망막모세포종(Retinoblastoma)

[박미나]

1. 개요

안구의 외피는 세 겹의 막으로 이루어져 있고 바깥쪽으로부터 공막, 맥락막, 망막의 순서로 되어 있습니다.

공막은 가장 바깥 쪽 외피를 이루고, 맥락막은 혈관이 풍부한 조직이며 망막은 시신경세포로 구성되어 있습니다. 망막의 시신경세포에서 인식한 시각 신호는 안구 뒤쪽으로 모여 시신경을 통하여 뇌로 전달됩니다. 망막의 안쪽에는 투명한 유리체가 존재합니다

1. 병태생리

1. 망막모세포종

망막모세포종은 망막의 시신경세포에서 발생하는 종양으로, 소아 종양의 3~4%를 차지하며 어느연령 대에서도 나타날 수 있지만 주로 3세 미만의 영유아기에서 발견됩니다. 대부분의 경우 유선성 망막모세포종은 생후 첫 1년 이내에 발견되고, 비유전성인 망막모세포종의 경우 1~2세 경 진단을 받게 됩니다. 종양은 한쪽 또는 양쪽 눈에서 발생할 수 있습니다. 대부분의 망막모세포종은 유전되지 않지만 일부는 유전되며, 가족력이 있는 경우에는 조기에 눈을 검사해야 합니다.

1. 유전학적 측면

 망막모세포종은 13번 염색체에 정상적으로 존재하는 종양억제 유전자인 RB1 유전자에 이상이 생기면 종양이 발생합니다. 이 유전자는 부모로부터 각각 하나의 유전자를 물려받아 한 쌍을 이루고 있는데, 한 유전자의 이상만으로는 다른 한 유전자가 정상적인 기능을 수행하기 때문에 종양이 발생하지 않고, 동시에 두 유전자의 이상이 생기면 종양이 발생하게 되는 것으로 알려져 있습니다.

이미 한 유전자의 이상이 있는 부모에게서 태어나거나 임신 초기 돌연변이에 의해 한 유전자의 이상이 생기는 경우에는 출생 시 선천적으로 한 유전자의 이상을 가지므로 나머지 다른 한 유전자에 이상이 발생하면 바로 종양의 발생으로 연결이 되는데 이런 경우 ‘유전성 망막모세포종’ 이라고 합니다.

혹은 출생 시 두 유전자가 모두 정상으로 태어났으나 출생 이후 우연히 두 유전자의 이상이 동시에 생겨 종양이 발생하는 경우를 ‘비 유전성 망막모세포종’ 이라고 합니다.

약 40%의 종양이 유전성으로 발생하며, 비 유전성에 비해 조기에 발생하고, 대개 양측성으로 나타나지만 15% 정도에서는 일측성으로 오는 경우도 있습니다. 또한 유전성의 경우에는 안구 밖의 세포들도 모두 출생 시 한 RB1 유전자의 이상을 가지고 있기 때문에 골육종, 유방암, 폐암 등의 다른 종양이 발생할 가능성이 정상인에 비해 높습니다.

비 유전성인 경우는 항상 일측성으로 발생합니다.

1. 임상 증상

 백색동공(비정상적으로 흰 눈동자)이 가장 흔한 첫 증상입니다. 부모에 의해 우연히 아기의 동공이 야간의 고양이 눈처럼 흰 빛으로 반짝이는 것이 발견되어 병원을 찾는 경우(54%)가 가장 흔합니다. 두 번째로 흔한 증상은 사시이며(19%) 그 외에도 시력 감퇴 및 소실, 녹내장 발생에 의한 안구 발적과 통증에 의해 종양이 발견되기도 합니다.

 

1. 진단 및 평가

1. 안구 내 종양의 평가

• 검안경 검사(Detail exam) – 안구 내 종양을 진단하고 병기를 평가하기 위해 전신 마취 하 검안경 검사를 시행합니다. 검사 시 렌즈와 동공을 통해 망막을 볼 수 있도록 눈동자를 확장시키는 산동제을 투여하여 망막과 시신경을 포함한 눈의 안쪽 부분을 검사합니다. 이 때 증상이 있는 안구뿐 만 아니라 반대편 안구도 함께 검사를 해서 양측성 여부를 평가해야 합니다.

