◆ 아래는 진단을 위한 필수 항목입니다. 각 문항에 대해 진단한 내용을 빠짐없이 작성해주세요.
◆ 특히 주소와 관련된 정보를 꼼꼼하게 묻고 확인하시기 바랍니다.
◆ 임상문의에 올린 케이스는 학회 강의와 스터디에 사용될 수 있습니다. 동의하지 않으시면 임상문의글을 올릴 수 없습니다. 임상문의를 올렸다는 것은 이에 동의한 것으로 간주합니다.
기초 | 이름(김ㄷ호 ) / 남 / ( )세 / ( )cm ( )kg / 직업( ) / 초진일( 년 월 일) |
VS | [안정] 체온( ) 혈압( / ) 맥박( ) 호흡( ) 공복혈당( ) |
[동태] 체온( ) 혈압( / ) 맥박( ) 호흡( ) 식후혈당( ) |
주소증 | 환자가 호소하는 주소가 아닌, 원장님이 치료하고 싶은 주소를 적어주세요. |
1. 주소증에 대해 자세히 적어주세요.
기침: 두 달. 목에 뭐가 걸린 듯. 이비인후과 내시경 "약간 염증이 있네요." 가슴 쪽으로 내려와서 저녁에 잠잘 때 목이 막힌 듯 하면 잠을 못 자고 돌아다니고. 통증이 가슴으로 내려가서 내과 - 심리적인 측면으로 봄. 피검사 - 3가지 문제 있는데 지금 나이에선 좋은 겁니다. 심전도 검사 별무이상. 낮에는 따뜻한 메밀차 계속 마시면서 관리. 저녁에 좀 불안함. 복약: 이비인후과약. 공복혈당 102(메밀차)
숨이차고, 불안하고, 앉아있기 힘들다 ────────────────────────────────────────────
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2. 언제, 어떻게 발병했는가?
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3. 어떤 상황, 어떤 조건에 의해서 더 안 좋아지는가? (악화요인, 경감요인) ex) 배고프면 머리가 더 어지러워요, 누워있으면 허리가 안 아파요.
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복용약 | 현재 복용하고 있는 약이나, 오랜 기간 복용했던 약을 모두 적어주세요.
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병력 | 수술, 예방접종, 현재 복용약관 관련된 질병명, 과거 치료내역
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| 5감진단, Comment, 처방을 반드시 작성하세요. |
5감 진단 | 호흡 확인 | 無 호흡지간( ) 호흡 불규칙( ) |
경동맥 확인 | 경동맥 분돈( ) 경동맥 침중( ) |
복압 확인 | 복압이 높은 곳을 체크하세요.(환자기준) 좌복애( ) 좌대횡( ) 좌복결( ) 우복애( ) 우대횡( ) 우복결( ) 중완( ) |
원장님이 진단한 내용을 묘사하듯 서술해주세요. ex) 왼팔 전완부가 오른팔에 비해 단단하고, 손바닥이 촉촉하다.
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Comment | 여기에 원장님의 치료목표를 적어주세요. 군약에 근거해서 F/U할 진단 근거를 쓰세요. ex) 이 환자의 주소는 속쓰림과 어깨 통증인데, 흉협고만이 있으므로, 흉협고만을 진단과 치료의 근거로 본다.
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처방 | 원장님이 생각하는 처방을 반드시 적어주세요.
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♣ 여기에 구강진, 족문 사진을 올려주세요.
♣ 피부질환인 경우 여기에 환부 사진을 올려주세요.
♣ 호흡 동영상은 여기에 올려주세요.
◆ 아래 문진 중 해당하는 부분은 놔두고, 해당하지 않는 내용은 지워주세요.
◆ 학회 공식차트의 문진 이외에 추가로 물어보고 확인한 내용이 있으면 <문진추가> 항목에 적어주세요.
식욕 소화 | 하루에 식사( 3 )번, 간식( 1)번을 먹는다. 마지막 음식(커피, 음료, 과자 포함)을 ( ) 전에 먹었다. |
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탄수화물 위주로 식사와 간식을 먹고, 달달한 것을 자주 먹는다.(밥, 빵, 과일, 떡, 까페라떼 등) |
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문진 추가> |
대변
| 대변 보는 횟수는 ( 1 )일에 ( 1 )번 정도다. 마지막 대변을 본 것은 ( )시간 전이다. |
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문진 추가> |
소변 | 소변 보는 횟수는 하루 ( 3 ) 회다. 마지막 소변을 본 것은 ( )시간 전이다. |
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문진 추가> |
기호 | ( 커피 )를 즐겨한다. |
두면 | 현재 (기침이 있다. |
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눈알이 뻑뻑하게 뻐근하게 아프다. |
목구멍이 뭔가 모르게 불편하다. |
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한열 | |
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| 문진 추가> |
사지 | |
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흉부 | 숨쉬는 게 불편하다. |
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심호흡을 자주 하거나, 한숨을 자주 쉰다. |
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기타 | |
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| 문진 추가> |
◈ 주의 사항 ◈
1. 말머리 없으면 바로 삭제합니다.
2. 5감 진단 항목을 대충 작성하면 경고를 받을 수 있습니다.
(가입한지 얼마 안되는 원장님은 할 수 있는 만큼만 적으셔도 됩니다.)
3. Comment에 원장님의 진단과 처방의 목표, 처방하려는 처방명을 반드시 적어주세요. 없으면 삭제합니다.
4. "임상문의후기"에 올려야 하는 글을 임상문의 게시판에 올리거나, 리플로 임상문의후기를 작성하면 안됩니다.
5. 대충 작성한 챠트는 바로 삭제합니다. 심혈을 기울여서 꼼꼼하게 환자를 체크하고 확인하시기 바랍니다.