485번 글과 관련하여

[코난]

오늘 가입인사드리고 직장인 이다보니 겨우 이시간에 시간이 나서 짧은 의문이지만 이렇게 질문을 드립니다.

485번글에 위염을 고지하지 않아서 차후에 위암으로 판정을 받았을때 고지의 의무를 위반한 사항이 되어서

보험회사에서 해지를 하더라도 어쩔수 없다고 말씀 하셨는데...

1. 안 건 명 : 종합검진결과의 미고지가 계약전 알릴의무 위반에 해당하는지 여부
              (2008. 2. 26. 결정 제2008-13호) 

2. 당 사 자

신 청 인 : 갑
         
피신청인 : A보험주식회사

3. 주    문

  피신청인은 당해 보험계약을 부활하라.
 
4. 신청취지

계약전 알릴의무 위반을 이유로 해지한 보험계약을 부활하라.

5. 이  유
 
가. 사실관계

  □ 보험계약자 겸 피보험자인 신청인은 2007. 5. 18. 피신청인과 아래와 같이 보험계약을 체결함.
 
    - 보험종목 : 무배당 □□□□ 보험
    - 보험기간 : 2007. 5. 18. ～ 2032. 5. 18
    - 담    보 : 암진단급여금 1천만원, 질병입원의료비 3천만원 등
 
  □ 신청인은 2007. 8. 27. B병원에서 우 소뇌 교각부 종양(D43.1) 진단하에 수술을 받은 후 8. 29.까지 3일간 입원 치료함.
 
  □ 피신청인은 신청인이 당해 보험가입 당시에 2005. 7. 25. B병원의 종합검진결과인 ‘고콜레스테롤, 간 내 석회화, 만성 경부염 소견’을 고지하지 않았음을 이유로 2007. 11. 27. 당해보험계약을 해지하였으나, 고지의무 위반내용과 보험사고간에 인과관계가 없어 보험금 3,631,910원은 지급함.

 나. 당사자 주장

  (1) 신청인 주장

  ◦ 감기나 몸살로 통원치료를 받은 사실은 있으나, 진단을 받고 입원한 사실이 없을 뿐만 아니라 건강검진에서 재검을 하라는 통보를 받은 사실이 없으므로 고지의무 위반으로 계약을 해지하는 것은 부당.

  (2) 피신청인 주장

  ◦ 신청인에 대한 2005. 7. 25. B병원의 종합검진결과인 고콜레스테롤, 간 내 석회화, 만성경부염의 소견은 피신청인이 알았다면 보험계약 인수를 거절할 중요한 사항으로 신청인이 동 검진결과를 알리지 않은 것은 계약전 알릴의무위반에 해당하므로 보험계약을 해지함이 타당함.

 다. 위원회 판단

  ◆ 본 건의 쟁점은 「종합검진결과의 미고지가 계약전 알릴의무 위반에해당하는지 여부」라 할 것임.

  (1) 보험약관 규정 등

    □ 보통약관

    제23조(계약전 알릴의무)
    계약자, 피보험자 또는 이들의 대리인은 청약시(건강진단을 받는 경우에는 건강진단서 포함) 청약서에서 질문한 사항에 대하여 알고 있는 사실을 반드시 사실대로 알려야(이하, “계약전 알릴의무”라 하며, 상법상 “고지의무”와 같습니다.)합니다. 그러나 의료법 제3조(의료기관)에서 정하는 종합병원 및 병원에서 직장 또는 개인이 실시한 건강진단서 사본 등 건강상태를 판단할 수 있는 자료로 건강진단을 대신할 수 있습니다.

    제25조(알릴 의무 위반의 효과)
    ① 회사는 아래와 같은 사실이 있을 경우에는 손해의 발생여부에 관계없이 이 계약을 해지할 수 있습니다.
      1. 계약자, 피보험자 또는 이들의 대리인이 고의 또는 중대한 과실로 제23조(계약전 알릴의무)를 위반하고 그 의무가 중요한 사항에 해당하는 경우

    □ 당해 보험계약 청약서상 질문사항

    <계약전 알릴의무>

      4. 최근 5년 이내에 다음과 같은 병명으로 의사로부터 진찰 또는 검사를 통하여 진단을 받았거나 치료, 투약, 입원, 수술, 정밀검사를 받은 적이 있습니까?

        - 암, 백혈병, 고혈압, 협심증, 심근경색, 간경화증, 당뇨병, 뇌졸중증(뇌출혈, 뇌경색), 에이즈(AIDS).HIV보균, 심장판막증

      10. 최근 5년 이내에 의사로부터 진찰, 검사를 받고 그 결과 입원, 수술, 정밀검사(심전도, 방사선, 건강진단 등)를 받았거나 또는 계속하여 7일이상 치료 또는 30일 이상 투약을 받은 적이 있습니까?

