죽기전에더늦기전에

[박대선]

죽기전에더늦기전에 을 읽었다. 죽는다는 것 처럼 확실한 것은 없다. 그리고 언제 죽는지와 같이 불확실한 것도 없다. 1 저자가 언급하는 하모니는 2010년 개봉한 한국 드라마 영화로, 강대규 감독이 연출하고 김윤진, 나문희, 강예원, 장영남 등이 출연했다. 여자교도소를 배경으로, 상처를 가진 여성 재소자들이 합창단을 만들며 희망과 가족의 의미를 되찾아가는 이야기를 담고 있다. 여주 정혜는 가정폭력으로부터 자신과 아이를 지키려다 남편을 죽여 여자교도소에 수감된다. 교도소에서 낳은 아들은 법에 따라 생후 18개월이 되면 헤어져야 하는 상황이다. 절망 속에서 정혜는 재소자들과 함께 합창단을 만들기로 하고, 서로 다른 사연을 가진 여성들은 노래를 통해 상처를 치유하며 새로운 희망을 찾아간다. 한번 관람해볼 예정이다.

한국사람은 죽어가면서 후회하기보다 주변사람들이 더 후회한다. 평소 잘 대해주지 못해서인지 아니면 성격이 화끈해서 담아두지않아서인지는 모르지만 문화에 따라 다른 것은 확실하다. 2005년기준 미국 캐나다 프랑스 독일 영국 호주 6개국은 세계 모르핀의 80%를 소비하지만 인구의 80%를 차지하는 중하위권 국가는 6%만을 소비한다. 부국의 환자라고 빈국보다 고통이 심하지는 않을 것이므로 빈국환자가 더 고통스럽게 죽는다는 뜻이다. 한국의 경우 인당 모르핀 사용량은 호주의 1/152이고 일본의 1/11에 불과하다. 모르핀은 앰플당 200원으로 저렴하고 중독성도 없으며 투약시 15분이면 고통을 완화하니 산통보다 심한 암성통증에는 필요한 만큼 쓰자. 저자가 수차례 강조한 것은 "모르핀은 통증에 대해 내성이 없다"는 것이지만 쳇은 다소 다른 의견을 제시한다. 즉 내성이 있지만 그럼에도 불구하고 사용하는 것이 좋다. 

암성 통증에서 모르핀은 **내성이 생길 수는 있지만, 그것 때문에 금방 효과를 잃는 약은 아닙니다.** 암 환자에서 모르핀 용량이 증가하는 가장 흔한 이유는 내성 때문이 아니라 암이 진행되면서 통증 자체가 심해지기 때문입니다. 구체적으로 보면 다음과 같습니다.
* 내성은 생길 수 있습니다. 오랫동안 사용하면 같은 진통 효과를 얻기 위해 용량을 조금씩 늘려야 하는 경우가 있습니다.
* 하지만 암성 통증에서는 용량 상한이 정해져 있지 않습니다. 환자의 통증과 부작용을 보면서 적절한 용량까지 증량합니다.
* 모르핀 효과가 부족하면 단순히 용량을 올리는 것뿐 아니라 다른 오피오이드(예: 옥시코돈, 펜타닐)로 바꾸는 '오피오이드 교체(opioid rotation)'를 시행하기도 합니다.
* 부작용 관리도 중요합니다. 변비 예방약을 함께 사용하고, 졸림이나 메스꺼움은 시간이 지나면서 호전되는 경우가 많습니다.
예를 들어 처음에는 하루 20~30mg으로 통증이 잘 조절되던 환자가 몇 달 후 60mg, 120mg이 필요해질 수 있습니다. 이때 반드시 "모르핀에 완전히 내성이 생겼다"는 의미는 아니며, 암의 진행이나 새로운 통증 원인이 함께 작용하는 경우가 많습니다.
그래서 암성 통증 치료에서는 통증을 참기보다 충분히 조절하는 것이 원칙입니다. 적절하게 용량을 조절해 사용하면 통증을 효과적으로 완화하면서 삶의 질을 유지하는 데 큰 도움이 될 수 있습니다.

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프롤로그_지금이 어려우면 마지막부터 시작하세요
1장 긍정할 때 삶은 더 아름다워져요
1. 내 인생과 친해지세요 2. 지는 꽃도 아름다워라
3. 해피엔딩을 원한다면 ‘불편한 진실’도 마주 보세요 4. ‘지나간 삶’보다 ‘남은 삶’을 놓치지 마세요 5. 세상의 모든 것을 긍정하세요, 죽음조차도
2장 감정에 휘둘리지 마세요
1. 미안해요 회진법 2. 서로에게 서로가 스승이 되어야 합니다
3. ‘병든 삶’이 ‘병든 죽음’을 만들어요 4. ‘죽이는 의사’로 살아가는 그 이유 5. 어쩔 수 없다면 돌아올 때까지 기다리세요
3장 때로는 지는 것이 이기는 것입니다
1. 혼자 가는 길, 함께해요 2. 눈부신 마지막을 지금 준비하세요
3. 죽음보다 힘든 삶을 견뎌야 하는 그들 4. 사람과 사람 사이를 여행 다니면서 5. 이길 수 없는 싸움을 이제는 멈추세요

4장 웃으면 세상이 달라집니다
1. 살리는 의사, 죽이는 의사 2. 모르핀, 신이 내린 최고의 선물
3. 행복 배달꾼 ‘양 회장과 그 일당들’ 4. 그대 걱정 말고 울어요 5. 아프면 아프다고 말해주세요
5장 이제는 그만 내려 놓으세요
1. 서둘러요, 내일이 완벽하게 보장된 사람은 없으니까 2. 여기서부터는 ‘혼자 가야 해’
3. 인생이라는 가방에 채워야 할 것들 4. 우리에게 ‘죽음과 죽어감’이란 무엇일까? 5. 인생의 마지막 상자를 쌓는 법, 메멘토 모리
에필로그_마지막이 인생의 정답을 알려줍니다; 부록_호스피스 의사 김여환이 추천하는 웰다잉 10계명; 참고문헌