갑상선암 PET-CT 를 찍어야 하나? (2014년 9월 24일 update)

[우승훈 교수]

PET-CT 에 관하여 UPDATE 합니다.

갑상선 암에 대한 PET-CT 에 대해 드디어 정부에서 제동을 걸기 시작했습니다.

이미 아래에서 언급하였듯이 재발의 명확한 증거의 확보가 어렵거나 갑상선 이외의 임파선 전이의 여부를 확인 할때만 유용하던 PET-CT 를 10월 1일 부터 일반적인 갑상선 암에는 찍지 못하게 하는 보건복지부 안이 병원에 하달되었습니다.

보건복지부 고시 제2014 - ○○호

「국민건강보험법」 제41조 제2항, 3항 「국민건강보험법 시행령」 제19조 제1항 관련 별표2 제1호 나목, 제3호 및 「국민건강보험요양급여기준에관한규칙」 제5조 제2항에 의한 「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」 (보건복지부 고시 제2014-141호, 2014. 8. 29.)을 다음과 같이 개정ㆍ발령합니다.

2014년 9월 11일

보건복지부장관

「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」 일부개정

요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항 일부를 다음과 같이 개정한다.

Ⅰ. 행위 제3장 영상진단 및 방사선 치료료의 항목별 제목과 세부인정사항을 별지와 같이 각각 변경한다.

부 칙

이 고시는 2014년 10월 1일부터 시행한다.

(가) 갑상선암

1) 병기설정

- 갑상선암으로 진단된 환자 중 예후가 나쁜 세포형(poorly differentiated, Hurthle cell, anaplastic 등)이거나 타 부위로 전이가 의심되는 경우에 타 영상검사로 결과가 확실하지 아니하여 촬영한 경우 인정함

2) 재발판정

- 위 1)에 해당하면서 혈중 thyroglobulin이 높으며(>2ng/mL), 재발이 의심되는 경우에 한하여 추가로 인정함

따라서 향후 갑상선 암으로 PET-CT를 찍는 경우는 수술전에 명확한 전이가 있는 경우 추가 전이확인 목적이나 재발시 전이 확인 목적, 그리고 재발이 의심되는데 위치를 확인 못할 경우를 제외하곤 촬영이 불가할 것으로 보입니다. 즉, 건강보험 혜택에서 제외됩니다.

감사합니다.

2014년 9월 24일 UPDATE

PET-CT 에 대해 질문하시는 분들이 많습니다.

실제 외래에서 갑상선 암의 진단에 혹은 경과 관찰에 PET-CT 가 많이 사용되고 있습니다.

그런데 조금 무분별하게 사용되는 것 같아 아쉬움이 느껴집니다.

(암 진단을 받으면 5년간 국가에서 건강보험료의 95%를 지원해 줍니다. 따라서 PET-CT 를 무분별 하게 찍는 경우가 많습니다. 실제로 어떤 병원의 인터넷 홍보 기사에는 PET-CT로 갑상선 암을 진단하는 광고를 하기도 합니다.  

"갑상선암 PET-CT 로 확인"  

한 갑상선 전문 병원은 위와 같은 문구를 써가며 PET-CT 를 찍을것을 유도하기도 합니다. (개인적으로 문제가 있다고 생각합니다.)

실제로 모든 환자에게 고가의 PET-CT를 찍을 필요는 없고 또 빈번한 PET-CT 가 건강에 좋다고 할 수도 없는 현실입니다. 만일 암진단을 받지 못한다면 100여 만원 이상의 비용을 지불해야 합니다. 100여 만원!!!

따라서 이번 칼럼 에서는 질문이 넘치는 PET-CT 에 대해 환자분들이 이해할 수 있도록 가능한 쉽게 정리해 보고자 합니다.

PET-CT 는 PET 이라는 방사선 검사와 해부학적인 위치를 알 수 있는 CT 를 복합해서 어느 위치에 방사선이 검출되는가를 보는 검사입니다.

