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사례 1 |
■ 청구내역 (여/23세)
0 상병명 : 갑상선기능항진증, 부신피질의 악성 신생물
0 주요청구내역
자250 후복막종양적출술 (6/5) × 1
다245 일반전산화단층영상진단-복부[골반] - 조영제 주입 촬영(5/27) × 1
일반전산화단층영상진단-복부[골반] - CT 혈관조영 (5/29) × 1
■ 진료내역
0 Dx : 갑상선기능 항진증, R/O Thyrotoxicosis d/t acute infection
0 P/I : ‘00.9월 local에서 Hyperthyroidism 진단받고 본원 외래 F/U 하였으며 pseudotumor cerebri로 입원했던 Hx. 있으며 약 3일전부터 headache 및 vomitting, fever 있어 ER visit
0 Progress
5/7 Admission
5/11 U/S - normal
5/13 R/O Pheochromocytoma
* 24 hr. urine : 5-HIAA 3.0 (참고치 1.6-6), Metanephrine 3.8(참고치 0-1.2),
VMA 26.9(참고치 0-8)
* Serum : NorEpi 2957(200-1700), Epi 104.5 (0-110)
5/27 ABD CT
right kidney와 IVC사이에 diameter 3.6cm 로 measure 되는 round soft tissue mass가 있음.
이 mass는 비교적 enhance가 잘되고 있으며 주변과 경계가 분명함. Right kidney의 anterior aspect가 perfusion이 안되고 있어서 이 mass와 관련된 renal artery stenosis ischemia 혹은 infarct이 일어난 것으로 생각이 됨. Liver의 8번 segment에는 3cm 미만의 peripheral nodular enhancing lesion이 있어서 hemangioma의 가능성이 크겠음. Retroperitoneal에 다른 LN enlargement 소견 없으며 복강내에 ascites 없음.
이상의 소견을 종합하여 볼 때 extraadrenal pheochromocytoma의 가능성이 크겠으며 neurogenic tumor disease의 가능성을 감별해야 될 것으로 보임.
결론 : 1. Round soft tissue mass between right kidney and IVC
--> Extraadrenal pheochromocytoma more-likely
R/O Castleman's disease R/O Neurogenic tumor
2. Perfusion defect, anterior portion of right kidney
--> R/O renal artery stenosis due to adjacent mass.
Rec) Rt. renal artery stenosis의 evaluation을 위해서 CT-angiography시행할 것을 요망함.
5/29 ABD CT -angiography
이환자는 right kidney hilum 근처의 extraadrenal pheochromocytoma에 의한 right renal artery invasion 여부를 확인하기 위해서 CT-angiography를 시행함.
Right renal artery는 single renal artery이며 accessory renal artery는 보이고 있지 않음.
Right kidney hilum 근처에 well enhancing round mass가 있음. Right renal artery 및 renal vein이 mass의 upper margin과 맞닿아 있으나 definite한 stenosis나 invasion 혹은 encasement의 증거는 없음. Renal cortical enhancement 도 반대편 left kidney와 비교하여 볼 때 비교적 정상적인 enhancement. 그러나, delayed image에서 right kidney의 anteroinferior portion이 enhancement가 다른 부분에 비해 떨어져 보임.
결론 : No definite evidence of stenosis or encasement of right renal artery.
Rec) 임상적으로 필요하다면 renal angiography를 시행하여 delayed image에서 right kidney 일부의 원인을 확인 할 것을 요망함.
6/4 OP 위해 GS로 Transfer
6/5 OP 시행
1. Excision of pheochromocytoma on Rt. adrenal gland
2. incidental appendectomy
6/27 Discharge
■ 의사소견서
상기 환자는 headache, abd. pain, vomitting을 주소로 내원하여 R/O pheochromocytoma 진단하여 U/S(abd.)상 N-S finding 나와 ABD CT 시행하였고 1차 CT 상에서 extraadrenal pheochromocytoma에 의한 right renal artery stenosis 의심되어 right renal artery stenosis의 evaluation을 위해 CT-angiography 시행에 대한 recommend 및 OP 여부 결정을 위해 2차 CT 시행하였고 GS에서 OP 하였습니다. 상기환자의 입원중 시행한 ABD CT 2회 시행은 진료상 반드시 필요하였음.
