산업재해신청

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근로복지공단

산업재해신청 절차 및 판정 방법을 알아보자 (클릭)

 

산업재해신청방법 및 산업재해 판정방법을 알아보자.

산업재해란?

업무상의 사유에 따른 근로자의 부상, 질병, 장해 또는 사망을 의미합니다.

대체로 3일 이상 휴업(재해일은 미포함, 법정휴무 공휴일은 휴업일수에 포함)이 필요한 산업재해를 말한다.

근로자란?

직업의 종류와 관계없이 임금을 목적으로 사업이나 사업장에서 근로를 제공하는 사람을 의미합니다.

산업재해신청 절차 및 판정방법은 다음과 같음.

재해자가 ​근로복지공단에 요양급여 신청서를 제출함. 재해자 동의 시 의료기관 대행제출도 가능함.

재해신청 시 사업주에게는 신청사실 통지가 연락오고 사업주는 10일 이내에 의견 제출함.

재해조사가 실시되고 심의위원회를 통해서 업무상 재해 판정됨.

최초요양신청서 제출 (재해가 발생했을 때)

업무상의 사유에 의하여 부상을 당하거나 질병에 걸려 4일 이상 요양이 필요한 경우에는 요양신청서를 제출하여 업무상 재해로 승인을 받아야 합니다.

1.요양신청서 작성

-재해자 및 사업주가 재해발생 상황 및 인적사항을 기재

-사업주와 재해근로자가 확인하여 날인

-뒷면에 의사의 초진소견서를 작성하여 의료기관장이 확인 후 날인 → 3부 작성

-의료기관, 사업장, 사업장 관할 소재지 (건설공사의 경우에는 공사현장 소재지 관할 근로복지공단지사),

 근로복지공단 지사에 1부씩 제출

2.근로복지공단에 요양신청서 접수

재해발생경위에 대한 검토

3. 요양 승인 여부 통보

●업무상 사유에 의한 재해가 명확한 경우

→7일이내에 요양승인 결정 후 재해자 및 사업주, 의료기관장에게 요양승인 통보

●업무상 사유에 의한 재해가 불분명한 경우

→재해발생상황을 확인하여 업무상 재해 여부를 판단하고 결과를 통보

요양비 청구(본인부담치료비, 간병료, 이송료 등)

치료비는 요양이 승인되면 의료기관에서 근로복지공단에 직접 청구하여 수령합니다. 부득이한 사유로 본인이 먼저 치료비를 지급하거나 비지정의료기관에서 요양한 경우에는 사후에 근로복지공단에 요양비를 청구할 수 있습니다.

 가까운 근로복지공단 지사 또는 산재지정 의료기관에 비치되어 있는 "요양비 청구서" 양식을 교부받아, 요양비 청구서 양식에 청구건별로 성명, 주민번호,주소, 재해 일자와 경위를 정확히 작성하여 사업장과 의료기관의 확인을 받은 후에 원무과에서 별도로 진료비명세서와 진료비 내역서를발급받아 진료비 납부영수증과 함께 요양비 청구서를 의료기관 주소지를 관할하는 근로복지공단 해당지사 보상부에 제출합니다.

전원요양 신청 (의료기관을 옮기고자 할 때)

업무상 질병 또는 재해로 요양 치료 중 의료기관을 옮기고자 할 때 신청합니다.

요양중인 의료기관에서 전원요양 신청서 작성

                              ↓ 

​요양중인 의료기관 주소지 관할 근로복지공단 지사로 제출

​                              ↓

전원사유, 상병상태, 전원희망의료기관 진료과목 등 검토

진료계획서 제출 (치료기간을 연장하고자 할 때)

치료기간을 연장하고자 하는 때에는 요양을 담당한 산재보험 의료기관으로 하여금 진료계획서를 제출하도록 하고 공단은 진료계획의 적정 여부를 심사하여 치료기간 등의 변경을 명하는 등의 조치를 할 수 있도록 합니다.

요양중인 의료기관에서 주치의가 상병명, 상병상태 요양기간을 연장할 의학적 필요성,

향후 치료방법과 치료내용, 치료예정기간을 기재한 진료계획서를 작성, 해당 근로복지공단에 제출

                                                         ↓​

근로복지공단은 상병상태, 치료연장기간을 참고로 자문의사와 의학적 자문을 받아 신청의 타당성 여부를 검토

                                                         ↓​

승인여부를 의료기관과 산재환자에게 반드시 통지, 필요시 보험가입자에게 알림

공단은 요양연기의 타당성여부를 검토하기 위하여 필요에 따라 제 3의 의료기관에 특별 진찰등을 요구할 수 있습니다.

