6) 허리디스크로 발생하는 급성요추불안정성의 효과적인 치료법

[문형철]

4월 27일 그림 안넣은 것으로.. 수정 완료.

허리디스크로 발생하는 급성 요추 불안정성.hwp

회전축이 되는 c2, t3, t,12, l3 근육이 기시종지를 하고, 회전도 많고, tp가 많고..

장요인대가 골반과 척추를 이어주는 다리역할과 지렛대 역할을 하기도 하는데 골반부정렬이 있을때 회전성토크에 의해서 디스크가 잘 발생한다. - 나원민.

신경조절안정화는 척추불안정성기부터 가능하다. 구체적으로 정리..

표지 후보글1.

척추의 불안정성은 우리의 뇌, 근육 등이 무의식처럼 감지하고 있습니다. 불안정하고 약함을 무의식적으로 인지하고 있는 뇌, 근육 등은 자신을 보호하기 위해 반사성 근수축(reflexive muscle contraction)을 일으킵니다. 그리고 자신을 보호하기 위해 수축을 일으킨 근육은 그 자체로 통증의 원인이 되고, 통증 악화를 초래합니다. 반사성 근수축에 의해 수축을 일으킨 근육때문에 관절은 부정렬(malalignment)이 되고, 통증의 악화와 척추부정렬 등은 또다시 척추의 불안정성을 초래하는 악화사이클(viscious cycle)의 근본원인입니다. 허리통증, 반사성근수축, 통증의 악화와 부정렬, 허리약화, 척추불안정성, 허리통증, 반사성근수축 등 악화사이클이 반복되는 것입니다. 이러한 악화사이클 때문에 평생 허리의 통증으로 고생하는 환자들의 허리가 만들어지는 것입니다.

그렇게 무서운 척추불안정성의 시작은 바로 의료인들이 무심코 습관적으로 환자에게 권유하는 침상안정(bed rest)에 있습니다. 침상안정을 얼마동안 실시할 것인가에 대한 많은 논란이 있어왔습니다. 10년전에는 7일, 5년전에는 5일, 최근 논문에는 2-3일 이상 침상안정을 하지 말라고 하는 추세입니다. 의료인은 허리디스크 환자를 세밀하게 관찰하면서 악화방지(avoid aggravation)를 위한 침상안정 기간을 최소화해야 합니다.

표지 후보글 2

이렇게 척추안정화에는 세가지 시스템이 작용합니다. 불과 몇년전만해도 정적인 수동안정화체계만을 안정화시키기 위한 치료법들이 주류를 이루었습니다. 윌리엄스 굴곡운동, 맥켄지 신전운동법 등은 특정가동범위를 증진하고 특정방향의 근력을 강화시키는 운동으로 척추안정화의 근본시스템인 능동 안정화체계, 신경성 안정화체계가 빠진 반쪽짜리도 안되는 치료법입니다. 이러한 척추안정화의 세가지 시스템의 관점에서 볼때 허리디스크 수술은 어떤 치료법일까요? 오히려 안정성을 해치는 치료법은 아닐까요? 신경근이 너무 심하게 압박되어 절제술이 꼭 필요하다면 수술한 이후에 수술로 파괴된 세가지 안정화시스템을 회복시켜야 진정한 치료라고 할 수 있지  않을까요? 

표지후보글 3.

중립구간이란 척추가 관절, 인대, 추간판 등 수동 안정화시스템을 담당하는 요소에 의해 제공되는 중립적인 자세(neutral position)를 취할 때 척추 사이에서 움직임이 일어나는 구간(zone)을 말합니다. 그러므로 중립구간이 넓어지면 척추는 불안정한 상태가 되고, 중립구간이 좁아지면 척추는 안정화상태라고 할 수 있습니다.

중립자세(neutral postion)란 수동, 능동 안정화 구조물들이 최소의 긴장을 유지할 수 있는 자세입니다. 우리 인체는 무의식적으로 중립자세를 찾아내면서 움직이기 때문에 복잡하고 다양한 활동속에서 안정성을 유지합니다. 그러한 관점에서 척추의 안정화(spinal stability)란 사람이 의식, 무의식적 움직임 속에서 중립자세, 중립구간을 유지하면서 미세한 동작에서부터 큰 동작까지 자동적으로 움직임을 조절할 수 있는 능력을 말합니다. 허리디스크로 중립자세를 잃고 중립지대가 넓어지면서 불안정해지는 척추문제를 해결하여 안정화시키는 것이 척추불안정기(spinal instability phase)의 치료 목표입니다

허리디스크로 발생하는 급성 요추 불안정성의 효과적인 치료법

허리디스크가 발생하여 척추는 불안정해지고 통증이 발생하면 앞에서 분류한 바와 같이 허리디스크는 척추 불안정기, 통증완화기, 척추 안정화기, 재발방지기로 분류하여 치료하면 효과적입니다. 

허리디스크 탈출이 발생한 초기 척추 불안정기에 나타나는 핵심적인 문제는 무엇일까요? 핵심적인 문제는 크게 두 가지입니다. 첫째 디스크가 탈출되면서 숙명적으로 나타나는 척추의 불안정성(instability)입니다. 둘째, 그 결과로 나타나는 통증(급성요통)입니다. 둔부통증, 하지 방사통 등의 신경통은 디스크 탈출로 인한 신경근 압박의 결과일 뿐입니다. 허리디스크로 발생하는 신경근 병증(radiculopathy)의 치료가 중요하지 않다는 뜻은 아닙니다. 다만 근본적인 문제가 척추의 불안정성으로 인한 디스크 탈출이라는 것을 강조하는 것입니다. 급성요통과 척추의 불안정성은 허리디스크 치료와 재발 방지의 관점에서 최우선적으로 해결해야 할 문제입니다.