즉, 18F-fluorodexyglocose(방사선을 배출하는 일종의 당 성분) 라는 것을 섭취하고 이 당 성분이 대사가 빠른 암세포에 많이 모이게 되므로(암세포는 성장을 빠르게 하므로 당의 흡수 및 소모도 높습니다) 여기서 발생하는 방사선을 촬영하는 것입니다.

실제 암세포에서 방사선이 많이 방출되므로 다른 장기의 암의 진단에 유용하게 사용할 수 있습니다.

그런데 많은 갑상선 암들이 아시다시피 거북이 암 입니다.

즉 신진대사가 빠르지가 않다는 것이지요..(당의 흡수와 소모가 높지 않습니다. 반면에 요오드는 흡수 및 소모가 많습니다)

그렇다면 당 소모가 적고 따라서 방사선을 배출하는 당의 섭취도 적게 됩니다. - 방사선을 배출하지 않습니다.

즉 대부분의 갑상선 암들은 PET-CT 를 찍어도 나타나지가 않습니다.

다만 종양이 크거나 피막 침범이 확실하거나 임파선 전이가 의심되는 경우들은 갑상선 암이 거북이 암이 아닐 가능성이 있으므로 PET-CT 가 유용할 수 있습니다. 제 외래에서도 이런경우 암이 확정된 경우라면 타 장기로의 전이를 알아보기 위해 촬영하는 경우가 있습니다.

따라서 특별한 경우가 아니라면

수술전에 PET-CT를 찍을 필요가 없습니다.

반절제 수술 후

PET-CT 를 찍는 것이 이득이 없습니다.

PET-CT 는 상당한 양의 방사선을 배출합니다.

따라서 반절제 후 PET-CT의 촬영은 남아있는 갑상선에 나쁜 영향을 미치게 됩니다.

더구나 방사선은 거의 유일하게 갑상선 암의 원인으로 밝혀져 있는 것입니다.

흉부 X-선 촬영시 0.1mSV(방사선 피폭량) 에 비해 CT 촬영시 10~12 mSV, PET-CT 는 무려 10-30 mSV 의 방사선에 노출됩니다.

의학적으로 1 년에 100 mSV 이상이면 암이 발생한다고 여겨지고 있습니다.

참고
국내 평균방사선량 : 0.05~0.3μSv/h (시간당 마이크로시버트)
일반인 연간 피폭허용선량 : 1mSv/년 (연간 밀리시버트)
1mSv(밀리시버트)=1000μSv(마이크로시버트)
1μSv(마이크로시버트)=1000nSv(나노시버트)

따라서 재발이 확정적인 것이 아니라면

반절제 후 PET-CT 를 찍을 필요는 없습니다.

(개인적으론 찍어서는 안된다고 생각합니다 - 진료를 위해서 하는 행위가 오히려 암을 유발할수도 있습니다.)

전절제 수술 후

아무런 증상도 없고 Tg 수치의 상승도 없는데 PET-CT를 찍을 필요는 없습니다.

현재 권고안으로는 갑상선암의 재발을 발견하는데 있어 혈중 갑상선글로불린(Tg)치의 측정이 가장 민감하므로 자극된 Tg 의 상승으로 재발을 진단하고 어디에 재발 병소가 있는지를 찾아 그에 대한 치료를 하게 됩니다. 또 대부분의 재발 병소는 경부의 국소 임파선 이므로 저위험군 환자에서는 경부 초음파 촬영으로 실제 대부분의 병소가 발견됩니다.    

보통 통상적으로 갑상선 암에서 PET-CT 의 유용성은 Tg 수치가 상승했는데 여러 검사상(초음파, CT, 스캔)상 위치를 찾을 수 없을 경우에 유용하게 사용될 수 있습니다.

즉 갑상선 수술 후 특별한 이유 없이 6개월 마다 PET-CT를 찍는 것은 논리적으로도, 진단적인 측면에서도 전혀 근거가 없습니다. 건강보험에서 내준다고는 하지만 이것은 결국 사회적 비용의 상승(보험료 인상)을 일으키는 일입니다.  

따라서

전절제 후 Tg 의 상승이 없다면 PET-CT 를 찍을 필요는 없습니다.