재요양신청 (치료종결 후 상병이 재발되었을 때)

요양급여를 받은자가 치료 후 요양의 대상이 되었던 업무상의 부상 또는 질병이 재발하거나 치료 당시보다 상태가 악화되어 이를 치유하기 위한 적극적인 치료가 필요하다는 의학적 소견이 있는 경우에는 요양을 받을 수 있습니다.

마지막으로 치료받았던 의료기관 또는 사업장을 관찰하는 공단 해당지사에 요양신청서에 재 요양을 표시하여 제출

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재요양 신청서가 접수되면 공단에서는 현재의 상병상태와 재요양 요건 해당 여부를 심사한 후 본인 및 의료기관에 결정 통보

추가상병신청

요양 중 당초의 업무상 재해와 관련해 그 업무상의 재해로 이미 발생한 부상이나 질병이 추가로 발견되어 요양이 필요한 경우, 그 업무상 재해로 발생한 부상이나 질병이 원인이 되어 새로운 질병이 발생하여 요양이 필요한 경우 추가상병신청이 가능합니다.

의료기관에서 누락된 상병또는 치료 중 새로운 상병이 발견될 경우, 추가상병신청에서

추가상병소견서를 첨부하여 요양중인 의료기관 관할 근로복지공단 해당지사 보상부에 제출합니다.

간병료 청구

간병료는 산재로 승인받은 피재근로자가 요양기간 중 간병인의 도움없이는 독자적으로 일상생활을 할 수 없을 경우에한하여 주치의의 소견을 받아 근로복지공단 해당지사 보상부에 청구하여 간병료를 지급바을 수 있으며, 지급금액은 간병인에 따라 다릅니다.

지금까지 산재 최초요양신청 절차에 대해 알아보았는데요, 업무와의 인과관계나 추가적인 보상 등 개인이 해결하기에는 어려움점이 존재할 수 있으며, 기간이 경과되고 과정이 길어질수록 더욱 복잡하고 난해한 문제가 될수도 있어 전문가와의 상담을 통해 명확히 해결하는것을 추천드립니다.

일부용어정리

평균임금 : 휴업급여, 장해급여, 유족급여, 상병보상연금 및 장의비 등의 산재보험급여의 산정기초가 되는 금액으로서 근로기준법에 의한 평균임금 또는 고용노동부장관이 고시한 임금입니다.

장해급여 : 업무상 재해를 당한 근로자가 요양 후 치유되었으나 정신적 또는 신체적 결손이 남게 되는 경우 그 장해로 인한 노동력손실보전을 위하여 지급되는 보험급여입니다.

유족급여 : 근로자가 업무상 사유로 사망 시 또는 사망으로 추정되는 경우 그 근로자와 생계를 같이 하고 있던 유족들의 생활보장을 위하여 지급되는 보험급여이며, 장의비는 그 장제에 소요되는 비용으로 실비의 성질을 가집니다

휴업급여 : 업무상 재해를 당하거나 업무상 질병에 걸린 근로자가 요양으로 인하여 취업하지 못한 기간에대하여 피재근로자와 그 가족의 생활보호를 위하여 지급하는 보험급여입니다.

간병급여 : 요양을 종결한 산재근로자가 치유 후 의학적으로 상시 또는 수시로 간병이 필요하여 실제로 간병을 받는 자에게 보험급여를 지급하는 제도입니다.

요양급여 : 공단이 설치 또는 지정한 의료기관에서 요양을 하고 비용을 의료기관에 직접 지급하는 것을 원칙으로 하고 있지만, 부득이한 사유로 인해 근로자가 요양을 먼저하고 진료를 부담한 경우 및 급여의 성격상 근로자에게 직접 지급하여야 할 비용을 근로자에게 직접 지급하는 것입니다.

산업재해 신청 시

모든 보험급여를 받는 것이 아니라 보험급여 및 재활은 해당되는 것들만 보상 받는다.

보상금액은 장해등급, 요양일수, 퇴사, 향후 생활능력 등 여러 변수에 의해 달라진다.

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