보험의 종류

[겨울나그네]

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펌글:
미국 의료보험에 대한 기초정보

먼저 미국에서 의료비를 내는 경우는 크게 4가지로 나눌수있겠습니다.

1. 정부보조 (Public Aids, or Federal Support)
2. 보험회사 (Commercial Insurance)
3. 개인부담 (Self-pay)
4. Worker’s Compensation (직원보험?)

각 방법에 대해서 간단히 설명하겠습니다.
1.메디케어(Medicare)는 연방정부 (Federal Government) 지원이고, 각 주(State)가 연방정부와 함께 보조하는 메디케이드 (Medicaid, 혹은 Medical (켈리포니아주)가 있습니다. 다들 아시다시피 메디케어는 보통 65세 이상 연장자에게 지원하는것이고 메디케이드는 저소득층에게 지원하는것입니다.

2.가장 헷갈리는 부분이 많은곳이지요.
미국의 거의 모든 보험회사는 MCO (Managed Care Organization)이라구 봐도 됩니다.이것은 큰 보험회사가 병원이나, 의사들과 계약을 맺어서 일정한 약관에 따라 의료를 시행하고, 또 그에따른 돈을 지불하는것인데요.
우리가 흔히 알고있는 Cigna, Unicare, Aetna, Blue Cross, Blue Shield등도 모두 MCO입니다.

이 MCO 는 또 다시 큰 두가지 그룹으로 나누어집니다.
첫번째는 HMO (Health Maintenance Organization) 이고, 두번째는 PPO(Preferred Provider Organization)입니다.  이 외에도 POS (Point of Service) 등등이 있으나 보통 일반적으로 HMO 와 PPO가 대부분을 차지하므로 이 두가지에 대해서만 설명하겠습니다. 또한 HMO도 보험회사가 누구와 계약을 맺었냐에 따라서 5가지의 종류가 있으나 그것은 소비자의 입장에선 별루 중요하지 않다고 생각하여 그냥 생략하겠습니다.

HMO는 MCO 회사가  큰 병원이나, 여러명의 의사들로 구성된 클리닉, 혹은 개개인의 의사들과 계약을 맺는것입니다. 의사들은 PMPM (Per Member Per Month)라는 돈을 받게 됩니다. 이것은 우리가 한달에 얼마씩 내는 돈에서 의사들은 그 환자가 치료를 얼마나 자주 받던지, 혹은 아예 받지 않던지에 상관없이 가입된 멤버당 얼마(Capitation)씩을 받게 되는것입니다.  HMO의 보험을 가지게 되면 Primary Care Physician (PCP)를 정해야 합니다. 주치의라고 설명해도 될것같은데요.
보통 가정의 (Family Doctor), 일반 내과 ( internal Medicine)등의 의사로서  환자의 모든 건강을 책임지고,  만약 환자가 특별한 치료가 필요하다면 (X-ray, 기타 수술이나 실험)자기들 HMO 와 계약된 다른 의사나 병원으로 Referral (소개 )해줍니다.  환자는 다른 전문의 (Specialty)를 개인적으로 방문할수가 없습니다. 주치의의 허락이 있어야합니다.
HMO 의 보험을 가지게 되면  한달에 고정적으로 내는 보험료 외에 의사를 방문할때마다 코페이먼트(Co-Payment)를 하게됩니다. 이것은 환자가 어떤 치료를 받느냐에 상관없이 닥터오피스 방문시  대략 $ 15~ $20정도, 전문의 방문시 $25불정도를 그냥 내는것입니다. 예를 들어 출산을 하는데 3일을 입원하였고 총 비용이 만불이 나와도 자기는 처음에 15불 낸것이 다 입니다. 다른비용은 내지 않습니다.  물론 응급실이용등은 일회이용당 $75불등으로 정해져있습니다.

