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[뺀순]

간 또는 복막 전이가 동반된 위암의 치료

위암의 가장 좋은 치료방법은 조기진단과 근치적 절제술이며 조기위암인 경우 수술적 치료만으로 90% 이상의 5년 생존율을 기대할 수 있다.

진행암이라도 원발암을 절제하고 광범위 영역 림프절 곽청술을 시행한 후 항암화학요법, 면역요법, 방사선요법 등을 병용하는 다병합 치료로 생존율을 향상시킬 수 있으나 주위장기로 침습이 있거나, 원격 장기에 전이가 있는 경우 및 재발위암의 경우 치료가 어렵고 예후도 불량하다.

과거에는 주위장기로의 침습이 있거나 간 또는 복막에 전이가 있는 경우 치료가 불가능한 것으로 간주하여 위공장 문합술이나 장관내 영양공급을 위한 공장루 조성술 등과 같은 보존적 술식을 주로 시행하였으나 최근에는 수술전 항암화학요법을 시행하여 주위장기 침습암을 축소시킴으로써 절제율을 높이거나, 간 또는 복막에 전이가 있는 경우는 원발 병소 및 전이병소를 절제한 후 병합치료를 함으로써 보존적 치료나 고식적 절제를 시행한 경우보다 삶의 질의 향상과 장기생존을 보고하고 있다. 본란에서는 난치병으로 알려진 간 또는 복막 전이가 동반된 위암의 치료에 대하여 기술하고자 한다.

Ⅰ. 위암의 확산경로

위암은 위벽을 따라 퍼지는 벽내 진전, 주위장기로의 직접침습, 림프관 또는 혈행성 전이, 복막 파종등 다섯 가지의 전파경로에 의해 확산된다. 이중 위벽 침습 및 영역림프절 전이에 대해서는 수술로써 근치적 치료가 가능하나 간, 폐, 골, 좌 쇄골 상부 림프절, 복막 등으로 전이된 원격전이는 국소적 치료법인 수술의 범위를 벗어났다고 할 수 있다.

원격전이를 복강내와 복강외로 분류했을 때 대표적인 복강내 전이 장기는 간, 복막, 대·소망, 장간막, 대동맥 주위 림프절 등이며 이 중 간이나 복막 전이는 전체 위암중 약 10%에서 발견되는 적지 않은 질환으로써 이들에 대한 치료법의 개선이 외과의사의 큰 관심사이다.

Ⅱ. 간전이가 동반된 위암의 치료 및 치료성적

대장이나 직장암이 간에 전이된 경우 원발암과 더불어 간의 전이 병소를 가능한한 절제하는 것이 표준 술식으로 인정되고 있는데 반해 위암에서 간전이가 동반된 경우는 일반적으로 수술을 시행하지 않고 있다. 그 이유는 위암의 경우 간전이 병소가 대개 다발성이고 성장속도가 빠르며 복막전이나 원격 림프절 전이를 동반한 경우가 많기 때문이다.

위암에서 간전이가 있는 경우 약 50-60%의 환자에서는 간 이외의 장기에 전이가 있다. 이런 경우는 예후가 극히 불량하며 특별한 치료법이 없다. 그러나 간에만 전이가 있는 경우에는 적극적인 치료를 함으로써 생존율을 증진시키고 생존기간을 연장시킬 수 있다. 최근 들어 진단방법이 발달하고 수술수기가 발전함에 따라 간절제술을 안전하게 시행할 수 있게됨으로써 몇몇 병원에서는 간전이 병소에 대한 합병절제를 적극적으로 시행하고 있다.

저자 등은 1987년부터 1994년까지 연세대학교 부속 세브란스 병원에서 간전이가 동반되어 수술을 시행한 114예에 대한 치료방법에 따른 예후를 분석하였다. 수술후 평균 생존기간은 원발암 비절제군(74예)에서 8개월, 원발암 절제군(26예) 18개월, 원발암 및 간전이 병소 절제군(12예) 35개월로써 원발암과 전이암을 같이 제거한 경우 장기생존을 기대할 수 있었다.