• 뇌와 안구의 MRI – 망막모세포종 환자의 약 3%에서, 양측성 환자의 약 5~15%에서 진단 시 동시에 혹은 이후에 뇌종양이 발생할 수 있는데 이를 ‘3측성 망막모세포종’ 이라 하며 이의 평가를 위해 뇌의 MRI 검사가 필요합니다.

1. 안구 외 종양의 평가

    망막모세포종의 일부에서는 진단 시 이미 안구 외 전이가 있을 수 있고, 안구 외 전이가 있으면 치료의 목표와 방법이 전혀 다르므로 안구 외 전이에 대해서도 평가해야 합니다.

• 뼈 동위원소 검사

• 골수검사 – 골수 침범의 증상이나 혈액검사에서 이상이 있는 경우

• 뇌척수액 검사 – 중추신경계 질환이 의심되는 경우

1. 망막모세포종의 병기

안구 내 병기의 평가는 흔히 Reese-Ellsworth 병기 분류법을 이용했는데 이것은 과거에 종양의 방사선 치료 후 시력보존 가능성의 지표로 고안된 것입니다. 따라서 Reese-Ellsworth 병기 분류법은 망막모세포종에서 최근 표준적인 치료로 사용되는 화학요법 후 국소치료법의 성공률을 예측하는 데는 미흡한 점이 많아 화학요법 후 국소치료의 성공률을 예측하기 위해 국제 병기 분류법(International Classification System)이 고안되어 사용되고 있습니다.

<국제 병기 분류법 (International Classification System) >

A 군 – 황반과 맹점에 인접하지 않는 작은 망막 내 종양 (≤3mm )

B 군 – 그 외의 모든 망막에 국한된 경계가 분명한 종양

C 군 – 최소한의 망막 하 혹은 유리체내 종양 침범을 가진 경계가 분명한 국소 종양

D 군 – 현저한 망막 하 혹은 초자체내 종양 침범을 가진 미만성 종양

E 군 – 다음 기술한 예후 불량 요인을 하나 이상 가지는 경우

: 종양이 수정체에 이른 경우

:종양이 유리체 전반부 경계를 통과하여 안구 전방을 침범한 경우

:미만성이고 침윤성인 종양

:출혈로 인해 유리체가 혼탁한 경우

:신생혈관 형성으로 인한 녹내장이 동반된 경우

:무균성 안구 봉와직염으로 인해 종양 괴사가 동반된 경우

:안구위축이 발생한 경우

1. 망막모세포종의 치료

망막모세포종의 치료는 양측성인지 일측성인지, 안구 내에 국한된 종양이인지 안구 외로 전이된 종양인지, 안구 내 종양이라 하더라도 병기나 종양의 크기, 위치에 따라 달라질 수 있습니다. 따라서 환자의 상태에 따라 치료의 선택이 달라질 수 있지만 최근의 일반적인 치료 경형은 전신 화학요법으로 종양의 크기를 줄인 후 다양한 국소 치료법을 시행하여 생명을 보존하면서 안구, 나아가서는 시력을 보존하는 치료를 시행합니다.

1. 항암치료

1. 전신 화학요법 (Systemic chemotherapy)

안구 내 망막모세포종을 치료하기 위한 전신 화학요법으로 Carboplatin + Vincristine Etoposide (CVE) 의 병합요법을 가장 흔히 사용합니다.

+ 약물의 저항성을 조절하기 위해 cyclosporine 이라는 약물을 함께 투여하게 되며, 이 약은 혈액 적정 농도 유지 확인을 위해 약물 투여 후 24시간, 48시간 후에 혈액검사를 하게 됩니다.

화학요법을 시행하면 대체로 병기에 상관없이 현저한 종양 크기의 감소가 관찰되지만 일반적인 화학요법만 시행하고 치료를 종결하면 재발 가능성이 매우 높으므로 추가적인 국소 치료가 필요 합니다.

