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[귀신]

===전립선비대증의 총론

전립선비대증은 중년이후의 남자에서 발생하는 가장 흔한 양성 종물의 하나이다.

전립선이 커지면 요도가 압박되고 요류에 저항이 높아져 전립선증을 일으키게 된다.

그러나 전립선의 크기, 방광출구폐쇄 정도와 전립선증의 발생 사이에는 큰 연관성이 없다. 전립선비대증 발생의 가장 큰 유발인자는 연령 증가와 안드로겐의 존재이다.

 전립선비대증의 조직학적 변화는 35세부터 시작되어 60대 남자의 60%, 80대의 90%에서 유발되며 이 중 50%의 환자군에서 전립선비대증으로 인한 여러가지 배뇨장애 증상을 호소하며 25~30% 정도가 외과적 수술을 받고 있는 실정이다.

전립선비대증은 치명적인 질환이 아니기 때문에 이로 인한 사망 사례는 극히 드물다. 또한 전립선증은 대개 서서히 악화되므로 요폐, 신부전과 같은 위중한 상태로 진행되는 예도 드물다.

그러나 야간뇨, 잔뇨감, 요급, 배뇨지연 등의 배뇨장애 증상은 환자에게

 상당한 괴로움을 주어 '삶의 질'을 저하시키므로 대부분의 전립선비대증

 환자가 배뇨장애의 불편을 해소하기 위해 치료를 받게 된다.

병태생리학

전립선은 방광의 하부에서 후부요도를 둘러 싸고 있는 기관으로 남성에만 있으며 중심대, 말초대, 이행대의 명확한 3개 구역으로 이루어져 있다(그림1). 전립선비대증은 대부분 이행대에서 호발하는 반면, 전립선암은 주로 말초대에서 발생한다.

전립선의 조직학적 변화는 40대부터 시작되는데, 처음에 이행대의 요도주위에서 간질성 결절이 보인 후 상피의 비대로 진행된다(그림2). 비대해진 결절의 크기는 수 mm에서 수 cm까지 다양하다.

전립선비대증의 발생과 관련있는 위험요인으로 연령증가와 남성호르몬(안드로겐)이 알려져 있으며 그외에 인종과 환경, 식생활, 유전적 요인들도 전립선비대증의 발생에 영향을 줄 수 있다.

진단

전립선비대증의 진단 목적은 비대된 전립선에 의하여 유발되는 방광출구폐색 및 방광자극증상을 파악하고 방광출구폐색 정도와 방광근육의 수축정도를 검사하여 향후 치료계획 및 적절한 치료방법을 선택하는 데 있다.

 전립선 비대에 의해 발현되는 배뇨장애 증상을 일컬어 '전립선증'이라고 한다. 방광출구폐색 증상으로는 배뇨지연, 세뇨, 배뇨곤란, 배뇨시간의 연장, 잔뇨감, 요폐색 등이 있으며 방광자극증상으로는 요급, 빈뇨, 야간뇨, 요실금 등이 있다.

그러나 이들이 전립선비대증 환자에서만 호발되는 특징적인 증상들이 아니며 요로감염, 신경인성방광, 요도협착 및 전립선암 환자도 호소할 수 있으므로 반드시 감별하여야 한다.

일반적으로 전립선비대증으로 진단하는 연령의 범주는 대개 50세 이상이다. 전립선비대증이 의심되는 환자에서 시행하여야 하는 진단방법에는 기본검사, 필요검사 및 전문검사로 대별할 수 있다.

1. 기본검사

1) 병력청취 및 증상 평가

국제전립선증상점수 - 전립선증후군 증상에 대한 7가지의 문항

7점 이하 - 경증

8-19점 - 중등증

20점 이상 - 중증

2) 신체검사

하복부 촉진 및 신경학적 검사

직장수지검사 - 필수적인 검사로 전립선암과의 감별을 위하여 결절

유무를 확인하여야 한다(그림3). 정상 전립선은 표면이 매끄럽고, 대칭적이며 탄력성이 있다.

3) 요검사

4) 신기능검사

5) 전립선특이항원(PSA) 측정
혈정 PSA 측정은 전립선암을 진단하기 위하여 시행하는 선별검사로서 직장수지검사 소견을 참조하여 전립선비대증의 치료 시작 전에 전립선암의 동반여부를 감별하기 위하여 시행하는 것이 바람직하다.

2. 필요검사

1) 요류측정검사
전립선비대증 환자에서 요폐색의 유무 및 정도 파악을 위한 유용한 검사이며 치료결과를 판정하기 위해 시행한다. 일반적으로 최고 요속이 매초당 15ml(최소 배뇨량 150ml 이상) 이하일 때 폐색의 가능성을 의미하나,

 70세 이상의 환자에서는 최고 요속이 매초당 10~15ml 범위도 정상이다. 최고 요속이 매초당 10ml 이하일 때는 요폐색을 의심하고, 6~8ml 이하의 낮은 요속은 수술적 치료를 필요로 하는 지표가 될 수 있다(그림4).

