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[송경상]

메르스성남시민토론회(합본1).hwp

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저는  이제 시간부터 오늘 8시간 강의해야 합니다.

수업준비 부실하여 큰 일났네 ㅋ ㅋ

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메르스 사태로 본 건강과 안전을 위한

성남시민 토론회

[성남시 메르스(중동호흡기증후군)대응]

주최 •공공의료성남시민행동

•세월호진실규명과안전사회건설을위한성남시민대책회의

일시 : 2015. 8. 20 오후 7시~9시

장소 : 성남시의회 1층 회의실

사회 : 박재만(공공의료성남시민행동 공동집행위원장)

좌장 : 송경상(세월호성남대책회의 공동집행위원장)

토론발제

-발제1 : 성남시 메르스 대응보고/정길웅(성남시 메르스 방역대책본부장)

-발제2 : 메르스 사태로 본 공공의료/백승우(공공의료성남시민행동 집행위원장)

-발제3 : 세월호와 메르스 사태로 본 우리사회의 안전/박한선(세울호성남대책회의 공동대표)

-발제4 : 공공의 안전과 시민기본권/조지훈(변호사.법무법인 다산)

토론 패널

-정형준(무상의료본부 정책위원장)

-한덕승(세월호성남대책회의 공동집행위원장)

토론회를 개최하며

2015년 여름, 우리 사회는 메르스(중동호흡기증후군) 사태로 그야말로 홍역을 앓았습니다. 5월 20일 첫 번째 확진환자 발생을 시작으로 대규모 방역붕괴사태는 대한민국의 민낯을 여과없이 보여주었습니다. 정부와 보건당국은 초기 대응을 제대로 하지 못하였고, 오히려 제때 정보공개를 하지 않아 감염병 확산에 부채질까지 하였습니다. 대한민국 최고의 병원이라고 할 삼성병원은 감염병 확산의 진원지가 돼버렸다. 돈벌이에 혈안이 된 민간병원들이 의료를 주도할 경우 국가적 방역사태에 얼마나 허술한지 우리는 비싼 경험을 한 것입니다. 이번 메르스 사태를 통해 한국의 공공의료를 다시 생각하게 됩니다.

2014년 4월 16일. 온 국민은 TV 생중계로 세월호와 함께 295명의 생명이 수장되는 것을 목격해야 했습니다. 세월호 사태 역시 정부는 초기 대응을 제대로 하지 않았고, 돈벌이에 혈안이 되어 배를 무리하게 증축하고, 운항 안전에는 무감한 자본의 탐욕이 어떻게 안전을 파괴하는지 우리는 확인할 수 있었습니다. 그나마 다행스럽게 전국민의 염원으로 세월호 특별법은 제정되었지만, 참사 500일이 다 되어가는 지금까지 세월호 참사의 진상에는 한 발짝도 나가지 못하고 있습니다. 세월호 참사가 우리에게 남긴 숙제는 분명한 진상규명과 더불어 안전한 사회는 어떻게 만들어지는가에 대한 질문입니다.

공공의료를 주제로 활동하는 ‘공공의료 성남시민행동’과 생명과 안전을 중시하는 ‘세월호 진실규명과 안전사회 건설을 위한 성남시민대책회의’는 최근 메르스 사태를 거치며 공공의료와 안전사회가 다르지 않고 우리가 함께 추구해야 할 공동가치라는 것을 확인하였습니다. 그리고 공공의료와 안전사회를 만들고 향유할 주체는 다름 아닌 시민 스스로임을 공유하게 되었습니다. 이에 두 단체는 메르스사태 종식 즈음에 메르스사태의 교훈을 타산지석 삼아 시민의 건강과 안전을 생각해보는 성남시민토론회를 공동으로 개최하기로 하였습니다. 이번 토론회가 성남시민이 주인으로 자신의 건강과 안전을 지키고 확장해가며, 또한 중앙과 지방 정부는 시민의 건강과 안전을 위한 세부 대책이 세워지는 작은 계기가 되기를 희망합니다.

공공의료 성남시민행동

세월호 진실규명과 안전사회 건설을 위한 성남시민대책회의

발제 1

성남시 메르스(중동호흡기증후군)대응

장길웅

(성남시메르스대책본부 방역대책본부장)

1

메르스(중동호흡기 질환) 발생현황

1-1. 전국현황

 확진환자 기본현황(5.20~7.4)

[단위 : 명(%)]

계	성별		연 령
	남	여	0~9	10~19	20~29	30~39	40~49	50~59	60~69	70~79	80~89	90~99
186	111	75	-	1	13	26	29	42	36	30	9	-
(100)	(59.7)	(40.3)	-	(0.5)	(7.0)	(14.0)	(15.6)	(22.6)	(19.4)	(16.1)	(4.8)	-

 사망자 발생현황(치사율 19.4%)

[단위 : 명(%)]

계	성별		연 령
	남	여	0~9	10~19	20~29	30~39	40~49	50~59	60~69	70~79	80~89	90~99
36	24	12	-	-	-	-	1	6	11	11	7	-
(100)	(66.7)	(33.3)	-	-	-	-	(2.8)	(16.7)	(30.6)	(30.6)	(19.4)	-

1-2. 성남시 현황

 확진환자 발생 : 3명 (수정1, 중원1, 분당1)

∙확진환자 퇴원 : 1번째(분당) 6월.24일,→ 3번째(수정) 6월.26일 → 2번째(중원) 7월.9일,

 밀접접촉자 (자가격리) 관리

∙자가격리 대상자 현황

구 분	접 수 유 형						비 고
	계	PHIS 등 록	공문접수	기관이첩	자진신고	관리변화 (능동→자가)
계	774	321	317	30	72	34

∙자가격리 해제

구 분	해 제 유 형							비 고
	소계	기간 경과	병원 격리	타·시군 전 출	대상자 사 망	관리변화 (자가→능동)	기타
계	774	642	17	29	3	2	81

※.기타분류 : 자가격리 기간경과 이후 통보된 경우임.