1. 동맥 내 화학요법 (Intra-Arterial chemotherapy)

동맥 내 화학요법은 눈으로 혈액을 공급하는 주요 동맥인 안동맥에 직접적으로 항암제를 주입하는 방법입니다. 매우 얇고 긴 유연한 카테터를 허벅지 안쪽의 큰 동맥에 삽입하여 안동맥까지 도달하게 한 후 카테터를 통해 항암제를 직접 주입하게 됩니다. 동맥 내 화학요법시 가장 많이 사용되는 약물은 멜팔란(Melphalan)이지만 카보플라틴(Carboplatin), 토포테칸(topotecan) 과 같은 다른 약물도 사용할 수 있습니다. 항암제가 눈으로 혈액을 공급하는 안동맥에 직접적으로 들어가기 때문에 전신 화학요법에 사용되는 용량의 10% 미만의 적은 양의 항암제를 사용하는 장점이 있으며, 항암제로 인한 부작용이 적은 장점이 있습니다.

1. 유리체 내 화학요법 (Intravitreal chemotherapy)

유리체 내 화학요법은 유리체에서 암세포가 발생 하는 경우 사용될 수 있습니다. 과거 유리체 내 암세포가 발생하는 경우 전신 화학요법과 방사선치료가 사용 되었지만 유리체에는 혈관이 존재하지 않기 때문에 전신 화학요법을 통해 항암제를 투여하는 경우 항암제가 유리체에 도달할 수 없어 암세포를 파괴하기가 어렵습니다. 레이저치료의 경우 유리체 내 암세포를 통과하기 때문에 효과가 없으며 방사선 치료는 이차성 암의 발생을 유발할 수 있습니다. 따라서 항암약물을 직접 눈에 주입하는 유리체 내 화학요법을 시행하게 됩니다.

1. 국소 치료

• 광 응고술 (photocoagulation) – 동공을 통해 조준된 레이저 빔을 사용하는 치료 방법 입니다. 레이저는 종양을 둘러싸고 종양에 혈류를 공급하는 혈관에 초점을 맞추어 광선에 의한 열로 종양을 파괴합니다. 광 응고술은 눈 뒤쪽에 작은 종양이 있을 때 효과적입니다. 이 치료는 전신마취 하에 진행하며 일반적으로 1개월 간격으로 2~3회 실시 될 수 있습니다.

• 냉동요법 (Cryotherapy) – 매우 낮은 온도로 냉각 된 작은 금속 전극을 사용하여 망막모세포종 세포를 동결시켜 암세포를 파괴합니다. 이 방법은 눈 앞쪽에 작은 종양이 있을 때 효과적이며 종양이 여러 개가 있는 경우에는 사용되지 않습니다. 냉동요법은 전신마취 하에 진행하며 일반적으로 1개월 간격으로 2~3회 실시 될 수 있습니다.

• 열 치료 (Thermotherapy) – 열 치료의 경우 광 응고술에서 사용되는 레이저와 다른 유형의 레이저를 사용합니다. 레이저는 종양세포를 가열하고 죽이기 위해 적외선을 적용합니다. 온도는 광 응고술에서 사용되는 온도보다 높지 않으므로 망막의 혈관 중 일부는 보존될 수 있습니다. 열 치료는 종양이 매우 작은 경우에서만 사용할 수 있습니다.

1. 수술

 수술은 모든 망막모세포종에서 필요한 것은 아닙니다. 하지만 종양이 발견되기 전부터 암세포가 굉장히 크게 자란 경우, 눈의 시력이 이미 파괴되어 되돌릴 수 없는 경우 시행하게 됩니다. 이 경우 안구에 부착된 시신경을 포함한 안구 제거술을 시행하게 됩니다.

1. 고용량 항암약물치료 및 조혈모세포 이식

고용량의 항암제를 사용하여 암세포를 근치하려고 시도할 수 있습니다. 이 경우 조혈모세포 (혈액을 만드는 조상세포)가 생존할 수 없어, 골수회복이 되지 않으므로, 혈구 수치가 오르지 않습니다. 따라서 미리 조혈모세포를 저장해 두었다가 고용량 항암치료를 진행한 뒤 조혈모세포를 해동 주입함으로써 골수를 회복시킵니다.