시 숙지 후 작성하시기 바랍니다.

① 신청자 (□는 해당란에 ☑ 표시)

성 명

주민등록번호

-

주민등록지 주소

( - )

기기배송주소

( - )

연락처

전 화

휴대폰

팩 스

(선택)

경제적여건

□ 기초생활수급자 □ 차상위계층 □ 해당없음

② 장애 관련사항(아래 가, 나 중 해당하는 유형에 작성)

가.등록장애인

주장애

( )장애 급

부장애

( )장애 급

종합장애등급

급

나.국가유공자

( )장애[※상이부위에 해당하는 유형 선택], 상이등급 ( )급

③ 신청 보조기기

제 품 명

개인부담금

원

④ 사회활동(아래의 □ 중 해당하는 경우 ☑ 표시) ※평가우선기준 : 가>나>다>라

가.취업자

□근로자 □자영업자

나.구직자

□취업훈련생□구직자 □자격증보유자

다.학 생

□유치원□초등□중등 □고등 □전공과, 대학

라.일 반

□가, 나, 다에 해당하지 않는 경우

⑤ 정보통신보조기기 사용을 위한 자가진단(자가진단표는 신청안내문 참조)

자가진단 결과

□ 적합 □ 부적합(부적합자는 신청하실 수 없습니다.)

⑥ 정보통신보조기기 보유내역 ※개인구매 또는 정부․민간 등 지원받은 경우 기재

구분

보유형태

제품명

수령(구매)일

1

□ 기관지원(기관명: ) □ 개인구매

년 월 일

2

□ 기관지원(기관명: ) □ 개인구매

년 월 일

⑦ 신청기기에 대한 특징, 사양 확인(□는 해당란에 모두 ☑ 표시)

본인은 ③항의 정보통신보조기기와 관련하여 제품 사양, 기능, 성능, 특징, 사용법, 보급일정과 관련한 정보를 (□홈페이지, □홍보물, □상담, □교육, □전시회, □기타)를 통해 확인하였습니다.

⑧ 법정대리인 ※만 20세 미만자의 경우 반드시 법정대리인이 동의하여야합니다.

성 명

주민번호

법적관계

연 락 처

⑨ 대필자(대리작성자) ※반드시 신청인의 동의를 받아 작성하여야 합니다.

성 명

관 계

※상세히 작성

전 화

휴대폰

상기와 같이 정보통신보조기기를 신청하며, 보급대상자로 선정될 경우 개인부담금을 지정된 납품업체 계좌로 납부하고 이용약관을 준수하겠습니다. 붙임 1. 활용계획서 1부 2. 개인정보 수집․활용․제공 동의서 1부 3. 행정정보 공동이용 신청(동의)서 1부 4. (해당하는 경우)법정대리인 동의서 1부 년 월 일 신 청 인 성명 : (서명 또는 인 ) 법정대리인 성명 : (서명 또는 인 ) 경상남도지사 귀하

첨부서류

1. 장애인증명서 또는 국가유공자확인원 1부 2. 국민기초생활수급자 증명서 또는 차상위계층 확인서 1부(해당자에 한함) 3. 사회활동 관련 증빙서류 (자세한 내용은 ‘신청서 작성안내’ 참고) 4. 주민등록등본 1부(해당자에 한함)

활용계획서

※ 대필(대리)하여 신청서를 작성하는 경우에는 신청자의 활용여건, 신청서 및 활용계획서 작성요령을 참고하여 작성요망(타인의 활용계획서와 동일한 경우 불이익을 받을 수 있음)

①신청사유

※ 보조기기 필요성을 자세히 기재

②장애정도

※ 장애정도를 파악할 수 있도록 장애부위 및 신체 불편사항을 신청 보조기기의 적합성을 고려하여 자세히 기재

③정보통신보조기기 사용을 위한 자가진단 결과

※ 정보통신보조기기 정보통신보조기기 사용을 위한 자가진단 항목 모두 작성 후 결과 체크

정보통신보조기기 사용을 위한 자가진단 항목	결 과
1. 2. 3. 4. 5.	▢ 예 ▢ 아니오 ▢ 예 ▢ 아니오 ▢ 예 ▢ 아니오 ▢ 예 ▢ 아니오 ▢ 예 ▢ 아니오

④사용용도

□ 취업활동(근로,구직) □ 학습활동 □ 의사소통 □ 여가활동

⑤직업유형

※ 해당사항에 체크

(중복선택 가능)

□ 전문직(교수, 교사, 의료인, 문학가, 예술가, 방송인, 정치인, 기타[ ])

□ 안마사 □ 사무관리직 □ 생산/기술직(단순노무)

□ 전업주부 □ 판매/서비스직 □ 사회복지시설 관련 종사자

□ 학생 □ 자원봉사자( 개월) □ 무직

□ 기타( ) ※ 기타는 공무원․교사 임용시험 준비생, 사법시험 등

⑥보조기기 대체수단

※ 신청 보조기기를 사용하지 않을 경우 대체할 수 있는 수단 또는 현재 사용하고 있는 보조기기를 자세하게 기재

⑦사용기간

□ 1년 미만 □ 1년 □ 2년 □ 3년 □ 4년 □ 5년이상

⑧활용계획

가. 사용시간 : 일주일에 총 ( )회, 총 ( )시간 사용

나. 주요 사용계획<※ 신청서 작성요령의 ‘작성예시’ 참고>

개인정보 수집․활용․제공 동의서

아래의 내용을 충분히 숙지하신 후 반드시 본인이 직접 개인정보 수집, 활용, 제공 동의란에 서명하시기 바랍니다.

제1조 수집하는 개인정보 항목 및 수집방법

 경상남도(접수 시·군 포함) 및 한국정보화진흥원은 장애인 정보통신보조기기 보급사업 신청시 필요한 개인정보를 기본등록 정보와 선택정보로 나누어 수집하고 있습니다.

- 기본등록정보 : 성명, 주민등록번호, 신청 보조기기 명칭, 장애유형 및 장애급수, 주소, 전화번호, 신청사유, 활용계획, 기타 별도로 정하여 안내한 사항

- 선택정보 : E-mail, 팩스, 대리신청인 정보, 사회활동 사항, 컴퓨터보유여부, 사용경험 및 용도, 본 사업에 대한 기존 수혜이력, 법령등에 의한 복지사업의 수혜이력, 기타 별도로 정하여 안내한 사항

 기본적 인권침해의 우려가 있는 개인정보(인종 및 민족, 사상 및 신조, 출신지 및 본적지, 정치적 성향 및 범죄기록, 건강상태 등)는 요구하지 않으며, 위의 항목 이외에 다른 어떠한 목적으로도 정보를 수집하거나 목적이외의 용도로 사용하지 않음을 알려드립니다.

 개인정보는 온라인, 오프라인으로 정보통신보조기기 신청서 접수를 통해 수집됩니다.