허리디스크 치료의 최종 목표는 "최적화 움직임의 회복"입니다. 그러므로 통증 치료보다 더 급하고 중요한 문제는 디스크로 인한 척추 불안정성을 안정화시키는 것입니다. 그렇다면 척추안정성(spinal stability)과 척추 불안정성(spinal instability)이란 무엇일까요?

척추의 불안정성(spinal instability)은 척추와 척추 사이의 디스크가 깨지고 후방 탈출되면서 나타나는 불안정함입니다. 척추의 불안정성은 단순히 디스크가 깨져 발생하는 불안정뿐 만 아니라 고유수용감각을 잃어 적절한 움직임을 잃은 상태 역시 포함하는 개념입니다. 척추의 불안정성은 굴곡신전, 측굴, 회전 등 척추를 움직일 때 수동 안정화시스템(passive stabilization system)기능 미비로 허리가 연속적이고 부드러운 움직임을 하지 못하고, 움직일 때 후관절이 자극되면서 끔벅거리는 통증이 발생되는 상태라고 말할 수 있습니다. 이를 기계적인 통증(mechanical back pain)이라고 합니다.

수동 안정화시스템 구조물인 척추 뼈, 후관절, 추간판, 인대 등의 손상으로 척추가 불안정해지면 환자는 일상적인 수준의 움직임에도 자주 끔벅거리는 등의 기계적인 통증이 자주 나타납니다. 앉아있다 일어날 때, 허리를 굴곡, 신전, 측굴할 때 같은 일상적인 활동에서도 통증이 발생하는 것입니다. 이렇게 반복되는 허리의 통증은 척추를 더욱 약하게 만들어, 허리디스크를 유발(혹은 재발)하게 합니다.

척추의 불안정성은 우리의 뇌, 근육 등이 무의식처럼 감지합니다. 척추가 불안정해지고 약해지면 그것을 무의식적으로 인지하는 뇌, 근육 등이 자신을 보호하기 위해 움직임을 제한하는 반응을 보이는데, 대표적인 반응이 반사성 근수축(reflexive muscle contraction)입니다. 그렇게 수축된 근육은 그 자체로 통증의 원인이 되고, 통증 악화를 초래합니다. 반사성 근수축에 의해 수축을 일으킨 근육 때문에 척추는 부정렬(malalignment) 상태가 되고, 통증 악화와 척추 부정렬은 또다시 척추의 불안정성을 초래하는 악순환(vicious cycle)을 일으킵니다. 이러한 악화 사이클로 인해 환자들은 평생 동안 허리 통증으로 고생하는 것입니다.

그림. 악화 사이클(요통 -> 반사성 근수축 -> 통증악화, 척추 부정렬 -> 허리 약화 -> 척추불안정 -> 요통)

이러한 척추체의 불안정성(spinal instability)을 치료하고 척추의 안정성을 회복하려면 어떻게 해야 할까요? 악화 요인 제거(avoid aggravation)를 위해 흔히 시행되는 침상안정(bed rest)과 과도한(hypermobile) 움직임 제한만으로 해결될 수 있을까요? 악화방지를 위해 실시한 침상안정으로 오히려 약해지는 근육과 인대의 문제, 그로 인해 불안정성이 가중되는 역설의 문제를 어떻게 해결할 수 있을까요? 어떻게 움직여야 허리디스크를 악화시키지 않으면서 허리를 튼튼하게 만들 수 있을까요?

그렇게 무서운 척추 불안정성의 시작은 바로 의료인들이 습관적으로 환자에게 권하는 침상안정(bed rest)에 있습니다. 침상안정을 얼마동안 실시할 것인가에 대해선 많은 논란이 있어왔습니다. 10년 전에는 7일, 5년 전에는 5일, 최근 논문에는 2-3일 이상 침상안정을 하지 말 것을 권하는 추세입니다. 의료인은 허리디스크 환자를 세밀하게 관찰하면서 침상안정 기간을 최소화해야 합니다.

척추 안정성과 불안정성의 역설적인 문제를 이해하기 위해서 꼭 알아야할 개념이 바로 중립자세(neutral position), 중립구간(neutral zone)입니다. 중립구간이란 척추가 관절, 인대, 추간판 등 수동 안정화시스템을 담당하는 요소에 의해 제공되는 중립적인 자세(neutral position)를 취할 때 척추 사이에서 움직임이 일어나는 구간(zone)을 말합니다. 그러므로 중립구간이 넓어지면 척추는 불안정한 상태가 되고, 중립구간이 좁아지면 척추는 안정화상태라고 할 수 있습니다.

중립자세(neutral position)란 수동, 능동 안정화 구조물들의 긴장이 최소화되는 편안한 자세입니다. 우리 인체는 무의식적으로 중립자세를 찾아내면서 움직이기 때문에 복잡하고 다양한 활동 속에서 안정성을 유지합니다. 그러한 관점에서 척추의 안정화(spinal stability)란 사람이 의식, 무의식적 움직임 속에서 중립자세, 중립구간을 유지하면서 미세한 동작에서부터 큰 동작까지 부드럽게 움직임을 조절할 수 있는 능력을 말합니다. 그래서 척추 불안정기(spinal instability stage)의 치료 목표는 허리디스크로 중립자세를 잃고 중립지대가 넓어지면서 불안정해지는 척추문제를 해결하여 안정화시키는 것입니다.  

