- 면역억제제와 부작용 -

[새날]

 

* 면역억제제의 피부과적 부작용

장기이식후 평생 동안 복용하게 되는 면역억제제는 약효뿐만 아니라 부작용도 유병율이나 생존율, 삶의 질에까지 큰 영향을 미치게 되므로 그 중요성을 간과할 수 없게 된다. 이러한 부작용 중에서도 나중에 내과적인 문제로 발전하거나 처음부터 강조되는 고혈압, 당뇨, 고 지혈증등은 대부분의 환자들이 관심을 갖고 그 예방이나 치료에 참여하게 되나 외형적인 불편함으로 나타나게 되는 피부과적 부작용은 후에 치명적 영향을 미칠 수 있음에도 불구하고 그 중요성을 잘 인식하지 못하여 소홀히 다루게 되어 예방뿐 아니라 치료조차도 게을리 하게 되는 경우가 많다. 대부분의 피부과적 부작용은 세심한 주의를 통해 그 발현을 줄일 수 있으며 초기치료로 예후가 상당히 개선되므로 적극적인 예방과 치료를 요하게 된다. 여기서는 이식 후 복용하게 되는 면역억제제의 피부과적 부작용을 알고 이를 대비할 수 있도록 하는 데 도움이 되고자 한다.

면역억제제에 의해 나타나는 피부과적 부작용은 크게 면역력의 저하에 따른 여러 가지 감염 질환과 약물 자체에 의한 약 인성 피부질환으로 나눌 수 있으며 특히 감염질환의 경우에는 대부분의 환자들이 한번 이상은 경험하게 된다. 약 인성으로 나타나는 경우 그 발현시기와 정도, 개선 여부에 있어 개인차가 뚜렷이 관찰되는 특징을 보이며 치료 역시 각 개인에 따라 달라질 수 있다.

감염성 피부질환

1. 진균성 감염

흔히 곰팡이균이라 불리는 진균은 그 감염 부위 및 경로가 다양하여 쉽게 나타나며 주로 손, 발톱, 머리카락, 피부 등을 침범하게 된다. 두부백선의 경우에는 주로 학동기의 남아에게 호발하며 성인에게 발생하는 예는 매우 드물다. 주 증상은 두부에 여러 크기의 원형 또는 타원형의 경계가 뚜렷한 회색 또는 홍반성의 인설면의 형성과 함께 모발이 빠지거나 쉽게 부러져서 부분적인 탈모를 보이게 된다. 이외에도 안면백선, 체부 백선, 수부 백선, 완선 등이 나타나기도 하며 다른 부위의 백선보다 장기간에 걸쳐 치료를 요하는 조갑 백선은 조갑 하부에 각질 증식이 일어나면서 조갑이 비후되고 말단부는 부스러지며 광택을 잃게 된다. 또한 고온 다습한 환경에 노출된 사람에게서 많이 발생하는 어루러기(전풍)는 전신에 다발성으로 발생하며 병변은 햇볕에 노출되면 현저한 변화를 보여 더욱 색깔이 짙어지거나 옅어지게 된다. 특히 이식초기에 많이 경험하게 되는 구강 칸디다증은 면역력의 저하가 직접적인 원인이 되며 규칙적인 가글 및 구강위생의 청결이 무엇보다 중요하다. 가글의 경우에는 초기 수개월이 지나면 대부분 중지하게되나 그 빈도 수를 줄이더라도 규칙적인 가글을 유지하 는 것은 구강위생과 감염질환의 예방에 큰 역할을 하게 된다. 이러한 진균성 감염질환의 치료를 위해 복용하게 되는 항 진균제의 경우에는 산디문이나 프로그랍 등과 상호작용을 일으켜 면역억제제의 혈중농도에 영향을 미칠 수 있으므로 함부로 복용하여서는 안되고 반드시 전문가와 상담 후에 적절히 복용하도록 한다. 다음은 면역 억제제와 상호작용이 있는 항 진균제와 관계없이 복용 가능한 약물 및 이들의 적절한 복용 방법에 관한 것이다.

임의의 복용해서는 안되는 항진균제	상호작용이가능한 면역억제제	병용 가능한 항진균제
플루코나졸(디플루칸) 이트라코나졸(스포라녹스) 케토코나졸(니조랄)	산디문 프로그랍 ⇒혈중농도 증가 초래	터비나핀 (라미실)
항진균제의 복용 방법  -위산에 의해 흡수가 증가하므로 식사도중이나 식사직후에 복용  -위장장애등을 호소하여 병용하게 되는 제산제나 위장약의 경우에는 항진균제의 효과를 경감시키므로 2시간 정도 간격을 두고 복용
기타 주의사항   제산제는 면역억제제인 셀셉트의 흡수를 방해하므로 2시간이상 간격을 두고 복용   예) 면역억제제로 산디문과 셀셉트를 복용중이며 항진균제로 라미실과 제산제인 미란 타 추가시 산디문, 셀셉트, 라미실은 동시에 복용하며 미란타는 2시간 후에 복용