제2조 개인정보 수집 및 이용목적

 경상남도 및 한국정보화진흥원은 수집한 개인정보를 다음의 목적을 위하여 활용합니다.

- 신청 및 보급대상자 선정 관리 : 신청결과 통계, 상담, 보급대상자 심사, 심사결과 통계, 보조기기 배송, 실태조사, 사후관리

- 정부, 공공기관 등 유관기관과의 중복보급 방지

제3조 개인정보의 제공

 한국정보화진흥원은 정보통신보조기기 보급사업의 원활한 추진을 위하여 아래와 같이 개인정보를 제공하고 있습니다.

- 제공정보의 이용 목적 : 중복수혜자 조회 및, 정보통신보조기기 보급 및 법령 등에 의한 복지사업의 적정한 대상자 선정 및 관리

․제공 대상 : 정보통신보조기기 납품업체, 법령등에 의한 복지사업을 수행하는 국가기관 및 지자체

․제공 정보 및 보유․이용기간(법령등에 의한 복지사업을 수행하는 국가기관 및 지자체) : 성명, 주민등록번호, 보급제품명, 수혜년도, 장애유형, 지역 / 보존연한 이내까지

․제공 정보 및 보유․이용기간(납품업체) : 성명, 보급제품명, 주소, 연락처 / 보급완료 시까지

- 단, 아래의 경우에는 예외로 합니다.

․이용자들이 사전에 동의한 경우

․법령의 규정에 의거하거나, 수사 목적으로 법령에 정해진 절차와 방법에 따라 수사기관의 요구가 있는 경우

제4조 개인정보 보유기간 경과 후 조치

 원칙적으로 개인정보 수집 및 이용목적이 달성한 후에는 해당정보를 지체 없이 파기합니다.

제5조 개인정보 파기절차 방법

 파기절차

- 내부 방침 및 기타 관련 법령에 의한 정보보호 사유에 따라 일정 기간 저장된 후 파기되어집니다.

- 단, 관련 법률에 따라 보관의 목적으로만 이용하여 필요한 경우는 예외입니다.

 파기방법

- 종이에 출력된 개인정보는 분쇄기로 분쇄하거나 소각을 통하여 파기합니다.

- 전자적 파일형태로 저장된 개인정보는 기록을 재생할 수 없는 기술적 방법을 사용하여 삭제합니다.

제6조 개인정보 관리 책임자

 경상남도는 개인정보를 보호하고 개인정보와 관련한 불만을 처리하기 위하여 아래와 같이 관련 부서 및 개인정보관리책임자를 지정하고 있습니다.(개인정보보호책임관: 구도권, ☎ 055-211-2561, privacy@feelgn.net

 한국정보화진흥원은 개인정보를 보호하고 개인정보와 관련한 불만을 처리하기 위하여 아래와 같이 관련 부서 및 개인정보관리책임자를 지정하고 있습니다.(개인정보보호담당관: 황성욱, ☎ 02-2131-0075, chongsik@nia.or.kr)

제7조 복지정보 연계 활용

 업무담당자가 대상자 선정 및 보급의 적정성 확인을 위한 목적으로 법령 등에 의한 복지사업의 수혜이력정보를 관련기관으로부터 제공받거나 정보통신망을 통해 확인할 수 있음에 동의합니다.

본인은 위의 동의서 내용을 충분히 숙지했으며 경상남도, 한국정보화진흥원이 보다 나은 서비스 제공과 정책 수립을 위하여 개인정보를 수집, 활용, 제공하는 것에 동의합니다.

2012년 월 일

개인정보 수집, 활용, 제공 동의서를 숙지함 개인정보 수집, 활용, 제공 동의서에 동의함

성 명 :

(서 명)

※ 위의 내용에 동의하지 않을 수 있으나 동의 및 서명하여야 정보통신보조기기 신청이 가능합니다.

행정정보 공동이용 신청(동의)서

<이용안내 및 유의사항>

o 정보통신보조기기 신청서의 처리를 위하여 전자정부법 제8조, 제36조에 따라 행정정보공동이용시스템을 이용하는 경우 본「행정정보 공동이용 신청(동의)서」를 작성․제출하여야 하며, 이 때 해당하는 신청서류는 별도로 제출하실 필요가 없습니다.

o 행정정보공동이용시스템을 이용하기 위하여서는 경상남도 담당 공무원(시·군 접수담당자 포함)이 행정정보공동이용시스템을 통해 보급대상자임을 확인할 수 있도록 아래의 행정정보 공동이용 “신청(동의)여부”란에 서명(또는 인)을 하시면 됩니다.

o 행정정보 공동이용 신청(동의)서에 동의하는 경우 서명 또는 도장 날인 후 신청서 등록시스템에 파일업로드하거나 접수처에 신청서와 함께 우편, 방문 등의 방법으로 제출하여야합니다.

o 아래에 기재된 구비서류 정보는 해당 사무 이외의 용도로 사용될 수 없으며, 만약 전자적 확인에 대하여 본인이 동의하지 아니하는 경우는 본인의 선택에 따라 서류로 대신 제출할 수 있습니다.

o 아래의 행정정보(구비서류)에 해당하지 않은 증빙서류의 경우 개인이 준비하여 홈페이지(www.at4u.or.kr) '보조기기 신청‘ 메뉴에 파일업로드하거나 접수처에 신청서와 제출하여야합니다.

1. 민원(고객)사무의 명칭 : 정보통신보조기기 보급․신청

2. 행정정보(구비서류) 공동이용 내용

행정정보 구분	동의여부(동의 시 서명 또는 인)
장애인 증명서
국민기초생활수급자 증명서
국가유공자확인원

3. 이용기관의 명칭

- 경상남도청 정보통계담당관실

- 해당 시·군 접수부서

- 한국정보화진흥원

법정대리인 동의서

<이용안내 및 유의사항>

o 신청일 기준 만 20세 미만 미성년자의 경우 법정대리인의 동의서를 반드시 제출하여야 신청이 가능합니다.

o 법정대리인 동의서는 아래서식에 따라 내용 작성 후 증빙서류(주민등록등본, 가족관계증명서 등) 및 신청서와 함께 접수처에 제출하여야합니다.

1. 민원사무의 명칭 : 정보통신보조기기 보급․신청

2. 민원신청인

성명
주민등록번호

3. 법정대리인

성명
주민등록번호
법적관계
연락처

본인은 법정대리인으로서 위의 민원신청인이 민원사무(정보통신보조기기 보급․신청) 신청 및 개인정보 수집․활용․제공하는데 동의합니다.

