P-펌프차단제, H2-차단제-소장염 대장염 유발

[Master]

H-펌프 차단제,  H2-차단제……

소장염 대장염 유발

H-펌프 차단제 나 H2-차단제는

산분비를 억제하는 약물이다

위와 12 지장의 염증이나 궤양을 치료해 준다

H2-차단제는 1970년 대부터 사용되어 왔고

H-펌프 차단제는 1980년 대부터 사용되어 온 귀중한 약효군이다

[그림] 가막성 대장염 :  종래 항생제 설사로 알려진 대장염

          입원 환자에게만 나타는 원내 감염이었으나 지금은 외래 환자에게 

           더 급증하고 있으며 위산 분비 억제제 사용자에게 많이 발생하고 있다

이러한 약들이 소장과 대장에서

중대한 감염증 (Clostridium difficile 감염)을 일으키고

노인일수록 장벽을 심하게 파괴시키고 사망에도 이르게 한다

[그림] 가막성 대장염을 이르키는 Clostridium difficile이라는 

          혐기성 균이 분비하는 독소 Toxin 은 장벽을 파괴하여

          설사를 일으키며 모든 설사 환자를 대상으로한 검사에서

          매년 증가하고 있다

더구나 위산 분비 억제제 사용량에 비례해서

발병 빈도가 급증하고 있으며

감염균이 (Clostridium difficile) 악성화되고 내성 균으로 변하고 있다

미국 의사 회지(JAMA)와  의학 최고의 첨단지 (NEJM)를 통해

발표된 내용을 요약하면 다음과 같다

[그림] 가막성 대장염 (Pseudomembraneous colitis)

          Clostridium difficile이라는 혐기성 균이 일으키는 대장염

Clostridium difficile 감염증의 정체

산소가 없는 곳에서만 증식하는 혐기성 병균이다

산소가 없는 대장 벽 깊숙한 곳으로 침투하여 증식하면서

대장 벽을 파괴시켜 우선 설사 증상부터 나타난다

[그림] 가막성 대장염을 일으키는 혐기성 균 Clostridium difficile

원래 대장 벽 속에는 무해한 혐기성 균이 살고 있다

그러나 장강을 통해 유해한 혐기성 균이 지나가고 있다

매일 섭취하는 음식을 통해

Clostridium difficile 같은 유해한 병균이 장강을 통과하고 있는 것이다

[그림] 가막성 대장염 (Pseudomembraneous colitis)

          Clostridium difficile이라는 혐기성 균이 일으키는 대장염

항생제 설사  가막성 대장염

그러나 광범위 항균제를 투약하면

장벽 속에 살고 있는 무해한 혐기성 균이 상당 수 제거되는 경우가 있다

이러한 기회를 이용하여 장강을 통과하던 유해균이

장벽 속으로 침투해 들어가서

남의 집 속에서 증식하면서 장벽을 파괴하게 된다

[그림] 소화기 감염에 많이 사용되는 퀴놀론계 항균제:

          가막성 대장염을 일으키는 Clostridium  difficile 균에 대하여

          내성을 많이 일으키고 있다. 뿐만 아니라 장벽 속에 기생하는

          혐기성 정상 세균총을 제거 해 버리므로 혐기성 병원균인

          Clostridium  difficile 이 장벽 속으로 쉽게 침투하여 자리잡게한다

          오늘날 급증하는 Clostridium  difficile 외래 감염의 원인 중 하나다

지금 까지 우리는 이를 항생제 설사라 불렀다

또한 가막성 대장염이라 불렀다

[그림] 가막성 대장염

원내 감염에서 외래 감염으로

항생제 설사 또는 가막성 대장염은

지금까지는 병원 입원 환자에게서만 주로 발생했다

[그림] 항균제 내성 전달

그러나 이번 보고에 의하면

외래 감염 빈도수가 원내 보다 압도적임을 입증하고 있다

 

[그림] 위산 분비 억제제 사용량에 비례하여 Clostridium difficile 외래 감염이

          과거 10년간 급증해 왔다

약물 복용자의 발병율 3배

위산 분비 억제제를 복용하는 자는

대조군에 비해 장염 발생율이 3배나 높다

[그림] 가막성 대장염 (Pseudomembraneous Colitis)

	장염 발병 위험율
H-펌프 차단제	2.9 배
H2-차단제	2.0 배
대상: 영국 400개 이상 의원 대상 장염 환자 11,672명 (1994-2004)       대조군 :  장염환자 1명당 10명을 비교       2 년간 추적 조사

