위장관 GIST 일반암 보험금 수령사례(D37)

[태양신]

안녕하세요. 소비자를 위한 손해사정사 이윤석입니다. 

오늘은 대장내시경 중 직장 GIST를 발견하고 D37.5 로 진단받았지만 보험회사와 분쟁끝에 C20 일반암 보험금 및 일반암수술비까지 수령한 의뢰인 L님의 실제 사례 소개해 드리도록 하겠습니다. 

의뢰인 분은 2022년 건강검진 중 용종이 발견됐고 조직검사결과 직장 GIST로 확인됐습니다. 기스트는 간질성 육종이라고도 하는데 일반 용종이 점막층에서 발생하는 것과 달리 점막하층이나 근육층에서 발생한다는 점에서 일반 용종과 차이가 있습니다. 기스트는 흔하게 발견돼는 질환은 아닌데요. 기스트의 60-70%는 위에서 발생하고 그 외의 경우 소장이나 대장에서 발생하는데 이 분의 경우 특이하게 직장에서 발생했습니다. 아래 서류는 의뢰인의 진단서 입니다. 

직장의 행동양식불명 또는 미상의 신생물 D37.5

진단서상 직장의 행동양식불명 또는 미상의 신생물 D37.5가 확인됩니다. 이 진단서만으로 보험금을 청구할 경우 해당되는 보장내용은 유사암 진단비 및 수술비가 해당됩니다. 유사암 진단비는 상품마다 차이가 있지만 일반암 진단비의 10-20%만 지급됩니다. 

진단서상 경계성 종양이라는 사실을 확인한 후 조직검사결과지를 확인했습니다. 

조직검사결과지상 빨간 박스에 "Gastrointestinal stromal tumor, very low risk of aggressive behavior, rectum" 이 보이시나요?

이는 기스트를 의미하는데 기스트는 악성도를 나눌때 "very low(아주 낮은)", "low(낮은)", "high(높은)" 으로 구분됩니다. 

대부분의 경우 "very low" 또는 "low"로 나옵니다. 다행히 악성도가 낮다는 의미죠.

사실 기스트가 희귀용종이긴 해도 악성도가 낮은 경우가 많다보니 대부분의 의사분들은 D37 로 "경계성 종양"으로 봅니다. 

하지만 이는 치료의학에서 말하는 것이고 보험약관은 암을 분류할때 임상학적 진단과 병리학적 진단을 감안해서 판단하고 두 진단이 일치하지 않을 경우 병리학적 진단을 더 중요시 하므로 결국 병리과 해석에 따른 진단코드가 중요합니다. 하지만 병리과에서 이처럼 진단서를 발행해 주지는 않지요.

결국 다른 병리과 전문의분께 질의드려서 병리학적으로 C20에 해당한다는 자문을 받아야 하는 상황이었습니다. 

위와 같이 제3병원의 병리과 선생님께 이 분의 D37.5 위장관 기스트가 C20 직장의 악성신생물에 해당하는 것으로 판독할 수 있을지 의뢰를 드렸고 결과는 아래와 같이 나왔습니다. 

의뢰인의 경우 매우 낮은 악성도의 기스트이고 유사분열도도 1/50 으로 매우 양호한 종양에 해당하기에 위 빨간 박스의 내용과 같이 종양의 행동양식에 대한 의학적인 논란이 계속돼고 있는 건 사실입니다. 

하지만 현재 병리학과 기준에 의하면 악성도가 매우 낮은 기스트라고 해서 악성암으로 분류할 수 없는 근거는 없습니다. 

그러므로 위와 같이 D37.5 가 아닌 C20 으로 진단하는 것이 타당하다는 것이 병리과 전문의의 의견이었습니다. 

이를 근거로 보험회사에 일반암 진단비 지급이 타당하다는 의견을 제시했는데요.

보험회사는 심사를 진행한다며 손해사정회사 직원을 내보냈고 조사 후 처음엔 주치의가 D37.5 를 진단한 이상 일반암 지급이 어렵다는 의견을 냈습니다. 

하지만 보험약관은 조직병리학적 특성을 우선하고 있다는 점, 주치의가 D37.5 로 진단했다고 해서 일반암이 아니라고 한다면 다른 경우로 방광암의 경우 많은 주치의가 C 코드로 발행하고 있음에도 병리학적으로 상피내암에 해당한다는 이유로 지급을 거절하고 판례까지 만든 보험회사가 반대의 경우엔 보험금을 지급하지 못하겠다고 주장하는 것은 보상의 일관성이 없다는 점을 이유로 반박했는데요. 

시간이 걸리긴 했지만 다행히 위와 같이 암진단비와 암수술비가 모두 지급된 후 종결될 수 있었습니다. 

오늘은 위장관 기스트 일반암 실제 보상사례를 소개해 드렸는데요.

궁금한 점은 아래 상담신청란을 이용해 주시거나 제일 하단의 제 유튜브 채널 "보상마스터 TV"이용 부탁드립니다.^^

https://youtu.be/Bt8vhQjxUEU