년 월 일

법정대리인 인(서명)

정보통신보조기기 신청서 및 활용계획서 작성요령

※ 신청서 및 세부 활용계획서 작성이 어려운 경우에는 가족(법정대리인), 자치단체공무원, 사회복지사, 정보화도우미 또는 방문강사, 장애인단체 상담원 등이 신청인의 동의를 얻어 대신 작성(대필) 가능

<신청서 작성요령>

1. 정보통신보조기기를 신청하기 전에 ‘사업안내 및 제품설명서’를 통해 장애유형에 적합한 제품을 확인하고 이용약관 등 안내사항을 숙지 후 신청하시기 바랍니다.

※ 대필자의 경우 위의 내용을 반드시 신청인에게 설명 및 확인하여 주시기 바랍니다.

2. 신청서 ‘①신청자’는 보급대상자 선정통보, 보조기기 보급 및 설치 등에 필요한 사항으로 빠짐없이 모두 기재 또는 ☑표시하여 주십시오.(필수)

o 주민등록지 주소는 해당 관서에 등록된 주소를 기재하고 ‘기기배송주소’에는 실제 설치하여 사용할 주소를 명기(주민등록지 주소와 같을 경우에는 “상동”으로 표기)

o 연락처는 직접 연락 가능한 본인의 전화번호를 기재하고 추가로 연락이 가능한 대리인의 연락처도 ⑧항에 반드시 함께 기재(청각․언어장애인은 대리인 연락처를 반드시 작성)

※ 연락처를 기재하지 않거나 정확하지 않을 시 보급이 취소 될 수 있음

3. 신청서 ‘②장애 관련사항’은 본인의 장애와 관련한 사항을 기재해 주십시오.(필수)

o 등록장애인, 국가유공장애인 중 해당하는 유형에 작성

o 장애인증명서, 국가유공자증명서 등에 기재된 내용과 동일하게 주장애, 부장애, 종합장애등급을 기재(중복장애의 경우 부장애 반드시 기재)

4. 신청서 ‘③신청 보조기기’는 신청을 희망하는 정보통신보조기기에 대한 제품명 및 개인부담금을 기재해 주십시오.(필수)

o 개인부담금은 한국정보화진흥원 또는 접수처에서 제공하는 ‘제품설명서’를 참고하여 작성하고 기초생활수급자, 차상위계층의 경우 해당하는 금액을 기재

5. 신청서 ‘④사회활동’은 해당하는 항목에 ☑표시해 주십시오.(필수)

o ‘④사회활동’에서 ☑ 표시한 경우 관련 증빙을 반드시 첨부하여야 함

- ‘가.취업자’의 경우 재직증명서(만 3개월 이상 계속 근로자), 사업자등록증(자영업자)을 첨부

- ‘나.구직자’의 경우 취업훈련확인서(취업훈련생), 구직활동확인서(구직자), 국가공인자격증(자격증보유자)를 첨부

- ‘다.학생’의 경우 재학증명서(재학생), 졸업증명서(3년 이내 졸업생)를 첨부

- ‘라.일반’은 가, 나, 다에 모두 해당하지 않은 경우에 체크(증빙 불필요)

6. 신청서 ‘⑤정보통신보조기기 사용을 위한 자가진단’은 해당하는 항목에 ☑표시해 주십시오.(필수)

o 사업안내문에 있는『정보통신보조기기 사용을 위한 자가진단표』를 확인 후 모두 적합한 경우 '적합‘에 ☑ 표시

o 자가진단 항목에 1개라도 부적합한 경우 부적합으로 ☑ 표시하시고 동 대상자의 경우는 신청대상자가 아님

7. 신청서 ‘⑥보유중인 보조기기 내역’은 해당하는 항목에 ☑표시 및 내용을 기재해 주십시오.(해당하는 경우 필수)

o ‘보유형태’는 정부 또는 민간에서 지원받은 경우 ‘기관지원’ 항목에 체크하고 정확한 기관명칭을 기재하며, 개인 또는 친인척에 의해 구매 또는 양도받은 경우 ‘개인구매’ 항목에 ☑ 표시

o ‘수령(구매)일’ 항목은 제품을 수령 또는 구매한(양도받은) 연월일을 기재

※ 제품 보유사실을 정확하게 기재하지 않을 경우 보급 대상에서 제외될 수 있음

8. 신청서 ‘⑦신청기기에 대한 특징, 사양 확인’은 해당하는 항목에 ☑표시해 주십시오.(필수)

o 정보통신보조기기 신청 전 반드시 제품사양, 기능, 성능, 특징, 사용법, 보급일정에 대해 확인하여야 하며 확인하지 않은 경우 신청접수가 되지 않을 수 있습니다.

9. 신청서 ‘⑧법정대리인 동의’은 신청인이 만 20세 미만의 경우 반드시 법정대리인 해당 항목에 기재후 법정대리인 동의서를 제출해 주십시오.(해당하는 경우 필수)

o 법정대리인동의서 제출시 법정대리인임을 증빙할 수 있는 서류를 포함하여 제출하여주시기 바랍니다.

10. 신청서 ‘⑨대필자(대리작성자)’은 신청인이 직접 서류작성이 어려워 대필하는 경우 작성하여주시고 대필하여 작성하는 내용의 모든 책임은 신청자에게 있습니다.

o 대필자(대리작성자)는 법정대리인 이외의 자로 모든 작성 내용에 대해 신청자의 동의를 확인 후 작성하시기 바랍니다.

o 대필자(대리작성자)가 작성한 내용이 신청자의 의도와 달라서 발생되는 모든 책임은 신청자에게 있습니다.

<활용계획서 작성요령>

1. 활용계획서는 신청자의 장애수준, 정보통신보조기기 활용여건 등을 고려하여 자세하게 작성하되 타인의 활용계획서와 동일하게 작성하는 경우 모두 불이익을 받을 수 있습니다.

2. 활용계획서 ‘①신청사유’는 정보통신보조기기가 필요한 사유를 자세히 기재해 주십시오

3. 활용계획서 ‘②장애정도’는 장애정도를 파악할 수 있도록 장애부위 및 신체 불편사항을 신청코자하는 정보통신보조기기와의 적합성을 고려하여 자세히 기재해 주십시오.

o 시각장애의 경우 전맹․저시력 여부, 저시력의 경우 시력 및 시야결손 정도 등을 자세히 기재

o 지체․뇌병변장애의 경우 상지․하지 여부, 상지장애의 경우 불편부위 및 동작범위 등 기재

o 청각․언어장애의 경우 청력 손실정도, 언어구사를 통한 의사전달 정도 기재

4. 활용계획서 ‘③자가진단 결과’는『정보통신보조기기 사용을 위한 자가진단표』에서 해당하는 항목을 기재 후 결과에 ☑표시 하여 주십시오.

o 예를 들어 ‘화면낭독S/W' 품목을 신청하는 경우 ’정보통신보조기기 사용을 위한 자가진단 항목‘ 에 아래의 내용을 모두 기재하고 ’결과‘에 ☑표시

<정보통신보조기기 사용을 위한 자가진단 결과 항목 작성 예시>

정보통신보조기기 사용을 위한 자가진단 항목	결과
1. S/W 구동이 가능한 최소 사양의 PC를 보유하고 사용이 가능하여야 함 2. 청력에 이상이 없어야 함 3. 업그레이드 제품의 경우에는 기존에 적합한 하위버젼의 제품을 보유하여야 함	☑ 적합 □ 부적합 ☑ 적합 □ 부적합 ☑ 적합 □ 부적합

5. 활용계획서 ‘⑤직업유형’은 해당항목에 ☑표시 하여 주십시오.(중복 가능)

o 전문직에 ☑표시한 경우에는 해당하는 직업에 O표하고,

o 해당하는 직업유형이 없을 경우에는 ‘기타’란에 기재

6. 활용계획서 ‘⑥보조기기 대체수단’에는 신청 보조기기를 사용하지 않을 경우 대체할 수 있는 수단 또는 현재 사용하고 있는 보조기기를 자세하게 기재하여 주십시오.

