스크랩 기본간호 vital sign [체온조절과 같이올렸습니다]

[타잔김°³о♡]

Vital sign

문자 그대로 생명의 증후로서 체온, 맥박과 호흡, 혈압을 측정하는 것을 말한다. 활력증후는 대상자의 건강이나 질병을 나타내는 것으로 건강간호기관에서는 자구 이용하는 측정방법이다. 이 매개 변수는 건강한 사람의 신체 검진에 포함되며, 질병뿐만 아니라 좋은 건강상태를 나타내는 지표이다.

체온

◎ 체온조절의 생리적 기전

체온은 뇌의 시상하부에 의해 조절되며 이 구조는 체온을 감시하는 온도조절 장치의 작용을 한다. 체온 조절은 혈류조절, 피부와 발한, 떨림 등을 통하여 일어나며, 시상하부를 총하여 흐르는 혈액이 시상하부의 기준온도보다 낮을 때는 피부의 혈관을 수축시켜 열을 보존시킨다.

◈ 체온을 자주 측정해야 하는 대상자

․감염이 있거나 의심되는 대상자

․최근에 수술했거나 아기를 출산한 산모

․신생아 

․외상을 입은 대상자

․체온의 상승이나 저하가 예측되는 질병이나 상태를 가진 대상자

◎ 체온 측정 부위

▶ 구강

․정상 : 37℃

․측정 시간: 3～10분

입을 다물고 혀 밑에 체온계를 유지할 수 있는 사람만이 가능하다. 비위관을 삽입한 사람. 뜨겁거나 찬 음식을 먹거나 마신 사람 또는 흡연 후 즉시 측정해서는 안된다.

▶ 직장

․정상: 구강 체온+0.7℃

․측정 시간: 2～5 분

직장 체온이 구강체온보다 높은 이유는 체온계가 점막과 밀착되고 항문 괄약군이 외부 공기를 확실하게 차단하기 때문이다.

직장 체온은 정확하나 치핵절제술이나 복부회음부절제술과 같은 항문 수술을 한 대상자에게는 부적당하다. 또한 직장체온 측정시 심장에 문제가 있는 대상자는 부적당한데 이는 항문으로 이용되는 체온계가 비주 신경을 자극할 수 있고 심장활동에 영향을 미칠 수 있기 때문이다.

▶액와

․정상: 구강 체온-0.6℃

․측정 시간: 8～10분

액와 체온은 구강 체온보다 낮은데 그 이유는 측정기구가 점막과 밀착되어 있지 않고 외부 공기가 완전히 차단되지 않기 때문이다.

호흡

․성인 정상 호흡수: 12～20/min

․빈호흡: 24회보다 빠른 호흡

․호흡완서: 10회보다 적은 호흡율

정상적인 호흡은 고르고 규칙적이며 소리가 나지 않으며 힘이 들지 않는다. 호흡이 규칙적이고 평탄하다면 30초 동안 측정한 호흡수에 2를 곱한다. 호흡이 힘들고 불규칙적이고 시끄러운 소리가 있다면 1분 동안 호흡수를 측정해야 한다.

◈ 호흡에 영향을 미치는 주요요인

요인	호흡수 변화 양상
운동 : 신진대사 증가  호흡	↑
스트레스:  fight to fight 에 대비하기 위한 신체 준비	↑
환경 대기 : 온도 상승	↑
고도 상승 : 산소 부족	↑
역물 투여 : 수면제 진통제	↓

◎ 호흡 측정

▶ 사정

․피부와 점막의 색깔 변화

․호흡시의 자세

․저산소증 증상 관찰

․호흡계질환의 증상여부 관찰

․호흡변화를 주지 않는 적절한 시간에 측정

▶ 호흡수 측정과 관찰

․요골맥박을 측정하는 것처럼 손목을 잡고 흉부의 움직임을 본다.

․규칙적일 때는 30초 측정하여 2배 하고 불규칙적일 때는 1분간 측정한다.

▶ 호흡의 특징, 깊이, 리듬

․흉곽의 움직임으로 깊이를 관찰

․일정한 간격으로 호흡하는지 리듬을 관찰

․호흡음과 호흡시의 어려움으로 특성을 관찰

맥박

심박동시 좌심실로부터 방출되는 혈액의 파동에 의해 생기며 맥박률과 질의 측정은 신체 사정의 한 부분으로 심장맥관 기능의 기본적인 표시이다.

◎ 맥박률

․정상 성인 평균 맥박 : 72회/min 정상범위: 60～100회

․서맥: 분당 60회 이하의 맥박, 정상범위보다 느리게 심장이 박동하는 것을 나타낸다.

․빈맥: 분당 100회 이상으로 정상범위보다 빠르게 심장이 박동하는 것을 나타낸다.

촉진하는 동안 맥박수와 리듬, 대칭성, 윤곽, 강도를 확인한다. 맥박은 리듬이 규칙적이며 강도가 양측에서 동일해야 한다.

◎ 맥박 측정 부위

맥박은 요골동맥에서 촉진한다. 경동맥막은 심장에 가까워서 말초동맥의 압력보다 약간 세다. 말초동맥보다 먼저 중심부의 동맥을 촉진하는 것이 더 쉽다.

