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1. 대장의 구조와 기능 |
- composed of
● an appendix, a cecum
● an ascending/transverse/descending colon
● a sigmoid colon
● a rectum, an anus
① 대장: appendix, cecum & colon
- 120-150cm의 긴 소화기계 기관으로, 주로 수분을 흡수하고 소화 후의 노폐물을 배출하는 기능을 함
- 기능: 흡수, 분비, 보호, 배설
■ 흡수-수분(800~1000ml/일) 및 전해질(주로 Na, Cl)
■ 분비-점액을 분비하여 윤활 및 손상으로부터 보호
■ 보호-HCO3 포함한 점액을 분비하여 산성화된 대변으로부터 대장벽 보호
■ 배설-연동운동으로 음식물찌꺼기 및 장 가스 제거
- 자율신경계에 의해 지배
Sympathetic |
Parasympathetic |
연동운동↓ |
연동운동↑ |
- 연동운동 자극 요인: 장내용물(식후 위장결장반사, 십이지장결장반사가 동시에 일어남. 식후 위의 내용물을 비우기 위해 전체 장이 움직임-mass movement.)
※ 배변증진을 위한 간호는 음식섭취와 함께 이루어질 때 효과적.
② 직장과 항문
- S상결장: 10-15cm, 일시적으로 분변을 보유할 수 있음. 동맥·정맥이 분포되어 있으며, 정맥이 팽창하면 치질이 발생.
- 항문관: 2.5-4cm, 내괄약근(불수의적-자율신경계)+외괄약근(수의적)으로 구성
- 배변(defecation)
■ 두 가지 배변반사에 의함
①내인성 배변반사(intrinsic defecation reflex)
: 장간막 신경총(mesenteric plexus)의 연동운동 자극
②부교감신경 배변반사(parasympathetic defecation r-)
: 직장벽의 신전수용체가 자극되어 부교감신경이 자극
: 부교감신경(연수)에 의해 조절
■ 자의적 조절
① 배변욕구 무시: 배변을 자의적으로 연기 가능, 지속되면 변비유발 가능
② 복부 수축 및 외항문 괄약근 조절
③ Valsalva maneuver: The forced expiratory effort against a closed glottis that causes intrathoracic pressure that dramatically affect venous return, cardiac output, arterial pressure, and heart rate.
It is performed by moderately forceful attempted exhalation against a closed airway, usually done by closing one's mouth, pinching one's nose shut while pressing out as if blowing up a balloon.
- 장배설에 영향을 미치는 요인
① 연령과 발달단계
영아의 연동운동은 빠르고 노인은 연동운동이 감소됨
② 식이와 수분섭취
고섬유질식이, 규칙적인 식사, 수분섭취는 배변을 증진
③ 활동
부동은 장의 연동운동을 느리게 함
④ 심리적 요인
불안, 두려움은 교감신경을 자극시켜 소화와 연동운동을 감소시킴
⑤ 배변 시 자세
복부내압을 증가시키는 자세는 배변을 증진
⑥ 진단적 검사
금식, 바륨관장 등은 정상적인 배변을 방해
바륨검사 후에는 하제를 복용하거나 관장을 시행
⑦ 개인의 배변습관
개인의 배변습관을 유지해주는 것이 배변을 증진
⑧ 통증
치질, 직장수술로 인한 통증은 변의를 억제
⑨ 약물
마약성 진통제, 항콜린성 약물들은 장의 연동운동을 억제해 변비를 유발, 많은 항생제는 설사를 유발. 철분을 함유한 약물을 변을 검게 만들고, 제산제는 변의 색을 희게 함.
???? 수술과 마취
전신마취는 부교감 신경자극을 차단해 일시적으로 연동운동을 멈추게 함.