7. 활용계획서 ‘⑦사용기간’은 정보통신보조기기 예상 사용기간을 작성하여 주십시오. 다만, 1년 미만 사용자의 경우 정보통신보조기기 보급이 될 수 없습니다.

8. 활용계획서 ‘⑧활용계획’의 ‘나.사용계획’은 아래의 작성예시를 참고하여 작성하여 주십시오.

<작성예시>

교사임용고시 시험을 준비하면서 집, 학원에서 새벽부터 하루 10시간씩 O개월째 공부하고 있는데 시각장애로 불편한 상황임.

또한, 주변에 학원 및 보조기기가 구비되어 있는 곳이 없어 불편한 상태에서 공부를 하고 있었으며 간혹 도서관에 있는 보조기기를 활용하여 공부하고 있음. OO과목, OO과목에 대한 교재의 내용을 확대해서 반복 학습하는데 주로 사용할 계획임.

전에 학교에 다닐 때 유사한 제품인 OOO를 약 3년간 사용해서 기본사용법은 숙지하고 있음. 학습용도 이외에 일상생활에서는 그 동안 볼 수 없었던 신문을 보고 사회, 경제를 살펴보고 동료와 의견을 나누고 각종 고지서 내용을 확인하여 혼자서 금융업무도 할 계획임

정보통신보조기기 이용약관

제1조 (목적) 정보통신보조기기(이하 “보조기기”라 함)의 지원 목적은 신체적․경제적으로 정보통신에 대한 접근과 활용이 어려운 장애인을 대상으로 보조기기를 보급하여 정보통신망에 대한 자유로운 접근과 정보이용을 통해 삶의 질을 향상하는데 있다.

제2조 (의무사항) 관할시․도는 보조기기를 보급하고 수혜자는 목적 달성을 위하여 보조기기를 효율적으로 관리하고 사용하는데 노력하여야 한다.

제3조 (수령확인서 제출) 보조기기 수령 후 정보통신보조기기 수령확인서 및 이용약관을 각 2부 작성하여 1부는 시․도에 제출하고 1부는 보관한다.

제4조 (반품 요청) 지급한 보조기기의 반품을 요청할 경우 절차에 따라 수령일로부터 15일 이내 관할시․도에 신청서를 제출하여야한다. 단, 다음 각 호에 해당하는 경우에는 반품을 요청할 수 없다.

1. 수혜자의 귀책사유로 제품 전체 또는 일부가 멸실 또는 훼손된 경우

2. 단기간의 제품 사용으로 인해 상품가치가 현저히 감소한 경우

3. S/W의 경우 제품 포장을 개봉한 경우 등

제5조 (신청 및 보급 철회)정보통신보조기기 업무를 수행함에 있어 단순한 과실, 착오 등으로 부적합한 보조기기를 보급한 대상자에 대하여 신청 및 보급 철회를 조치할 수 있으며 해당하는 경우 이에 반드시 응하여야 한다.

제6조 (결정취소 및 회수조치) 관할시․도는 다음 각 호의 사유에 해당하는 경우 관리지침 제33조(보조기기 보급결정 취소) 및 제35조(보조기기 회수)에 따라 지원결정 취소 및 지원기기를 회수할 수 있으며 당초 보조기기 지원을 위하여 보급대상자가 부담한 개인부담금은 보상하지 아니하고 향후 동 사업의 지원을 하지 아니한다.

1. 보조기기를 허위 또는 부정한 방법으로 지원받은 경우

2. 보조기기 수령 후 타인에게 양도하는 경우

3. 보조기기를 방치하고 사용하지 않는 자

제7조 (반납) 보조기기를 사용할 수 없는 사유가 발생한 경우 자진 의사에 따라 그 사유를 명시하여 관할시․도에 기증할 수 있다.

제8조 (유지보수) 보조기기 수령 후 무상유지보수 기간까지 납품업체에 유지보수를 신청할 수 있다. 단 이용과정에서 사용자의 부주의로 인해 발생한 유지․보수에 대한 비용은 사용자가 부담하여야 하고 전반적인 사항은 납품업체 규정에 따른다. 기타 유지보수와 관련된 분쟁 발생시 소비자보호원 등 관련기관을 통해 해결한다.

제9조 (실태 및 만족도 조사) 보조기기 지원 후 관리실태 점검을 위하여 관계기관에서 실시하는 전화 또는 방문조사에 성실히 응하여야 한다.

제10조 (개인정보) 신청시 제공한 개인정보에 대해 관할시․도 및 한국정보화진흥원은 보다 나은 서비스 제공과 정책수립을 위하여 수집 및 활용한다.

제11조 (기타) 이용약관에 명시되지 않은 사항은 한국정보화진흥원의 정보통신보조기기 보급사업 관리지침을 준용한다.

위의 정보통신보조기기 이용약관을 준수하겠습니다.

년 월 일

성 명 : (서명)

경상남도지사 귀하

정보통신보조기기 수령 확인서

관리번호

※ 이 부분은 정보통신보조기기 납품업체에서 작성하시기 바랍니다.

□ 배송․보급처(받는 사람) 현황

성 명 (수령대상자)	배송․보급처(수령자 주소)	연락처	배송 예정일 안내
			안내를 한 날짜 (월/일/시)	안내를 받은 자 (성명/수령대상자와의 관계)

□ 배송․보급내역

납품업체명	제품명/모델명	세부사양 및 구성품목(상세히 작성)

※ 정보통신보조기기를 지원받은 수혜자(본인, 대리인)가 작성하시기 바랍니다.

위의 배송내역에 기재된 제품을 이상없이 수령하신 경우 아래 설문내용에 응답해 주시면 감사하겠습니다.