  (2) 종합검진결과의 미고지가 계약전 알릴의무 위반에 해당하는지 여부

    □ 피신청인은 신청인이 2005. 7. 25. B병원의 종합검진결과인 ‘고콜레스테롤, 간 내 석회화, 만성경부염의 소견’을 알리지 않은 것은 계약전 알릴의무위반에 해당하므로 보험계약을 해지하는 것이 타당하다고 주장하나, 다음과 같은 점에서 신청인에 대한 보험계약 해지는 부당하다 할 것임.

    ◦ 당해보험 보통약관 제23조에서는 계약자, 피보험자 또는 이들의 대리인은 청약시 청약서에서 질문한 사항에 대하여 알고 있는 사실을 반드시 사실대로 알려야 한다고 규정하고 있는데,

        - 신청인이 2005. 7. 25. B병원에서 진단받은 ‘고콜레스테롤, 간 내 석회화, 만성 경부염 소견’은 청약서 질문사항인 “4. 최근 5년 이내에 다음과 같은 병명으로 의사로부터 진찰 또는 검사를 통하여 진단을 받았거나 치료, 투약, 입원, 수술, 정밀검사를 받은 적이 있습니까?”에서 정하고 있는 병명에 해당하지 않아 고지 대상이 아닌 점.

        - 신청인이 2005. 7. 25. B병원에서 받은 종합검진은 신청인이 의사로부터 진찰, 검사를 받은후 정밀검사를 위해 받은 종합검진이 아닌, 단순히 건강검진을 위해서 받은 종합검진으로서 청약서상 질문사항인 “10. 최근 5년 이내에 의사로부터 진찰, 검사를 받고 그 결과 입원, 수술, 정밀검사(심전도, 방사선, 건강진단 등)를 받았거나 또는 계속하여 7일이상 치료 또는 30일 이상 투약을 받은 적이 있습니까?”에도 해당하지 않으므로 고지 대상으로 볼 수 없는 점.

    ◦ 판례는 "보험계약에 있어 고지의무 위반이 성립하기 위하여는 고지의무자에게 고의 또는 중대한 과실이 있어야 하고, 여기서 말하는 중대한 과실이란 고지하여야 할 사실은 알고 있었지만 현저한 부주의로 인하여 그 사실의 중요성의 판단을 잘못하거나 그 사실이 고지하여야 할 중요한 사실이라는 것을 알지 못하는 것을 말한다."(대법원 1996. 12. 23. 선고 96다27971)라고 판시하고 있는데,

        - 설령 신청인이 2005. 7. 25. B병원에서 받은 종합검진결과가 청약서상 계약전 알릴의무사항에 해당된다 할지라도, 동 종합검진결과 종합판정 및 소견에서는 신청인에게 소변검사 결과 일부 이상소견과 부인과 검사에서 경미한 이상소견이 관찰된다는 등의 의견만이 있을 뿐 별도의 정밀검사를 받으라는 소견이 없는바, 피신청인에게 동 종합검진결과를 알리지 않은 행위에 신청인의 고의 또는 중대한 과실이 있었다고 보기 어려운 점.

  (3) 결 론

    □ 그렇다면 본 건과 관련하여 피신청인의 보험계약 해지는 부당하다 할 것임.

  이에 주문과 같이 조정결정함.

라는 분쟁조정위원회의 결정엔느 어떻게 생각하시는지....

저도 2008년 7월경에 H***** 라는 손해보험에 저희 집사람이 가입하고 올12월 정기건강검진에 조기 위암으로 사료되어

종합병원으로 가서 위암수술을 받았읍니다단지 제가 의심이 된다면 2년전에 건강검진결과

기타질병군으로 위염및 위궤양반흔으로 추축된다고 진단서상에 나오고 의사선생님 말로는 대한민국사람 70,80%는

위염이 있고 그렇게 걱정할 필요가 없다고 이야기 들었읍니다.

위의 사례와 비춰 선생님께서는 어떻게 생각하시는지 궁금 합니다.

[송무실장 변운연]

쟁점은 부인께서 보험가입시 위염 진단사실을 알고도 고의로 숨겼는지 아니면 의사가 70-80% 이상 사람들이 가지고 있는 것이 위염이고 대수롭지 않다고 하여 고지를 하지 않으셨는지입니다. 전자이면 고지의무 위반에 해당하고 후자이면 고지의무위반이 아닙니다. 보험금 불지급과 계약 해지를 당할 경우 소송을 통해 법원의 판단을 얻어보시기 바랍니다.