2. 장배설의 문제 |
■ 변비(constipation) ■ 분변매복(fecal impaction) ■ 설사(diarrhea) ■ 변실금(fecal incontinence) |
■ 변비(constipation)
- 질병이 아닌 증상
- 작고 건조하고 단단한 변이 배출되거나 일정기간 동안 분변의 배출이 없는 것
- 특징: 배변 횟수 감소, 건조하고 딱딱한 변, 복부팽만, 직장 내 충만감, 직장압 증가
[간호: 변비] - 정상배변습관 형성: 일정한 시간, 배변자세 및 프라이버시 유지 - 수분섭취 및 고섬유식이 권장: 물 2-3L/day 및 과일, 채소, 곡류 권장 - 완화제, 하제 투여: 구강용, 좌약 - 관장 |
■ 분변매복(fecal impaction)
- 변비가 악화되어 발생
- 직장에 딱딱한 변이 모인 것
- 자발적으로 대변을 배출할 수 없음
- 원인: 만성적 변비, Barium enema, 탈수, 근육약화
- 사정: DRE(digital rectal exam)
[간호: 분변매복] - 청결관장: 기름정체관장 - 용수관장(finger enema) |
■ 설사(diarrhea)
- 대변의 횟수가 많아지고 수분이 많이 함유된 변을 배출하는 것
- 유미즙이 소장, 결장을 너무 빠르게 통과하여 수분, 전해질을 흡수하지 못함
- 결장내의 자극으로 점액분비가 증가하여 수분이 증가
- 원인: 상한음식, 스트레스, 하제남용, 장질환
[간호: 설사] - 원인 제거 - 지사제: 연동운동을 느리게 함(아편제 등) - 수분 및 전해질 불균형 중재 |
■ 변실금(fecal incontinence)
- 항문괄약근의 분변과 가스를 내보내는 조절능력의 상실
- 원인: 척추손상, 신경근 질병, 다발성 경화증, 뇌졸중, 근육이완, 항문괄약근 종양 등 신경계손상 또는 근약화
[간호: 변실금] - 변실금 형태 관찰: 시간, 양상 등을 기록 - 변의를 느낄 만한 시간에 화장실에 감 - 피부관리: 산성변이 피부를 파괴할 수 있으므로 중성 비누와 따뜻한 물로 배변시마다 깨끗이 닦고 완전히 말릴 수 있도록 함. 아연제 연고(zinc oxide)를 적용할 수 있음. |
3. 배변 사정 |
1) 사정 내용: 배변형태, 배변습관, 대변 특성 등
2) 대변의 정상, 비정상 양상
특성 |
정상 |
비정상 |
색깔 |
갈색 |
검정(잠혈, 철분) 회색(간·담낭질환) 노랑, 녹색 |
냄새 |
독특함 |
악취 |
consistency |
부드러운 고형성 |
설사, 딱딱함 |
모양 |
풍부한 원형 |
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성분 |
섬유소 |
기생충, 혈액, 농, 점액 |
3) 배변 관련 진단검사
■ 대변검사 ■ 잠혈검사 ■ 내시경 검사: 직접 시상법 ■ 대장조영검사: 간접 시상법 |
① 대변검사: 오염되지 않도록 수집하는 것이 중요
② 잠혈검사: 육안으로 보이지 않는 혈액의 유무를 현미경을 통해 관찰
■ 항응고제 복용자, 출혈성 위장장애 의심 시 시행
■ 결장암 발견에 유용
■ 1회 양성반응으로 알 수 없으므로 3회 반복 검사
■ 검사 전 3일 동안 육류, 가금류, 생선, 순무 등 제한
③ 내시경 검사:
■ 항문경검사(anoscopy), 직장경검사(proctoscopy), 직장S상결장경검사(proctosigmoidoscopy), 결장경검사(colonoscopy)
■ 양성과 악성 신생물, 점막염증, 궤양 등 병변의 확인 및 진단
■ 활동성 출혈 부위를 지혈
■ 생검 표본 채취 및 작은 종양을 제거
④ 대장조영검사: 조영제(Barium)를 항문을 통해 대장에 주입한 후 대장을 촬영
■ 용종, 종양, 게실, 폐색, 장중첩, 악성종양 등 병변의 확인 및 진단
[간호: 대장내시경 및 대장조영검사] 시술 전 준비사항 ◆ 검사 전날 자정부터 NPO ◆ 설사를 유도하는 약물(콜라이트)을 잘 흔들어 10분 간격으로 1컵(약300cc)씩 마시고 2-3시간 내에 4리터를 마시도록 교육 ◆ 검사직전 진통제와 장운동을 감소시키는 약물 IM ◆ 수면 대장경 검사를 할 경우에는 IV line