☞ 자가격리 관리현황

⇒ 일반관리 : 2015.06.01(6.12일 최대 143명) → 2015.07.20(00시) 격리대상 “0”

⇒ 중앙병원 : 2015.06.09(6.17일 최대 255명) → 2015.06.23(00시) 격리대상 “0”

 일반접촉자(능동감시) 관리

∙능동감시 대상자 관리

구 분	접 수 유 형						비 고
	소계	PHIS 등 록	공문 접수	기관 이첩	자진 신고	관리변화 (능동→자가)
계	460	436	2	21	0	1

∙능동감시 해제

구 분	해 제 유 형					비 고
	소계	기간경과	타·시군 전 출	대상자 사 망	관리변화 (자가→능동)
계	460	420	24	1	15

메르스(MERS) 대응 추진사항

1

자체평가 결과

1-1. 선제적 방역대책

☞ 첫째 : 감염병 발생현황 / 대응사항 등 신속·투명 정보공개

⇒ 메르스 유행정보 부족에 의한 시민 불안·공포를 억제 하고 성숙한

시민의식 유도

⇒ 법률개정 : 신속공개 의무규정 신설(‘15.7.6, 법률 제13392호)

☞ 둘째 : 메르스 전담보건소 운영(보건소 기능전환)

⇒ 메르스 방역 총괄보건소 운영의 신속 결정으로 효과적인 대응 가능

※ ‘15.6.8(기능전환 선 시행) → ‘15.6.15(보건복지부 요청)

☞ 셋째 : 민관합동 상담·진료소 운영/ 자체검사시스템 도입

⇒ 관내 의료협의체 구성을 통한 분당구보건소 내 민·관 합동진료소

설치 및 상담·검사 시스템은 메르스 유행초기 의료 기관의 진료

기피 등으로 인한 시민불안 해소의 절대적 역할 수행

⇒ 정부의 메르스 의심환자 기준외 유사증상 시민 등을 대상으로 실시한

전국 기초 자치단체 최초 검사시스템 도입은 시민의 자긍심 고취

및 우리시 행정 전반에 관한 신뢰도 상승의 계기였음

※. 견학 및 문의 : 용인, 수원, 안양, 시흥, 청주 등 전국 시·군·구

☞ 넷째 : 성남시 관내 의료기관 발열환자 전수조사 실시 및

격리자 관리시스템 보완 → 관찰기간 도입 운영

⇒ 관내 전 의료기관에 대한 발열환자 전수조사 실시 및 자가격리 기간

연장(최대잠복기+5일) 조치는 메르스 방역대책의 선제적이고 모범적인 방역

조치로 평가 됨.

1-2. 능동적 방역대책 / 시민화합 등

☞ 첫째 : 격리자·능동감시 대상 / 1:1 책임공무원 운영 등

⇒ 격리자 및 능동감시 대상자 모니터링 책임공무원 운영(자가격리

774명, 능동 460명)에 있어, 책임공무원 본연의 건강 모니터링 외의

가택격리 독거노인의 매운탕 제공, 장보기, 담배 심부름 등의 헌신적

노력과 격리자를 위한 맞춤형 생필품 지원 등은 성남시의 격을 상승

시킴은 물론 공무원에 대한 인식개선에 기여한 것으로 평가 됨.

⇒ 격리자 관리(모니터링) 시스템 운영에 있어 격리 대상자의 위험수준

등에 따라 ① 사례조사 → ② 책임공무원 지정(1:1 건강 모니터링)

→ ③ 전문가집단 관리 (초기증상 상담, 격리거부 등) → ④ 격리종료

이후 추가관찰 기간 도입 등의 자체관리시스템 마련.

☞ 둘째 : 홍보강화

⇒ 메르스 감염예방 대책 / 시민 행동요령 / 의식고취 등에 관한 다양한

형태의 정보제공으로 시민과의 소통 단절에 따른 불안요인 해소 및

신속·정확한 정보제공을 통한 시민의 알권리 확보.

☞ 셋째 : 시민화합(후원/격려)

⇒ 방역물품 후원(방역마스크 기탁 등 총 8건), 메르스 감염예방 캠페인

(시의회 메르스 TF팀 등) 5회 , 방역봉사 (한국방역협회 성남시 지부 등)

3회, 시민격려 / 방문 (시장님 트위터 친구 등) 59회 등 다양한 계층의

다양한 방법을 통한 격려와 후원으로 성남시 지역사회가 화합되는

소중한 기회였음.

1-3. 확진환자 발견 및 관리

【확진환자 관리】

⇒ 확진자 발생[① ‘06.06. 분당 → ② ‘06.09.중원→ ③ ‘06.16.수정]

- 공 통 : ‘5.27~’5.29. 삼성서울병원 응급실에서 14번 환자 연관 감염 사례 임.

감염자 가족 등에 대한 우리시 자체검사(RT-PCR) 실시.

①번 환자 : 강○○은 삼성서울병원 의료인으로서 타인 감염

예방을 위한 기본적 조치를 충분히 하였고,

서현초등학교는 학부모 감염사실 인지 후 신속하게

보건소로 통보하여 신속한 방역조치가 가능하였던

사항으로 의료인의 윤리의식과 우리시와 교육지원청

과의 모범적 협력관계를 보여준 사례 임.

②번 환자 : 정○○ 은 삼성서울병원 응급실 내소자로 증상 발현

시점인 6월 4일 이후 스스로 N95 마스크 착용 및

집에서 자녀들과도 스스로 격리를 하였으며, 확진

시점까지 지역사회 감염예방을 위한 외출 자제 및

개인위생 수칙 준수로 감염예방에 노력함.

③ 번 환자 : 정○○은 지침상 증상발현 시점은 6.14일 04:30분이나 역학조사 결과 확진 가능성이 높은 것으로 평가되어

확진판정 이전 선제적 조치로 발열 7시간 전에 접촉

감염우려가 높은 처갓집 가족등에 대하여 자가격리 등의 조치 실시하였고, 최종 확진 이후 지역감염 예방을 위해 주거 장소 등 관련시설에 대한 신속한 방역 등

대응 과정 전반에 걸쳐 지역주민 불안감 해소와 보건 행정의 신뢰를 높인 긍정적 사례임.