그림. 짐볼 위에 중립구간이 좁은 안정성 움직임(용균)

이 사진은 짐볼 위에 앉아 있는 인체와 짐볼 사이의 중립지대가 좁아 안정성이 있는 것을 설명한 것입니다. 반면에 아래 사진은 인체와 짐볼 사이의 중립구간이 매우 넓어 불안정성이 있는 것을 보여주고 있습니다. 사진 안의 아이는 저의 첫째 아들입니다. 어려서부터 평형성, 협응성 운동을 많이 시켰더니 짐볼 위에서 1시간 동안 앉아 영화도 볼 수 있을 만큼 중립구간이 좁고 능동 안정화시스템, 신경조절 안정화시스템이 잘 발달해 있습니다. 

그림. 짐볼 위에서 중립구간이 넓은 불안정한 움직임(용균) 

그림. 움직임 구간과 panjabi의 안정성 모형

이렇게 중요한 척추 안정화에는  수동, 능동, 신경조절 안정화 세 가지 시스템(subsystem)이 작용합니다. 이 세가지 안정화시스템을 잘 이해하면 유연성과 안정성의 역설 등 인체 움직임에 대한 통찰을 얻을 수 있습니다.  

첫째, 수동 안정화시스템(passive stabilization subsystem)입니다. 후관절, 인대, 추간판, 척추뼈 등과 같이 비신축성 조직에 의해 이루어지는 수동적 안정성을 의미합니다. 허리 굴곡(flexion)시에 관여하는 수동 안정화구조물은 후방 인대결합(후종인대, 황색인대, 극간인대, 극상인대), 장요인대(iliolumbar ligament), 추간판 등입니다. 허리의 신전(extension)은 전종인대와 추간판 전방 부위, 후관절에 의해 안정화되고, 요추의 회전(rotation)은 대부분 추간판과 후관절 등에 의해 수동적으로 안정화됩니다.  

그림. 수동 안정화시스템 구조물 설명, 특히 장요인대포함

특히 허리디스크가 많이 발생하는 제 4-5요추, 제5요추-제1천추간 회전운동에는 장요인대(iliolumbar ligament)가 안정화에 크게 기여합니다. 이러한 구조물이 손상을 받으면 결국 척추의 안정성에 지장을 주어 척추 불안정성을 유발하게 됩니다. 즉 추간판의 탈출, 후종인대의 약화, 후관절의 변성 등 척추 안정화 구조물에 손상이 일어나면 중립자세를 잃고, 중립구간(neutral zone)의 크기가 증가하여 척추 불안정성이 초래됩니다. 이때 척추 안정성을 보완하는 체계가 능동 안정화 구조물인 근육, 건 등입니다. 지금 허리 근육에 등척성 수축을 가해보세요 . 바로 능동 안정화구조물에 의해 척추가 안정화되는 것을 알 수 있습니다.

둘째, 능동 안정화시스템(active stabilization subsystem)입니다. 근육이나 건과 같은 신축성조직에 의해 이루어지는 능동적이고 역동적인 안정화(active stabilization) 시스템입니다. 요추의 안정성에 관여하는 척추근육의 역할을 살펴보면, 척추 기립근은 물건을 들어 올릴 때 신전(extension)하는 힘을 주고, 복사근(abdominal oblique muscle)은 신체의 회전을 유발하고, 다열근(multifidus)은 척추분절의 움직임에 관여합니다.  

그림. 허리 주위 능동 안정화 근육

능동 안정화시스템의 주된 역할은 움직임 과정에서 힘(power)을 전달하는 것이며, 허리 움직임 과정에서 척추에 가해지는 스트레스를 줄여주고 움직임을 원활하게 하는 기능을 합니다. 이런 능동 안정화시스템를 통해 관절에 견고함을 증가시켜줄 수 있는데, 최대 근수축 능력의 25 % 이하에서도 척추를 견고하게 고정시킬 수 있습니다. 이렇게 작은 힘으로도 관절을 견고하게 고정시킬 수 있기 때문에 인체는 갑작스럽고 강한 움직임에서도 큰 무리없이 움직임이 가능합니다. 

척추움직임 역학 상 제 3요추는 유일하게 진짜 가동성이 있는 요추이고 요추 4,5번은 장요인대 등으로 장천골과 강하게 연결되어 있습니다. 그런데 허리디스크는 요추 4-5번 사이에서 가장 흔하게 발생하는 이유는 무엇일까요? 가장 움직임이 많은 요추 3번 위아래로 디스크가 흔하게 발생하지 않는 이유는 무엇일까요?  그 이유는 허리에 가해지는 힘이 요추 4-5번에 가장 많이 걸리기 때문이기도 하지만 요추 3번 위아래 척추는 능동 안정화시스템인 근육의 기능이 좀 더 발달해있기 때문이 아닐까 생각됩니다.

이러한 능동 안정화시스템을 회복시키는 단계가 바로 유연성(flexibility)과 안정성(stability)의 역설을 해결하는 단계로 볼 수 있습니다. 능동 안정화시스템은 동적인 안정성을 다루는 시스템이므로 척추관절의 유착을 치료하는 방법(관절가동)의 장에서 설명합니다.

셋째, 신경조절 안정화시스템(neural stabilization subsystem)입니다. 피부, 근육, 건, 골지 건기관 등 고유수용 감각기관들과 고유수용감각 기관에서 올라오는 위치감각(position sense), 평형감(balance sense) 등의 정보를 받아들이고 처리하는 중추신경계(주로 소뇌)로 구성되는 신경조절 안정화시스템입니다. 신경조절 안정화시스템은 위치감각, 평형감각을 후주-내측섬유띠 경로(dorsal column-medial lemniscus tract)부터 평형기관, 뇌(brain)까지 이어지는 길(pathway)의 과정에서 미세움직임, 평형감, 민첩성 등 무의식적 움직임까지 다루는 척추 안정화시스템입니다. 이는 허리디스크 치료의 최종 목표단계인 "최적화 움직임 회복을 위한 과정"의 章에서 설명합니다. 

