보원사모(보건/병원행정 원무/청구심사를사랑하는사람들의모임)

<A name="[문서의 처음]"></A> Ⅰ. 이레사(정) 심사 인정 사례 < 사례 1 > ￭  청구 및 진료내역   - 비소세포성 폐암 상병으로 2003년 9월 30일부터 1차요법으로  gemzar와 cisplatin  2회차 항암치료를 받은 후  cancer progression 되어   - 2004년 2월 입원하여 2차요법으로  paclitaxel과 cisplatin으로 변경하여 치료를 받았으나 이후 호흡곤란이 더욱 심해지고  mass 크기가 증가되어 재발된 것으로 판단되어   - 2004년 3월 5일부터 3차요법으로 이레사정 1일 1정씩 3일간 투여 됨 ￭  심사결정사항    gemzar와 cisplatin의 1차요법과 paclitaxel과 cisplatin의 2차요법에도 악화되어 3차요법으로 투여된 이레사정은 요양급여가 인정됨 < 사례 2 > ￭ 청구 및 진료내역  - 비소세포성 폐암 상병으로 2003년 11월부터 1차요법으로 Docetaxel과 cisplatin 6회차 투여후     - Dyspnea 악화되고 Chest CT상 늑막액의 양이 증가되었으며  - 환자는 고령(76세)이고,  Performance Status: ECOG 3~4  - 2004년 3월 14일부터 2차요법으로 이레사정 1일 1정씩 10일 투여됨 ￭  심사결정사항    Docetaxel과 cisplatin 1차요법후 2차요법으로 투여된 이레사정으로 고령인 점과 전신상태가 불량한 점이 고려되어, C-T결과지및 의사소견서 참조하여 요양급여가 인정됨 < 사례 3 > ￭ 청구 및 진료내역   - 2001년 12월 8일 rectosigmoid junction의 악성신생물로 수술후     2002년 1월 21일 비소세포성 폐암(원발성) 상병으로 폐엽절제술 받은 환자로   - 2003년 6월 18일부터 1차요법으로 paclitaxel과 cisplatin 3회차 항암치료를 받았으나 cancer progression 되어   - 2003년 9월 17일부터 2차요법으로 cisplatin 및 navelbine 및 holoxan으로 변경하여 항암치료를 6회차까지 받았으며 이후 tumor marker 수치가 증가하고 CT상 metastatic lesion수가 증가하여 재발된 것으로 판단되어   - 2004년 3월 9일 3차요법으로 이레사정 1일 1정씩 30일간 투여 됨 ￭ 심사결정사항    paclitaxel 과 cisplatin 1차요법과 cisplatin 및 navelbine 및 holoxan의 2차요법  후 재발되어 3차요법으로 투여된 이레사정은 요양급여가 인정됨 Ⅱ. 이레사(정) 심사 불인정 사례 < 사례 1 > ￭ 청구 및 진료내역   - 비소세포성 폐암 상병으로 1차요법으로 gemzar와 cisplatin 항암치료를 5회차 치료  후 상태가 진행되어 폐암에 의한 호흡곤란과 전신상태 악화로   - 2차요법을 독성이 강한 항암제 대신 이레사정을 선택한 경우로서 2004년 3월 4일부터 2차요법으로  이레사정 1일 1정씩 28일간 투여 됨 ￭ 심사결정사항    gemzar와 cisplatin 1차요법후 2차요법으로 투여된 이레사정은 2차치료로  Taxane 계 약제가 사용되지 못한 사유가 명확하게 의사소견서에 기술되지 아니하여 요양급여가 인정되지 아니함 < 사례 2 > ￭  청구 및 진료내역   -기관지 및 폐 악성신생물 상병으로 2003년 6월부터 8월까지 1차요법으로 Pacitaxel  및 neoplatin 3회차 항암치료 받은 후   - 심각한 부작용( Neutropenic fever, Cytopenia, Purpura 등 )으로 더 이상 주사제 항암  치료 못하고   - 2003년 9월부터 2차 요법으로 이레사정 