[분쟁조정사례] 소멸시효 경과를 들어 부지급하는 암진단보험금 등 지급 요구

[황용하]

  사건개요

가. 조정 외 A(신청인의 딸)은 2006. 12. 8. 피신청인과 보험계약{보험명 : B보험, 특이사항 : 피보험자 신청인, 월보험료 : 111,150원, 이하 ‘이 사건 보험계약’이라 함)을 체결하였다.
나. 신청인은 2012. 5. 28. 신체 다수 부위 통증 등으로 조정 외 병원에 입원하였고, 같은 해 6. 1. 위 병원에서 복강 내 종양(이하 ‘이 사건 병변’이라 함)이 발견되어, 복강경하종양절제 수술을 받은 후 같은 해 6. 4. 퇴원했다.
다. 조정 외 병원은 2012. 6. 11. 이 사건 병변에 대한 조직검사 결과지에 ‘부신경결종양(악성 생물학적 행동양식)’으로 기재했고, 신청인은 2012. 6. 18. 위 병원에서 이 사건 병변에 대해 ‘부신경절종양{대동맥 소체 및 기타 부신경절의 성격미상 신생물(질병 분류번호 D44.7 부여)}’을 진단받았다.
라. 신청인은 2012. 7. 11. 피신청인에게 이 사건 병변에 대해 이 사건 보험계약이 보장하는 제 보험금 지급을 요청했고, 피신청인은 2012. 7. 13. 신청인에게 이 사건 병변에 대해 경계성종양 관련 보험금 총 2,530,000원을 지급하였다.
마. 신청인은 2020. 12. 10. 조정 외 병원에서 이 사건 병변에 대해 ‘대동맥소체 및 기타 부신경절의 암(질병 분류번호 C75.5 부여)’으로 다시 진단받은 후, 2020. 12. 15. 피신청인에게 이 사건 병변에 대해 3대질병(암)진단비 8,000,000원, 암 입원비 200,000원, 5종 수술비 4,000,000원, 입원특약 입원비 50,000원을 합한 총 12,250,000원(이하 ‘암 관련 보험금’)과 기지급받은 경계성종양 관련 보험금 총 2,530,000원의 차액인 9,720,000원의 추가 지급을 요청하였으나, 피신청인은 2020. 12. 17. 이 사건 병변에 대한 보험금지급청구권의 소멸시효가 경과하였음을 이유로 추가 지급이 불가하다고 답변하였다.

당사자주장

가. 신청인(소비자)
신청인은 2012. 7. 11. 피신청인에게 이 사건 보험계약에 따른 보험금 지급 요청 당시 조직검사 결과지 및 진단서를 모두 제출하였음에도 불구하고, 피신청인이 조직검사 결과지에 기재된 ‘부신경절종양(Paraganglioma, malignant)’에 대한 추가적 검토 없이 진단서의 ‘질병 분류번호 D44.7’만을 근거로 경계성종양 관련 보험금 2,530,000원만을 지급하였으므로 신청인에게 이 사건 병변에 대해 암 관련 보험금 12,250,000원과 기 지급받은 경계성종양 관련 보험금 2,530,000원의 차액인 9,720,000원의 추가 지급을 요구한다. 또한 신청인은 피신청인의 이 사건 병변에 대한 보험금지급청구권 소멸시효 경과 관련 주장은 신의성실에 반하여 권리남용이라고 주장함.
나. 피신청인(사업자)
피신청인은 이 사건 병변에 대한 신청인 제출 조직검사결과 및 조정 외 병원의 진단서 상 D44.7로 진단된 바에 따라 보험금을 지급한 것이며, 소멸시효 적용을 위해 신의성실의 원칙에 반한 행위를 한 바 없고, 현재 보험금지급청구권의 소멸시효가 경과한바 신청인의 요구를 수용할 수 없다고 주장함.

판단

보험금지급청구권의 소멸시효의 기산점에 대해서는 민법 제166조 제1항(소멸시효는 권리를 행사할 수 있는 때로부터 진행한다)가 적용된다. 이와 관련하여 대법원은, “보험사고가 발생한 것인지의 여부가 객관적으로 분명하지 아니하여 보험금액청구권자가 과실 없이 보험사고의 발생을 알 수 없었던 경우에도 보험사고가 발생한 때부터 보험금액청구권의 소멸시효가 진행한다고 해석하는 것은, 보험금액청구권자에게 너무 가혹하여 사회정의와 형평의 이념에 반할 뿐만 아니라 소멸시효제도의 존재 이유에 부합된다고 볼 수도 없으므로, 객관적으로 보아 보험사고가 발생한 사실을 확인할 수 없는 사정이 있는 경우에는, 보험금액청구권자가 보험사고의 발생을 알았거나 알 수 있었던 때로부터 보험금액청구권의 소멸시효가 진행한다고 해석하는 것이 타당하다”고 판시하고 있다.
이런 측면에서 본건을 살펴보면 신청인으로서는 2012. 6. 18. 조정 외 병원에서 이 사건 병변에 대해 ‘부신경절종양{대동맥 소체 및 기타 부신경절의 성격미상 신생물(질병 분류번호 D44.7 부여)}’을 진단받았을 때에는 객관적으로 보아 보험사고(암 발병)가 발생한 사실을 확인할 수 없는 사정이 있는 경우에 해당하고, 신청인이 2020. 12. 10. 조정 외 병원에서 이 사건 병변에 대해 ‘대동맥소체 및 기타 부신경절의 암(질병 분류번호 C75.5 부여)’으로 다시 진단받은 때에 비로소 보험사고(경계성종양이 아닌 암의 발병)의 발생을 알았거나 알 수 있었던 때로 보는 것이 타당할 것이다. 따라서, 2020. 12. 15. 신청인의 추가 보험금 청구는 소멸시효가 만료되기 전에 이루어진 것으로 보는 것이 타당하다고 판단된다.
따라서, 피신청인은 신청인에게 이 사건 병변에 대해 암 관련 보험금 12,250,000원을 지급할 책임이 인정되는바, 기 지급한 경계성종양 관련 제 보험금 2,530,000원을 공제한 9,720,000원을 추가로 지급하여야 한다.

결정사항

1. 피신청인은 2022. 6. 9.까지 신청인에게 9,720,000원을 지급한다.
2. 만일 피신청인이 제1항의 지급을 지체하면 미지급한 돈에 대하여 2022. 6. 10.부터 다 지급하는 날까지 연 6%의 비율에 의한 지연손해금을 가산하여 지급한다.

관련법률

민법 제2조, 제166조, 상법 제54조, 제662조

<한국소비자원>