2) 잔뇨량 측정
배뇨 후 발생하는 잔뇨는 방광근육의 수축 저하나 전립선비대증으로 인한 폐색을 의미한다. 잔뇨량이 200~300ml 이상인 환자는 일반적인 보존요법으로는 실패할 확률이 높으므로 요역동학검사를 시행하여 방광근육 수축장애와 전립선비대증에 의한 요폐색을 감별하여야 한다.

3. 전문검사

1) 방광내압-요류측정 검사
침습적인 진단방법이나 전립선 비대에 의한 방광출구폐색과 배뇨근 수축장애를 감별할 수 있는 유일한 방법이다.

2) 영상 진단

3) 방광경검사
혈뇨가 동반된 전립선비대증 환자의 원인 질환을 확인하기 위하여 시행되고 침습적 치료를 계획하고 있을 경우 전립선의 크기 및 형태를 관찰하기 위하여 선택적으로 시행된다(그림6).

전립선비대증의 내과적 치료

전립선비대증의 치료법은 증상의 정도, 방광출구폐색의 유무, 비대된 전립선의 크기 등의 주 요인과 아울러 환자의 심신 상태, 각 치료법의 임상적 효과 및 치료 후 상대적 이환율, 치료비용 등의 보조적 요인들을 종합하여 각 환자에 맞는 치료법을 선택하여야 한다. 전립선비대증의 치료는 다음과 같은 원칙에 따라 그 방법의 선택을 권장한다(그림7).

1. 내과적 치료의 종류

전립선비대증의 수술적 치료

수술적 치료는 전립선비대증으로 인한 합병증, 즉 급성 및 만성 요폐, 재발성 요로감염 및 혈뇨, 방광결석, 신부전, 방광게실 등이 동반되어 있거나, 증상이 약물로 완화되지 않는 경우, 또는 환자가 약물요법보다 좀더 적극적인 치료를 원하는 경우에 해당이 된다.

수술적 치료로는 세 가지 대표적인 방법이 있으며 일반적으로 증상완화와 요속증가 효과가 가장 좋으며 다른 추가적 치료를 별로 요하지 않으나 약물 치료에 비해 합병증이 많다.

1. 경요도 전립선절제술

경요도 전립선절제술은 전체 전립선 수술의 약95%를 차지한다. 절제루프를 부착한 절제경을 요도를 통하여 삽입한 후 비대되어 있는 전립선을 절제하고, 절제된 조직을 절제경초를 통하여 배출시키면 된다(그림8)

술후 요도 카테터는 3~4일 정도 유치하게 되며 배뇨증상은 약 70~90%의 환자에서 호전을 보이고 최고 요속이 초당 15~20ml 이상으로 의미있게 증가한다. 장기 추적 관찰에서 전립선의 재비대와 다른 원인으로 재수술율은 8년 추적 관찰 시에 약 20%정도 된다.

 합병증으로는 발기부전, 역행성 사정, TUR 증후군, 출혈, 요실금, 요도협착 등이 있으며 대부분의 환자에서 술후 몇 주간 배뇨통과 급박뇨를 호소하게 된다.

2. 경요도 전립선절개술

전립선비대 정도가 크지는 않으나 폐색을 동반한 경우 시행할 수 있는 가장 적절한 치료방법으로 중간엽의 비대가 없고, 방광경부가 높은 위치에 있는 비교적 작은 전립선(30g 절제가능조직)일 경우에만 적응이 된다.

 이 시술은 요관개구부의 직하방에서 방광경부를 통해 4시 및 8시 방향으로 정구의 0.1cm 근위부까지 절개를 하며 전립선 피막이 보일 때까지 절개한다(그림9). 경요도 전립선절제술과 효과는 유사하면서도 요도협착이나 요실금의 빈도는 약 10% 정도로 낮다.

3. 개복 전립선적출술

개복 수술은 하복부의 상치골부위에 정중앙 혹은 측선으로 절개를 하여 시행하게 되며 치골 후(그림10) 및 치골상부의 두 가지 접근 방법이 있다. 시술의 침습성 때문에 경요도 전립선절제술의 경우보다 재원기간이 길고, 술 후 합병증도 많다.

 그래서 대부분의 경우 100cc 이상의 전립선 비대일 경우를 제외하고는 경요도 전립선절제술을 선호한다.

전립선비대증의 저침습적 치료법

최근 수년 사이에 전립선비대증에 대한 수많은 저침습적 치료법이 개발되었다. 대부분의 저침습적 치료법은 전립선 크기를 감소시키는데 주안점을 두어 요로폐색의 정도를 완화하고자 한다.