시술 후 주의사항 ◆ 검사가 끝나면 식사 가능 ◆ 항문자극으로 일시적으로 대변을 자주 볼 수 있음을 설명 ◆ 검사 후 복부 팽만감과 항문의 자극이 있을 수 있으며 항문 자극이 심할 경우는 좌욕 권장 |
4. 배변 간호 |
■ 약물요법: 하제(경구약, 좌약), 지사제 ■ 관장 ■ 인공 항문을 가진 대상자 간호: 장루간호 ■ 장훈련 프로그램 |
■ 약물요법
① 하제/완화제
- 하제(cathartics): a substance that accelerates defecation(sorbitol, magnesium citrate, magnesium sulfate, or sodium sulfate)
- 완화제(laxative): a substance which eases defecation, usually by softening feces
- 좌약Suppository: 체온에 의해 녹는 구형 또는 타원 형태의 알약으로 직장에 삽입할 수 있는 하제/완화제
※좌약 삽입 방법
■ 심스체위, 좌측위 ■ 천천히 심호흡을 하게 함(근육이완 증진) ■ 성인 10cm, 소아 5cm ■ 15-30분 이상 좌약을 보유할 수 있도록 교육 |
※완화제의 종류
자극성 완화제 (stimulants) |
■ 장점막을 자극해 소장과 대장에서 대변이 빨리 이동 ■ Dulcolax |
식염성 하제 (hydrating agent, omsmotics) |
■ 장에서 흡수되지 않는 수용성 염분제제로 삼투압을 형성해 분변 내로 수분을 흡수 ■ 수산화마그네슘, 인산나트륨 |
Serotonin agonist |
■ Activates 5-HT4 receptors of the enteric nervous system in the GI tract ■ Tegaserod, Cisapride, Prucalopride |
부피형성 완화제 (bulk-producing) |
■ 장내의 수분, 가스, 덩어리를 증가시켜 장의 연동운동을 자극 ■ Psyllium hydrophilic mucilloid |
윤활제 (lubricants) |
■ 변을 건조를 지연시켜 부드럽게 함 ■ mineral oil |
습윤제 연화제 (stool softener) |
■ 대변의 표면장력을 낮추어 수분과 지방이 스며들게 하고 장의 수분흡수를 억제 ■ Dioctyl sodium sulfosuccinatecolace, 액체 바세린 |
② 지사제
- 아편제(codeine phosphate): 장의 연동운동을 억제하고 장의 분절 수축을 촉진
- Diphenoxylate, bismuth subsalicylate 등
■ 관장(Enema)
① 관장 금기증
- 장 폐색증
- 순환과다, 수분중독증
- 장천공, 출혈가능성, 궤양성 장염, 장점막 괴사 및 손상 가능성이 높은 경우
- 위장수술과 부인과 수술 직후
- 절대 안정이 필요한 경우
- 기타 복압 상승 시 위험한 경우(IICP, acute myocardiac infarction)
② 관장 종류
종류 |
목적 |
용액 |
배출관장 cleansing enema |
■ 직장내 용액 주입하여 장을 팽창시키거나 장점막을 자극하여 연동운동을 일으켜 배변 유도 ■ 온도: 어른 40-43℃ 어린이 37.7℃ |
■ 생리식염수 ■ 비눗물 ■ 글리세린:물=1:1 ■ 미온수(37.7-43.4℃) ■ 플리트 용액 ■ 용수관장(finger) |
구풍관장 carminative enema |
■ 장내 가스 배출로 가스로 인한 팽만 완화 |
■ 50% Magnesium sulfate 30cc, glycerine, water |
정체관장 retention enema |
■ 소량의 특수용액을 장 내 머물러 있게 함 ■ 약물주입관장, 영양주입관장, 수렴관장 |