그림. 위치 감의 길-소뇌까지.

이렇게 척추 안정화에는 수동, 능동, 신경조절 안정화 세가지 시스템이 작용합니다. 불과 몇 년 전 만해도 수동 안정화시스템을 안정화시키는 치료법들이 주류를 이루었습니다. 윌리엄스 굴곡운동, 맥켄지 신전운동법 등은 특정 가동범위를 증진하고 특정방향의 근력을 강화시키는 운동으로 척추 안정화의 근본시스템인 능동, 신경조절 안정화시스템이 빠진 치료법입니다.

이러한 척추 안정화의 세 가지 시스템의 관점에서 볼 때 허리디스크 수술은 어떤 치료법일까요? 오히려 안정성을 해치는 치료법인 건 아닐까요? 신경근이 너무 심하게 압박되어 절제술이 꼭 필요한 경우라면 수술한 이후 수술로 파괴된 세 가지 안정화시스템을 회복시켜야 진정한 치료라고 할 수 있지  않을까요?

참고로 척추 고정술은 중립구간을 제로로 만들어 움직임을 완전히 제한하는 것입니다. 이렇게 추체의 한부분의 고정술은 수술을 시행한 척추 위, 아래 척추관절에 비정상적인 부하와 불안정성을 초래하여 심각한 2차적 문제를 초래합니다.  

그림. L4-5척추 고정술, L3-4, L5-S1에서 디스크 탈출된 엑스레이 영상

먼저 수동 안정화시스템을 바탕으로 척추를 안정화시킬 수 있는 방법에 대해서 알아보겠습니다. 수동 안정화시스템으로 인한 척추 안정화는 척추의 인대, 추간판, 후관절, 척추뼈 등의 비신축성 조직에 의해 일어납니다. 일차적으로 척추안정성은 수동 안정화구조(인대, 디스크, 관절낭)와 근육수축에 의한 복합적인 요소로 중립위치(neutral position)를 조절, 유지할 수 있는 능력에 달려있습니다. 중립 위치에서 수동 안정화 구조물들은 최소의 긴장과 저항을 유지하고 움직임의 끝 구간(end zone)에서는 과도한 긴장과 저항감으로 안정화기능을 발휘합니다.

그래서 중립구간(neutral zone)은 다른 말로 “기능적 움직임구간(functional movement zone)"으로 일컬어지며 통증이 없이 움직임 기능이 최적인 자세내의 움직임구간(movement zone)을 말합니다. 그러므로 요통환자에게 가장 아프지 않은 자세를 찾으라고 하면 대부분 중립구간(neutral zone)을 찾아냅니다. 요추의 기능적 중립구간은 ”다열근“이 담당하고, 중립구간은 건강한 척추의 S커브와 일치합니다.

중립구간(neutral zone)의 개념에서 척추, 인대, 추간판 등 수동 안정화시스템에 의한 척추 안정성은 매우 적은 부분을 담당하고 있습니다. 수동 안정화시스템에 의한 척추 안정화는 허리를 굴곡, 신전할 때 과도하게 움직임이 일어나지 않도록 주로 관절 가동범위의 끝 범위에서 안정성을 담당하고 있습니다. 그리고 인체는 허리의 굴곡, 신전, 측굴, 회전 등으로 움직이는 과정에서 능동 안정화, 신경조절 안정화시스템에 대부분의 안정성을 의지하고 있습니다. 이러한 능동, 신경조절 안정화시스템이 없다면 인체는 그 복잡한 움직임 속에서 안정성을 유지할 수 없습니다. 그러므로 척추의 안정성을 회복한다는 의미는 이러한 능동적, 신경조절 안정화시스템을 회복한다는 의미입니다.  

수동 안정화시스템를 담당하는 핵심은 "인대(ligament)"입니다. 척추의 인대는 전종인대, 후종인대, 황색인대, 극간인대, 극상인대 등 5가지로 구성되어 있습니다. 이렇게 강한 인대가 5개나 있고, 후관절로 지지하고 있음에도 불구하고 허리가 약해지고 불안정해지면 척추가 앞뒤로 밀려나는 척추전후방 전위증 등이 발생합니다. 인대(ligament)는 추체를 연결하는 강력한 힘을 가진 중요한 수동 안정화 구조물인데, 이를 강화하기 위해 포도당을 주사하는 프롤로 치료법(prolo-therapy)이 있습니다만 허리디스크에서는 응용이 쉽지 않습니다.

그래서 우리 의료인이 할 수 있는 최선의 방법은 척추 불안정기에는 디스크탈출의 악화를 막고, 침상안정을 시키더라도 최소한의 기간으로 짧게 하고, 침상안정 동안에 동적 복대를 강화하는 운동, 척추 안정화 운동 등의 적절한 움직임을 통하여 복근을 강화하고, 허리근육(특히 다열근)의 약화와 위축을 막아야 합니다. 

척추 안정화 운동(spinal stability exercise)

척추는 허리통증이 있을 때 척추를 보호하는 심부 안정근(국소 안정근, 소근육)을 먼저 동원하여 적절한 근수축을 통해 척추 분절의 안정성과 미세움직임을 조절하여, 기능적인 중립자세를 잡고, 중립구간을 유지하면서 스스로를 보호합니다. 