2

지역주민 불안·해소를 위한 선제적 대응

2-1. 감염병 발생현황/대응사항 등 신속·투명 정보공개

 개 요 : 메르스 발생 정보의 불확실성으로 SNS(트위터 등)

유언비어 확산 등 / 공포심 증가에 따른 선제적 대응

【2015.06.04(신속·투명 정보공개) → 2015.07.06 (법률개정, 제13392호)】

 주요내용

∙2015. 6. 4. : 타·시군 발생 메르스 환자 관내의료기관 격리현황 및

의심환자 발생 검사결과

∙2015. 6. 6. : 환자 발생 기본현황/ 시민 당부사항/ 우리시 조치사항

∙2015. 6. 9. : 성남시민 메르스 환자 발생현황 및 대응

2-2. 보건소 기능전환

 우리시 선행조치(6.8) → 중앙대책본부 기능전환 요청(6.15.)

※ 메르스 중앙대책본부 보건소기능 전환요청(2015.6.15.)

 메르스 방역대책 총괄 보건소 운영 : 고유사무 한시적 중지

∙ 운영기간 : 2015.06.08. ~ 2015.07.10.

∙ 전담보건소 지정운영(분당구보건소)

∙ 기존 고유사무는 수정·중원보건소 분할 이관.

∙ 보건행정 일반 민원 내소자 불편해소를 위한 셔틀버스 운행

2-3. 상담·진료소 운영

 운영개요

∙ 운 영 : 2015.06.08. ~ 2015.07.10(총 33일)

∙ 투입인력 : 총 589명

- 2015.6.8 ~ 6.30일 : 23명/3교대 (누적인원 529명)

- 2015.7.1 ~ 7.10일 : 6명/2교대 (누적인원 60명)

 운영실적

∙전화상담 : 1,523건 (46.2건/1일) 1,523건/33일 기준

∙방문·진료 : 814건 (24.7건/1일) 814건/33일 기준

∙상담·방문 추이

2-4. 전국(자자체) 최초 임상센터위탁 자체검사 시스템 도입·운영

 운영개요

∙ 운 영 : 2015.06.08. ~ 2015.07.10.(총 33일)

∙ 투입인력 : 1일 10명 (누적 인원 : 290명)

- 2015.6.8 ~ 6.30일 : 10명/3교대 (누적인원 230명)

- 2015.7.1 ~ 7.10일 : 6명/2교대 (누적인원 60명)

∙ 운영실적 : 107건 (3.3건/1일) 107건/33일기준

∙ 검사추이

※ 메르스 의심환자 기준외 유사증상자를 대상으로 우리시가 전국 최초로

실시한 자체검사 결과 → 총 107명의 검사자(시민) 중 양성환자 발생 없음.

2-5. 성남시 관내 의료기관 발열환자 전수조사 실시

 개 요

∙ 조사목적 : 관리대상(밀접·일반 접촉자 등) 누락 위험군 발견

∙ 조사개요 : 2015.06.12. ~ 2015.06.15 (4일간)

∙ 조사대상 : 469개 의료기관(병원급32, 의원급437),

☞ 체온 37.5°C 이상 발열 증상으로 의료기관 내원 성남시민

 조사방법 : 전화 응대 매뉴얼을 통한 전화상담

 투입인력 : 14명(3개 보건소 의약무관리팀)

 운영실적

∙ 상담실적 : 관내주민 중 발열 증상자 558명 상담

∙ 상담결과 : 중동호흡기증후군(메르스) 관련 이상자 없음

2-6. 격리자 관리시스템 보완 → 관찰기간 도입 운영 (자가격리14일+5일)

 개 요 : 메르스 확진환자 밀접접촉에 따른 자가격리(최대잠복기 14일)

⇒ 연장관리 [관찰기간 5일, SMS 문자발송]

 실시인원 : 774명 (자가격리 해제자 전원)

3

능동적 방역대책

3-1. 격리자·능동감시자 / 1:1 책임공무원 지정운영

 운영기간 : 2015.06.08 ~ 2015.07.20 현재

 책임공무원 지정 : 연인원 1,234명(자가격리 774명, 능동 460명)

※ 보건소 인력 제외 77개부서 249명 투입

3-2. 언론 등 홍보강화

 자체 홍보영상 제작 : 9편 [인터넷방송국, 엘리베이터, 미디어보드 2, 지하철 역사 21개역 45대 신분당선 TV 등 699대,G-버스1,832대, 기타SNS 등 홍보]

 공중파 방송 3건(KBS2, TV아침, MBC 오늘아침, 오늘저녁)

 자체생산 보도자료 : 16건(메르스 대응 8, 의식고취 7, 기타 1)

 SNS(트위터, 페이스북 등) 홍보 : 24건

 기 타 : 홍보전단 배부 185,000부, 현수막 게첨 82매

3-3. 예방적 방역·소독 활동사항

 학교·사설 교습학원 등 : 2,600개소

 지하철역사·경로당 등 다중이용 시설 : 3,166개소

 방역·소독 독려실적(우편) : 2,366개소

3-4. 검사실적(RT- PCR) : 78명 144건

3-5. 상담 및 이송 등

구 분	메르스 상담 등			의심환자이송 / 민원서비스		비 고
	전화상담	방문상담	발열체크	의심환자	일반민원 이송
계	3,157	928	30,624	17	363

3-6. 의료기관 방역물품 배부

구 분	손소독제	레벨D 보호세트	N95 마스크	일 반 마스크	체온계	비고
총계	1,865	6,345	14,651	27,000	2

※레벨D 보호복 세트 (보호복, 고글, 덧신, 마스크, 장갑)

구 분	손소독제		레벨D 보호복	N95 마스크	KF80 마스크	일 반 마스크	체온계	비고
	겔 형	스프레이형
총계	2,889	1,197	624	8,460	1,165	10,400	647

3-7. 개인위생 물품 배부

3-8. 긴급생계비 지원

 지원실적 : 600명 457,296천원

3-9. 생필품 지원 (소요예산: 51,911천원, 재난기금)

지원기관	지원대상	지원실적(가구)	비 고
성남시(1차)	자가격리자	330	28,297천원
성남시(2차)	〃	280	23,614천원
성남시 자원봉사센터	〃	178
적십자사	〃	168
※ 지원물품 내역 • 성남시(1차) : 생필품 12종(백미 10kg, 고추장, 된장, 김, 라면, 미역국, 휴지, 스팸 등) • 성남시(2차) : 생필품 11종(닭죽, 포기김치, 방울토마토, 장아찌, 장조림, 북어국 등) • 적십자사 : 생필품 6종(백미 10kg, 라면, 생수, 참치캔, 응급구호품 등)

발제2

메르스 사태로 본 공공의료

발제자 백승우

(공공의료성남시민행동 집행위원장)

역병인 메르스 사태는 우리에게 두 가지의 교훈을 주었다. 돈보다 생명을 소중히 여기는 공공의료가 부족한 현실과 민주주의의 소중함을 일깨워 주었다.