경동맥 동맥(carotid artery)

검진자의 손가락들을 기관 바로 내측과 악각 아래에 놓는다.

상완 동맥(brachial artery)

검진자의 손가락들을 이두박근건의 내측에 놓는다.

요골 동맥(radial artery)

엄지손가락 아래 손목의 복면에 내측으로 부드럽게 압력을 가한다.

대퇴 동맥(femoral artery)

서혜부 인대 아래 지점을 비교적 강하게 누른다. 비만한 대상자에게는 치골과 고관절골 사이의 중간 정도에 있는 서혜부 주름에서 촉진한다.

슬와 동맥(popliteal artery)

무릎 뒤 슬와에 손가락들을 대고 단단하게 누른다.

후경골 동맥(posterior tibial artery)

발목의 복숭아뼈의 뒤쪽 약간 아래에 압력을 가한다.

족배 동맥(dorsalis pedis artery)

대상자의 발가락들을 아래 방향으로 하도록 하면서 족배 내측에 검진자의 손가락들을 놓는다(이 부위는 측정하기 어려우므로 건강한 사람에게서도 맥박이 없다.)

◎ 맥박의 리듬

맥박의 리듬은 얼마나 심장이 고르게 박동하는가를 나타내는 것으로 규칙과 불규칙으로 표현된다.

▶ 규칙성 불규칙성

보통 호흡과 관련된 불규칙의 형태가 예상되며 심박동은 흡기에 더 빠르고 호기시 더 느리다. 이 리듬은 어린아이에게 일반적이다.

▶ 간헐맥박( intermittent pulse)

규칙과 불규칙 리듬의 기간이 교대한다.

▶ 이단맥(bigeminal pulse)

매 두 번 박동 후 정지한다.

▶ 이중맥(dicrotic pulse)

박동이 두 가지로 느껴진다.

▶ 조발박동(premature beats)

어떤 맥박이 예정 전에 일어나는 것으로 박동이 약한 경향이 있기 때문에 맥박은 심장박동이 빠진 것처럼 느껴진다.

◎ 맥박의 강도

맥박의 강도는 동맥벽에 대해 혈액이 저항하는 힘의 정도를 나타낸다.

이는 정상, 약함으로 표현하며 정상적인 맥박의 강도는 비교적 강하고 충만하게 느껴진다.

◈ 맥박의 강도 설명시 이용되는 표준화된 단계

0  맥박이 없다

1+ 맥박이 약하다. 있는 듯 없는 듯하며 압력의 저항에 의해 쉽게 소실된다.

2+ 맥박이 정상적으로 느껴진다. 쉽게 촉진되고 압력의 저항에 의해 쉽게 소실되지 않는다.

3+ 맥박이 아주 강함. 즉 쉽게 촉진되고 압력의 저하에 의해 쉽게 소실되지 않는다.

혈압

심장의 수축기와 이완기 동안 혈관계 저항하는 압력이다.

혈압에 영향을 미치는 요소는 심박동수와 힘, 순환혈량, 혈액의 점도, 동맥벽의 탄력성, 혈관의 직경이다.

․정상 수축기압: 110～140mmHg

․정상 이완기압: 90～60mmHg

․정상 맥압

맥압은 수축기압과 이완기압의 차이를 말하며 정상범위 맥압은 20～50mmHg 이다

◎ 혈압 측정

1. 사정한다.

­측정 전 30분 이내에 흡연이나 커피를 마셨는지 확인한다.

­팔의 2/3를 감쌀 수 있는 크기의 커프인지 확인한다.

­잦은 비출혈, 자극과민성, 이명감 같은 고혈압 증상이 있는지 또는 맥박 증가, 차고 축축한 피부, 현기증 같은 저혈압 증상이 있는지 사정한다.

2. 적절한 자세를 취한다.

­앉은 자세에서 심장 높이를 지지해 준다.

­상박을 노출시킨다.

3. 바람을 뺀 커프를 상박에 감는다.

­팔의 내면에 압력조절 bulb가 놓이도록 한다.

­팔꿈치에서 2～3cm 위의 커프의 아랫단을 놓고 꽉 맞게 감는다.

4. 초기 검사시 촉진을 통해 수축기압을 사전 검사한다.

­상완동맥을 측정한다.

­조절 밸브를 시계방향으로 돌려 잡는다.

­상완동맥이 느껴지지 않을 때까지 압력을 올린다.

­맥박이 느껴짖 않았을 때의 혈압계 눈금을 읽는다.

­커프의 압력을 완전히 뺀후 1～2분간 기다렸다가 다시 측정한다.

5. 청진기를 놓는다.

­청진기를 꽂고 상완동맥 부위에 청진기의 판막을 놓는다.

6. 혈압청진

­상완동맥이 사라진 지점으로부터 20～30mmHg만큼의 압력을 높인다.

­커프의 조절나사를 1초에 2～3mmHg 속도로 감속시킨다.

­감속시키면서 박동음을 조심스럽게 듣는다.

                                     - 기본간호학 상, 김명자, 김금순 외 공저, 현문사