사례 2 |
■ 청구내역 (남/62세)
0 상병명 : 상세불명 위의 악성 신생물, DM, HTN, GB stones, old CVA
0 주요청구내역
다245 일반전산화단층영상진단-두부 × 1
일반전산화단층영상진단-복부[골반] - 조영제 주입 촬영 × 1 (6/10)
일반전산화단층영상진단-복부[골반] - 삼중시기 CT × 1 (6/13)
■ 진료내역
0 P/I : Lt. MCA infarction으로 신경과 OPD F/u하던 환자로 mild ~ moderate dysarthria 보이던 중
5.31 점심때 식사 후 vomitting하면서 hematemesis 보여 ER 내원
melena(-), hematochizea(-)
0 P/Hx : DM(+), HTN(+) 20년전, DM foot
'02 cb infarction으로 약 20일간 admit
0 Progress
6/1 ER로 내원 B-CT : Not visualization acute infarction
6/5 melena, hematemesis
→ GFS 상 AGC c ̄ borrmann type Ⅱ, ABD sono 상 GB stone
6/10 ABD CT
: Stomach antrum에 ant. wall luminal prostruding mass가 있음. Mass의 size는 2-3cm 정도로 측정되며 perigastric fat는 infiltration이 뚜렷하지 않으나 antrum 주변의 area 및 left gastric area에 multiple regional LN enlargement 소견이 있음. Liver dome 8번 segment에 1cm 정도로 측정되는 low attenuated nodule이 있고 이 nodule peripheral 약간 enhance가 되고 있음. Right adrenal gland에 1cm 정도의 fat density의 low attenuation lesion이 있어서 adrenal adenoma 가능성이 있겠음. Pancreas, spleen, 양측 kidney에는 이상소견 없으며 aorta 주변에 LN enlargement 소견 없고 복강내 scan에서 cover된 lung에 이상소견 없음.
결론 : 1. AGC with regional LN enlargement.
2. Focal low attenuated lesion, liver dome. -> R/O hemangioma, metastasis
3. Adrenal adenoma, right
Rec) Liver dome에 있는 lesion은 hemangioma의 가능성이 크나, metastasis와 감별을 위해서 3-phase CT 혹은 liver MR 시행할 것을 요망함.
6/13 3 phase spiral CT
Known AGC. Persistent peripheral enhancing low density nodule, segment Ⅳ of liver
결론 : R/O metastasis, more likely
6/19 mental drowsy, fever(+) 38℃ → CBC : WBC 26,000, Hb 11.0
; R/O septic shock
6/25 BP 80/40으로 shock status
6/27 Sx(-) AGC OP 위해 타병원 전원희망으로 Discharge
■ 의사소견서
상기 환자는 abdomen distension, drowsy mentality, hematemesis를 주소로 내원하여 시행한 내시경상 AGC로 OP 여부 결정위해 1차 CT 시행하였고, 1차 CT상 AGC, R/O hemangioma, R/O liver metastasis 소견으로 hemangioma와 liver metastasis 감별을 위해 3-phase spiral CT 시행함.
■ 참고사항
○ 관련 수가
분류번호 |
분 류 |
점수 |
금액 |
다245
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일반전산화단층영상진단 주 : 1. 조영제 주입후 촬영․판독한 경우(조영제 주입 전․후 촬영 판독 포함)에는 소정점수의 10%를 가산한다. 2. 이중시기 CT, 삼중시기 CT, 삼차원 CT, CT 혈관조영, 관절 관 또는 강내 조영촬영, Cine CT, 뇌조 CT를 실시한 경우에는 소정점수의 30%를 가산한다. 3.4. 생략 가~라. 생략 마. 복부[골반포함] Abdomen CT 바~아. 생략 |
1,595.43
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90,780
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○ 의료보험진료수가분류 개선(안)에 대한 해설집
[CT 혈관조영술] (복부 및 흉부) - (임상적 유용성)
[이중시기, 다중시기 CT(역동검사)] (임상적 유용성)
○ 요양급여의적용기준및방법에관한세부사항고시(제2000-73호, 2000.12.30)
<전산화단층영상진단(CT)의 산정기준>
■ 심의내용 [ 2004.3.9 진료심사평가위원회 ]
사례 1 - 동 건은 headache, vomiting을 주소로 R/O pheochromocytoma 진단하에 복부 CT에서 right kidney의anterior portion에 Perfusion defect가 있고 right renal artery stenosis가 의심되어 2차로 CT-angio를 시행함. 이 경우 CT-angio는 종양의 artery involve 여부에 따라 수술여부 및 범위 등이 결정되어질 수 있으므로, 수술전 renal artery stenosis의 evaluation은 필요하다고 사료되어 인정함.
사례 2- 동 건은 hematemesis를 주소로 GFS상 AGC 진단받은 환자로 ABD CT상 liver의 low attenuated nodule이 있어서 hemangioma 또는 metastasis의 감별을 위해 3중시기 CT를 촬영하였다고는 하나, 위의 악성신생물인 경우 위종양의 침습 정도 및 간으로의 전이 여부 등을 확인하기 위해 3 phase CT를 1차적으로 촬영하는 것이 통상적인 방법임. 따라서, 1차 CT 촬영 3일후 3중시기 CT를 시행한 동건은 타당하지 아니하므로 3중시기 CT만 인정함.