□ 정보통신보조기기 배송 관련 질의/응답(답변란에 ☑ 표시)

문항	설문내용	답변
1	제품 배송 예정일자를 미리 전화연락 받으셨습니까?	□ 그렇다	□ 아니다
2	장애유형에 적합한 “사용설명서”를 받으셨습니까?	□ 그렇다	□ 아니다
3	제품 전원 및 주요 기능이 정상적으로 작동 합니까?	□ 그렇다	□ 아니다
4	제품사양 및 구성품목을 확인하였으며 모두 이상이 없습니까?	□ 그렇다	□ 아니다
5	정부지원 안내 및 A/S관련 안내 스티커 등이 부착되어 있습니까?	□ 그렇다	□ 아니다
6	제품 배송과 관련된 서비스(배송 예정일자 준수, 배송 직원의 친절도 등)에 만족하십니까?	□ 그렇다	□ 아니다

위와 같이 정보통신보조기기를 수령하였음을 확인합니다.

제품을 받은(수령한) 날짜 : 년 월 일

제품을 받은(수령한) 사람 : (서명)

※ 제품을 받은(수령한) 사람은 보급대상자 성명을 기재

정보통신보조기기 신청 및 보급 철회 요청서
신 청 인	성 명			생년월일
	장애유형	장애 ( 급)		연 락 처
	주 소
<신청 및 보급 철회 내역>
신청년도			0000년
신청제품
철회내역 및 사유
0000년 정보통신 보조기기 보급사업 관련 신청 및 보급 철회를 요청하오니 검토 후 조치하여 주시기 바랍니다. 년 월 일 신청인 : (서명) 경상남도지사 귀하

정보통신보조기기 보급결정 취소 요청서
신 청 인	성 명				주민번호
	장애유형	장애 ( 급)			연 락 처
	주 소
취 소 내 역
보조기기명(공급업체명)			( )
취소사유
개인부담금 환불 계좌 ※ 개인부담금을 납부한 경우			은행명	계좌번호		금액(원)
보조기기 수령일 ※ 보조기기를 수령한 경우			년 월 일
※ 반드시 보급결정 취소 절차를 확인하시기 바랍니다. 상기인은 년 정보통신보조기기 보급사업에 신청하였으나 위와 같은 사유로 선정취소를 요청합니다. 년 월 일 신청인 : (서명) 경상남도지사 귀하
※ 본 취소 신청서는 팩스(055-211-2519) 또는 우편((우 641-702, 경상남도 창원시 의창구 중앙대로 300(사림동) 경남도청 정보통계담당관실)으로 제출하시기 바랍니다.

정보통신보조기기 사용을 위한 자가진단표

[※ 자가진단시 유의사항 ]

o 아래의 정보통신보조기기 사용을 위한 자가진단 내용 확인 후 신청서의「⑤ 정보통신보조기기 사용을 위한 자가진단」항목 및 활용계획서의「③ 자가진단 결과」에 내용작성 및 체크하여 주시기 바랍니다.

o 아래의 진단내용 중 ‘최소사양’은 홈페이지(www.at4u.or.kr)의 제품 설명서를 참조하시기 바랍니다.

o 결과는 ‘예’, ‘아니오’ 중에서 선택하시기 바랍니다. 단, 진단내용 중 1개라도 ‘아니오’를 선택한 경우에는 보급대상이 되지 않을수 있으니, 해당하는 경우 다른 적합한 제품을 선택하시기 바랍니다.