평소 뇌는 그 두 가지 전략을 상호 보완적으로 작용하여 심부 안정근(다열근, 회선근, 복횡근 등)에는 척추 안정화를 유지하게 하고, 대근육인 요방형근, 장늑근, 복직근, 복사근에게는 힘을 생성하게 합니다. 즉 큰 힘이 필요하지 않은 동작에는 소근육만을 사용하여 허리를 움직이고, 큰 힘이 필요할 때는 대근육을 사용하여 허리를 움직입니다. 그런데 허리통증이 발생하면 인체는 허리를 움직이기 위해 평소에는 필요하지 않은 대근육(global muscle)을 동원, 큰 힘을 일으켜 척추를 보호하려 합니다. 이러한 비정상적인 허리 근육사용 과정에서 문제가 발생합니다.

그림. 다열근, 회선근, 복횡근, 그림. 요방형근, 장능근, 복직근, 외복사근

좀더 자세히 설명하면 허리디스크를 앓은 후에 뇌(brain)는 고유수용감각 기능을 잃어 가벼운 무게와 무거운 무게에 대한 구별 능력이 감소됩니다. 그래서 허리디스크를 앓은 환자는 바닥에 떨어진 연필을 집어 올릴 때 강한 대근육이 동원될 필요가 없는데도 불구하고 대근육까지 동원하여 허리를 움직입니다. 이러한 비정상적인 움직은 반사성 근수축(reflexive muscle contraction)을 초래하면서 허리통증을 악화시키고 이런 상태가 오래 지속되면 소근육(다열근)의 사용을 줄여 다열근의 근위축을 야기하고, 불필요한 대근육의 과도한 동원으로 신경조절 안정화시스템을 교란시켜 고유수용성능력을 망가뜨려 척추는 불안정해지는 것입니다. 그러므로 허리디스크 환자의 불안정성 치료과정에서 심부 안정근(다열근, 회선근 등) 재교육은 매우 중요합니다.

척추의 안정성을 해치지 않으면서 근육을 움직여 주고, 근력까지 강화할 수 있는 다양한 방법을 환자에게 제시해야 합니다. 가장 좋은 방법이 등척성 운동(isometric exercise)입니다.

등척성 운동이란 근육의 길이를 변화시키지 않으면서 최대한 근수축을 일으키는 운동이므로 허리의 안정성을 해치지 않으면서 척추 불안정기에 효과적으로 급성 요추 불안정성을 안정화시킬 수 있습니다. 즉 침상안정(bed rest)은 악화방지(avoid aggravation)가 목적이고, 등척성 근수축 운동은 척추 불안정기에 효과적으로 척추를 안정화시킬 수 있는 치료법입니다. 이때 가장 좋은 등척성 운동은 중립자세를 찾아 복근과 다열근을 동시에 수축시킨(기초긴장) 상태로 30초 이상 유지하는 것입니다. 이는 동적 복대를 강화하는 것으로 복근과 다열근이 동시에 수축하여 추간판이 깨지면서 망가진 수동 안정화시스템을 능동 안정화시스템이 대신하는 역할을 합니다. 약간 동적인 방법으로는 복부크런치를 하는 것입니다. 이때 과도하게 복압을 상승시켜 디스크 내압(intradiscal pressure)이 상승되지 않도록 주의해야 합니다.

그림. 기초긴장 그림

그림. 기초긴장상태에서 복부크런치 운동

그림과 같은 운동은 척추의 불안정성 초래를 막고, 최소한의 적절한 움직임을 주어 관절이 유착되는 부작용을 막고 허리를 튼튼하게 해줍니다. 허리디스크 초기(척추 불안정기)에 가장 중요한 척추 불안정해소, 관절유착 방지는 이런 등척성 운동을 실시한 후 적극적이고 동적인 치료적 재활운동을 통해 해결이 가능합니다. 여기서 중요한 것은 등척성 운동과 치료적 재활 운동의 횟수와 강도입니다. 저의 임상 경험으로 보면 우리가 무심코 시행하는 운동은 횟수와 강도가 너무 적어 효과적이지 못하거나 척추안정성 원칙을 지키지 않아 증상을 악화시키는 경우가 많습니다.

이러한 등척성 운동을 좀 더 체계화 한 운동법이 “척추 안정화 운동법”입니다. 환자 스스로 시행할 수 있는 "척추 안정화 운동법"은 수동, 능동, 신경조절 안정화시스템을 모두를 강화하는 단계로 볼 수 있습니다. 체간의 올바른 정렬을 인식하고, 올바른 정렬을 바탕으로 움직이기 위해서는 최적화된 움직임 감각이 반드시 필요한데, 이 움직임 감각은 피부와 근육과 관절에 분포된 고유수용 감각수용기의 감각 입력에 크게 영향 받습니다. 이러한 기능을 회복하는 적극적인 방법이 척추 안정화 운동법입니다. 최신 연구에 의하면 척추 안정화운동(spinal stability exercise)이 요통 환자 치료에 필수적이라는 것을 알 수 있습니다. 

척추 안정화 운동은 능동, 신경조절 안정화시스템을 강화시키는 운동으로 이를 통해 얻어지는 복부 근육과 요추부 근육의 협력수축(co-contraction)은 동적복대(dynamic corset) 역할을 합니다. 동적복대 역할이란 척추가 중립자세(neutral position)를 유지하고 있을 때, 중립자세가 좁아지고, 요추 각 분절의 안정성을 증대시켜주는 역할을 하는 것입니다. 또한 재교육된 근육의 움직임을 보다 자동적인 무의식 수준의 조절이 가능할 수 있도록 하는데 있습니다. 

