갱신형 32대질병수술비(간편가입)보장 특별약관[수술개시일부터 60일 이내 2회 이상의 수술은 1회의 수술로 간주]

[너구리]

20. 갱신형 32대질병수술비(간편가입)보장 특별약관

갱신형 32대질병수술비(간편가입)보장 특별약관

상품명:무배당 메리츠 The간편한건강보험1804(1종)

판매개시일:2018-04-01

판매중지일:2018-09-03

메리츠화재 장기보험약관자료

제1조(보험금의 지급사유) 

1. 회사는 보험증권에 기재된 피보험자가 이 특별약관의 보 험기간 중에「32대질병」으로 진단확정되고 그「32대질병」 의 치료를 직접적인 목적으로 제4조(수술의 정의와 장소)에 서 정한 수술을 받은 경우에는 보험수익자에게 수술 1회당 아래의 금액을 32대질병수술비로 지급합니다.

2. 제1항에도 불구하고 무배당 메리츠 The간편한건강보험 1804 1종 보통약관(이하「보통약관」이라 합니다) 제25조 (계약의 자동갱신)에 따라 보장이 자동갱신되는 경우 피보 험자가 제1항에서 정한 진단확정시에는 보험수익자에게 아 래의 금액을 32대질병수술비로 지급합니다.

3. 제1항 및 제2항에도 불구하고 녹내장 및 당뇨병성 망막 병증 등 눈질환의 직접적인 치료를 목적으로 하는 제4조(수술의 정의와 장소) 제4항에서 정한 레이저(Laser) 수술의 경우, 수술개시일부터 60일 이내 2회 이상의 수술은 1회의 수술로 간주하여 1회의 32대질병수술비를 지급하며 이후 동일한 기준으로 반복 지급이 가능합니다.

제2조(보험금 지급에 관한 세부규정)
1. 청약서상「계약 전 알릴 의무(중요한 사항에 한합니 다)」에 해당하는 질병으로 과거(청약서상 해당 질병의 고 지대상 기간을 말합니다)에 진단 또는 치료를 받은 경우에 는 제1조(보험금의 지급사유)의 32대질병수술비 중 해당 질 병과 관련한 32대질병수술비를 지급하지 않습니다.
2. 제1항에도 불구하고 청약일 이전에 진단확정된 질병이라 하더라도 청약일 이후 5년(갱신형 계약의 경우에는 최초 계 약의 청약일 이후 5년)이 지나는 동안 그 질병으로 추가 진 단(단순 건강검진 제외) 또는 치료사실이 없을 경우, 청약 일부터 5년이 지난 이후에는 이 특별약관에 따라 보장합니 다.
3. 제2항의「청약일 이후 5년이 지나는 동안」이라 함은 보 통약관 제33조(보험료의 납입이 연체되는 경우 납입최고(독 촉)와 계약의 해지)에서 정한 계약의 해지가 발생하지 않은 경우를 말합니다.

4. 보통약관 제34조(보험료의 납입을 연체하여 해지된 계약 의 부활(효력회복))에서 정한 계약의 부활이 이루어진 경우 부활을 청약한 날을 제2항의 청약일로 하여 적용합니다.   

5. 보험수익자와 회사가 제1조(보험금의 지급사유)의 보험 금 지급사유에 대해 합의하지 못할 때는 보험수익자와 회사 가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있습니 다. 제3자는 의료법 제3조(의료기관)에 규정한 종합병원 소 속 전문의 중에 정하며, 보험금 지급사유 판정에 드는 의료 비용은 회사가 전액 부담합니다. 

【의료법 제3조(의료기관)】
② 의료기관은 다음 각 호와 같이 구분한다.
1. 의원급 의료기관: 의원, 치과의원, 한의원
2. 조산원
3. 병원급 의료기관: 병원, 치과병원, 한방병원, 요양 병원, 종합병원