품 목	해당제품	진단내용	결과
시각장애 유형
화면낭독S/W	① Korean JAWS Professional ② 센스리더 베이직 ③ 센스리더 프로페셔널 ④ 실로암보이스 Professional	․ S/W 구동이 가능한 최소 사양의 PC를 보유하고 사용이 가능합니까? ․ 출력되는 음성을 듣기위한 사운드 장치를 구비하고 있습니까? ․ 음성 정보를 듣기 위한 청력에 이상이 없습니까? ※ Korean Jaws Pro의 경우 설치가능한 PC의 O/S 버전을 반드시 확인	□예 □아니오 □예 □아니오 □예 □아니오
	① (업그레이드용) 센스리더 프로페셔널	․ S/W 구동이 가능한 최소 사양의 PC를 보유하고 사용이 가능합니까? ․ 출력되는 음성을 듣기위한 사운드 장치를 구비하고 있습니까? ․ 음성 정보를 듣기 위한 청력에 이상이 없습니까? ․ 해당S/W에 적합한 하위버전의 제품을 보유하고 있습니까? ※ 기존의 센스리더 버전을 센스리더프로페셔널 버전으로 업그레이드 해주는 제품 임 ※ 센스리더 익스텐드 버전 사용자는 업그레이드 대상이 아님	□예 □아니오 □예 □아니오 □예 □아니오 □예 □아니오
	① Korean JAWS Standard	․ S/W 구동이 가능한 최소 사양의 PC를 보유하고 사용이 가능합니까? ․ 출력되는 음성을 듣기위한 사운드 장치를 구비하고 있습니까? ․ 음성 정보를 듣기 위한 청력에 이상이 없습니까? ․ 해당제품 설치가 적합한 O/S가 설치된 PC버전을 보유하고 계십니까? - Windows XP Home - Windows Vista Home basic - Windows Vista Home Premium - Windows 7 Home Premium	□예 □아니오 □예 □아니오 □예 □아니오 □예 □아니오
독서확대기 -탁상용-	① 라이스타일/19 ② 라이프스타일HD/19, ③ 라이프스타일HD/22 ④ 룩스 ⑤ 멀티뷰 ⑥ 스마트뷰시너지 HD SI 22" ⑦ 아크로뱃LCD ⑧ 토파즈 XL HD 22“	․ 중증의 시각장애인으로 해당기기의 배율/대비/명암을 조정하여 대상물의 인지가 가능합니까? ․ 모니터(LCD, LED) 화면으로 인한 눈부심 현상으로 사용에 불편함이 없습니까? ․ 메뉴 조작을 위해 팔을 어깨 높이까지 들어 올릴 수 있고 팔, 손가락의 근력 및 신체적 조절능력이 있습니까? ․ 1년 이상 제품을 사용할 수 있습니까?(진행성 시각장애의 경우 진행정도 고려)	□예 □아니오 □예 □아니오 □예 □아니오 □예 □아니오
	① 트랜스포머	․ 중증의 시각장애인으로 해당기기의 배율/대비/명암을 조정하여 대상물의 인지가 가능합니까? ․ 모니터(LCD, LED) 화면으로 인한 눈부심 현상으로 사용에 불편함이 없습니까? ․ 메뉴 조작을 위해 팔을 어깨 높이까지 들어 올릴 수 있고 팔, 손가락의 근력 및 신체적 조절능력이 있습니까? ․ 1년 이상 제품을 사용할 수 있습니까? (진행성 시각장애의 경우 진행정도 고려) ․ 해당기기를 연결하여 사용할 수 있는 모니터(노트북 포함)를 보유하고 있습니까?	□예 □아니오 □예 □아니오 □예 □아니오 □예 □아니오 □예 □아니오
독서확대기 -휴대용-	① 센스뷰듀오 ② 센스뷰라이트 ③ 스마트뷰플러스 ④ 컴팩미니 ⑤ 페블	․ 중(경)증의 시각장애인으로 해당기기의 배율/대비/명암을 조정하여 대상물의 인지가 가능합니까? ․ 빛에 의한 눈부심 등의 영향으로 해당기기 사용에 문제가 없습니까? ․ 해당기기의 휴대 및 사용 하는데 팔의 떨림 현상이 없습니까? ․ 그림보다는 글자위주의 확대 용도로 사용하길 원하십니까? ․ 1년 이상 제품을 사용할 수 있습니까?(진행성 시각장애의 경우 진행정도 고려)	□예 □아니오 □예 □아니오 □예 □아니오 □예 □아니오 □예 □아니오
점자정보 단말기	① 한소네U2 ② 한소네U2 쿼티 ③ 한소네포켓	․ 단말기를 사용할 수 있을 정도의 팔, 손가락의 근력 및 신체적 조절능력이 있습니까? ․ 점자를 숙지하고 읽을 수 있습니까? ※ 점자평가에 응하여야 하고, 점자평가 결과가 60점 이상이어야 함	□예 □아니오 □예 □아니오
	① 한소네보이스 쿼티	․ 단말기를 사용할 수 있을 정도의 팔, 손가락의 근력 및 신체적 조절능력이 있습니까? ․ 쿼티 키보드 조작이 가능합니까? ․ 출력되는 음성 인지를 위해 청력에 문제가 없습니까?	□예 □아니오 □예 □아니오 □예 □아니오
점자출력기	① Seika 3 ② 싱크브레일	․ 단말기를 사용할 수 있을 정도의 팔, 손가락의 근력, 협응기능이 있습니까? ․ 점자를 숙지하고 읽을 수 있습니까? ※ 점자평가에 응하여야 하고, 점자평가 결과가 60점 이상이어야 함 ․ 연동가능한 화면낭독 S/W가 설치된 PC나 연동가능한 단말기(한소네보이스쿼티 등)를 보유하고 있습니까?	□예 □아니오 □예 □아니오 □예 □아니오
바코드 리더기	① 보이스아이 라이프 프로 ② 보이스아이 메이트	․ 단말기를 사용하기 위해 청력에 이상이 없습니까? ․ 단말기를 사용할 수 있을 정도의 팔, 손가락의 근력, 협응기능이 있습니까? ․ 바코드리더기 주요 콘텐츠를 보유하거나 사용할 수 있습니까? ※ 보이스아이라이프프로용 주요콘텐츠 : 시각장애인용 2차원 바코드, 1차원 바코드 ※ 보이스아이(PC)메이트용 주요 콘텐츠 : 시각장애인용 2차원 바코드	□예 □아니오 □예 □아니오 □예 □아니오
데이지 플레이어	① DF-R(디에프알) ② 책마루XT	․ 단말기를 사용하기 위해 청력에 이상이 없습니까? ․ 단말기를 사용할 수 있을 정도의 팔, 손가락의 근력, 협응기능이 있습니까? ․ 데이지(DAISY) 플레이어 주요 콘텐츠를 보유하거나 사용할 수 있습니까? ※ 주요 콘텐츠 : 데이지(DAISY) 포맷을 지원하는 컴퓨터 파일	□예 □아니오 □예 □아니오 □예 □아니오
광학문자 판독기	① 소리안	․ 단말기를 사용하기 위해 청력에 이상이 없습니까? ․ S/W 구동이 가능한 최소 사양의 PC를 보유하고 사용이 가능합니까? ․ 해당S/W를 사용하기에 적합한 스캐너를 구비하고 사용할 수 있습니까?	□예 □아니오 □예 □아니오 □예 □아니오
	① 소리안 노멀	․ 단말기를 사용하기 위해 청력에 이상이 없습니까? ․ S/W 구동이 가능한 최소 사양의 PC를 보유하고 사용이 가능합니까?	□예 □아니오 □예 □아니오
화면확대S/W	① 줌텍스트 ② 한글 아이줌 ③ 한글라이트닝	․ S/W 구동이 가능한 최소 사양의 PC를 보유하고 사용이 가능합니까? ․ 중(경)증의 시각장애인으로 해당S/W의 배율/대비/명암을 조정하여 화면 내용의 인지가 가능합니까?	□예 □아니오 □예 □아니오
모바일 제어기기	① 리보 키보드	․ 해당기기를 구동할 수 있는 단말기(아이폰, 아이패드, 아이팟)를 보유하고 사용이 가능합니까? ․ 팔의 떨림, 근력 약화로 해당 특수키보드의 사용(입력)에 불편함이 없습니까?	□예 □아니오 □예 □아니오
점자라벨기	① 점박이	․ 단말기를 사용할 수 있을 정도의 팔, 손가락의 근력, 협응기능이 있습니까? ․ 출력되는 음성 인지를 위해 청력에 문제가 없습니까? ․ 점자를 숙지하고 읽을 수 있습니까? ※ 점자평가에 응하여야 하고, 점자평가 결과가 60점 이상이어야 함	□예 □아니오 □예 □아니오 □예 □아니오
지체/ 뇌병변장애 유형
특수키보드	① 팜온키보드	․ 일반 키보드의 사용에 어려움이 있습니까? ․ 해당기기를 연결, 구동할 수 있는 PC(노트북)를 보유하고 사용이 가능합니까? ․ 팔의 떨림, 근력 약화로 해당 특수키보드의 사용(입력)에 불편함이 없습니까? ․ 키보드의 좌우 너비, 상하 높이에 따라 팔을 이동시킬 수 있습니까?	□예 □아니오 □예 □아니오 □예 □아니오 □예 □아니오