그림. 척추 안정화 배그림, 복부와 요추 양쪽을 당기는 배그림(부정렬 책)

앞에서 설명한 바와 같이 동적, 신경조절 안정화시스템이 완성되기 위해서 중립구간(neutral zone)이 좁아져야 합니다. 하지만 골극 형성이나 수술적 고정으로 좁혀진 중립구간은 생리학적인 운동 제한을 일으킬 수 있는 병적상태입니다. 그리고 근력강화와 협응성 강화에 의해 중립구간이 좁아지는 것은 안정화를 기반으로 최적화 움직임을 행할 수 있는 호전 상태를 의미합니다. 이러한 개념을 통해 불안정성과 안정성의 역설, 유연성과 안정성의 역설을 이해할 수 있습니다.  

동적, 신경조절 안정화시스템을 강화하기 위해서는 척추주위 근육의 기능에 대해 잘 알아야 합니다. 척추에 직접 부착되어 있는 심부 안정근(다열근, 회선근)들은 중립구간 내 척추 분절의 안정성을 유지하는데 중요한 역할을 수행합니다. 요추 4-5번 분절이 중립지대에 의한 안정성을 유지하는데 2/3이상을 다열근이 담당하고 있습니다. 이렇게 안정성 유지에 중요한 역할을 하는 다열근은 길이가 짧기 때문에 반응 시간이 매우 빠릅니다. 또한 다열근은 체간을 굴곡할 때 복근에 의해 발생되는 척주 굴곡을 중립화시키는데 도움을 줍니다. 

척추 안정화에 중요한 역할을 하는 근육들로 흔히 척추주위 근육만 생각하기 쉽지만, 복근 역시 척추 안정화에 중요한 역할을 합니다. 복근은 체간의 모든 빠른 동작에서 수축하는데 직접 체간을 움직이는 근육보다 먼저 수축합니다. 이렇게 복근은 동적 안정화시스템에 중요한 역할을 합니다.

이러한 동적 안정화 구조물인 허리 근육에 대한 이해를 바탕으로 척추 안정화 운동(supine stabilization exercise)을 소개합니다. 정적인 자세조절에 적용할 수 있는 등척성 운동(isometric exercise)을 시작으로 부위별 저항운동과 요부의 기능적 동작훈련으로 진전시키는 것이 중요합니다. 이 운동의 목적은 허리, 복부근육 강화와 팔다리가 움직일 때 척추의 안정성을 확보하는데 있습니다.

첫 단계는 팔동작에 의한 척추 안정화 운동입니다. 이 운동은 골반(척추)의 안정에 대한 팔의 저항력을 길러 줍니다.  먼저 환자는 똑바로 누워 허리가 중립위치를 잡게 하고, 복부에 힘을 주면서 기초긴장 상태에서 그림과 같이 환자는 무릎을 구부리고 양팔을 서로 번갈아가면서 머리위로 들어 올립니다. 팔이 움직이는 동안 골반, 척추가 움직이지 않아야 하므로 복근은 긴장된 상태를 유지해야 합니다.  

사진. 팔동작 척추안정 운동

두 번째 단계는 다리 동작에 의한 척추 안정화 운동입니다. 이 운동은 아래쪽 복근강화와 골반의 안정성을 증진시키기 위한 것입니다. 환자는 똑바로 누워 무릎을 구부린 상태에서 한 다리를 가슴 쪽으로 들어 올리면서 무릎을 폅니다. 둔부, 척추가 들리거나 회전해서는 안 되므로 복근과 다열근을 동시 수축하여 동적복대를 강화하는 기초긴장 상태에서 시행합니다. 양측을 교대로 실시합니다. 

사진. 다리동작 척추안정 운동

세 번째 단계는 팔다리 동작에 의한 척추안정 운동입니다. 이 운동은 복근을 강화하고 팔과 다리가 척추와는 상관없이 독립적으로 움직일 때 척추를 안정시키기 위한 것입니다. 환자는 무릎을 굽히고 똑바로 누워 한쪽 팔과 다른 쪽 다리를 동시에 들어 올리고 내리면서 교대합니다. 척추, 골반이 고정된 상태에서 실시해야 합니다.   

사진.

네 번째 단계는 팔 및 자유다리 동작에 의한 척추 안정화 운동입니다. 이 운동은 독립적인 사지 운동 시 복근 강화와 골반유지를 위한 좀더 어려운 운동입니다. 환자는 똑바로 누워 다리를 바닥에서 든 채로 한쪽 팔과 다른 쪽 다리를 동시에 들어 올리고 내리면서 교대합니다. 마찬가지로 척추, 골반이 움직여서는 안 됩니다.  

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다섯 번째 단계는 엎드려 팔 들기 동작에 의한 척추 안정화 운동입니다. 이 운동은 척추의 안정을 위한 것입니다. 환자가 팔다리를 짚고 엎드려 골반이 수평이 되도록 복부, 척추근육의 긴장을 유지하고 한 팔을 들었다 내렸다 하는 운동을 교대로 실시합니다. 운동을 하는 동안 골반, 척추는 움직여서는 안 됩니다.  

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여섯 번째 단계는 엎드려 다리 들기에 의한 척추 안정화 운동입니다. 이 운동의 목적은 골반의 안정성을 강화하기 위한 운동입니다. 환자는 팔다리를 짚고 엎드려 골반이 수평이 되도록 복부, 척추근육의 긴장을 유지하고 다리를 들어 올리고 뒤로 뻗는 동작을 교대로 시행합니다.  

