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Subject | 한국형 심폐소생술 : 무엇이 다른가? |
한국형 심폐소생술 : 무엇이 다른가? =====================================================================
한국형 심폐소생술 : 무엇이 다른가? 연세대학교 원주의과대학 응급의학교실 황성오 인구의 고령화와 동맥경화 등 성인질환의 증가로 인하여, 서구의 다른 나라에서와 같이 우리 나라에서도 예측되지 않은 심정지(sudden cardiac arrest) 환자의 발생율이 증가하고 있다. 심정지는 사고에 의한 사망과 더불어 예측이 가능하지 않으므로, 사망에 따른 사회적인 파장이 매우 크다. 따라서 예측되지 않은 심정지에 의한 사망환자를 줄이는 것은 각 국가에서 우선적으로 다루어야 할 보건 문제로 등장하고 있다. 심정지가 발생하였거나 임박한 환자의 응급치료는 가능한 짧은 시간 내에 완벽하게 수행되어야 심정지를 예방하거나 심정지 상태의 환자를 소생시킬 수 있다. 또한 심정지는 주로 병원이외의 장소에서 발생하고 예측하기 어려우므로, 심정지를 치료하는직접적인 의료행위이외에도 응급의료체계, 일반인 등 다양한 사회 구성요소가 심정지 환자를 소생시키는 과정에 작용하게 된다. 따라서 각 나라마다 예측되지 않은 심정지에 의한 사망을 줄이기 위하여, 각 나라의 실정에 적합한 심폐소생술 지침을 만들어 의료인 뿐 아니라 비의료인에게도 교육하고 있다. 이미 미국(American Heart Association), 유럽(European Resuscitation Council) 등의 국가에서는 1970년대부터 심폐소생술에 관한 지침을 만들어 발표하고 있으며, 2000년에는 이들 기구들이 중심이 되어 심폐소생술 및 응급 심혈관 치료에 관한 국제적인 지침(Guidelines 2000 for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. International Consensus on Science: 이하 Guidelines 2000)을 발표하기에 이르렀다1). 그러나 우리 나라에는 심폐소생술에 관한 지침이 아직까지 마련되어 있지 않기 때문에 우리 실정에 맞는 소위 '한국형 심폐소생술 지침'이 필요한 상황이다. 1.우리 나라 심정지 환자의 특성과 심폐소생술과 연관된 변수
심폐소생술 지침을 만들려면, 우리 나라에서 발생하는 심정지 환자의 특성을 분석하는 것이 필요하다. 불행하게도, 우리 나라에는 전국 규모로 심정지 환자의 특성을 조사하여 분석한 자료가 없다. 몇몇 보고된 단일기관의 연구 자료도 연구 표본이 매우 작기 때문에 연세대학교 원주의대 원주기독병원에서 1991년부터 현재까지 수집되어 있는 943예의 심정지 환자 자료(Wonju Christian Hospital Cardiac Arrest Database: WCH-CAD)를 통하여 우리 나라 심정지 환자의 특성을 분석하고자 한다. 1) 심정지의 원인과 심정지 시 심전도 소견 단일 기관에서의 연구로 발표된 자료에 따르면, 우리 나라의 심정지 환자는 심정지의 원인, 심정지 시 관찰되는 심전도 소견이 외국의 보고와 다르다. 병원 전(out-of-hospital) 심정지의 원인 중 심인성(cardiac etiology)이 차지하는 비중은 36-47%2-4)로서, 외국의 보고에 비하여 현저히 낮다. WCH-CAD에서의 결과에서도 지난 10년간 심인성 심정지의 비율은 33-55%이며, 10년간 특이한 추세의 변화는 없었다(그림 1). 이와 같은 결과는 아시아의 다른 나라에서 심인성 심정지의 비중이 16%였다는 보고5)와 더불어 아시아 지역에서는 심인성 심정지의 비중이 서구보다는 낮다는 것을 알려준다. 또한 심인성 심정지 환자 중에서도 경식도 심초음파 상 심혈관계의 구조적인 이상이 44%에서 발견되었다는 것은 우리 나라의 심인성 심정지 환자의 원인이 관상동맥질환이 심정지 원인의 대부분인 서구와는 다르다는 것을 시사한다6). 