스크랩 현지조사 허위부당청구 유형 및 사례

[깃발]

2007년도 현지조사 실시 현황

구  분	현지조사 기관수	현지조사완료기관수		부당 확인율 (%)
		부당확인 기관수	부당사실 없는 기관수
2007년도	744	580	164	78%
병원	119	114	5	96%
의원	331	247	84	75%
치과	82	66	16	80%
한방기관	126	106	20	84%
약국	81	47	34	58%
보건기관	5	-	5	-

허위․부당청구의 정의

진료비 청구의 원인이 되는 진료행위가 실제 존재하지 않았으나 관련서류의 위조·변조 등 부정한 방법으로 진료행위가 존재한 것처럼 가장하여 진료비 등을 청구하는 행위를 허위청구라 하며, 이러한 허위청구도 부당청구에 포함됩니다.

  - 입원일수 또는 내원일수를 허위로 청구

  - 실제 하지 않은 행위료, 약제비 및 치료재료대를 청구

  - 비급여대상을 전액 환자에게 부담시킨 후 요양급여대상으로 하여 청구

《 허위청구 관련 처분 법적근거 》

○ 의료법 제66조제1항‧제3항

○ 약사법 제79조제2항제2호

○ 형법 제347조제1항

- 의료법 제66조(자격정지등)

  ․ 제1항 제6호 : 보건복지부장관은 의료인이 관련 서류를 위조․변조하거나 속임수 등 부정한 방법으로 진료비를 거짓 청구한 때에는 1년의 범위에서 면허자격을 정지시킬 수 있다.

  ․ 제3항 : 의료기관은 그 의료기관 개설자가 제1항제6호에 따라 자격정지 처분을 받은 경우에는 그 자격정지 기간 중 의료업을 할 수 없다.

 - 약사법 제79조(약사․한약사면허의 취소 등)

  ․ 제2항 : 보건복지부장관은 약사 또는 한약사가 관련 서류를 위조․변조하거나 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 약제비를 거짓으로 청구한 경우에는 그 면허를 취소하거나 1년 이내의 기간을 정하여 약사 자격 또는 한약사의 자격정지를 명할 수 있다.

 - 형법 제347조(사기)

  ․ 제1항 : 사람을 기망하여 재물의 교부를 받거나 재산상의 이익을 취득한 자는 10년 이하의 징역 또는 2천만원 이하의 벌금에 처한다.

부당청구란?  

건강보험법령에서는 ‘사위 기타 부당한 방법’이라 표현하고 있는데 통상 법령에서 사용하는 ‘부당’의 의미는 사위 등 적극적으로 법질서를 위반하는 행위뿐만 아니라 소극적으로 법령상의 기준을 위반하는 행위까지 포함하는 의미임

  - 법령상 기준위반은 건강보험법령에서 정한 요양급여기준, 진료수가기준을 위반하여 요양급여를 실시하고 그 비용을 청구하는 것으로 그러한 객관적인 사실이 존재하면 되고 그 외 청구자의 고의․과실은 고려하지 않음

《 부당청구 관련 처분 법적근거 》

○ 국민건강보험법 제52조 및 제85조

 - 제52조(부당이득의 징수)

  ․ 제1항 : 공단은 사위 기타 부당한 방법으로 보험급여를 받은 자 또는 보험급여비용을 받은 요양기관에 대하여 그 급여 또는 급여비용에 상당하는 금액의 전부 또는 일부를 징수한다.

 - 제85조(과징금 등)

  ․ 제1항 제1호 : 요양기관이 사위 기타 부당한 방법으로 보험자․가입자 및 피부양자에게 요양급여비용을 부담하게 한 때에는 1년의 범위 안에서 기간을 정하여 요양기관의 업무정지를 명할 수 있다.

허위․부당청구 유형 및 사례 

허위청구 

 ▣ 입․내원(내방)일수 허위 및 증일청구

구 분	내 용
병 원	실제 내원하지 않은 수진자의 진찰료, 처치료 등을 요양급여비용으로 청구하고 진료기록부와 수납대장에 실제로 내원한 것처럼 허위기재 하는 등 요양급여비용으로 청구
의 원	일부 수진자의 경우 약국으로부터 이름, 주민등록번호, 증상, 약명 등이 기록된 메모지를 전달받아 실제 의원에 내원하지 않았음에도 내원하여 진료한 것으로 진찰료 등을 청구
치 과	실제 내원 및 진료하지 않아 진료기록부에 기재되어 있지 않음에도 내원하여 진료한 것으로 진찰료, 치주소파술(팩포함), 근관세척 등을 청구
약 국	실제로 내원하여 진료 받지 않은 일부 수진자의 허위 발행된 원외처방전을 받아 실제로 약국에 내방하지 않고 조제․투약 하지 않았음에도 조제․투약한 것으로 약국약제비 청구
한방기관	일부 수진자의 경우 실제 내원하지 않아 진료하지 않았음에도 진료한 것으로 진찰료 및 침술료 등을 요양급여비용으로 청구

