영국의 헤버든(William Heberden : 1710-1801)이 1768년 기재한 특별한 진단이 아니라 일련의 임상증후군으로 일과성 흉통을 호소하며, 이후 관상동맥 질환에서 기인한다는 것이 밝혀져 일과성 심근허혈이 원인인 흉통증후군으로서 이해하게 되었습니다. 즉 급성 관상동맥부전에 의한 일시적인 흉통발작을 말합니다.
전형적 협심증의 일관된 특징은 통증의 양상이 기술하기 어렵다는 것으로 대부분의 환자들이 통증이라고 하지 않고 무거운, 가득찬 듯한, 조이는, 누르는 등의 어휘를 사용합니다. 통증이 나타나는 곳은 그 경계가 불분명하여 변화가 심하나 각 개인마다 그 흉통이 나타나는 장소의 예측이 가능합니다. 흉통의 지속기간은 짧아 2 분에서 5분 정도 지속되나 환자 자신은 10분에서 15분 정도로 느끼기도 합니다. 주로 통증이 나타나는 부위는 대개 흉골 하부이며, 그 통증은 다른 부위로 퍼져나가는(방사되는) 경우가 흔한데, 방사부위는 좌측어깨와 양 팔이며, 특히 팔과 손의 바깥쪽(척골측)이며, 경우에 따라 목, 턱, 인후 등에도 나타납니다.
협심증의 증상이 균일하지 않고, 다른 질환도 협심증과 유사한 증상을 보일 수 있기 때문에 협심증이 아닌 경우에 나타나는 흉통과 협심증을 감별하기 위해서는 꼼꼼한 병력청취와 철저한 검사가 필요합니다.
"불안정성 협심증"
불안정성 협심증의 정의
1) 2개월 이내 새로 시작된 협심증으로서 증상이 심하거나 하루 3회 이상으로 잦을 경우
2) 기존의 증상이 더 심해지거나, 잦아지거나, 더 오래 지속되거나, 더 적은 활동에서도 증상이 나타나는 경우
일반적으로 협심증만으로 사망하는 일은 없으나 이형 협심증에서는 심실빈맥이라는 위중한 부정맥이 발생하여 급사할 수도 있습니다. 불안정 협심증은 주의깊은 관찰이 요하며, 관상동맥질환 집중감시 병동에 입원하여 관찰하여야 합니다.환자는 집중감시 병동에서 내과적치료를 시행하고 24시간에서 48시간 동안 통증의 변화가 없거나 더 심해지면 심도자술을 시행하고 재관류술을 고려하여야 합니다. 안정성 협심증은 그 가운데에서 측부순환(collateral circulation)이 충분히 발달하면 발작이 사라집니다.
:"협심증의 원인"
관상동맥은 심장 자체에 혈액을 공급하는 혈관인데, 그 혈관에 기질적 또는 기계적 협착이 일어나면 일시적으로 혈액의 수요와 공급에 균형이 깨져서 협심증이 발생합니다.
관상동맥에 기질적 병변이 있을 때에는 운동 등에 의한 심근의 산소소비량의 증대에 알맞은 만큼의 혈액량을 보낼 수 없으므로 협심증이 발생하는데, 이런 경우 곧 운동을 중지하고 감정의 격화 등으로 부터 안정을 취하면 수요와 공급 균형은 본래대로 돌아와 흉통발작이 사라지게 됩니다. 이것은 심근의 산소수요량 증대에 의한 것으로서 2차적 관상동맥부전에 의한 협심증입니다. 그러나 관상동맥이 연축을 일으켜 생기는 협심증은 1차적 관상동맥부전에 의한 것으로, 관상동맥의 혈액 공급쪽의 감소로 인해서 발생하는데, 이러한 협심증은 운동이나 감정의 격화 등과 관계없이 휴식이나 일상적 활동시에 볼 수 있습니다. 전자의 대부분은 관상동맥 경화증(coronary atherosclerosis)에 의한 것이고, 후자의 형태학적 변화에 대해서는 현재도 밝혀지지 않았습니다.
"협심증의 치료"
일반적인 치료
1)위험인자를 발견하여 치료합니다 ~ 반드시 금연하고 , 당뇨,고혈압, 고콜레스테롤혈증의 치료
협심증을 일으켰을 때에는 발작과 동시에 즉시 운동을 중지하고 감정의 격화에서 안정을 찾아야 하며, 그와 동시에 니트로글리세린(nitroglycerin)을 혀 밑에 삽입합니다. 니트로글리세린은 즉시 점막으로 흡수되므로 효과가 가장 빨리 나타납니다. 이 약제는 말초동맥의 확장작용이 강해, 그 결과 심장의 후부하, 전부하를 줄여서 심장의 운동량을 감소시키므로 협심증 발작이 가벼워지고 횟수도 줄어듭니다. 또 관상동맥의 측부순환에 대해서는 확장작용이 있으므로 관상동맥의 혈류량도 증가합니다. 그러나 관상동맥 연축에 대해서는 효과가 적어서, 이때는 칼슘길항제(calcium antagonist)가 효과적입니다. 협심증의 발작을 예방하는 데에도 니트로제를 내복합니다. 그러나 이러한 약제들은 지속적인 효과가 없으므로 서방형 제제(sustained release preparation)가 사용되기도 하며, 또 피부로 흡수되도록 도포제나 테이프 등이 사용되기도 합니다. 또한 협심증에서 심근경색으로 이행하는 것을 방지하려면 여러가지 혈소판 억제제를 써야 합니다.