심정지 시 관찰되는 심전도 소견 중 심실세동의 비율은 응급의료체계 활성화(activation of emergency medical system) 순서의 결정, 자동 제세동기의 보급 및public access defibrillation (PAD)에 관한 지침을 세우는데 중요하다. 우리 나라의 병원 전 심정지 환자에서 심실세동이 관찰되는 비율은 3-33%로 보고2-4)되어, 서구에 비하여 심실세동의 비율이 현저히 낮다. 대만에서의 보고5)에서도 심실세동의 비율은 14%로서 우리 나라와 비슷한 비율임을 알 수 있다. WCH-CAD의 자료에서도 심실세동 및 무맥성 심실빈맥의 비율이 3.3-27.9%로 나타났으며, 연도별 심실세동 빈도는 특별한 추세의 변화가 없었다(그림 2). 심실세동의 비율이 낮은 원인은 두 가지로 추정된다. 첫째는 우리 나라 심정지 환자에서 심실세동의 빈도가 실제로 낮은 경우이다. 둘째는 심전도가 기록되는 시간이 우리 나라에서는 지연되고 있기 때문이다. 즉, 서구에서는 환자가 발생한 현장에서 심전도가 기록되는 반면, 우리 나라 등 아시아 국가에서는 환자가 응급센터에 도착한 후에 심전도가 기록되고 있는 실정이다. 따라서 우리 나라에서는 심정지가 발생하였을 당시보다 비교적 시간이 경과된 후의 심전도를 분석하게 되므로, 초기에는 심실세동이었던 환자에서도 시간 경과에 따라 응급센터에서는 무수축으로 기록 또는 관찰되었을 가능성도 있다. 이러한 가능성을 감안하더라도, 심실세동 발생의 실질적인 빈도는 우리 나라가 서구에 비하여 낮을 것으로 예측된다. 2) 응급의료 수준과 연관된 요소 심정지 환자의 소생을 위하여 가장 중요한 요소는 심정지의 발생으로부터 심폐소생술이 시작될 때까지의 시간인 심정지 시간이다. 심정지 시간은 응급의료체계의 반응시간, 심정지의목격 여부, 목격자에 의한 심폐소생술 여부에 달려있다. WCH-CAD자료 분석 결과, 지난 10년간 평균 심정지 시간은 40.752.7분이었으며, 단축되고 있지 않는 상태이다(그림 3). 평균 40분의 심정지 시간은 환자가 심정지로부터 소생되더라도 중증의 뇌손상이 후유증으로 남을 수 밖에 없는 시간 지연이다. 심정지 시간의 지연은 생존 퇴원하는 환자가 0.8-6.8%임에도 불구하고 뇌손상이 없는 상태로 퇴원하는 심정지 환자가 2.5%밖에 없었던 중대한 원인으로 생각된다(그림 4). 목격자에 의하여 심폐소생술이 시행된 경우는 평균 3.4%(0-5.4%)에 불과하였다. 병원에 도착하기 이전에 응급구조사에 의하여 제세동이 시행된 예는 3예였다. 즉, 심정지 환자의 치료에 관한 우리 나라의 상황은 긴 심정지 시간에도 불구하고, 대부분의 목격자가 현장에서 심폐소생술을 시작하지 않는 낮은 수준의 응급의료체계가 유지되고 있는 상태이다. 따라서 순환회복률에 비하여 생존 퇴원하는 환자의 비율이 매우 낮다7). 3) 한국인의 체형과 심폐소생술에 의한 혈류 유발 기전의 차이 표준 심폐소생술에 의하여 혈류가 유발되는 기전에는 심장펌프8-10)와 흉강펌프11-13)가 있다. 두 가지 펌프가 동시에 작용하는 것으로 생각하고 있지만, 인체의 형상이나 크기에 따라 두 펌프 중 한 가지가 혈류 유발에 더 큰 역할을 할 가능성이 높다. 흉강펌프는 동물실험과 서양인에서의 연구를 통하여 알려졌다. 그러나 체구가 서양인보다 작은 동양인에서의 관찰에서는 흉부압박 시 심장이 직접 눌리는 심장펌프가 중요한 역할을 하는 것으로 알려졌다14,15). 심장펌프가 혈류 유발에 주요 기전인 경우에는 흉부압박의 속도를 증가시키는 것이 혈류량을 손쉽게 증가시킬 수 있는 방법이다16). 따라서 우리 나라 사람의 체형에서 혈류가 유발되는 기전에 대한 규명과 혈류 기전에 따라 혈류량을 증가시킬 수 있도록 심폐소생술의 방법을 변형하는 것이 필요하다. 2. '한국형 심폐소생술 지침'은 어떤 점이 달라져야 할 것인가?