1. 부실한 공공의료, 무능하고 무지한 정부, 생명보다 돈을 우선시하는 재벌병원의 합작품

1) 민주주의의 후퇴가 가져온 메르스 사태

박근혜 정부가 초동 대처를 잘못해 메르스 감염이 확산되었다. 초기에 메르스 관련 모든 정보를 공개만 했더라도 사태가 참혹하게 확산되지는 않았을 것이다. 왜 초기에 쉬쉬 덮으려고 했는지 수수께끼인데 OO서울병원 이름을 공개하기만 했어도 확산을 크게 줄일 수 있었을 것이다. 만약 1차 감염 환자가 직접 메르스 감염 검사를 요구했을 때 바로 검사가 이루어졌더라면, 또는 소위 B병원에 입원하였을 때 같은 병동의 환자들만 격리했었더라면, 그리고 B병원에서 다른 병원으로 보내지만 않았었더라면 지금처럼 이렇게 확산되지는 않았을 것이다. 정부 초동 대응의 문제는 감염 환자를 여기저기 흩어놓아 제2의 감염원이 되어 3차 감염자들을 만들어 낸 것이다.

2003년 사스(SARS) 때 한국은 한 명의 환자도 발생하지 않고 방어하였다. 차이는 무엇일까?

국가적 위기 상황이 발생했을 때 모든 것을 투명하게 공개하고 민주적으로 일을 처리하느냐 않느냐의 차이이다. 이번 메르스 사태가 이토록 확대된 것은 평소 소통이 부족하고, 권위주의적인 박근혜 정부에 상당한 책임이 있다. 박근혜 정부 등장 이후 여러 가지 측면에서 민주주의가 후퇴하고 있다는 것은 구체적 예를 들지 않더라도 모두들 수긍할 것이다.

공자가 말하기를 “모자라는 것을 걱정하지 말고, 고르지 못한 것을 걱정하라”(不患寡而患不均)고 했는데, 의료불평등 분배의 불평등이 문제가 된다. 모든 인간에게 인간답게 살 평등한 권리가 인정되고, 정보가 잘 소통되는 민주주의 국가에서는 역병 기근이 발생할 가능성이 적다.

2) 재벌 병원! 생명보다 돈벌이가 우선

5월말 OO서울병원을 통해 감염된 환자가 47명으로 평택OO병원(37명)보다 많아졌고, 정부는 타 병원처럼 OO서울병원 자체를 격리하지도 않았고, 심지어 OO서울병원은 질병관리본부의 역학조사조차 거부했다. OO서울병원의 응급실을 거쳐 간 모든 환자들의 추적 조사와 격리조치가 하루빨리 이루어져야 함에도 정부는 OO서울병원을 감싸기에 급급한 모양새를 취하였다.

삼성은 의료산업이 차세대 블루칩이라며 의료를 돈벌이 수단으로 전락시키는데 앞장서 왔다. 정부 역시 영리병원, 영리자회사, 원격진료 등 의료민영화 정책을 강행해 왔다. 그러니 메르스 사태는 의료의 공공성 포기와 상업화 일변도의 의료정책이 불러온 참사이다.

2. 메르스 사태 교훈, 주치의제 도입 절실하다.

1) 시민주치의제

시민주치의제도는 가정마다 주치의를 지정해 일반적인 질병의 치료, 질병 예방, 상담, 교육, 건강증진서비스 등 포괄적인 의료 서비스를 제공하는 제도이다.

주치의 제도는 1차의료 강화의 핵심적 영역으로서 영국 프랑스 독일 캐나다 네델란드 등 많은 국가의 관심 대상이 되고 있다. 영국은 오랜 주치의 제도 전통을 지닌 국가로 국가보건의료서비스(NHS) 체계로 주치의 역할을 담당하는 1차의료 인력에 대한 자격규정, ‘문지기’ 시스템도 매우 엄격하게 적용되고 있고 진료비 지불방식으로 인두제를 채택하고 있었으나 최근에는 1차의료서비스의 질적 수준 향상이라는 정책적 목적에 부합하도록 인두제적 요소를 기본으로 하되, 질향상에 대한 성과급 부여방식으로 변화하고 있다.

우리나라에서는 이미 1996년 주치의 제도 시범사업 실시 계획이 발표된 바 있으나 여전히 시행되고 있지 못하고 있다. 지난 2007년 대선 때는 당시 한나라당을 제외한 주요 정당의 후보들이 주치의제도를 대선공약으로 내세웠다.

이제 1차 의료 강화의 정책수단으로 국가가 시행을 하지 않는다면 지역에서부터 주치의 제도를 도입하고 성공적으로 시행하는 것이 필요하다.

-의료서비스 전달체계의 변화를 통해 의료공공성 강화

-의료전달체계 주체들의 상호협력을 실현

-예방 및 건강관리에 대한 포괄수가 및 인두제를 부분 도입하여 주치의를 통해서만 서비스를 받을 수 있도록 설계 (1차 의료는 상당수 전문의들에게 맡겨져 있기 때문에 초기에는 지역에서 개업해 1차 진료를 하고 있는 전문의에게 주치의 문호를 개방하고, 예방과 건강관리에 대한 보수교육 등으로 주치의제도에 참여시켜야 하고 이 과정에서 병원급 인력 재배치와 병원급으로 전문의가 충원되도록 해야 한다.)

예를 들면, 신종플루 때 영국의 대응 경험을 보면 영국에서는 감염병이 발생하면 지역거점 공공병원이 중심적인 역할을 한다. 지역의 1차 동네의원들은 환자들을 그 거점병원으로 보내고, 연락체계가 잘 되어 있어 질병에 대한 상담을 하고 의심이 되면 각 지역의 거점병원을 알려준다. 감염병이 확산되면 그 지역 거점병원은 입원환자들을 주변 병원으로 보내고 감염병동을 운영한다. 이 지역거점 공공병원은 감염격리병실과 감염격리병동까지 갖추고 있다.