그러나 간전이 병소가 간의 양 엽에 다발성으로 산재해 있는 경우는 간절제술에 의한 생존율 향상을 기대하기 어렵기 때문에 항암제 투약을 고려하게 된다.

항암제는 정맥내 또는 동맥내로 투여할 수 있는데, 간동맥내로 투여하는 방법이 보다 효과적이다. 흔히 사용하는 방법은 개복하여 위십이지장 동맥을 통해 고유간동맥 내에 도관의 끝 부분이 위치하도록 한 후 약물투여장치를 우상복부 피하지방층에 매몰한 뒤 수술후 1주일 정도 지난 뒤부터 항암제를 주입하는 것이다.

국소적 방법으로는 전이병소에 직접 알코홀을 주입하거나 냉동 또는 고주파 요법을 시행하는 것이 있다. 이러한 치료 방법을 원발 병소인 위암을 제거하지 않고 시행하는 경우 충분한 연명효과가 없기 때문에 가능한 한 원발병소 만이라도 절제하는 것이 바람직하다.

결론적으로 간전이를 동반한 위암환자에서 예후 및 삶의 질을 향상시키기 위해서는 적응증이 되는 경우, 원발암과 동시에 간전이병소까지 절제하거나 원발암만이라도 절제한 후 항암요법 등을 병합치료하는 적극적인 치료가 고려되어야 할 것으로 사료된다.

Ⅲ. 복막 전이가 동반된 위암의 치료 및 치료성적

복막전이의 호발부위는 횡행결장이나 소장의 장간막, 골반강, 대-소장과 횡격막을 덮고 있는 복막이다. 복막전이의 고위험인자는 원발암의 장막 침윤, 조직학적 저분화도, 암세포의 림프계 및 혈관계 침윤, 비근치적 수술 등이다. 복막전이 암을 효과적으로 치료하기 위해서는 항암요법시 종양세포에 항암약제가 얼마나 효과적으로 전달되느냐에 달려있다.

복강내로 투여할 수 있는 항암제의 용량은 정맥내로 투여할 수 있는 양의 12∼300배까지 가능하며, 전신투여시 보다 혈중 최고농도가 낮으므로 전신적 부작용 및 합병증이 일반적으로 적다. 정주 투여시에는 지속적인 고혈중농도를 유지할 수 없는 반면 복강내 항암요법의 경우 복강내 잔류약제의 흡수로 인한 지속효과를 기대할 수 있고 복강내에 존재하는 암세포에 약제가 직접 접촉함으로써 치사효과를 일으킨다.

또한 복강내로 화학요법을 실시할 경우 약제가 주로 내장측 장막을 통해 흡수되어 간문맥을 통해 순환하므로 문맥내 유리암세포에 대한 항암효과로 간전이 방지와 전신적 효과도 기대할 수 있다.

복강내 약제의 투여시 고려해야 할 점으로는 약제의 선택과 투여시기이다.

복강내로 항암제를 투여하는 경우

1) 약제가 포함된 용액을 다량 사용함으로써 복막과 충분히 접촉하도록 해야하고,

2) 약제의 전신적인 독성을 막기위해 약제의 체내로 부터의 제거가 복강내 제거에 비해 높아야 하며,

3) 약제의 조직 침투력에 제한이 있으므로 잔류암의 크기가 작아야 하고,

4) 간이나 신장대사에 이상을 초래할 수 있는 약제를 가능한 한 같이 투여하지 말아야 한다.

복강내 항암요법시 이상적인 항암제의 조건은

1) 전신요법(혈중투여)보다 고농도 항암제의 복강내 투여가 가능해야 하고,

2) 복강내로 투여 가능한 농도에서 종양에 반응이 있고,

3) 복강내 장기에 독성이 없으며,

4) 전신요법에 사용되는 약제와 교차반응이 없는 것이어야 한다.

최근 복막전이가 있는 진행위암의 치료로 일본 및 한국에서 복강내 조기항암요법이나 복강내 온열화학요법을 시행하여 좋은 결과를 보고하고 있다.