▣ 실제진료(투약)하지 않은 행위 등을 허위청구

구 분	내 용
병 원	- 입원기간 중 외출 및 외박 등으로 입원환자복약지도료를 실시하지 않고 실시한 것으로 청구 - 미실시한 통목욕간호를 실시한 것으로 허위 청구
의 원	실제 실시하지 아니한 일반혈액검사, 간기능검사, 심전도검사 방사선료 등을 실시한 것으로 요양급여비용 청구
치 과	발수 또는 치주소파수술 등을 시행시 치근단 방사선 촬영을 실시하지 아니하고 실시한 것으로 청구
약 국	약제를 처방전과 다르게 1일 투여량 및 총 투약일수를 증량하거나 처방하지 않은 약제를 끼워 넣는 방식으로 약제비, 조제료 등을 청구
한방기관	- 비급여대상인 첩약조제 후 실제 실시하지 않은 시술료, 약제료를 청구 - 실제 실시하지 않은 간접구등을 진료기록부에 기재 후 청구

 ▣ 기타허위청구

구 분	내 용
병 원	입원기간 중 외박으로 식대 등을 실시하지 않고 실시한 것으로 청구
의 원	의사의 진찰행위 없이 주 2~3회 반복하여 원외에 있는 척추건강연구소의 물리치료실에 방문하여 교정치료를 받고 척추건강연구소에서 기록한 교정(실) 예약표에 따라 실제 본원에서 실시하지 않은 진찰료,  물리치료료 등을 청구

산정기준 위반

 ▣ 산정기준 위반청구

구 분	내 용
병 원	- 산업재해보험대상 수진자가 입원 중 건강보험대상 진료를 실시한 경우 입원료를 제외한 요양급여비용만 입원으로 청구하여야 하나 외래 진료를 받은 것으로 진찰료, 이학요법료 등을 청구 - 1인 영양사가 비상근으로 근무하였음에도 영양사 2인이 상근한 것으로 신고하여 영양사 가산료를 요양급여비용으로 부당하게 청구
의 원	- 환자가 직접 내원하지 않고 환자가족이 내원하여 진료 담당의사와 상담한 후 처방전을 발급한 경우 재진진찰료 50%를 청구하여야 하나 재진진찰료 100%로 청구
치 과	- 비급여대상인 인레이충전 등을 실시한 경우 시행한 치아진정처치 등은 비급여대상에 포함되어 별도 산정할 수 없으나 진찰료, 치아진정처치 등을 요양급여비용으로 청구
약 국	처방전에 의하지 아니한 직접조제 시 전문의약품을 포함하여 조제하는 경우에는 1회 5일분을 초과할 수 없음에도 일부 수진자의 경우 1회 내방하여 10일분 이상 등 장기 조제․투약 후 내방하지 않은 일자에 내방하여 조제․투약한 것으로 약국약제비를 분할하여 청구
한방기관	비급여 대상인 비만진료․첩약조제․학습능력향상 및 집중력향상을 위한 진료 후 요양급여비용 청구

▣ 의약분업, 순회진료, 전화상담 등 위반청구

구 분	내 용
병 원	복지시설을 1주에 1회~2회씩 방문하여 진료 후 진찰료, 검사료 등을 요양급여비용으로 청구
의 원	매주 월요일부터 금요일까지 09:30~11:30 경에 노인복지센터에서 진료 후 자신이 운영하는 의원에서 진료한 것으로 진찰료, 이학요법료, 주사료 등을 요양급여비용으로 청구
약 국	약사법 제23조3항에 의거 약사는 의사와 치과의사의 처방전에 따라 전문의약품과 일반의약품을 조제 할 수 있으나 비만치료를 위한 약제를 구입하기 위하여 내방한 수진자에게 디에타민, 푸록틴, 푸링 등을 선 조제·투약 후 인적사항 등을 기록한 메모지를 의원에 전달하여 접수시키고 처방전을 발급 받아서 약국 약제비를 청구
한방기관	주기적(주1회)으로 산후조리원 등을 방문하여 분만 후 조리 중인 산모에게 진료 및 투약 등을 실시한 후 요양기관에서 진료한 것으로 진찰료 등을 요양급여비용으로 청구