2) 보건소 보건지소의 역할

인구 5만 명 당 1개소씩 도시보건지소를 설치하여 주치의 제도를 활용해야 한다. 성남의 구별 보건소를 넘어 보건지소를 수정구 중원구는 만들어 나가야 한다. 의료전달체계 상에서 신종감염병 치료 영역을 분화하면 1, 2, 3차 의료로 구분할 수 있다. 우선 1차 의료는 외래 기반으로 의심자 선별진료 기능을 수행해야 하고 주로 보건소 및 지방의료원 등이 담당하게 된다. 다음 2차 의료는 의심자 및 접촉자 격리입원 의료기관으로 단순 접촉자라 자가격리 등이 필요하지만 다른 질환이 동반되어 있어 병원의 입원치료가 필요한 경우를 담당하는 기관으로 주로 지방의료원 등이 담당하는 것이 바람직하다. 마지막으로 3차 의료는 신종 감염병 중환자 격리입원치료기관으로 대학병원 등이 이러한 역할을 수행할 수 있다.

3. 제대로된 공공병원을 만들어야 한다.

-성남시의료원 현황과 과제-

1) 성남시의료원 진행 현황

가. 사업 추진당시의 주된 배경(조직 내의 배경 또는 지역사회의 배경)

- 인구60만 성남 구시가지에 의료서비스 공백사태 발생

- 시민과의 약속을 지키지 않는 자치단체장

- 지역사회 내 신구시가지 갈등 및 복지 불균형에 대한 문제의식

- 의료공공성 확보 및 시립병원설립 필요성에 대한 자각

- 풀뿌리주민운동을 통한 대안마련

나. 사업이 가지는 고유한 특징

- 사업 전 과정에서 시민들의 자발적 참여에 의한 진행

① 주민발의 조례제정 운동진행

시립병원을 설립하기 위해서는 다양한 방법이 있으나, 다소 어렵고 더디더라도 시민 스스로 주체가 되어 지역의 문제를 해결하고자 ‘주민발의 조례제정’운동을 전개하였다.

② 시민참여 성금에 의해 사업 진행

문제 발생 시점부터 조례제정까지 만3년의 시간동안 사업에 들어간 모든 비용을 시민들의 자발적 성금과 시민참여 재정사업 등을 통해 스스로 해결하였다. 물론 참여단체들의 사업비용 분담도 있었지만 거리캠페인 등 행사에서의 시민들의 자발적 성금은 물론이고, 일일주점 등 재정사업에 있어서도 시민단체 회원이 중심이 아니라 동네 주민들이 함께 사업을 진행해 갔다.

- 주민밀착형 사업진행

① 동별 주민간담회 진행

첫 주민발의 사업을 진행할 당시에는 일요일을 제외한 매일 저녁, 성남 24개 모든 동에서, 각 동의 노인정, 복지회관 등에서, 그 동네 주민들과 그 동네 시의원을 모시고 지역현안을 공유하고 함께 해결해 가기 위해 주민간담회를 실시하였다. 이후에도 사업시기별 지속적인 동별 주민간담회를 진행하였다.

② 동별 시립병원추진단 구성

동별 간담회를 통해 각 ‘동별 시립병원추진단’을 구성하고, 동네 주민들을 추진단장 등으로 위촉해 주민들 스스로가 사업의 주체가 될 수 있도록 노력하였다.

이에 각 동별 5~10명으로 동추진단 임원진을 구성, 총 200여명의 시민대표단이 이후 주민발의 서명, 시의회 방청 등 사업에 지속적으로 함께 하였다.

③ 사업진행 전 과정을 시민과 공유

동별 주민간담회 이외에도 사업진행 상황에 대한 소식지를 제작하여 발송하였고, 안내포스터 동네 부착, 골목 차량홍보방송, 여러 번의 시민한마당 등 행사를 통해 사업진행 전 과정을 지속적으로 시민들에게 보고, 공유하였으며 이후 사업 참여를 유도하였다.

- 사업방식의 창의성, 다양성

① 시의원 꽃화분 전달 - ‘00시의원님, 우리는 당신을 믿습니다’

사업을 진행하는 동안 시의회 방청은 물론 주민발의 조례안 심의가 있는 시의회 일정에는 시민의 대리인인 시의원들이 민의에 따라 의정활동을 펼쳐달라는 뜻에서 각 의원에게 꽃화분 전달하기 등을 추진하였다.

② 집집마다 ‘돈보다 생명을’ 깃발달기

성남시민 대부분이 의료공백사태 해결과 시립병원 설립을 원하고 있음에도, 성남시는 오히려 이를 부정하고 병원이 없어도 시민들은 불편하지 않다며 상황을 외면하기만 하였다.

이에 시립병원을 원하는 시민들의 의사표시의 일환으로 집집마다 “돈보다 생명을”이 적힌 작은 하늘색 깃발달기 운동을 전개하였다. 이를 위해 가가호호 방문을 통해 사업을 홍보, 성남 구시가지에는 골목마다 하늘색 깃발이 걸리게 되었다.

③ 다양한 시민참여 행사

‘시민건강권 확보를 위한 성남시민 건강걷기대회’, 시민문화한마당 등을 다수 진행하였고, 매번 수천명의 시민들이 행사에 함께 하였다. 또한 행사 때에는 곳곳의 후원을 통해 무료 혈압혈당 체크, 민속놀이, 다양한 경품행사, 뽐내기 대회 등을 통해 사업홍보를 하였다.

또한 ‘시립병원 설립 염원 촛불행사’를 다수 진행하였으며, 환자복을 입고 퍼포먼스 진행, 성남시장실 벽에 꽃달기, 조례통과촉구 릴레이단식농성(주민참여) 등 다양한 사업을 추진하였다.

- 지역 제 단체의 광범위한 참여 속에 진행

참여단체 규모, 범위 등에서도 알 수 있듯이, 지역의 문제를 알리고 이를 함께 하기 위해 지역 제 시민사회단체는 물론이고 관변단체, 정당, 시의원 등 정치인, 종교계, 학계 등에 시립병원 설립을 위한 공동사업을 제안, 조직해 추진하였다.