Guidelines 2000은 각 나라로부터 심폐소생술과 연관된 다양한 연구의 결과를 바탕으로 만들어졌기 때문에 각 나라에 따라 심폐소생술에 관한 지침을 전체적으로 다시 만들 필요는 없다. 그러나 나라마다 인종, 심정지의 원인 및 양상, 응급의료체계등이 다르기 때문에 일부의 내용에서는 그 나라에 적합한 지침을 제정할 필요가 있다. 우리 나라에서 심폐소생술에 대한 지침을 개발하는 경우에도 역시 Guidelines 2000의 대부분 내용을 바꾸지 않고 사용할 수 있으나, 다음의 사항에 대한 고려가 필요하다. 1) Phone first or phone fast? Guidelines 2000에서는 심정지가 의심되는 환자(8세 이상의 성인)에서는 몇 가지의 예외 경우를 제외하고 심폐소생술을 시작하기 전에 응급의료체계에 구조를 요청(phone first)하도록 제안하고 있다. 'Phone first'의 개념은 성인에서 발생하는 심정지는 대부분 심인성 원인이며 심인성 심정지 시에 관찰되는 주요 부정맥이 심실세동이므로, 심폐소생술보다 제세동이 우선되기 때문이다. 반면, 소아에서는 호흡정지가 심정지의 주요 원인이므로, 심폐소생술을 먼저 시작한 후 응급의료체계에 구조를 요청(phone fast)하도록 권장하였다. 이와 같은 제안은 성인 심정지의 주요 부정맥이 심실세동이라는 조사 결과에 근거하여 이루어졌지만, 전술한 바와 같이 우리 나라에서 심정지 시 관찰되는 부정맥 중 심실세동의 빈도는 서구에 비하여 매우 낮다. 따라서 심정지의 원인과 관찰되는 부정맥에 대한 정확한 조사와 분석을 통하여, 심폐소생술의 순서에서 phone first로 할 것인지, phone fast로 할 것인지에 대한 지침을 조정하는 것이 필요하다. 2) 심폐소생술 중 흉부압박에 관한 사항 서구인에 비하여 체구가 비교적 작은 우리 나라 사람에서는 전술한 바와 같이 흉부압박에 의하여 혈류가 유발되는 기전 중에서 심장펌프가 더 중요한 역할을 할 가능성이 있다. 심장펌프가 주요 역할을 하는 경우에는 흉부 압박기의 기간을 연장하는 것보다는 흉부압박의 회수를 증가시키는 것이 더 많은 혈류를 유발시킬 수 있다17). Guidelines 2000에서는 흉부압박의 회수를 분당 100회의 속도로 권장하고 있다. 그러나 심장펌프에 의하여 혈류가 유발되는 경우에는 분당 120회의 속도로 흉부를 압박할 경우에 더 많은 심박출량을 유지할 수 있는 것으로 알려졌다. 또한 최근의 연구에서 흉부압박의 회수를 증가시킬수록 더 높은 관상동맥 관류압을 유지할 수 있는 것으로 보고되었다18). 따라서 우리 나라 사람의 신체에서 혈류 유발 기전과 혈류를 증가시킬 수 있는 방법에 대한 연구를 통하여 Guidelines 2000의 권장 사항에 대한 변경 여부를 결정하여야 할 것이다. 3) 자동 제세동기 및 public access defibrillation (PAD)에 대한 정책 Guidelines 2000에서 권장하는 바와 같이, 심실세동에 의한 심정지 환자에게 가장 빠른 시간이내에 제세동을 제공할 수 있는 방법으로서, 자동 제세동기를 도입하여 PAD가 시행될 수 있도록 하는 것에는 이견이 있을 수 없다. 그러나 자동 제세동기는 심실세동 이외의 부정맥에 의한 심정지 환자에게는 치료의 수단이 전혀 될 수 없다. 