▣ 차등수가기준 위반청구

구 분	내 용
약 국	『건강보험요양급여행위및그상대가치점수 제1편 제1부 Ⅲ차등수가』에 의거 상근하는 약사 1인당 1일 평균 조제건수(처방전매수)를 산출하여 75건을 초과하는 경우 요양급여비용(조제료 등)을 차등 지급받아야 함에도 약사가 비상근 근무하였음에도 상근한 것으로 신고하고 청구

▣ 비급여대상을 진료하고 실제상병과 관련된 상병으로 요양 급여비용 이중청구

구 분	내 용
병 원	비급여대상인 태반주사를 실시하고 그 비용을 비급여로 징수 후 ‘폐경기  및 여성의 갱년기 상태’ 등의 상병으로 진찰료 청구
의 원	- 비급여대상인 여드름치료 또는 일상생활에 지장이 없는 티눈 및 사마  귀 등을 제거하고 그 비용을 수진자에게 비급여로 징수 후 진찰료 등을 요양급여비용으로 청구 - 비급여대상인 점․문신․검버섯제거, IPL, 보톡스치료 등을 시행하고 수진  자에게 그 비용을 비급여로 징수 후 진찰료, 주사료 등을 요양급여비용으로 청구 - 비급여대상인 예방접종, 건강검진을 실시하고 그 비용을 수진자에게 비급여로 징수 후 진찰료 등을 요양급여비용으로 청구
치 과	비급여에 해당하는 전악치석제거, 금에의한 충전, 광중합레진 충전 등을 실시하고 수진자에게 비급여 징수 후 진료기록부에는 AF 등으로 기록하고 치근활택술, 즉일충전처치 등으로 청구
한방기관	비급여대상인 성장침, 첩약조제를 실시하고 수진자에게 비급여로 징수하고 담음요통등 요양급여가 가능한 상병으로 변경 기재후 요양 급여비용으로 청구

▣ 무자격자(무면허자)가 실시한 진료비(약제비)청구

구 분	내 용
병 원	유방부위 방사선촬영을 위해 내원한 일부 수진자에게 간호조무사가 촬영 후 방사선 단순영상 진단료를 청구
의 원	간호조무사가 심전도검사를 실시하고 청구
치 과	치과방사선은 치과의사 또는 치위생사가 실시하여야 하나 간호조무사가 방사선 촬영
약 국	약사의 부재 기간 및 부재기간이 아닌 평일에 방문한 일부 수진자와 대표자가 지병으로 타병원에 입원한 이후부터 퇴원까지의 기간동안 내방한 대부분의 수진자의 경우 무면허자가 조제 투약한 후 약제비 청구
한방기관	무면허자인 직원이 일부 수진자에게 진찰, 경락검사, 첩약투여 등을 실시하고 진료기록부에 진료내역과 첩약 등을 기재한 후 진찰료 등을 청구

의약품 행위료 등 대체초과

▣ 의약품 및 행위료 등 대체청구

구 분	내 용
병 원	- 물리치료사가 병실에서 단순운동치료를 10분정도 실시하고 매트 치료 및 이동치료(MM301)로 청구 - 특수작업치료는 1인의 작업치료사가 1인의 환자를 1대 1로 중점적으로 30분 이상 다양한 치료를 실시한 경우에 산정하여야 하나 작업 치료와 일상생활동작 훈련치료를 합하여 총 30분간 실시하고, 작업치료를 10분 이상 30분 미만 실시한 경우에는 복합작업치료로 산정하여야 함에도 특수작업치료로 청구
의 원	B형간염표면항원(일반)검사를 실시하고 B형간염표면항원 B형간염 표면항원(정밀)검사로 청구하는 실제 실시한 검사와 다르게 청구
치 과	치과방사선은 치과의사 또는 치위생사가 실시하여야 하나 간호조무사가 방사선 촬영
약 국	레가론정을 조제 투약하고 청구 시에는 레가론캅셀로 청구하거나 푸루나졸캅셀 조제 투약하고 푸루나졸주로 대체청구
한방기관	- 단미엑스산제로 임의조제한 한약제인 백출, 출육 등을 투여하거나 비급여대상 복합엑스산제인 정보환 등을 투여한 후 오적산 등으로 청구 - 한방물리요법인 온열치료를 실시한 후 간접구술료로 청구