 그러나 이들의 치료결과는 경요도 전립선절제술에 비해 증상, 요속의 개선 정도가 좋지 못하고 또한 재시술율도 높은 편이다. 이들 시술방법의 대부분은 아직 효과에 대한 장기 추적관찰이 필요하다.

1. 전립선요도 스텐트 유치

일시적 또는 영구적으로 전립선 요도에 스텐트를 삽입하는 방법으로 요폐가 있는 환자에서는 즉각 폐색을 완화시켜 주나 요폐가 없는 환자에서는 증상점수와 요속의 개선이 약간 있을 뿐이다. 요석, 요로감염, 요로의 자극증상 등의 합병증이 발생하여 장기간의 사용이 어렵다(그림11).

2. 풍선확장술

국소 마취나 전신 마취하에서 전립선 요도에 풍선이 달린 카테터를 삽입하여 풍선을 4기압의 압력으로 90 Fr. 이상으로 10분간 팽창시킨 후 제거하고 요도카테터를 72시간 유치시킨다(그림12).

전립선 요도를 과도하게 팽창함으로써 전립선에 허혈성 위축과 ant. & post. commissure가 파괴되어 배뇨가 이루어 진다고 하나 아직 명확한 기전은 모른다.

초기에는 증상과 요속의 개선이 70%에서 있다고 하였으나 장기간의 효과를 추적한 연구결과가 없을 뿐 아니라 대개 효과가 없는 것으로 판명되어 현재는 거의 사용하지 않는다.

3. 전기기화술

표준 경요도절제경의 전극을 변화시킨 소위 '회전 볼 전극(roller-ball electrode)'에 230~250W의 절제전류와 60~80W의 응고전류를 사용하여 전립선 조직을 기화시키는 치료법으로(그림13) 경요도 전립선절제술의 효과를 얻으면서 출혈이 적고 카테터 유치 기간이 짧다는 장점이 있다. 효과는 아직 장기적인 추적관찰이 필요하다.

4. 레이저 전립선절제술

Nd-Yag, Holmium 등 각종 레이저를 이용하여 전립선 조직에 고열을 가하여 조직의 기화나 응고괴사를 일으키는 방법으로 초음파의 관찰하에 시행하는 TULIP이나 VLAP과 접촉레이저(contact laser), 간질레이저(interstitial laser) 등의 방법이 있다(그림14).

레이저 치료법은 대부분 출혈이 적은 장점이 있고 50% 이상의 증상점수의 개선이 있으나 치료 후 초기에는 전립선 조직의 종창이 있고 또 괴사된 조직이 오랜 기간에 걸쳐 탈락되어 종종 요도카테터의 유치기간이 길어지고 요로감염 등 요로자극증상이 오래 지속되는 단점이 있다.

5. 고주파 침박리술(TUNA)

독특한 침을 가진 카테터를 요도를 통해 삽입한 후 부착한 내시경을 통해 정확한 전립선 위치를 선정하고 2개의 침을 전립선 중심부까지 찔러 넣은 후 방사주파(radiofrequency)를 이용하여 전립선 조직에 100°C 고열을 가하여 전립선을 응고괴사시키는 방법으로 출혈이 비교적 적고 국소마취로 시술이 가능한 장점이 있으나 카테터 유치가 필요하고 중엽이 비대된 경우에는 치료가 힘들며 효율성 평가를 위해 더 많은 장기간의 추적관찰이 필요하다(그림15)

6. 온열요법

434, 915 및 2450 MHz의 극초단파를 이용하여 경요도 또는 경직장으로 전립선 조직에 41~44°C까지 열을 가하는 치료방법으로 초기 결과는 증상점수나 요속의 개선이 있다고 보고되었으나 장기간의 추적조사 결과 치료효과는 만족하지 못한 것으로 밝혀 졌으며 경요도 절제술의 치료결과와 비교한 연구 결과가 없다.

7. 고온열치료(TUMT)

경요도로 915 또는 1296 MHz의 극초단파를 경요도로 전립선에 60~70°C의 열을 가하여 전립선 조직을 응고괴사 시키는 방법으로 국소 마취 하에 외래에서 시술이 가능하다. 출혈 등의 합병증은 비교적 적으며 효과의 정도는 약물 치료와 경요도 절제술의 중간정도이다(그림16).

8. 초음파치료(HIFU)

전신 또는 척수마취 하에 경직장으로 high-intensity focused ultrasound를 전립선 조직에 방사하여 전립선 조직 내의 온도를 90~100°C까지 상승시켜 응고괴사를 일으키는 치료방법으로 증상과 요속의 개선이 있다고 보고되었으나 안전성과 효율성에 대해서는 더 많은 예의 추적관찰이 필요하다(그림17).

전립선비대증에 대한 각종 치료법의 효과 및 합병증의 비교(그림18).