무수축이나 무맥성 심전도 활동(pulseless electrical activity)에 의한 심정지 환자에게는 오히려 자동 자세동기의 적용은 심폐소생술 시간을 지연시키는 요인이 될 수도 있다. 물론 심실세동에 의한 심정지 환자에서 제세동이 빨리 시행되었을 때의 생존율과 무수축 및 무맥성 심전도 활동에 의한 심정지 환자에서의 생존율을 비교하면, 자동 제세동기의 신속한 사용은 반드시 권장되어야 한다. 그러나 우리 나라와 같이 심실세동보다는 무수축에 의한 심정지의 빈도가 높은 경우에는 PAD를 실행하는데 있어서, 사전에 심정지 발생 현장에서의 정확한 심실세동 빈도에 대한 조사와 PAD의 비용-효율(cost effectiveness)적인 측면이 검토되어야 할 것이다. 4) 심폐소생술 교육에 대한 정책 Guidelines 2000에서는 심폐소생술을 포함한 기본 소생술 교육을 학교에서부터 시작하도록 권장(class IIb)하고 있다. 우리 나라의 심폐소생술 보급률이 매우 낮다는 점과 학교 등 교육기관이외에서 일반인을 교육시키는 것이 어렵다는 점을 고려하면, 우리 나라에서는 학교에서의 심폐소생술 교육이 Guidelines 2000에서의 권장보다 훨씬 강력하게 수행(class I)하여야 할 필요가 있다. 3. '한국형 심폐소생술 지침'의 제정을 위한 제언 1) 심정지 환자에 대한 자료 수집 우리 나라 실정에 적합한 소위 '한국형 심폐소생술 지침'을 만들기 위하여 가장 우선적으로 필요한 것은 심정지 환자에 관한 우리 나라의 자료를 수집하는 것이다. 심정지 환자와 연관된 응급의료체계 각 요소의 현황, 심정지의 원인 및 양상, 심폐소생술과 연관된 요소, 생존율 등의 기초적인 자료가 수집되어야, 우리 나라 실정에 맞는 심폐소생술 지침을 제정할 수 있을 것이다. 자료의 수집은 포괄적이면서도 일관적이고 정형화된 양식을 사용하여야 하며, 각 지역별 특성을 파악할 수 있도록 전국적인 규모(national registry)로 수행되어야 한다. 2) 심폐소생술 지침을 제정 관리하는 기구의 창설 심정지 환자는 긴급한 응급치료를 요하기 때문에 외국에서는 심폐소생술을 연구하는 단체에서 표준화된 심폐소생술 지침을 마련하여 발표함으로써, 일반인 및 의료인이 심폐소생술을 하는데 있어서 혼선이 발생하지 않도록 하고 있다. 그러나 우리나라에는 심폐소생술을 담당하는 기구가 없기 때문에 우리 실정에 맞는 심폐소생술의 표준화가 이루어지지 않아, 각 의료인 또는 의료기관마다 외국의 심폐소생술 지침을 각각의 실정에 따라 사용하고 있는 상황이다. 심장이 정지된 환자가 생존하려면, 심폐소생술과 같은 의료행위뿐 아니라 응급의료체계 등 사회 행정적인 측면, 심폐소생술의 보급을 위한 교육프로그램 등 다양한 사회요소가 완비되어 있어야 한다. 심정지 환자를 살리기 위하여, 각 나라마다 심폐소생술 및 심폐소생술과 연관된 여러 가지 사항에 대한 표준화된 지침을 만들어내는 기구가 활동하고 있다. 우리 나라에도 심폐소생술 지침을 제정, 관리하는 기구가 창설되어야, 이 분야의 연구, 교육 및 전파에 있어서 획기적인 전기가 마련될 것으로 생각한다.
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