▣ 실사용량(행위)등 초과청구

구 분	내 용
병 원	- 구연산펜타닐주사 2ml/B(2,958원)와 염산부피바카인주 0.25%/B (3,016원)를 1병씩 투여하고 2병씩 투여한 것으로 증량 청구 - 분만 또는 요실금수술시 마취(L1211,L7990등)를 1회 실시하고 2회 청구
의 원	- 후루오레사이트주사10%(5ml/병) 4ml를 사용하고 청구 시에는 후루오레사이트주사10%(5ml/앰플) 5ml를 사용한 것으로 증량 청구
치 과	- 치과침윤마취를 1회 실시하고 2회 이상 실시한 것으로 증량 청구 - 근관세척(U0111)시 근관수를 증량하여 청구
약 국	- 알레기살점안액 등의 경우 실제로는 원외처방전에 의거 5cc를 조제 하고 10cc로 청구하는 등 일부약제에 대하여 원외처방전에 기재된 약제의 용량대로 실제 조제하고도 1회투여량, 1일투여횟수, 총 투여일수, 동일성분의 고함량 등으로 의약품 비용을 초과하여 청구
한방기관	- 오적산을 1일 26.99g(1,075원)을 투여하고 고시용량인 1일 43.4g (1,728원) 으로 청구

▣ 실구입가 위반청구

구 분	내 용
병 원	요양급여에 소요된 치료재료에 대한 비용은 실구입가로 정확히 청구하여야 함에도 실구입가를 위반하여 상한금액으로 청구
의 원	- 박시린주750mg/를 2,490원에 실제 구입하고 상한금액인 3,112원으로 청구 - PHIL CAST 3" 와 PHIL CAST 4" 구입시 구입수량의 100%에 해당하는 수량을 할증 받아 사용하였으나 실제 구입금액과 다르게 상한금액인 PHIL CAST 3"(7,930원/7,670원), PHIL CAST 4"(9,000원/8,710원)으로 청구

기타부당청구

▣ 비급여대상 관련 원외처방약제비

- 비급여대상 진료 후 원외처방전을 건강보험으로 발행하여 약국약제  비를 청구케 함

▣ 허위기관 관련 원외처방약제비

- 실제 내원하지 않은 수진자의 원외처방전을 건강보험으로 발행하여 약국약제비를 청구케 함

▣ 기타(전화상담 등) 원외처방약제비

구 분	내 용
병 원	- 요양기관은 요양급여에 필요한 약제를 직접 구입 후 원내 처방하여 투여하여야 하나 입원한 일부 수진자에게 경구의약품에 대한 원외처  방전을 발행하여 보호자나 간병인이 약국에서 조제 받아오면 약제를 병동에 보관하면서 투여함 - 산업재해보험대상 수진자를 진료 후 원외처방전을 건강보험으로 발행하여 약국약제비를 청구케 함
의 원	유선진료 후 원외처방전을 건강보험으로 발행하여 약국약제비를 청구케함

▣ 미근무 비상근인력 따른 부당청구

구 분	내 용
병 원	특수의료장비를 설치․운영하는 요양기관은 설치인정기준(인력기준)에 따라 전속하는 진단방사선과 전문의가 1인 이상 근무하여야 하나 진단방사선과 전문의는 4월 17일~2007년 6월 25일 동안 비전속(시간제)으로 근무하면서 자기공명영상을 촬영하고 그 비용을 청구
의 원	실제 물리치료사 1인이 근무하였으나 물리치료사의 면허를 대여하여 2인이 근무한 것으로 신고하여 상근하는 물리치료사 1인당 1일 물리치료 실시인원 30명을 초과하여 이학요법료를 청구