※ 참여단체 : 강원도민회, 건강사회를위한약사회, 경기도민회, 경기도장애인정보화협회성남시지회, 경원대총학생회, 대한성공회성남교회, 모란상인회, 민족통일성남시협의회, 민주노동당 성남 수정·수정·중원지구당, 민주노총성남광주하남지구협의회, 보건의료노조경기지역본부, 분당청년회, 분당환경시민의모임, (사)민족예술인연합성남지부, 서고총동문회, 성남KYC, 성남NCC인권위원회, 성남경기도의원연합, 성남동성당, 성남문화연구소, 성남민중교회연합, 성남분당구사암회, 성남새정치연구소, 성남참여자치시민연대, 성남시약사회, 성남시영남향우회, 성남여성의전화, 성남YMCA, 성남외국인노동자의집, 성남청년대학, 성남청년정보문화센터, 성남청년회, 성남청년회의소, 성남환경운동연합, 성일남고, 성일남중학교, 성일여고, 성일정보고등학교, 성일중학교, 성일고총동문회, 성남특전사동지회, 성남미래포럼, 성남미래연구소, 소비자문제를연구하는시민의모임, 신구대학총동문회, 우리마당, 원불교성남교당, 이우학교, 이분5도민회, 전국건설산업연맹수도권협의회, 자주여성회, 주민교회, 주민신용협동조합, 충청향우회, 터사랑청년회, 푸른학교, 풍생고총동문회, 한국노총성남광주하남지역본부, 함께하는 주부모임, 호남향우회, 환경살리기실천중앙연합, 전교조성남지회, 참교육학부모회, 참사랑복지회, 성남문화연대, 주민생협

- 만 3년 간의 노력 끝에 지역 현안 해결

전국 최초로 공공병원을 세우기 위한 조례안이 주민들에 의해 발의되었으나, 성남시와 시의회에서는 날치기 폐회, 시민들의 땀과 노력에 의해 완성된 주민발의조례안을 무기한 심의보류 등 온갖 방법을 동원하여 결국 심의조차 하지 않고 폐기하였다. 그리고 이후 의원들이 발의한 조례마저 시의회는 부결시켰다.

그럼에도 추진위와 성남시민들은 이에 포기하지 않고 다시 같은 내용의 조례를 두 번째 주민발의 하였고 결국 만 3년 만에 조례가 제정되었다. 이로 인해 성남시립병원 설립근거가 마련되었으며, 이러한 지난한 과정을 통해 결국 성남시는 사태해결을 위한 노력에 나서게 되었다.

다. 2015년 7월

지난 7월 3일 성남시의회가 7월 1차 정례회(7.1-7.15) 본회의에서 현행 [성남시의료원 설립 및 운영에 관한 조례] 제11조를 ‘시립병원은 그 운영을 대학병원에 위탁하여야 한다’를 ‘위탁할 수 있다’로 개정하였다.

성남시의료원 조례 11조가 무조건 대학병원에 맡겨 운영하도록 강제하고 있는 반면에 개정조례는 시민들의 필요에 따라 위탁과 직영, 협진체제 등 운영방법을 폭넓게 선택할 수 있도록 열어 둔 것이다. 성남시의료원을 만들고 추진한 진짜 동력이 정치인들이 아니라 성남시민이었던 역사를 생각하면 당연한 일이다.향후 성남시의료원의 운영방식을 결정하는 데 있어 시민들의 의사가 무엇보다 중요하다는 점이 확인된 것이다.

그러나 성남시의료원 조례개정안이 통과되었다고 해서 향후 공공의료를 실현하는 의료기관으로 탄탄대로를 걸을 것인가를 볼 때 전망은 그리 만만치 않다.

새누리당이 성남시의료원 운영방식에 있어 여전히 ‘대학병원’ 위탁만을 주장하고 있고, 박근혜 정부가 성남시의료원이 공공의료를 실현하도록 도와줄 리 만무하다. 무상공공산후조리원 설치에 대해 박근혜 정부가 취한 행정과 태도를 보면 이후 전국 최고의 공공병원으로 건립하려는 성남시의료원은 험난한 길이 예상된다.

2) 성남시의료원 이후 과제

첫째, 성남시의료원 주체와 전문가는 ‘성남시민’이다.

성남시의료원이 전국 최고의 공공병원으로 태어나려면 그 힘은 성남시민들에게 있다. 정치권과 시민사회단체 그리고 노동조합도 성남시민들의 힘과 지혜를 모으는 과정과 사업에 온 힘을 쏟아낼 때만이 성공적인 성남시의료원이 탄생하는 것이다. 이에 직영이든 위탁이든 협진이든 시민들에게 사전정보를 공개하고, 참여를 확대하고, 정책결정 과정을 투명하게 개방하여 성남시의료원 운영방식을 성남시민이 결정하도록 만들어 가야 한다.

둘째, 먼저 공공의료 사업수행에 따른 손실분 보전에 대한 노력이 필요하다.

공공병원 적자 요인들의 상당 부분은 적정 진료, 의료안전망 역할, 수익성이 낮아서 민간부문이 참여하지 않는 공공의료서비스 제공 등에 기인한다. 그리고 공공보건의료정책사업 수행(저소득층 무료진료사업, 지역 가정간호사업 등) 등에 따른 손실로 인해 착한 적자가 발생할 수 있다. 이같이 공공병원 역할을 수행함으로써 발생한 손실분에 대해서는 보건복지부에서 지원방안을 마련해야 한다.

공공병원 역할에 기인한 적자액을 추계할 수 있는 도구를 개발하고 이에 근거하여 관련 적자액을 보전하기 위한 중앙정부의 지방정부의 역할이 중요하다. 이를 위해 김미희 전 국회의원이 2013년 5월 30일 대표발의한 개정법안이 반영된 ‘지방의료원의 설립 및 운영에 관한 법률 일부 개정법률안’이 국회의원직이 박탈된 뒤 2014년 12월 29일 국회에서 의결되었다.

셋째, 100만 시민주치의제도 도입으로 의료서비스 전달체계의 변화를 통한 공공의료 및 의료공공성을 강화해야 한다.