두번째로 PPO 는 (Preferred Provider Organization)말 그대로, 환자가 원하는 의사를 고를수 있다는 것입니다. 자기가 원하는만큼, 원하는 의사를 만날수있습니다.
그런데, PPO는 HMO와 다른 지불형태가 있습니다. 그것은 바로 Deductible입니다.
HMO와 마찬가지로 PPO도 한달에 얼마씩/혹은 일년에 얼마씩 의료보험료를 냅니다. 그리고 일년동안 자신의 Deductible만큼은 개인이 부담을 해야합니다.
예를 들어서 Deductible이 $1000 인경우, 병원비에서 1000불만큼은 환자가 부담을 합니다. 이 디덕트블을 다 부담했을경우 (met deductible) 환자가 가입한 보험에 따라서 앞으로의 비용이 결정됩니다. 보통 PPO는 IN-Network 은 70% / 30% , Out of Network은 60% / 40%로 되는경우가 많습니다.
이것이 무슨뜻이냐하면, 환자가 디덕트블만큼을 다 내었다면 그 이후부터 나오는 병원비는 보험계약서에 명시된 항목에 따라서 보험회사에서 70%를 환자가 30%를 내야하는것입니다. In-Network 는 PPO 보험회사와 의사들끼리 또다시 계약을 맺어서 만약 자기보험회사 PPO 보험을 가진 환자가 올경우 일반 환자보다는 할인이된 비용으로 해주자는 것입니다. Out-of network는 PPO보험회사와 계약이 되지않은 회사입니다. 이 경우는 보험회사에서 pay를 적게 해주므로 환자의 부담이 조금더 커집니다. 그런데, 여기서 또 한가지 Maximum-out ­of ­pocket 이란것이 있습니다. (최대한의 지출) 이것은 환자가 일년동안 총 내는 돈이 이금액을 초과하면 더이상 아무런 돈을 내지않아도 됩니다.
보통 5000불에서 7000불등 보험에 따라서 다양합니다.

예를 들어서 제가 든 PPO보험은 Deductible이 1000불이고,  70%/ 30%, 그리고 Maximum out of pocket이 5000불이라구 합시다.  보험을 든 해, 1월 1일 제가 심장에 관련되 수술을 받았는데  비용이 이만천불 ($21000)이 나왔어요. 자, 그러면 먼저 디덕트블 1000불은 환자가 내어야 합니다. 그러면 남은돈은 이만불이지요?
여기서 보험회사가 내어주는돈은 이만불의70%  즉,  만사천불이 됩니다. 그러면 환자가 다시 내어야하는돈은 6000불이지요. 그런데 봅시다. 저의 최대한의 지출은 이번년도에 5000불입니다. 저는 디덕트블로 벌써 1000불을 내었으니 나머지 4000불만 내면 저는 더이상 남은 한해동안 어떤 병원치료를 받던지간에 아무것도 내지 않아도 되는것입니다.

3.. 그외 개인부담은 말 그대로, 아무런 보험이 없어서 개인이 알아서 지불하는것이고,

4.마지막 Worker’s Compensation은 일을 하는 도중에 일에 관련되어서 부상을 당했을경우 고용주가 내어주는 돈을 말합니다.

보통 가장 궁금해하고, 헷갈리는것이 HMO와 PPO이기에 간단한 기초정보만 써 봤습니다.
시간이 허락한다면 병원의 환자로서 가질수있는 의무와 책임 등에 대해서도 올려보도록 하겠습니다.
학교에서 공부를 하고있지만 한국과는 전혀 다른것같은 제도때문에 저도 늘 새로운것을 배우고 아..그렇구나 하며 느끼는것이 많답니다.