특수마우스 -반사체인식마우스-	① 스마트나브4AT	․ 일반 키보드의 사용에 어려움이 있습니까? ․ 해당기기를 연결, 구동할 수 있는 PC(노트북)를 보유하고 사용이 가능합니까? ․ 얼굴 또는 머리부위 등의 신체부위를 의지에 따라 움직이거나 멈출 수 있어 해당 마우스의 사용이 가능합니까?	□예 □아니오 □예 □아니오 □예 □아니오
특수마우스 -조이스틱형마우스-	① 엔에이블러조이스틱 ② 조이스틱형 마우스	․ 일반 키보드의 사용에 어려움이 있습니까? ․ 해당기기를 연결, 구동할 수 있는 PC를 보유하고 사용이 가능합니까? ․ 조이스틱 및 버튼을 손이나 신체 특정부위로 쥐고 움직여 사용하는데 불편함이 없습니까?	□예 □아니오 □예 □아니오 □예 □아니오
특수마우스 -트랙볼형 마우스-	① 빅트랙 ② 엔에이블러트랙볼	․ 일반 키보드의 사용에 어려움이 있습니까? ․ 해당기기를 연결, 구동할 수 있는 PC(노트북)를 보유하고 사용이 가능합니까? ․ 트랙볼 및 버튼을 손이나 신체 특정부위를 사용하여 조작하는데 불편함이 없습니까?	□예 □아니오 □예 □아니오 □예 □아니오
터치모니터 -압력식-	① 터치모니터19인치 LCD(압력방식)	․ 해당기기를 연결, 구동할 수 있는 PC(노트북)을 보유하고 사용이 가능합니까? ․ 한쪽 팔을 모니터 높이(예:어깨높이)까지 들어 화면을 터치할 수 있습니까? ․ 지체․뇌병변 장애인의 경우 양팔 중 한쪽 팔에 장애가 있어 일반마우스의 사용이 불편하거나 지적․자폐성 장애인의 경우 재활 및 특수교육 활용계획이 분명합니까? ※ 일반마우스 사용이 가능한 지체장애인(하지장애 등)의 경우 보급대상이 아님	□예 □아니오 □예 □아니오 □예 □아니오
터치모니터 -정전식-	① MOI-230T-TV ② MOI-240T-TV ③ TM-2308G ④ 정전식 24인치 멀티터치 4-3CT/TV ⑤ 터치모니터23인치LCD	․ 해당기기를 연결, 구동할 수 있는 PC(노트북)를 보유하고 사용이 가능합니까? ․ 한쪽 팔을 모니터 높이(예:어깨높이)까지 들어 화면을 신체 일부분 또는 정전식 전용모니터 터치펜으로 터치할 수 있습니까? ․ 지체․뇌병변 장애인의 경우 양팔 중 한쪽 팔에 장애가 있어 일반마우스의 사용이 불편하거나 지적․자폐성 장애인의 경우 재활 및 특수교육 활용계획이 분명합니까? ※ 일반마우스 사용이 가능한 지체장애인(하지장애 등)의 경우 보급대상이 아님 ※ 일반 타이핑 보조도구로 터치가 불가능 함	□예 □아니오 □예 □아니오 □예 □아니오
독서 보조기기	① 페이지터너리더블3	․ 상지부위의 장애로 독서를 하기에 어려움이 있습니까? ․ 책을 읽을 수 있을 정도의 시력을 갖고 있습니까? ․ 스위치, 리모컨을 사용하기 위하여 신체 중 최소 한 부위를 움직일 수 있습니까?	□예 □아니오 □예 □아니오 □예 □아니오
모니터이동보조기기	① 모니터 이동보조기	․ 해당기기에 설치할 수 있는 모니터(24인치, 중량 7kg 이하)를 보유하고 있습니까? ․ 모니터의 위치조정을 통해 모니터 사용이 가능합니까?	□예 □아니오 □예 □아니오
청각/언어장애 유형
영상전화기	① 비쥬폰 CVP-2000	․ 의사소통이 어려운 청각장애인으로 수화를 사용할 수 있습니까? ․ 인터넷연결이 가능하고 인터넷전화 등 통신비용을 지불할 수 있습니까?	□예 □아니오 □예 □아니오
	① 비쥬폰 CIP-6500 (H)	․ 의사소통이 어려운 청각장애인으로 수화를 사용할 수 있거나 보청통화기능을 통해 음성을 들을 수 있습니까? ․ 인터넷연결이 가능하고 인터넷전화 등 통신비용을 지불할 수 있습니까?	□예 □아니오 □예 □아니오
의사소통 보조기기	① 키즈보이스	․ 언어장애를 가지고 있습니까? ․ 터치스크린 또는 스위치를 통해 조작할 수 있습니까?	□예 □아니오 □예 □아니오
	① 오케이톡톡	․ 언어장애를 가지고 있습니까? ․ 버튼을 신체의 일부분으로 조작할 수 있습니까?	□예 □아니오 □예 □아니오
	① 보이스탭 ② with Talk (일반형)	․ 언어장애를 가지고 있습니까? ․ 터치스크린 또는 스위치를 통해 조작할 수 있습니까? ․ 보조기기의 사용이 의사소통을 주 목적으로 사용합니까?	□예 □아니오 □예 □아니오 □예 □아니오
언어훈련 S/W	① 모모야 모모 언어훈련 종합편 ② 솔이가있는세상(Basic) ③ 스피치미러 LITE	․ 언어장애를 가지고 있습니까? ․ S/W 구동이 가능한 최소 사양의 PC를 보유하고 사용이 가능합니까? ․ 출력되는 음성을 듣기위한 사운드 장치를 보유하고 있습니까? ․ 스피커를 통해 출력된 음성을 들을 수 있을 정도의 청력을 보유하고 있습니까?	□예 □아니오 □예 □아니오 □예 □아니오 □예 □아니오
	① 스피치미러 (Pro)	․ 의사소통이 어려운 언어장애를 가지고 있습니까? ․ S/W 구동이 가능한 최소 사양의 PC를 보유하고 사용이 가능합니까? ․ 출력되는 음성을 듣기위한 사운드 장치를 보유하고 있습니까? ․ 언어훈련 용도로 활용할 경우 보호자나 전문가 등이 함께 할 수 있습니까?	□예 □아니오 □예 □아니오 □예 □아니오 □예 □아니오
골전도 음향기기	① 골전도보청기	․ 청신경이 이상이 없는 자로 전음성 난청증상이 있습니까? ․ 일상생활의 소리 및 TV, PC등을 통해 전달되는 소리를 청취하고자 합니까? ※ 동 제품은 청신경이 손상된 전농의 장애인이 사용할 수 없으며 장애수준에 따라 사용가능 여부가 달라질 수 있음	□예 □아니오 □예 □아니오
	① GD-HA-603	․ 청신경이 이상이 없는 자로 전음성 난청증상이 있습니까? ․ 일상생활의 소리 및 PC/ 휴대폰 등을 통해 전달되는 소리를 청취하고자 합니까? ※ 동 제품은 청신경이 손상된 전농의 장애인이 사용할 수 없으며 장애수준에 따라 사용가능 여부가 달라질 수 있음 ※ 동 제품은 유선으로 가전기기를 연결할 수 있는 제품임	□예 □아니오 □예 □아니오
	① GD-HA-605	․ 청신경이 이상이 없는 자로 전음성 난청증상이 있습니까? ․ 일상생활의 소리 및 PC, 휴대폰 등을 통해 전달되는 소리를 청취하고자 합니까? ․ 블루투스 기능에 해당하는 제품을 보유하고 있습니까? ※ 동 제품은 청신경이 손상된 전농의 장애인이 사용할 수 없으며 장애수준에 따라 사용가능 여부가 달라질 수 있음	□예 □아니오 □예 □아니오 □예 □아니오
음성증폭기	① 스마트폰 보청 이어폰	․ 청신경이 이상이 없는 자로 전음성 난청증상이 있습니까? ․ 아이폰 또는 갤럭시폰을 보유하고 구동할 수 있습니까? (타모델 적용 안됨) ․ 일상생활의 소리 및 자유로운 보청 통화 기능을 원합니까? ※ 동 제품은 청신경이 손상된 전농의 장애인이 사용할 수 없으며 장애수준에 따라 사용가능 여부가 달라질 수 있음	□예 □아니오 □예 □아니오 □예 □아니오
	① 셰바	․ 청신경이 이상이 없는 자로 전음성 난청증상이 있습니까? ※ 동 제품은 청신경이 손상된 전농의 장애인이 사용할 수 없으며 장애수준에 따라 사용가능 여부가 달라질 수 있음	□예 □아니오
	① 디즈	․ 청신경이 이상이 없는 자로 전음성 난청증상이 있습니까? ․ 송, 수신기를 통해 일상생활의 소리와 TV, PC등을 통해 전달되는 소리를 청취하고자 합니까? ※ 동 품목은 청신경이 손상된 전농의 장애인이 사용할 수 없으며 장애수준에 따라 사용가능 여부가 달라질 수 있음	□예 □아니오 □예 □아니오
	① 하하2	․ 청신경이 이상이 없는 자로 전음성 난청증상이 있습니까? ․ 송, 수신기를 통해 일상생활 소리를 청취하고자 합니까? ※ 동 품목은 청신경이 손상된 전농의 장애인이 사용할 수 없으며 장애수준에 따라 사용가능 여부가 달라질 수 있음	□예 □아니오 □예 □아니오
무선신호기	① 케어 데프 플러스(CARE DEAF PLUS)	․ 청각장애를 가지고 있습니까? ․ 소리신호를 변환하여 전달해주는 빛과 진동을 감지할 수 있습니까?	□예 □아니오 □예 □아니오