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일곱째 단계는 엎드려 팔다리 들기에 의한 척추 안정화 운동입니다. 이 운동의 목적은 골반과 척추의 안정성을 강화하기 위한 운동입니다. 환자는 한쪽 팔과 다른 쪽 다리를 동시에 들어 올립니다. 들어 올린 상태에서 10초 등척성 근수축을 유지하면 좋습니다. 운동을 하는 동안 골반, 척추는 움직이지 않아야 합니다.  

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환자들에게 움직임을 통해 근력, 협응력을 회복해야 빨리 낫는다고 말하면 절반 이상의 환자들이 "그럼 헬쓰장을 다녀야겠군요"라고 말합니다. 그럴 때면 저는 이동국선수가 왜 그 많은 돈을 들여 기능적 재활치료의 본고장인 독일에까지 가서 치료를 했는지 설명합니다. 환자들이 헬쓰장에서 무심코 하는 운동은 척추의 안정성이 고려되지 않는 운동이기 때문에 위험합니다. 또한 헬쓰장의 기구운동은 인체가 일상에서 사용하지 않는 직선운동 등이 있어 허리디스크 환자가 초기에 시행하기에는 부적합합니다. 평소 사용하지 앉는 움직임은 뇌에 새로운 자극을 주어 뇌를 재생하는 역할을 하기 때문에 그런 관점에서는 좋은 운동입니다.

여기서 헬쓰장의 불안정할 수밖에 없는 도구를 가지고도 안정성을 해치지 않는 방법을 설명하겠습니다. 불안정성을 초래될 수 있는 동작으로 하는 운동을 권유하는 것은 아니지만 뒷장에서 설명하는 신체인식 프로그램(body awareness)을 이해하기 위해서, 불안정성을 초래하는 동작을 가지고도 안정성을 회복할 수 있는 방법을 알아두면 좋습니다. 

움직임은 뇌, 근육 등이 무의식처럼 기억하고 있습니다. 불안정한 움직임(운동)이라도 두 가지 방법으로 안정성을 확보하여 운동할 수 있습니다. 첫째, 근육에 최대한 힘을 줘 수축시키면서 운동을 하는 것입니다. 근육을 수축하면 능동 안정화시스템인 근육, 건이 작용하여 순간적으로 안정성을 확보됩니다. 둘째, 뇌의 의식, 무의식적인 움직임을 이용하는 방법으로 자신의 움직임을 인식(awareness)하면서 운동을 하는 것입니다. 이렇게 움직임을 자신이 의도(intention)하고 움직임을 인식하면 신경조절 안정화시스템이 작동하면서 안정성을 가질 수 있습니다.  

근육을 최대한 수축하여 능동 안정화시스템을 작동하고, 움직임을 인식하여 신경조절 안정화시스템을 작동시켜 움직이면 불안정성이 최소화됩니다. 어떤 동작이든 인체의 가동성(ROM)내에 있는 움직임이라면 근육에 힘을 주고, 움직임을 인식하면서 움직이면 됩니다. 이를 활용한 방법이 신체인식 프로그램(body awareness program)입니다. 고유수용성 신경근촉진법도 이러한 기전으로  의료인이 환자에게 의도된 움직임을 요구하면서 저항을 주는 방식으로 움직임을 재교육하는 기법입니다. 그 과정에서 통증이 치료되고 기능이 회복되는 것입니다.

일상생활에서 일어나는 불안정한 움직임이라도 최대한 힘을 줘 근육을 수축하고, 자신의 움직임을 인식(주시)하는 과정에서 뇌, 근육 등은 그 움직임을 빠르게 무의식속에 저장합니다. 신체인식 프로그램(펠덴크라이스 요법, 알렉산더 요법), 보디스캔(body scan), 기공 등은 자신의 움직임을 뇌, 근육 등의 무의식에 기억시키는 방법으로 인류가 본래 가지고 있는 움직임을 회복하는 것입니다. 이러한 방식으로 몸과 마음이 하나로 이어집니다.

우리가 일상생활을 하면서 허리의 불안정성을 초래하는 움직임을 제한하는 것은 참 어렵습니다. 척추가 불안정한 환자는 준비되지 않은 갑작스러운 동작에서 언제든지 통증이 유발될 수 있습니다. 이러한 이해를 바탕으로 척추가 불안정하게 움직이는 예를 살펴보겠습니다.  

그림. 서서 허리를 숙여 물건 드는 사진 그림. 무릎을 구부리면서 물건을 드는 사진

이렇게 허리가 안정화되지 않았을 때에는 무릎을 굽혀 물건을 드는 방식으로 척추의 불안정성을 해치지 않을 수 있습니다. 하지만 언제까지 인체가 그렇게 살 수 있을까요? 허리를 숙여 물건을 들더라고 앞에서 설명한대로 근육에 힘을 주고, 움직임을 인식하면서 물건을 드는 것을 반복하면 척추는 자연스러운 움직임을 회복할 수 있습니다. 이 책에서는 이렇게 불안정한 방법이 아닌 안전하게 최적화 움직임을 회복하는 방법을 제시합니다.  

기억하십시오. 이러한 척추 안정화를 바탕으로 한 운동은 아무리 강도를 높이고, 횟수를 반복해도 근육, 인대, 관절을 강하게 할 뿐 허리디스크 악화를 초래하지 않습니다. 척추안정성을 바탕으로 과부하의 원칙, 점증부하의 원칙, 반복의 원칙, 움직임 인식의 원칙으로 허리디스크를 완치할 수 있습니다.  