제3조(32대질병의 정의 및 진단확정)
1. 이 특별약관의「32대질병」이라 함은 제7차 한국표준질 병사인분류에 있어서 32대질병으로 분류되는 질병으로,【별 표12(32대질병 분류표)】에서 정한 당뇨병질환, 심장질환, 고혈압질환, 뇌혈관질환, 간질환, 위․십이지장궤양, 갑상선 질환, 동맥경화증, 만성하부호흡기질환, 신부전, 폐렴, 결 핵, 백내장, 녹내장, 황반변성, 담석증, 사타구니 탈장, 편 도염, 축농증, 급성상기도감염, 담낭담도질환, 중이의 진주 종, 귀경화증, 소화기계통의 양성신생물(D13), 중이‧호흡계 통 및 흉곽의 양성신생물, 골 및 관절연골의 양성신생물, 조직의 양성신생물, 수막의 양성신생물, 뇌 및 중추신경계 통의 양성신생물, 갑상선 및 내분비선의 양성신생물, 관절 염, 생식기질환을 말합니다.
2.「32대질병」의 진단확정은 의료법 제3조에서 정한 국내 의 병원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관의 의사 (치과의사 제외) 자격증을 가진 자에 의한 진단서에 의합니 다. 단, 뇌혈관질환의 진단은 병력․신경학적 검진과 함께 뇌 전산화단층촬영(brain CT scan), 자기공명영상(MRI), 뇌혈 관조영술, 양전자방출단층술(PET), 단일광자방출 전산화 단 층술(SPECT), 뇌척수액검사 등을 기초로 하고, 심장질환 중 허혈성심장질환의 진단은 병력과 함께 심전도, 심장초음파, 관상동맥(심장동맥)촬영술, 혈액중 심장 효소검사 등을 기 초로 하여야 합니다. 또한 회사가「32대질병」의 조사나 확 인을 위하여 필요하다고 인정하는 경우 검사결과, 진료기록 부의 사본 제출을 요청할 수 있습니다.

제4조(수술의 정의와 장소)
1. 이 특별약관에 있어서「수술」이라 함은 의사, 치과의사 또는 한의사의 면허를 가진 자(이하「의사」라 합니다)가 치료가 필요하다고 인정한 경우로서 의사의 관리하에 치료 를 직접적인 목적으로 기구를 사용하여 생체(生體)에 절단, 절제 등의 조작을 가하는 것을 말합니다. 단, 흡인, 천자 등의 조치, 신경(神經)차단(NERVE BLOCK), 미용성형 목적의 수술, 피임목적의 수술 및 검사, 진단을 위한 수술(생검, 복강경검사 등)은 제외합니다.

【용어의 정의】
- 절단(切斷) : 특정부위를 잘라 내는 것
- 절제(切除) : 특정부위를 잘라 없애는 것
- 흡인(吸引) : 주사기 등으로 빨아들이는 것
- 천자(穿刺) : 바늘 또는 관을 꽂아 체액․조직을 뽑아내거나 약물을 주입하는 것

2. 제1항의「수술」은 자택 등에서의 치료가 곤란하여 의료 법 제3조(의료기관) 제2항에 정한 병원, 의원 또는 이와 동 등하다고 회사가 인정하는 의료기관에서 행한 것에 한합니다. 

3. 1항의「수술」에는 보건복지부 산하 신의료기술평가위원 회 또는 이에 준하는 기관으로부터 안전성과 치료효과를 인 정받은 최신 수술기법으로 해당부위에 직접적인 치료를 목 적으로 하는 수술도 포함됩니다.

【신의료기술평가위원회】
의료법 제54조(신의료기술평가위원회의 설치 등)에 의거 설치된 위원회로서 신의료기술에 관한 최고의 심의기구 를 말합니다.

4. 제1항에도 불구하고 녹내장 및 당뇨병성 망막병증 등 눈 질환의 직접적인 치료를 목적으로 하는 경우 레이저(Laser) 수술을 포함합니다. 다만, 다래끼, 콩다래끼 또는 선천성질 병으로 인한 레이저(Laser) 수술인 경우는 제외합니다.

제5조(보험금을 지급하지 않는 사유)

회사는 다음 중 어느 한 가지로 보험금 지급사유가 발생한 때에는 보험금을 지급하지 않습니다.
① 피보험자가 고의로 자신을 해친 경우. 다만, 피보험자 가 심신상실 등으로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 자신을 해친 경우에는 보험금을 지급합니다.
② 보험수익자가 고의로 피보험자를 해친 경우. 다만, 보험수익자가 보험금의 일부 보험수익자인 경우에는 다른 보험수익자에 대한 보험금은 지급합니다.

③ 계약자가 고의로 피보험자를 해친 경우
④ 피보험자의 임신, 출산(제왕절개를 포함합니다), 산후 기. 그러나, 회사가 보장하는 보험금 지급사유로 인한 경우에는 보험금을 지급합니다.
⑤ 전쟁, 외국의 무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동

제6조(특별약관의 소멸)
이 특별약관의 피보험자가 사망으로 이 특별약관에서 규정 하는 보험금 지급사유가 더 이상 발생할 수 없는 경우에는
이 특별약관은 그 때부터 효력이 없으며, 이 경우 회사는 「보험료 및 책임준비금 산출방법서」에서 정한 이 특별약 관의 사망당시 책임준비금을 지급합니다.

제7조(준용규정)
이 특별약관에서 정하지 않은 사항은 보통약관을 따릅니다. 다만, 보통약관 제9조(적립부분 적립이율에 관한 사항), 제 10조(만기환급금의 지급) 및 제42조(중도인출)은 제외합니 다.