환자-의사 관계를 동반관계로 복원시켜야 한다. 따라서 환자와 의사가 기초진료에서 충분한 병력 및 가족력, 사회경제적 상태 등을 고려하는 것이 필요하며, 이를 위해서는 100만 시민주치의제도의 도입이 시급히 필요하다. 또한 예방 및 건강관리에 대한 포괄수가 및 인두제를 부분 도입하여 주치의를 통해서만 서비스를 받을 수 있도록 설계하여야 한다.

주치의제도는 단순히 종합병원 등으로의 환자의 이동을 막는 차단기제로서 기능하는 것이 아니라, 효과적인 의료정보와 환자정보의 연결을 위해 필요하다.

넷째, 공공의료를 강화·발전시키기 위한 민주적·사회적 거버넌스 구축이 필요하다.

이번 진주의료원 사태는 지방자치단체장의 정치적 판단과 목적에 따라 공공병원의 존폐가 좌지우지되는 상황을 드러내면서 공공의료의 기능과 역할 뿐만 아니라 운영, 관리, 재정, 역할수행, 평가 등 전반에 걸쳐 민주적이고 사회적인 논의구조가 매우 취약하다는 것을 극명하게 보여주었다.

이에 공공의료는 설립 취지와 목적에 맞게 운영될 수 있도록 성남시민, 노동조합, 중앙정부, 지방정부, 도의회, 시의회, 지역의 시민사회단체, 전문가 등이 정책개발, 관리운영, 사업수행, 평가 등 전반에 폭넓게 참여하고, 함께 책임지는 구조를 마련해야 한다.

또한 지역주민들이 주인인 공공병원을 만들어 나가야 한다. 지역주민 대표에 의한 거버넌스는 사회적 통제를 받으면서 진정한 공공병원으로 거듭날 수 있는 조치가 될 수 있다.

성남시의료원 운영은 이제 새로운 공공의료 운동의 출발점에 서 있다. 공공의료체계를 어떻게 바로 세워야 하는지 근본적인 물음과 함께 새로운 대안을 마련해야 한다는 과제를 던져주고 있다. 성남시의료원이 공공의료를 바로 세우고 발전시키기 위한 심층적인 연구와 조사, 토론과 정책개발이 필요하다. 성남시의료원 성공의 열쇠는 성남시민이 주인으로 세워지느냐에 달려있다고 해도 과언이 아니다.

세월호와 메르스사태로 본 우리사회의 안전

박 한 선

(세월호성남대책회의 공동대표)

Ⅰ. 최근 발생하였던 일련의 국가적재난적인 사건, 사고들을 위험관리기법의 측면에서 역으로 검토하여 사고의 원인을 추적, 분석하여 보고, 현재 우리사회의 잠재적 위험을 미리 발견하여, 그것에 대처하는 방법을 찾아내서 적절히 e대처함으로써 궁극적인 안전사회를 유지 성취하여 나가고자 한다.

Ⅱ. 위험 관리정의 및 내용

위험은 인간생존의 불가피한 상황이다. 모든 사람들이 크고 작은 차이는 있어도 접하게 되는 것이며 이를 조직적으로 관리하여 사고에 의한 가능손실을 최상의 방법으로 최소화하는 것이 위험관리이다. 기업이나 자치단체에서는 경제주체가 합리적이고 과학적인 방법으로 위험비용을 최소화하는 활동을 의미한다.

    1.목적

     1)경제적 손실 최소화.

     2)잠재적 손실 최소화.

     3)잠재적 소득손실과 그에 따른 부대비용 최소화.

2. 위험관리과정

    위험확인 → 위험측정, 분석평가 → 위험관리 목표설정 → 위험관리기법의 선택 → 위험관리계획의 시행 및 수정, 보완

  3. 위험 관리 용어구분:

1) hazard: 사고발생의 위태, 조건, 상태, 상황, 환경으로 손해의 빈도 및 규모 쌍방에 영향을 주는 사정이다.

2) risk: 사고(손해)발생의 가능성 혹은, 사고 발생의 불확실성, 계획과 실제의 차이

3) peril:사고 그 자체 우연성, 돌발성, 불가측성, 비상성, 거대성 등이다.

4) loss:사고의 결과생긴 인적, 물적가치상실

4. 위험, 위태 (hazard)의 종류

1) 물리적 위태(physical hazard):물건 혹은 사람에게 존재하는 물리적 혹은 유체적인 성질의 상태를 의미한다. 빙판의 도로, 브레이크의 불완전, 빙하, 암초의 존재, 인간의 기질, 체질, 잠재적 질병 등이 그것이다. 물리적 위험은 인간이 지배 할 수 있는 것이 있지만 지배할 수 없는 경우도 있다. 예를 들면 산속에서 캠프 파이어를 하는 것을 규제하는 경우에는 전자에, 해상에서 발생하는 난기류에 대처하려고 하는 경우에는 후자에 속한다. 인간의 기질과 체질은 어느 정도 지배가능 할지 모르지만, 사실상 그것은 불가능에 가깝다.

2) 도덕적 위태(moral hazard): 이것은 인간의 정신적 혹은 심리적 요인이라는 각각의 잠재적 사정 혹은 태도이다. 그것은 인간의 부정, 부도덕, 사기, 악의 등의 감정에서 오는 적극적 작용으로서 사고를 발생시킨다든지 증가시킨다든지 하는 상황이다. 즉 사고의 빈도와 정도를 증대하는 인간의 성격이다. 도덕적 위험의 상태는 종종 있다. 그것은 사람에 따라 위험의 정신적 심리적 상태가 현저히 다르기 때문이다. 도덕적 위험의 전형적 예는 방화, 살인, 고의 선박좌초로서 고의로 보험사고를 야기시키는 보험사기라는 바람직하지 못한 범죄, 결과를 낳는 인간의 도덕적 약점이라고 할 수 있다.