장염 발병 원리

우리가 매일 섭취하는 음식에는

병원균 (Clostridium difficile)의 포자(Spore)가 묻어 있을 수 있다

이 포자는 위를 통과할 때 위산에 의해 파괴되기 마련이다

만약 위산에 의해  파괴되지 않은 포자(Spore)는

하시간내에 소장에 가서 그 75%가 증식형(Vegetative)으로 변한다

[그림] 가막성 대장염

그리고 대장에 가서 증식하여 가막성 대장염이라고 불리고 있는

항생제 설사 대장 염을 일으키게 된다

그러나 위산 분비 억제제를 복용하면 다르다

[그림] Clostridium  difficile 의 포자는 위산에서 파괴되지만 위산 분비 억제제를

          복용하는 자는 병균의 포자가 위속에서부터 살아남아 증식형으로

          변화 될 수 있으며 소장으로 넘어가 증식하면서 소장염 대장염을 일으킬 수 있다

대장 아닌 소장에서

위산 분비 억제 제를 복용하는 자는 위산이 매우 적다

음식과 함께 섭취한 병균의 포자(Spore)는

위액에서부터 증식형(Vegetative)로 변화할 수가 있다

[그림] 장벽 내에 기생하는 정상 세균총이 이중 3중으로 장벽을 보호한다

          무해성 혐기성 균은 장벽 맨 심층 속에서 증식하고 있으며 다른

          유해성 혐기성 균(Clostridium difficile)이 침투해 들어옴을 막는다

           퀴노론계 항생제를 복용하면 심층의 무해성 혐기성 정상 세균 총을 제거하므로

           Clostridium difficile 이 쉽게 침투할 수가 있다

해서 소장 상부에서 증식하여 소장 벽을 침투할 수가 있다

분만 아니라 소장에 소수 존재하는

소장의 정상 세균총까지 변화 시켜 버릴 수가 있다

[그림] 가막성 대장염

물론 대장에 가서도 더 많이 증식하게 되므로

소장염과 대장염을 동시에 일으킨다

[그림] 가막성 대장염을 일으키는 Clostridium  difficile 이 분비하는 독소 Toxin

장벽을 파괴하는  독소

Clostridium difficile 은 독소를 분비하는 병균이다

Toxin A  와 Toxin B 라는 독소를 분비하여 장을 파괴한다

악성 내성균

최근에 영국과 미국과 카나다 등에서 급증 하고 있는

병균 (Clostridium difficile)은 악성 내성균 (BI/NAP1 형)이

반수 이상을 차지한다

종래 병균보다 독소 (A 및 B) 를 20배나 더 많이 분비한다

광범위 최신 퀴놀론계 항균제에도 내성이다

발병율 급증 이유 두 가지

가막성 대장염이 급증하게 된 이유는 두 가지다

하나는 위산 분비 억제제 사용량이 증가하고 있기 때문이다

또 하나는 소화기 감염에 초 광범위 퀴노론계등 광범위 항생제를 

사용하기 때문이다

이들 모두의 경구용 광범위 항생제는 장벽을 통과하여

체내로 흡수되는 항생제이므로 장벽속에서 기생하는 

혐기성 정상 세균총을 감소시켜 버린다

동시에 장강의 병원성 Clostridium 병균을 내성시키므로

난치성 가막성 소장염과 대장염을 일으키게 되는 것이다

대책

위산 분비 억제제를 복용하는 자가 갑자기

설사와 발열을 일으키면 다음과 같은 조치를 취해 볼 수 있다

-우선 투약 중인 항생제는 중단시킨다

-손을 항상 깨끗이 씻게 한다

-Clostridium difficile 감염 여부를 상세하게 진단해야 한다

-감염증이 확실하면

Metronidazol, Clindamycin,  Vancomycin Teicoplanin 등의

경구 요법을 실시 해 볼수 있다 (내성이 문제)

-가능하면 최신 신약 소화기 전문 항생제 Rifaximin 을 투여한다

-생균 제제를 투여한다

[근거]

JAMA December 21, 2005 Vol. 294 No. 23: 2989-2995.,

Use of Gastric Acid-Suppressive Agents and the Risk of

Community-Acquired Clostridium difficile-Associated Disease,

Sandra Dial, MD, MSc et al;

NEJM December 8, 2005  Number 23 Volume 353:2503-2505

The New Clostridium difficile — What Does It Mean?

John G. Bartlett, M.D., and Trish M. Perl, M.D.;

NEJM December 8, 2005 Number 23  Volume 353:2442-2449

A Predominantly Clonal Multi-Institutional Outbreak of

Clostridium difficile–Associated Diarrhea with High Morbidity and Mortality

Vivian G. Loo, M.D et al