대장용종제거수술비 (급여, 용종 개수당)보장 특별약관[무배당 메리츠 또 걸려도 또 받는 암보험2210(1종)]

[김영미]

2-46-1. 갱신형 대장용종제거수술비 (급여, 용종 개수당)보장 특별약관

2-46-2. 대장용종제거수술비 (급여, 용종 개수당)보장 특별약관

무배당 메리츠 또 걸려도 또 받는 암보험2210(1종)

2022-10-11

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메리츠화재 암보험 약관자료

제1조(보험금의 지급사유)

1. 회사는 보험증권에 기재된 피보험자가 이 특별약관의 보 험기간 중【별표35(대장용종제거수술(급여) 분류표)】에서 정한「대장용종제거수술(급여)」을 받은 경우 절제된 용종 의 개수당 아래의 금액을 보험수익자에게 대장용종제거수술 비로 지급합니다. 단, 아래의「최초계약일부터 90일경과시 점」이라 함은 최초계약일부터 그 날을 포함하여 90일이 지 난날의 다음날을 말하며,「최초계약일부터 1년경과시점」이라 함은 최초계약일부터 그 날을 포함하여 1년이 지난날의 다음날을 말합니다.

2. 제1항의 절제된 용종의 개수는「국민건강보험법」에서 정한 요양급여 또는「의료급여법」에서 정한 의료급여를 적용 받은 시행횟수를 의미합니다. 다만, 진료비세부내역서상 시행횟수가 1회 미만인 경우에도 1개의 용종으로 인정합니다.

3. 1종(갱신형)으로 가입한 경우, 제1항에도 불구하고 보통 약관 제1절 일반조항 제24조(계약의 자동갱신)에 따라 보장 이 자동갱신되는 경우 피보험자가 제1항에서 정한 보험금 지 급사유에 해당된 때에는 보험수익자에게 아래의 금액을 대장 용종제거수술비로 지급합니다.

제2조(보험금 지급에 관한 세부규정)

보험수익자와 회사가 제1조(보험금의 지급사유)의 보험금 지급사유에 대해 합의하지 못할 때는 보험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있습니다. 제3자는 의료법 제3조(의료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에 정하며, 보험금 지급사유 판정에 드는 의료비 용은 회사가 전액 부담합니다.

제3조(대장용종제거수술(급여)의 정의 및 장소)

1. 이 특별약관에서「대장용종제거수술(급여)｣이라 함은 의료법 제3조에서 정한 병원이나 의원 또는 이와 동등하다고 인정되는 의료기관의 의사의 면허를 가진 자(이하「의사」라 합니다)가 피보험자의 질병으로 인한 치료를 직접적인 목적으로 필요하다고 인정한 경우로서 의료기관에서 의사의 관리하에【별표35(대장용종제거수술(급여) 분류표)】에서 정한「진료행위코드」에 해당하는 의료행위를 하는 것을 말합니다.

보영소 | 대장용종제거수술(급여) 분류표【별표35】[대장용종제거수술비 (급여, 용종 개수당)보장 특별약관] - Daum 카페

2. 제1항의「대장용종제거수술(급여)｣은「국민건강보험법」 에서 정한 요양급여(이하「요양급여」라 합니다) 또는「의 료급여법」에서 정한 의료급여(이하「의료급여」라 합니다) 의 절차를 거쳐 급여항목이 발생한 경우에 한합니다.

3. 이 특별약관 체결시점 이후 보건복지부에서 고시하는 「건강보험 행위 급여‧비급여 목록 및 급여 상대가치점수」 개정에 따라 수가코드가 변경된 경우에는 개정된 기준을 적 용합니다. 또한, 분류번호 및 코드가 폐지 또는 변경되어 보험금 지급사유에 대해 판정이 불가능한 경우 회사는 폐지 또는 변경 직전의 관련 법령에서 정한 분류번호 및 코드를 따릅니다.

4. 제3항에도 불구하고 이 특별약관에서 보장하는「대장용 종제거수술(급여)」의료행위 당시「건강보험 행위 급여·비 급여 목록 및 급여 상대가치점수」에 따라 보험금 지급여부 가 판단된 경우, 이후「건강보험 행위 급여·비급여 목록 및 급여 상대가치점수」개정으로 변경되더라도 이 특별약관 에서 보장하는「대장용종제거수술(급여)」의료행위 해당 여 부를 다시 판단하지 않습니다.

제4조(보험금의 청구)

1. 보험수익자는 다음의 서류를 제출하고 보험금을 청구하 여야 합니다.

① 청구서(회사양식)

② 사고증명서진단서, 내시경 시술 기록지, 진료비세부내 역서(「건강보험심사평가원 진료수가코드(EDI)」필수 기재), 진료비계산서 등) [단, 진료비 세부내역서 등에서 수가코드(EDI코드 포 함)를 확인할 수 없는 경우 보험금 청구시 수가코드 (EDI코드 포함)를 확인할 수 있는 서류를 제출해야 합 니다]

【수가코드】

수가코드는「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수(보건복지부 고시)」에서 정한 처치 및 수술 료, 검사료, 방사선 치료 등을 포함한 코드를 말합니다.

③ 신분증(주민등록증이나 운전면허증 등 사진이 붙은 정부기관발행 신분증, 본인이 아닌 경우에는 본인의 인 감증명서 또는 본인서명사실확인서 포함)

④ 기타 보험수익자가 보험금의 수령에 필요하여 제출하 는 서류

2. 제1항 제2호의 사고증명서는 의료법 제3조(의료기관)에 서 규정한 국내의 병원, 의원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관에서 발급한 것이어야 합니다.

제5조(특별약관의 소멸)

이 특별약관의 피보험자가 사망한 경우에는 이 특별약관은 그 때부터 소멸되며, 이 경우 회사는「보험료 및 책임준비 금 산출방법서」에서 정한 이 특별약관의 사망당시 책임준 비금을 지급합니다.

제6조(준용규정)

이 특별약관에서 정하지 않은 사항은 보통약관 제1절 일반 조항을 따릅니다. 다만, 보통약관 제1절 일반조항 제9조(적 립부분 적립이율에 관한 사항), 제10조(만기환급금의 지급) 및 제41조(중도인출)은 제외합니다. 또한, 2종(세만기형)으 로 가입한 경우 보통약관 제1절 일반조항 제24조(계약의 자 동갱신) 및 제31조(갱신계약 제1회 보험료의 납입연체와 계 약의 해제)도 제외하며, 1형(보험료 납입면제 미적용형)으 로 가입한 경우 보통약관 제1절 일반조항 제28조(보험료의 납입면제) 및 제29조(납입면제에 관한 세부규정)도 제외합 니다.

[김영미]

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