정보통신보조기기 심층상담 기록지

년 월 일

아래의 상담기록지는 상담원이 상담 대상자와 면담을 통해 작성하는 자료입니다. 본 상담의 목적은 상담 대상자가 자신에게 적합한 정보통신보조기기를 선택하였는가를 확인하고 보급대상자 선정 평가시 참고하기 위한 것입니다. 아래의 내용을 빠짐없이, 자세히 작성해 주시기 바랍니다.

◉ 상담자(방문자) 인적사항
소 속		성 명
연락처	(일반전화)	(휴대전화)

◉ 상담 받는 자 인적사항
성 명		생년월일			성별	남( ) 여( )
연락처	(일반전화) (휴대전화)	장애유형		장애/ 급
주 소		직 업
보호자	※ 의사소통이 어려워 직접 상담이 어려운 경우 보호자를 대상으로 상담기록지 작성 (성명) (관계) (연락처)

◉ 대상 제품
구 분	��� 고가기기 ��� 패키지 ��� 기타( )
제 품 명		제품가격		개인부담금

◉ 장애, 의학적 정보

1. 장애유형 (중복장애일 경우 모두 기록)

①	장애	급	장애원인	발생시기	세
②	장애	급	장애원인	발생시기	세

▸ 귀하의 장애가 계속 진행되고 있습니까?

󰏅 예(진행원인 및 이유 : ) 󰏅 아니오

2. 장애부위별 상태 및 수준

① 시각장애 : 전맹 및 저시력여부, 시력 및 시야상태(판독가능 대상 및 글자크기), 현재 잔존 시력, 점자판독 가능 여부 및 수준 등

② 지체․뇌병변장애 : 상지, 하지장애 여부, 마비 및 절단 부위, 장애부위 움직임 가능정도, 손․팔의 움직임, 현재 잔존기능 등

③ 청각장애 : 전농 및 난청여부, 청력 상태, 고막손상 여부, 청력 잔존 기능, 수화가능 여부 등

※ 평가시 중요한 사항으로 관련내용을 위의 예시를 참고하고 질의․확인하여 구체적으로 기재

◉ 보조기기 실태 및 사용 적합성

1. 정보통신보조기기 사용을 위한 점검․확인사항

점검내용	확인결과
①	□ 적합 □ 부적합( )
②	□ 적합 □ 부적합( )
③	□ 적합 □ 부적합( )
④	□ 적합 □ 부적합( )
⑤	□ 적합 □ 부적합( )

2. 보조기기 관련 설명(해당내용에 ‘○'표시)

설명내용	설명함	설명안함
① 기기용도 및 사양(규격) 설명
② 주요기능 설명
③ 제품특징 및 사용방법 설명

3. 보조기기 지원의 적정성(해당내용에 ‘○'표시)

항목	상담내용	적정	부적정
설치공간의 적정성	① 설치공간의 충분성
	② 전원공급 등 사용여건
	③ 보관 및 관리 가능여부
장애상태와 적정성	① 작동을 위한 버튼조작 및 정보입력을 할 수 있는지
	② 출력 및 처리결과를 확인할 수 있는지
	③ 입력, 출력시 불편한 사항이 없는지
	④ 장시간 사용시 불편한 사항이 없는지
활용계획의 적정성	① 사용목적과 기기의 본래 용도와의 적합 여부
	② 활용계획을 가지고 있는지 여부
	③ 사용법 교육을 받을 계획이 있는지 여부

4. (시각장애유형 점자평가 기기의 경우) 점자평가 결과 : 점

※ 점자평가 결과 60점 미만인 경우 반드시 ‘보조기기 사용에 부적합’에 체크하여야 함

5. 종합의견(위의 1, 2, 3항목을 종합적으로 고려)

□ 보조기기 사용에 적합 □ 보조기기 사용에 부적합
의 견

※ 위의 5번 문항에서 ‘보급조기기 사용에 부적합’을 선택한 경우 정보통신보조기기 보급품목 내에서 변경가능한 제품을 반드시 안내. 단, 변경가능제품은 심층상담대상(고가, 터치모니터등) 이외의 제품으로 한정함

※ 상담대상자가 제품변경을 희망할 경우 상담원은 종합의견란에 관련내용을 작성하고 신청자가 신청서를 변경할 수 있도록 관련서류(신청및보급철회 요청서, 신규 신청서) 서식 및 작성을 지원하여야 함

정보통신 보조기기 심층상담을 위한 사전연락 확인서
대 상 자	성 명				장애유형		장애 ( 급)
	주 소
상 담 원	성 명		(인)			소 속
	주 소					연 락 처
사전연락 세부내역
구분		통화시도 일시		연락처		통화내용 및 연락불능 사유
1차		월 일 시 분
2차		월 일 시 분
3차		월 일 시 분
4차		월 일 시 분
5차		월 일 시 분
※ 통화 불능시 최소 30분 이상으로 간격을 두고 연결을 시도하여 주시기 바랍니다.
위와 같이 5차례에 걸쳐 심층상담을 위한 전화통화를 시도하였으나 위의 사유로 상담을 실시하지 못하였음을 확인합니다. 년 월 일 상담원 : (서명)