2. 건강보험(의료보험)의 종류 (List of Health Insurance)
건강보험(의료보험)은 두 가지 종류로 구분할 수 있는데, 개인 회사에서 취급하는 것과 정부에서 취급하는 것으로 분류할 수 있습니다. 정부에서 제공하는 것으로는 메디케어(Medicare)와 메디케이드(Medicaid), 현직 군인과 은퇴(퇴역)군인의 가족에게 제공되는 건강보험(CHAMPUS, Civilian Health and Medical Program of Uniformed Services), 상이 군인과 그 가족들에게 제공되는 건강보험(CHAMPVA Civilian Health and Medical Program of the Veterans Administration)으로 되어 있으며 각종 주정부에서 제공하는 프로그램이 있습니다. 개인 회사로는 비영리 단체인 Blue Cross와 Blue Shield 그리고 다른 개인 보험회사들과 각종 단체나 기관에서 운영하는 것이 있습니다.
?블루 크로스(Blue cross)와 블루 쉴드(Blue shield)
Blue cross는 1929년 학교 선생님들이 의견을 모아 정해진 보험료를 내고 병원비 혜택을 받을 수 있도록 텍사스에 있는 베일러(Baylor) 병원과 계약을 맺은 것이 발단이 되어 설립되었습니다. 또한 1938년 미국의사협회는 가입자들이 매달 보험료를 지불하고 진료비를 커버할 수 있도록 보험제도를 도입하여 시행하였습니다. 그리고 1986년 Blue Cross와 Blue Shield는 합병하여 여러 주의 보험을 관리하게 되었습니다. 이리하여 이 새로운 비영리 보험회사는 보험료를 미리 지불하고 나중에 의료 혜택을 받는 제도와 요즈음 널리 쓰이는 의료 관리하의 서비스 제도의 선구자 역할을 하게 된 셈이다.

?각종 보험의 종류

(1) 코브라 커버레이지 (COBRA Coverage Consolidated Omnibus Budget Reconciliation Act)
COBRA는 1985년에 제정된 법으로 종업원이 20명이거나 그 이상인 직장에 근무하던 종업원과 그 가족이 근로자의 근무기간이 줄거나 아니면 사직을 하거나 해고를 당한 경우, 배우자와 이혼할 경우 근로자와 그들의 가족 또는 근로자의 사망 시 생존 가족들이 계속해서 직장보험(직장의료보험)을 유지할 수 있도록 하는 조항입니다. 보험료는 전근 근로자나 가족들이 부담해야 하며 보험 연장기각은 18개월이나, 경우에 따라 36개월도 주어집니다(어떤 주는 20명 이하의 직장에서도 COBRA가 해당됩니다).

(2) 병원배상보험 (Hospital Indemnity Insurance)
이 보험은 병원에 입원 시에 일정 기간까지 매일 일정 금액을 환자에게 배상합니다.

(3) 특정 질환에 대한 보험 (Specified Disease Insurance)
특정한 질환에만 국한된 보험입니다. 예를 들면, 암에 관한 보험 또는 노인성 치매 등 각종 병에 대비해 선택하여 가입할 수 있습니다.

(4) 장기치료보험 (Long-Term Care)
장기치료보험은 육체적 장내나 정신적 장애 등으로 오랜 기간 다른 사람의 도움이 필요한 경우에 적용됩니다. 이 보험 서비스로는 일상 생활을 혼자서 할 수 없을 경우에 다른 사람의 도움을 필요로 하여 그것으로 인하여 초래되는 경비 ? 낮 동안 환자를 돌보는 경비, 가정간호 서비스, 양로원, 단체생활을 하는 곳에서의 간호, 또한 개인에게 필요한 간호 서비스에 따르는 경비를 충당합니다. 이 장기 입원 치료는 메디케어에서 혜택을 받을 수 없고 보험을 따로 가입해야 합니다. 이 보험은 개인 보험회사나 단체보험이나 생명보험회사에서도 가입할 수 있습니다.

(5) 여행사고보험 (Travel Accident Insurance)
각종 수송 기관으로 여행비를 지불하고 여행을 할 때 발생하는 각종 사고로 상해를 입거나 목숨을 잃거나 할 때 혜택을 줍니다.

(6) 처방약 보험 (Prescription Coverage)
이것은 주로 건강 보험(의료보험)에 추가로 선택적으로 가입할 수 있습니다.