복강내로 시행하는 항암요법 및 온열화학요법의 시기는 수술후 유착이 발생하기 전인 수술중 또는 수술직후가 이상적이다. 그 이유는 약제가 고르고 원활하게 분포하게 되어 잔여 암세포를 치사시키고, 복막을 통해 약제가 흡수되어 전신적 항암효과를 얻을 수 있기 때문이다.

저자등은 연세대학교 의과대학 외과학교실에서 1993년부터 1997년까지 91예의 고도진행성 위암에서 원발암 및 전이암을 가능한 한 적극적으로 제거한 후 조기에 시행하는 복강내 항암화학 요법을 시행하였다.

방법은 수술시 원발암 및 영역림프절의 절제와 함께 복막의 전이병소를 제거한 후 폐복직전에 mitomycin 10㎎/㎡를 생리식염수 200㏄에 혼합하여 복강내로 주입하였으며수술후 1일째부터 4일간 매일 복강내로 5-FU 500㎎/㎡와 CDDP 40㎎/㎡를 생리식염수 1 liter에 혼합하여 주입하였다.

복강내 항암요법은 최소 3주기 이상 시행하였다. 수술로 인한 사망은 2예 에서 있었으며 사망의 원인은 폐 색전증과 패혈증이 각각 1예였다. 전체 환자의 평균 생존기간은 22개월, 중앙생존기간은 15개월 이었으며, 1, 2, 3년 생존율은 59%, 41%, 24%였다. 다변량 분석을 시행한 결과 예후 인자 중 가장 의의있는 것은 잔위암의 유무였다.

잔위암이 없는 경우 3년 생존율이 62%인데 반해 잔존암이 있는 경우는 2년 생존율이 13%로 불량하였고 3년이상 생존자는 없었다. 최근에 복막전이 암에 대한 또 다른 치료법으로써 복강내 온열 화학요법이 시도되고 있다. 복강내 온열화학요법은 항암제와 열에 의한 암세포의 치사효과 뿐만아니라 복강세척을 통한 유리암세포의 제거가 가능하다.

즉, 열에 의한 세포막의 투과력을 증대시켜 항암제에 대한 내성을 줄이고, 손상된 암세포의 복구기전을 저해하며, 온도에 따른 약제의 효과증대가 있어 항암약제와 열치료의 병합은 많은 장점을 갖는 치료법이라 하겠다.

이런 열병합치료시 중요한 점은 창상과 문합부의 치유과정이나 정상장기에 영향이 없으면서 암세포의 치사효과를 기대할 수 있고, 항함제를 같이 투여할 경우 상승된 항암효과를 기대할 수 있는 이상적인 온도를 유지하는 것이다. 복막전이가 동반된 위암에서 복강내 온열 화학요법의 술후 합병증, 사망률 및 치료성적은 보고자에 따라 다양하다.

Koga등은 8.5%의 문합부 누출을 보고하였고 Yonemura등은 오심, 구토가 73%로 가장 많았고 신기능 장애와 백혈구 감소증이 각각 5%, 장천공이 2%에서 관찰되었다고 하였다.

저자의 경우 21예중 빈혈 10예, 혈뇨 8예, 백혈구 감소증 3예, 황달 2예 등을 관찰할 수 있었으나 보존적 치료에 의해 모두 회복되었으며 수술에 따른 사망예는 없었다. 치료성적은 Gilly등과 Fujimoto등이 2년 생존율을 47%와 49%로 보고하였고 Yonemura등은 3년 생존율을 28.5%로 보고하였다. 저자의 경우 21예중 11예에서 20개월이상 생존 중이다.

복막전이암은 잔위암의 존재여부가 예후에 가장 중요한 요소이므로 가능한 한 복강내 암병소를 최대한 제거하는 것이 필수적이다. 결론적으로 복막전이가 동반된 위암의 치료방법으로써 적극적인 수술적 절제와 함께 수술후 조기에 시행하는 복강내 항암요법이나 복강내 온열화학 요법은 비교적 안전하고 효과적인 치료법이라고 생각되어 향후 전형적인 연구와 더불어 효과적인 약제의 개발이 필요하다고 사료된다.