1일 1정씩 투여 시작되었고, 이후   - 2003년 12월 경과기록지상 pulmonary edema, increased mass 소견보이는 상태에서 이레사정 계속 투여됨 ￭  심사결정사항    2차 치료제로 다른 계열의 항암제를 사용하지 못한 사유가 의사소견서에 제시되지 아니하였고 이레사 투여후에도 반응을 보이지 않고 악화되는 상태에서 효능이 없는 약제가 반복 처방되어 이레사정은 요양급여가 인정되지 아니함 < 사례 3 > ￭ 청구 및 진료내역   - 2003년 1월 비소세포성 폐암 진단 후 2003년 9월까지 1차요법으로 docetaxel과 cisplatin 6차례 시행후 CT결과 오른쪽 폐에 새로운 병변이 보여   - 2003년 11월부터  2004년 1월까지 폐에 RT 시행하였으나   - 2004년 3월 갑작스런 두통과 의식의 혼탁으로 응급실 내원하여 Brain CT, MRI 촬영한 결과 뇌전이(Cerebral and Leptomenigeal metastasis)로 진단하여 RT 시행하였으며   - 2004년 3월 30일부터 2차 요법으로 이레사정 1일 1정씩 10일간 투여됨. ￭  심사결정사항    Leptomenigeal metastasis가 있는 환자에서는 intrathecal chemotherapy가 우선적으로 필요한데, 상기치료는 하지 않고 2차약제로 이레사정 투여는 부적절하다고 판단되어 요양급여가 인정되지 아니함 < 사례 4 > ￭ 청구 및 진료내역   - 2002년 12월 비소세포성 폐암 진단 후 2003년 1월부터 1차요법으로  Docetaxel과 cisplatin 3차례 투여하였으나, cancer progression되어   - 2003년 9월부터 gemzar와 cisplatin을 2차례 투여하였음에도 불구하고 CT상 흉막삼액 증가와 병변 크기가 커지는 등 악화되어 중단하였고   - 수진자 경구 섭취가 불량하고 호흡곤란이 심해져서 2004년 2월 11일에 입원하여  3차요법으로 2월 18일부터 이레사정 투여를 시작하였으며, 호흡정지로 인공호흡을 하고 mental retardation 되는 등 환자상태 악화됨   - 2004년 3월에도 계속하여 이레사정을 1일 1정씩 16일간 투여하였으며, 이 기간 중 환자는 폐암으로 인한 심인성 shock 등을 보이며 사태 급속도로 악화되어 사망함. ￭ 심사결정사항     2004년 2월 3차요법으로 이레사정을 사용하였으나 악화된 환자로 이 약에 반응하지 않은 상태에서 2004년 3월에 반복 처방되었고 또한, 환자의 전신 상태가 항암치료를 수용하기에 부적절한 상태에서 시행된 처방이라고 판단되어 요양급여가 인정되지 아니함 < 사례 5 > ￭ 청구 및 진료내역   - 2003년 5월 비소세포성 폐암 진단 후 2003년 6월부터10월까지 1차요법으로 docetaxel과 cisplatin  6차례 항암치료를 실시하였으나   - 2003년 11월 뇌전이 발견되었으며 2004년 3월 2일부터 2차요법으로 이레사정을 1일 1정씩 30일간 투여함. ￭ 심사결정사항    진료기록지 및 의사소견서상에서 2차약제로 기존의 표준항암치료를 사용하기 곤란한 사유가 확인되지 아니하여 요양급여가 인정되지 아니함 < 사례 6 > ￭ 청구 및 진료내역   - 2003년 9월 비소세포성 폐암 진단 후 항암치료 권유하였으나 환자가 거부하였고   - 2004년 1월 흉막삼출액 증가 등 progression소견이 보이고 2004년 3월에는  lung to lung metastasis 의심 소견이 보임   - 2004년 3월 2일부터 1차요법으로 이레사정 1일 1정씩 20일간 투여함 ￭  심사결정사항    이레사정을 1차요법으로 사용한 경우 동 약제의 식약청장 허가사항(효능/효과) 에 해당되지 아니하므로 요양급여가 인정되지 아니함