?HMO와 PPO의 보험 적용범위
앞서 설명한 HMO와 PPO 보험에서는 일반적으로 어떤 종류의 보험이 적용(coverage)되는지 아래 예문에서 보시겠습니다.
보험의 적용범위 HMO PPP

(1)의사진료 $10 $10 또는 $20
(2)각종 검사 $10 10% 또는 20%
(3)입원 경비 100% 해당 80% 또는 90% 해당
(4)응급실 경비 $50 $30+10% 또는 20%
(5)처방약 (일반 약품/유명상품) $10/$15 $5/$10 또는 $10/$15
(6)연 최고부담 최고액(개인/가족) $1500/$3000 $1500 또는 $2000
2인 가족까지만 내면됨

? 여기서 보여주는 도표는 일반적으로 회사에 따라 약간씩 다를 수 있습니다.

의사 진료 : HMO나 PPO에서 나타내는 10불이나 20불은 매번 의사에게서 진료를 받을 때, 본인이 의사에게 지불하는 비용을 말하며 이것을 코페이먼트(Co-payment)라고 합니다.
각종 검사를 받을 때 검사비를 본인이 부담하는 것으로 HMO 보험은 지정된 곳에서 검사를 할 때에는 매번 검사마다 10불을 내면되고, PPO 보험은 보험의 종류에 따라 검사비의 10%나 20%를 본인이 부담해야 한다는 뜻입니다. 그렇지만 보험에서 커버해주는 비용을 초과하면, 나머지는 본인이 검사비의 100%를 내야함니다.
병원 입원: HMO는 병원이나 수술비로 100%를 커버해주나 PPO는 보험에 따라 80% 또는 90%만 커버해 준다는 뜻입니다.
음급실의 사용 : HMO는 매번 응급실을 사용할 때 50불을 내면 되고 PPO는 30불을 내고 응급실 비용에 대해 10% 또는 20%를 더 낸다는 뜻입니다.
처방약 : HMO는 매번 처방약을 살 때 일반상품은 10불을 내고 유명 상품은 15불을 내면 됩니다. PPO는 일반상품은 5불에서 10불을 내고 유명 상품은 10불에서 15불을 내면 된다는 뜻입니다.
(1)+(5)를 합쳐서 일년에 HMO는 개인은 1500불, 가족 전체로는 3000불까지 내며 그 이상은 내지 않습니다. PPO는 개인이 1년 최고액 1500불 또는 2000불만 내면 되고 가족은 2명선에서 내면 그 가족은 더 이상 내지 않아도 됩니다.
예를 들어, 1500불까지 내는 보험을 가지고 있으면 그 가족은 합계 한도액은 $1500×2=$3000 즉 3000불이고 또는 2000불까지가 한도액이면 그 가족 합계 한도액은 $2000×2=$4000 즉 4000불이 됩니다.
? 보험료는 HMO가 PPO보다 더 낮습니다.

코페이먼트(Co-pament) : 의료보험을 선택할 때 정해진 금액(주로 10 ? 20%)으로 매번 진료받을 때 또는 처방약을 살 때 지불하는 금액
디덕터블(Deductible) : 보험에서 보험 수가율을 낮추기 위해 본인 부담의 치료비나 병원비를 측정한 것임 (예를 들면, 보험회사에서 허락한 의료비 범주 안에서 의료비가 지불되며, 흔히 쓰이는 퍼센트는 보험회사가 80%, 본인 부담이 20%)
코인슈어런스(Co-insurance)디덕터블은 보험에서 의료비를 지불하기 전에 본인이먼저 내는 금액으로 1년을 단위로 적제는 $100에서 많게는 $1000 등으로 보허에 따라 액수가 다르며, 개인이나 가족당으로 되어 있음. 디덕터블이 폰으면 보험료가 더 낮으며, 디덕터블이 낮은 보험을 보험료가 더 높음.