2. 바이러스성 감염

면역억제제의 복용으로 나타나게 되는 감염성 피부질환 중 가장 높은 빈도를 차지하며 주로 입 주위에 수포성으로 나타나는 단순포진, 전신성의 대상포진, 사마귀가 그 대표적 예이다. 사마귀의 경우에는 주로 창백한 피부타입이나 과다하게 태양에 노출 시 많이 나타나며 특히 손등처럼 햇볕에 많이 노출되는 부위에 호발하게 된다. 이는 이식 후 기간이 경과함에 따라 그 위험이 증가하고 무엇보다 나중에 악성의 피부 소견으로 발전할 수 있을 가능성이 있으므로 주의를 요하게 된다. 또한 오랜 기간 방치할 시에는 치료에도 잘 반응하지 않으며 계속적인 재발이 생길 수 있으므로 초기에 치료하는 것이 중요하다. 약물과의 관련성을 살펴보면 강력한 면역억제 작용을 갖는 산디문과 이뮤란 등이 주원인 약물이 되며 그 용량이 많을수록 발현율은 증가하게 된다. 특히 이뮤란의 경우에는 표피에 존재하여 면역기능을 담당하는 랑게르한스(Langerhans) 세포의 수를 감소시키는 작용이 있어 피부의 면역력 저하에 직접적인 역할을 하게 된다. 일단 바이러스성 피부질환이 발현되면 근본적인 치료법은 없으며 통증이나 가려움 등의 증상 완화와 지속적인 감염을 예방하기 위해 항히스타민제, 항바이러스제를 주로 복용하게 되며 사마귀의 경우에는 각질용해제, 전기소작술, 레이저치료 등을 적용하게 된다. 또한 위와 같은 약물을 복용 시는 항상 전문가에게 상의하여 면역억제제에 영향을 미치지 않도록 주의해야 한다. 이와 같은 감염을 예방하기 위해 일상생활에서 실천할 수 있는 가장 간단하고 유용한 방법은 장시간 태양에 노출되는 것을 피하고 반드시 자외선차단 제를 바르는 습관을 들이도록 하는 것이다.

약인성 피부질환

1. 산디문(cyclosporine)

산디문의 개발은 장기이식후의 생존율 향상에 커다란 공헌을 하였음에는 틀림없으나 새로운 부작용 발현 역시 동반되어 나타나게 되었으며 피부과적 부작용도 다양한 양상을 보이고 있다. 아래에 기술된 부작용들은 발현시기와 정도 및 치료에의 반응성 등에 있어 상당한 개인차를 보이는 경우가 많게 된다.

(1) 다모증

이식후 산디문을 복용하는 환자의 약 20∼45%가 경험하게 되며 그 빈도가 가장 높게 나타난다. 생명을 위협하는 치명적인 부작용은 아니나 주로 외형상의 불편함을 호소하게 되고 여성의 경우에는 더욱 민감하게 받아들이게 되어 때로는 산디문의 복용을 게을리하는 원인의 되기도 한다. 특별한 치료법은 없으며 산디문의 복용을 중단하는 것이 그 근본적 치료가 되나 이는 우선시 되어야 하는 것이 무엇인가를 판단할 수 있을 때만이 가능한 것이며 프로그랍으로의 전환이 시도되는 경우도 있다. 또한 산디문 복용후 탈모를 경험한 예도 있어 부작용의 발현에 개인차가 있음을 보여준다.

(2) 여드름

발현빈도가 3%이하로 낮은 편이나 경우에 따라서는 치료에 잘 반응하지 않으며 스테로이드제의 병용은 그 정도를 악화시킬 가능성이 있다.

(3) 악성의 피부 소견

편평상피세포암, 카포시육종, 악성 흑색종 등의 피부암의 형태로 주로 발현되며 이는 산디문을 중단해야하는 경우도 있을 만큼 가장 치명적인 부작용이 될 수 있다. 이식후의 기간이 증가할수록 그 위험은 계속 높아지며 특히 태양에 노출되었던 부위나 사마귀 등을 앓았던 부위에서 나타나는 경우가 많으므로 바이러스감염의 초기 치료는 더욱 중요시되며 예방적인 자외선차단제의 사용을 습관화하는 것이 좋다.

(4) 치육증식

산디문 복용환자의 5∼16%의 환자가 경험하게 되며 복용을 시작한 초기 3개월 이내에 그 발현빈도가 높고 나이가 어리고 용량이 많을수록 많이 나타나게 된다. 일반적으로 용량을 감량하는 것이 치료에 가장 효과적이며 심한 경우에는 치육절제술을 시행 하는 것이 보통이다. 플라그를 제거하거나 구강 세척 등을 실시하는 것은 치육의 상태를 개선시키는데는 도움이 되나 치육 증식을 예방하지는 못한다.

(5) 다양한 피부 변화

이외에도 선조, 얼굴이나 피부가 검게 되는 피부착색, 피부염, 소양증등이 나타나기도 하며 머리카락이나 손톱 등이 부서지기 쉬운 상태로 되고 피부도 건조한 양상을 호소하는 경우가 많게 된다.