▣ 기타부당청구

구 분	내 용
병 원	- 요류역학검사를 0점이 아닌 마이너스에서 검사가 시작되어 오류가 발생하는 요실금검사 장비를 이용하여 부정확한 검사를 실시하고 정상적으로 검사된 다른 수진자의 검사결과지에 등록번호와 검사  일자를 입력․조작하여 출력 후 이를 근거로 요류역학검사료[나656-1 방광내압측정 및 너752주 요류측정(요류속도검사를 실시한 경우)]를 부당하게 청구 - 일부 수진자의 경우 체위변경처치를 간병인이 실시하거나 염증성처치를 간호사나 간호조무사가 실시하고 청구
의 원	자동차보험 등 다른 법령에 의거 보험급여를 받고 있는 수진자의 경우 건강보험법 제48조의 규정에 따라 급여 제한 대상이 되므로 건강보험 요양급여비용으로 청구할 수 없으나, 자동차보험 입원환자 중에 TA관련으로 진료하고 원외처방전을 건강보험으로 표기 발행하여 환자로 하여금 동일 건물 약국에서 약을 타오도록 한 후 진찰료 등을 외래로 청구하거나 자동차보험으로 퇴원 후 TA진료로 내원하였음에도 건강 보험으로 청구하거나 또는 일부 수진자에 대하여 자동차보험이나 해상보험으로 입원기간 중의 입원료 등을 건강보험 입원진료비로 청구
약 국	건강보험요양급여비용 제15장 약국 약제비 [산정지침] 제6항에 의거 처방전에 의하지 아니한 조제료는 전문의약품을 포함하여 조제하는 경우에는 1회 5일분을 초과할 수 없음에도 실제 1회 내방하여 10일분을 조제․투약하였으나 청구 시에는 2회 내방하여 5일분씩 조제․투약 한 것 등으로 약제비 청구
한방기관	건강보험 적용 대상자가 아닌 수진자를 진료하고 다른 건강보험 대상 수진자를 진료한 것으로 진찰료, 시술료 등을 청구

의약품비용과다징수

구 분	내 용
병 원	의약품비용 기준금액 이상징수
의 원	일부 수진자의 경우 보험급여 가능한 하이퍼테트주 250IU/병(15,129원)를 사용하고 20,000원씩 별도 징수
한방기관	소청룡탕을 투여한 일부 수진자의 경우 1,000원 - 30,000원씩 별도 징수

수가고시 행위료 부당징수

구 분	내 용
병 원	- 수가 포함된 치료재료대비용 별도징수 - 영상진단 및 방사선치료료 별도징수 - 통증자가조절법료 기준금액 이상징수
의 원	일부 수진자의 경우 정신요법인 개인정신치료_ 지지요법(NN011)을 실시한 후 7,000원~55,000원씩 별도 징수
치 과	전악치석제거, 발치 및 후 처치 등을 실시하고 40,000원 ~ 100,000원을 징수
한방기관	일부 수진자에게 간접구술 및 레이저침술료(혈맥레이저치료)을 실시하고 요양급여비용으로 청구하지 않고 4,000원과 3,000원씩 별도 징수

수가포함 행위료 별도징수

구 분	내 용
병 원	수가포함 수술료 별도징수
의 원	원외처방전 발행 시 원외처방전료는 진찰료에 포함되어 별도 징수할 수 없음에도 일부 수진자에게 7일분 이상 투약하는 경우 원외처방전 명목으로 100원 - 27,000원 별도 징수
치 과	물방울 레이저를 사용하여 치석제거, 치근활택술등을 실시하고 일부 수진자에게  70,000원~150,000원을 징수

재료대비용 부당징수

구 분	내 용
병 원	- 수가포함 치료재료대 비용 별도징수 - 소정처치 및 수술료에 포함되어 별도 산정할 수 없는 치료재료인 bovie, 3-way, heparin cap, poly glove, surgical drap, thermometer 등을 사용하고 3,000원, 600원, 500원, 4,000원, 15,000원, 1,000원 등을 별도징수
의 원	소정수술료에 포함되어 별도 산정할 수 없는 봉합사(나일론)를 사용하고 1회에 10,000원씩 별도 징수

상급병실료 부당징수

구 분	내 용
병 원	국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 제9조[별표2] 비급여대상 4(가)에 의거 기본입원료만을 산정하는 병상을 50퍼센트 이상 확보하여 운영하는 경우에 상급병상사용료를 징수할 수 있으나 상급병실료를 징수할 수 있도록 허가받지 않은 병실에 입원한 수진자에게 상급병실료를 징수
의 원	수술실 등에서 처치 및 수술 등을 받고 6시간이상 관찰 후 당일 귀가 또는 이송된 경우 입원부담율에 의거 입원요양급여비용으로 청구하여야 하나 6시간 미만 머무른 경우에도 외래요양급여비용으로 청구하지 않고 낮병동입원료 등을 입원요양급여비용으로 청구하고 수진자에게 상급병실료 명목으로 250,000원 별도 징수

선택진료료  부당징수

구 분	내 용
병 원	선택진료비용을 징수하기 위해서는 환자 또는 그 보호자가 진료항목별로 선택의사를 선택하여 신청서등으로 진료를 요청하여야 하나, 선택진료신청서에 포함되지 않은 협의진찰을 실시하였음에도 선택진료비용을 수진자에게 과다 징수