그림. 책상아래서 능형근 스트레칭하는 그림

저는 이 그림을 처음 보면서 숨이 멎는 듯했습니다. 척추의 안정성을 해치지 않으면서 능형근, 승모근을 스트레칭하려는 의료인들의 연구에 경의를 표했습니다. 척추의 안정성을 바탕으로 한 치료적 재활운동이 이렇게 엄밀하게 시행될 때 허리디스크로 인해 척추가 불안정한 환자들의 만성통증이 완치될 수 있습니다.  

이러한 관점을 바탕으로 생각해보세요. 요가는 어떤 측면에서 유리하고 어떤 측면에서 문제가 있는 운동법일까요? 또 척추교정 카이로프랙틱은 어떤 측면에서 치료에 도움이 되고, 어떤 측면에서 문제가 있는 치료법일까요? 요가와 카이로프랙틱은 척추의 불안정성의 관점에서 보면 심각한 척추 불안정성을 초래하는 허리디스크를 악화시킬 수 있는 치료법이라고 할 수 있습니다. 당연히 이에 대한 반론이 있을 것입니다.

지금 말씀드리는 척추 불안정성(spinal instability)과 척추 안정화(spinal stability)의 역설을 잘 이해하는 것이 허리디스크 완치의 열쇠입니다. 인체는 끊임없이 불안정성의 위협에 맞서서 움직일 때 척추의 진정한 안정성은 회복됩니다. 다음 장에서는 허리디스크로 발생하는 국소적 요통을 기능회복을 전제로 치료하는 방법에 대해 알아보겠습니다.

참고) 근육움직임에 따른 운동의 분류

이러한 복잡한 치료적 재활운동을 잘 하기 위해서는 근육의 움직임에 대해 잘 알아야 합니다. 근육의 움직임(수축)은 정적인(static) 등척성 수축(isometric contraction)과 동적인(dynamic) 등장성 수축(isotonic contraction) 크게 두 가지로 나뉩니다. 등척성(等尺性) 수축이란 근육의 길이가 같은 수축입니다. 근육의 길이는 같으면서 인체가 스스로 힘을 써서 근육을 수축하기 때문에 관절의 움직임이 없고, 관절의 움직임이 없기 때문에 관절은 불안정하지 않으면서 근육을 수축하여 근육위약, 위축을 방지할 수 있습니다. 이러한 등척성 근수축 방법에 의한 운동은 골절이 있을 때, 관절을 고정(gibs)했을 때, 수술을 했을 때 근육 소실을 막는데 매우 유용합니다.

지금 책을 읽고 있는 자세 그대로 자신의 모든 근육에 최대로 힘을 써서 등척성 수축을 가해보세요. 그리고 30초만 머물러보세요. 얼마나 강력한 운동인지 금방 알아차릴 수 있습니다. 그리고 몸이 움직이고 싶은 대로 서서히 조금씩 움직여보세요. 그리고 그 움직임을 느껴(인식)보세요. 그러한 움직임이 바로 펠덴크라이스 요법, 알렉산더요법, 기공요법입니다. 그 움직임에 저항을 주면서 움직임을 재교육하면 고유수용성 신경근촉진법입니다.

등장성(等張性) 근수축이란 근육의 긴장(tone)을 동일하게 유지하면서 수축을 하는 운동을 말합니다. 일상에서 등장성 근수축을 경험하기는 힘들고 등장성 근수축을 유지할 수 있는 치료적 장비가 있습니다. 등장성 근수축에는 구심성 수축(concentric isotonic contraction)과 원심성 수축(ecentric isotonic contraction)두 가지가 있습니다.

등장성 수축은 근육에 일정한 장력(isotone)이 유지되는 수축이므로 등척성 근수축을 포함할 수 있습니다. 고유수용성 신경근 촉진법에서 사용하는 안정적 등장성 근수축은 등척성 근수축과 비슷합니다. 또한 등척성 근수축도 등장성 근수축이 될 수 있습니다. 근육의 길이가 같은 등척성 근수축을 하면서 장력이 일정하게 유지될 수 있기 때문입니다.

구심성 등장성 근수축이란 동일한 긴장(isotone)을 가지고 근육이 체간쪽으로 수축하면서 움직이는 것을 말합니다. 원심성 등장성 근수축이란  동일한 긴장(isotone)을 가지고 근육이 체간에서 멀어지면서 수축하면서 움직이는 것을 말합니다. 등장성 근수축 운동은 근육, 관절에 일정한 힘이 유지되면서 근육을 수축하기 때문에 근육, 관절에 순간적으로 과도한 힘이 가해지는 것을 막으면서 안전하게 운동을 할 수 있습니다.

처음에 인체의 기능회복에 관한 공부를 하면서 왜 이렇게 복잡하게 근육의 움직임을 구분할까 의구심이 많았습니다. 하지만 인체의 최적화 움직임이라는 목표를 완성하기 위해서는 세밀한 움직임의 정의와 방법이 필요합니다. 특히 근에너지 기법, 고유수용성 신경근촉진법을 이해하고 체험하기 위해서는 근육 움직임에 따른 운동의 분류를 명확하게 알아야 합니다. 근에너지 기법, 고유수용성 신경근촉진법의 책을 보면 위에서 설명한 움직임보다 훨씬 복잡하게 설명하지만 위에서 설명한 근육의 움직임으로 모두 이해가 가능합니다.

[초연]

중립자세... 다열근... 안정화 시스템.... 전체적으로 너무 중복이 많아서 산만합니다.

[문형철]

수정했습니다.. 그림만 넣으면 될듯..