2. 프로그랍(tacrolimus)

산디문과 비교시 피부발진이나 소양증의 발현 빈도가 높고 약 3%의 환자가 탈모를 경험하게 된다. 특히 탈모의 경우 발현시기가 다양하나 주로 초기에 많은 편이고 수개월 지속후 자연적으로 해결되는 경우부터 지속적으로 나타나는 경우까지 그 양상이 다양하다. 또한 산디문과 마찬가지로 악성소견에 대한 위험을 증가시키게 된다.

3. 피디(prednisolone)

이식 후 흔히 나타나게되는 피부염, 점상 출혈 등에 의한 잦은 멍, 선조, 얼굴 홍반 등의 피부과적 부작용은 보통 스테로이드제가 원인인 경우가 많으며 그 증상이 가벼운 경우에는 함부로 외용제를 선택하여 악화되는 경우가 있으므로 반드시 전문가와 상의하여 치료를 결정하는 것이 바람직하다.

(1) 쿠싱증후군

스테로이드제를 장기간 복용하는 경우에는 얼굴 특히 양쪽 뺨의 부종, 복부비만, 팔 다리는 가늘어지는 특징적인 외형을 보이게되며 이는 약 40%의 환자가 경험 하게 된다. 단순히 피부과적 부작용이라 할 수는 없으나 부가적으로 점상출혈등의 위험이 증가하고 복부 등에 선조가 생기거나 피부가 얇아져 있는 특징을 보이게 된다.

(2) 여드름

장기간 고용량의 스테로이드제를 복용하는 경우에 나타나며 보통은 복용시 직후 2주가 경과 시 발생하고 주로 사춘기 및 청ㆍ중년기에 호발하게 된다. 나타나는 부위는 가슴이나 등위쪽, 어깨 등에 빈발하고 화장품등의 사용은 더욱 악화시킬 수 있는 요인이 되며 특히 스테로이드제가 함유되어 있는 연고를 남용하는 것은 큰 위험요인으로 작용하게 된다. 근본적인 해결을 위해서는 약제를 중단해야 하며 보통은 이소트레티논(isotretinon) 같은 여드름 치료약물에 잘 반응한다.

(3) 점상출혈, 멍

장기간 복용 시 쉽게 발생하는 부작용중의 하나이며 이는 스테로이드 복용 총량과 관련이 있으며 나이가 들수록 그 빈도가 증가하게 된다. 용량의 감량을 통해 이러한 부작용을 최소화 할 수 있다.

(4) 카포시육종

고용량의 스테로이드제 복용 시 발현될 수 있으며 산디문 등의 다른 면역억제제에 비해 그 영향이 적으나 면역력 저하에 의한 다른 감염질환에 주의를 기울여야한 다.

(5) 다모증

그 정도가 산디문만큼 심하지는 않으나 눈썹이 진해지는 정도부터 개인마다 다양하게 나타날 수 있다.

4. 이뮤란(azathoipurine)

피부발진이나 탈모 등이 있을 수 있으나 그 빈도가 적고 주로 피부암 같은 악성 소견의 위험이 높아지는데 이는 위에서도 언급한 것처럼 이뮤란 자체가 표피의 면역기능저하에 직접적인 원인을 제공하기 때문이다.

5. 셀셉트(mycophenolate mofetil)

약 자체에 의한 부작용은 발진이나 여드름 등이 6 ~ 10%정도 보고되며 대부분이 면역력 저하에 의한 감염질환으로(사마귀) 나타난다.

* 예방 및 일상생활에서의 주의사항

1. 자외선 차단

바이러스에 의한 감염질환이나 악성의 피부 소견들은 자외선에 노출 시 그 위험이 증가하므로 예방적으로 차단하는 것이 좋다. 자외선 지수가 가장 높은 오후 12∼3시 사이에는 외출을 삼가는 것이 좋으며 외출 시에는 적어도 자외선 보호지수 15 SPF상의 자외선차단제를 바른다. 만일 자외선차단제를 따로 준비하지 않는 경우에는 모자나 긴소매 옷을 착용하도록 한다.

2. 모발 관리

스테로이드제는 모발상태에 영향을 미쳐 주로 건조하거나 부서지기 쉬운 상태로 되고 이런 경우 1일 복용하는 피디가 10mg이하로 줄어들기 전까지는 파마나 염색 등을 삼가는 것이 좋으며 이후에도 지속적으로 모발에 영향을 주는 것이 바람직하다.

3. 여드름 관리

일단 여드름이 생기면 1일 3회 이상 부드러운 비누로 세안하는 것이 좋으며 화장품은 사용하지 않는 것이 바람직하다. 특히 병변 부위를 손으로 만지거나 일부러 터뜨리는 것이 감염의 위험이 있으므로 반드시 피해야한다.

◈ 무엇보다도 피부상태를 청결히 유지하는 것이 가장 중요하며 땀에 과다하게 노출되지 않고 어느 정도 건조한 상태를 유지하는 것이 감염질환의 예방에 좋다. 또한 정기적인 피부과 검진은 치명적인 부작용을 조기에 발견하는데 큰 도움이 될 것이다.

약사 최 수안 / 서울대학교병원