총 정리를 해보면

대부분의 경우 PET-CT 는 수술전에 진단적인 목적으로 사용되는 다른 검사 방법(초음파 등)에 비해 이점이 없어 보이며, 고위험군 환자에 국한되서 사용하는 것이 합당합니다. 그리고 최근 PET-CT 가 너무 남용되는것 같아 주의가 필요합니다.

감사합니다.

2013년 7월 17일   우승훈 

참고 1. 대한 갑상선학회 진료지침

       2. 미국 갑상선학회 진료지침

       3. 갑상선질환에서 FDG-PET의 이용. J Korean Thyroid Assoc 2009 May:2(01)1-6 송영기 저

●국립 경상대학병원 이비인후과 갑상선암 수술전문 우승훈교수 갑상선 칼럼

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[미르407]

서울삼성병에서 수술 후..혹시 다른장기에 전이가 걱정되서, 펫시티 찍어 보고 싶다며.. 의사 샘께 몇번을 이야기 했건만...돌아오는 답변은 찍을 필요없다. 피폭량 땜시 2차 암 걸릴 수 있다. 내 말은 무시하더군요. 짱나게 말이죠..알고보니 그 의사 샘이 갑상선의사협회 회장이시더군요...ㅋ 7월달 외래 때, 올 11월에 검사용 옥소하고, 내년 초에 펫 시티 찍어 보자고 하더군요...이런 된장 물 건너 갔네요.

[별립산]

저도다행이란생각이드네요.1월에 펫시티검사 예약이있어 고민중이었거든요.... 취소할계획이었는데 명분이 정확해져 참다행입니다. 감사 감사합니다.

[들꽃핀]

갑암에 방사선에 좋지 않은걸 알고 있어서 펫시티 과연 찍어야 하는것인가에 대한 갈등이 있었는데 큰 도움 되었습니다

[임요한]

그동안 의사선생님은 왜 권유를
했는지 ㅠㅠ
감사합니다

[웰빙52]

저는 오늘 동위원소 치료후 결과를 보러 정기검진을 갔다왔습니다. 저는 12월에 PET-CT가 검진예약되어 있어 정기검진하러 간 김에 교수님께 문의드렸습니다. 상기의 내용과 같이 보건복지부 지침이 최근에 시달된것으로 아닌데, 12월에 예약된 PET-CT를 찍느냐?고 문의드리니...교수님 왈 " 상기 지침은 유예되어 있으며, 환자 본인이 필요없다고 생각되시면 취소하시면 된다고..." 그래서 저는 그냥 취소하고 왔습니다.

[깡선맘]

저도 취소할려구요~
결심하고 나니 홀가분하네요^^

[아자승리]

감사합니다 저도 전절제 ㅣ년 3개월 지났지만 그냥안심하고 안하는걸로 결정했습니다

[긍정적]

감사합니다ᆞ저도 다음날 치료예정 입니다

[제제야]

좋은 정보 감사합니다..펫시티가 크게 도움이 안되는지 확실히 알겠어요...

[유쾌경수]

저도 이것때문에 너무 고민했는데... 계속 혹시나 하는 마음에 너무 고민했어요..... 그래도 일단은 취소해야겠네요.. 감사합니다!

[라이~]

정보 감사합니다....저도 취소할래요...^^

[균아맘]

정보 감사합니다. 저도 12월에 의사선생님께서 권하시면 안하겠다고 말씀드려야겠어요.
개인병원이라 걱정이긴 하네요.

[이티]

한번 취소했는데, 다시 또 하라고 해서 저도 무척 고민중이었습니다. 내일 당장 취소해야겠습니다.
감사합니다.

[여시맘]

감사합니다

[우리의 꿈]

귀한 정보 진심 감사드립니다.

[토마토킹]

저는 동위원소 치료후 전신스캔에서 폐에 까만점같은게 보인다고 핵의학과에서 팻찍었는데...엄청 걱정했더니 약하게 조금하는거라 괜찮다고 하셨는데 걱정되네요~~