<약물주입관장> ■ lactulose(암모니아↑, 간성혼수 시) ■ kalimate(hyperkalemia): 5%D/W or 10%D/W 300cc + Kalimate 10pack mix. ■ 5-aminoaslicylate스테로이드 (원위부 궤양성 대장염, 직장 항문염) ■ 진통·해열제, 진정제 관장 |
역류관장 return-flow enema |
■ 장내 가스를 제거할 목적으로 용액의 주입과 배출관장을 반복시행 |
■ 포도당 용액 ■ 찬 수돗물 ■ 생리식염수 |
③ 관장방법 및 주의사항
■ 온도: 어른 40-43℃ 어린이 37.7℃
■ 관의 굵기: 어른 22-30Fr, 영아 12Fr
■ 자세: 좌측위, 또는 심스. 소아는 배횡와위
■ 심호흡을 격려하며 배꼽방향으로 밀어 넣음
■ 삽입길이: 성인 7.5-10cm
■ 중력을 이용하여 관장용액이 들어가도록 함
■ 복통 호소 시 용기를 낮추거나 관을 잠금
■ 5~10분 보유할 수 있도록
■ 대상자가 변을 보면 배출액 양상을 기록
■ 인공 항문을 가진 대상자 간호: 장루간호
- 인공항문 위치에 따라 배변양상이 다름
- 스스로 장루를 관리할 수 있도록 대상자를 교육할 것
[간호: 일반적인 장루 관리] ■ 하루에 한 번씩 인공항문에 손가락을 넣어 좁아지는 것을 예방 ■ 식이: 부드러운 육류, 생선 및 콩제품이 권장. 변비유발 음식이나 소화가 어려운 음식, 고지방식이, 자극적이거나 거친 음식을 제한하도록 ■ 목욕, 샤워 시 주머니 제거하고 뜨거운 물에 의해 화상입지 않도록 주의 ■ 복압을 상승시키는 일을 피함 |
- 소화효소를 함유한 변이 피부자극을 일으킬 수 있으므로 피부간호 필요
[간호: 장루 피부간호] ■ 사용한 주머니와 보호판을 뗌 ■ 젖은 수건으로 장루주위 피부를 닦고 필요 시 중성비누를 이용해 닦음 ■ 마른수건으로 물기를 없앰 ■ 자를 이용해 장루 크기를 재어 그려진 장루의 모양대로 자름 ■ 연고(karaya, gelatinous amalgam)를 피부보호막의 오려낸 장루주위에 한 바퀴 발라줌 ■ 피부보호막을 장루에 인접된 부위부터 누르면서 부착함 ■ 분리형의 경우 부착된 피부보호막의 프랜지에 주머니를 끼움 ■ 필요한 경우에는 피부보호막에 보조테이프를 붙임 ■ 주머니 밑 부분을 클립으로 잠금 |
- 인공항문세척: S자결장루 대상자
■ 부착되어 있는 주머니를 부드럽게 떼어내고 피부를 깨끗하게 함 ■ 세척주머니를 피부보호판의 틀에 부착한 후 안전하게 벨트를 착용 ■ 미지근한 세척액을 500-1000㎖정도 세척통에 담고 세척통의 가장 아랫부분이 어깨높이에 오도록 매닮 ■ 연결관에 물을 통과시켜 공기를 제거 ■ 세척관 끝에 윤활제(물이나 젤리)를 바름 ■ 삽입관을 장루방향대로 부드럽게 삽입한 후 장루에 살며시 고정 ■ 세척기의 조절기를 조금씩 열어 세척액을 대장 안으로 5-6분 동안 천천히 주입 ■ 주입 후 조절기를 완전히 잠근 다음 10초 정도 삽입관 끝을 그대로 잡고 있음 ■ 삽입관을 제거하면 1차 배설이 있다. 1차 배설 후에는 세척주머니를 잠그고 장에 남은 변을 다 비우도록 하기 위해 30-45분 정도 2차 배변을 기다리면서 일상생활을 함 (샴푸,면도,독서 등) ■ 2차 배변이 완전히 끝나면 세척비닐주머니를 물로 씻음 ■ 세척주머니를 제거한 다음 그늘에 잘 말려 보관 ■ 피부를 건조시킨 후 간편한 주머니를 착용 |
■ 장훈련 프로그램
- 대상: 만성적 변비, 분면매복 대상자
- 목적: 정상 배변습관을 갖게 하도록 도움
■ 배변양상 확인, 정상배변을 방해하는 요인 파악 ■ 정상배변을 증진하기 위한 전략을 이행하도록 격려(수분 및 고섬유질 식이, 배변 전 뜨거운 음료 섭취, 규칙적 운동) ■ 변의를 느끼면 즉시 화장실에 가도록 함 ■ 배변 시 둔부를 앞으로 기울이고 손으로 복부부위를 압박 |
5. 관련 간호진단 |
■ 변비 ■ 감지된 변비, 상상변비(perceived constipation) ■ 변비 위험성 ■ 설사 ■ 위장관 운동기능 장애 ■ 위장관 운동기능 장애 위험성 ■ 변실금
■ 체액 불균형 ■ 신체상 장애 ■ 피부손상 |