기계적 심혈관 재생
1)피하 관상동맥 재관류(PTCA) ~ 우회로 수술을 고려할 정도로 심한 증상이 있는 경우, 해부학적으로 적절한 혈관의 협착부위에서 시행합니다. PTCA로 환자의 85 ~ 90 % 에서 협심증의 증상완화가 초기에 이루어지지만, 재협착이 6개월내에 35 ~ 45 % 에서 발생합니다. 그러나 만약 재협착이 일어난다면 재시행할 수 있습니다.
2)관동맥 우회로 이식술(CABG) ~ 약물치료에 반응하지 않거나 PTCA에 적당하지 않은 병변이거나 심한 관상 동맥질환이 있으면 시행합니다. CABG는 2개 이상의 관상동맥질환이 있는 당뇨병 환자에서 PTCA보다 생존률이 더 좋기 때문에 선호됩니다.
"협심증의 진단"
협심증은 급성 관상동맥부전의 일종인데, 그 임상적 특징은 관상동맥부전의 지속시간이 짧고, 따라서 심근에 허혈로 인한 기질적 증거가 남아 있지 않다는 점입니다. 즉 발작적인 흉통만이 유일한 임상적 증상이며 객관적인 특징이 없기 때문에 오히려 진단에 어려움이 많습니다.
문진으로 흉통의 지속시간, 요인, 특징 등을 주의깊게 듣는 것이 중요하겠습니다. 그것이 협심증을 일으키는 것이 확실하면 비발작시의 심전도가 정상이어도 협심증으로 진단됩니다. 또 운동부하 심전도검사도 참고가 되는데, 이것이 양성이면 그만큼 협심증이라는 의심이 커지게 됩니다. 협심증 발작이 있을 때는 심근의 일부에 일시적으로 허혈(ischemia)이 생기는데,. 이것은 심전도상 일과성의 ST 저하로서 나타납니다. 따라서 협심증 발작시에 심전도를 얻을 수 있으면, 그것으로써 협심증을 진단하는 것이 가장 유효하며, 그것을 위해서는 휴대용 심전계(portable electrocardiography)를 장착하고 다니면서 발작시의 심전도를 기록하면 좋습니다. 더 정확한 진단을 위해 동위원소를 이용하여 혈관의 영상을 얻기도 하며, 또한 운동직후 심초음파 검사를 시행하여 국소적인 심실벽 운동 장애를 찾아낼 수도 있겠습니다. 협심증이 확진되면 다음 단계로서 관상동맥조영(coronary arteriography)을 행하게 되며, 이 검사로 관상동맥의 기질적 협착이 일어난 곳이나 정도를 알 수 있게 됩니다.
"협심증의 종류"
Classic
Typical exertional angina
Variant
Rest angina without exertional angina
Mixed
Stable exertional angina with unpredictable episode of rest angina
Unstable
New onset(<2months) angina that is severe, Frequent(>3/day
"협심증의 예방과 위험인자"
협심증은 전형적으로 운동이나 감정과 연관되어 있습니다. 증상은 휴식이나 나이트로글리세린으로 빠르게 완하됩니다.협심증의 예방을 위해서 가장 중요한 것은 협심증의 주요 위험인자에 대한 인식과 회피 노력이라고 할 수 있습니다.
주요 위험 인자
1) 흡연
2)고혈압
3)고콜레스테롤혈증(LDL증가,HDL감소)
4)당뇨
5)55세 이하에서 관상동맥질환의 가족력
<변이성 협심증>
1959년 Prinzmetal에 의해 기술된 질환으로, 흉통이 거의 안정 상태에서 발생하고 활동이나 흥분에 의해 유발되지 않으며, 심전도상 ST-segment 의 상승을 보입니다. 발작은 자정에서 아침 8시 사이에 나타나는 경우가 많습니다.
방실 전도 차단이 있을 수 있고, 심실빈맥으로 사망할 수도 있습니다. 또한 통증은 하루 중 일정할 때 주기적으로 일어날 수 있으며 관상동맥의 연축이 원인이 됩니다.