3)정신적 위태(morale hazard) :이것은 광의의 도덕적 위험에 포함되는 것이지만, 정신적 위태 즉 부주의, 무지, 무관심, 관리부재, 방만함 등이다. 도덕적 위험은 의식적 행동을 동반하지만, 풍기적 위험은 그것을 동반하지 않는다. 이것은 잠재의식적인 손실욕구, 보상심리(subconscious desire for a loss)로 해석되는 수가 있다. 이러한 위험은 대부분의 사람이 어느 정도 가지고 있는 것이다. 즉 보험가입에 대한 파생적 무관심 내지, 소악마적 기대감에서 오는 것으로 “나는 보험에 가입하여 있으므로 사고가 나더라도 전혀 상관 없다”라는 태도에서 발생하는 것이다. 따라서 보험이나, 자만감이 위험을 만든 것이 된다. 도덕적 헤이라고도 할 수 있다.

4)법률적 위태(legal hazard):법률사정의 불확실성, 관련 법령 및 지침의 위반과 재계약상의 문제점, 그에 따른 분쟁 및 감독기관으로부터의 징계위험을 말한다.

■political risk정치(적) 리스크(country risk의 한 요소로 투자상대국의 전쟁, 정정불안, 실정, 입법활동에 의한피해, 인플레의영향, 외환손실 등을 포함한다.)

5. 세월호 사고( peril)의 hazard

1) 국내해상법, 선원법, 선박안전법에서 공히 광범위한 권한과 책무가 주어지는 선장의 존재와 역할이 전무한 상태 : 정상적 소유 지배관계에 대한 합리적인의심-moral hazard

■선장(船長)은 항해에 관한 중요한 사항을 지체없이 선박소유자(船舶所有者)에게 보고하여야 하고 매항해를 종료한 때에는 그 항해에 관한 계산서를 지체없이 선박소유자에게 제출하여 승인을 얻어야 하며, 선박소유자의 청구가 있을 때에는 언제든지 항해에 관한 사항과 계산의 보고를 하여야 한다.(상법779조).2)사고(침몰)의 의문과 급격함 : 운행시간대, 기상상태 등으로 미루어 급격한 변침은 통상적이지 않다. 즉 荒天 [stormy weather, rough weather]이나, 급격한 기후변화는 아니었다. 침몰원인에 있어 정부발표내용과 담당항해사가 이견이 있는 것으로 보여진다. 항적도복원을 통해 정확한 침몰원인 규명필요

■해상고유의 위험(Perils of the Seas) 영문해상보험증권의 위험약관(Perils Clause)에 열거되어 있는 해상에서의 우발적 사고 또는 재해로서 이에 근인하여 발생한 손해에 대해서는 보상된다. 구체적으로는 침몰(Sinking), 좌초(Stranding), 화재(Burning), 충돌(Collision) 등 SRCC 사고로 불리워지는 주요사고(Major Casuality)나 황천(악천우)에 의한 침수, 유실 등이 있다.

3)구조과정의 의문점들:실질적 선장의 존재여부(골든타임의 허비), 구조활동의 원격조정(퇴선명령의 존재여부),해군의 구조활동 차단, 유조선 선장의 증언, 구조메뉴얼의 부재(관리부재, 방만한 경영): moral, morale hazard

■의도적인 구조 지연이 있었다면 사건(Incident)에 속한다.

6. 메르스 사고(peril)의 hazzard :

1) 70,80 년대 실적, 성장위주 사회에서 위험사회로 전환되는데 이에 대한 준비가 절대부족, 이로 인해 산재된 대형위험에 속수무책 :morale hazzad

2) 정부와 단위부처의 위기대응 능력부족, 사고원인에 대한 무지와 책임감,소신부재, 삼성병원의 자만감, 축소은폐의혹: morale hazzad

3) 객관적 위험을 주관적으로 국가가 개입하여 사회불안요소 증폭이라는 부정적 시각으로 축소, 은폐에 급급, 괴담과 사실관계를 구분할 수 있는 객관적 균형의식 결여, 민주정부에 비하여 언론통제 강화, 위험의 확대, 재생산 (총36명 사망10여조원 피해), 위험관리에서 위기관리(Crisis Management)로 빠른전환- 상기 요소들이 모두 세월호사고와 유사하며, 더하여 세월호는 선박의 소유주가 불확실한 도덕적 위험 즉 중대한 범죄행위의(moral hazard) 가능성이 있다.

■위험사회[ risk society ] : 서구를 중심으로 한 산업화와 근대화에 경종(警鐘)을 울린 독일 뮌헨대 울리히 벡(Ulrich Beck) 교수의 저서이자 그가 주장한 개념

울리히 벡 교수가 1986년 독일에서 출간한 그의 저서 ＜위험사회＞에서 규정한 성찰과 반성이 없이 근대화를 이룬 현대사회를 말한다. 울리히 벡 교수는 위르겐 하버마스(Jurgen Habermas), 앤서니 기든스(Anthony Giddens)와 함께 유럽에서 가장 저명한 사회학자의 한 명으로 손꼽힌다. 우리나라에서는 성수대교와 삼풍백화점 붕괴 등의 대형사고가 발생한 1990년대 중반 이후부터 이 이론이 주목을 받았다.그에 따르면 산업화와 근대화를 통한 과학기술의 발전이 현대인들에게 물질적 풍요를 가져다주었지만 동시에 새로운 위험을 몰고 왔다는 것이다. 근대화 초기 단계에는 풍요를 확보하는 것이 중요했지만, 근대화 후기로 갈수록 위험요소는 더욱 커지게 됐다는 것이다. 즉, 위험은 성공적 근대화가 초래한 딜레마며, 산업사회에서 경제가 발전할수록 위험요소도 증가하고, 후진국에서 발생하는 현상이 아니라 성공적으로 과학기술과 산업이 발달한 선진국에서 나타나며, 무엇보다 예외적 위험이 아니라 일상적 위험이라는 데 문제의 심각성이 존재한다. 현대인들이 환경보호와 웰빙에 관심을 쏟고 각종 보험에 가입하는 행위도 결국 불확실성의 불안을 극복하려는 방안의 일환이다. 따라서 그는 근대화발전의 성공에 따른 경제적 풍요를 동반한 대형사건ㆍ사고의 위험을 지적하면서, 지금껏 진행되어온 근대성의 한계를 극복하고 '새로운 근대' 또는 '제2의 근대'로 나아갈 것을 제안했다. 그리고 과학과 산업의 부정적 위험성을 감소시키고 궁극적으로 '성찰적 근대화'의 방향으로 사회를 재구성해야 한다고 강조한다. 위험사회론은 국가정책의 최우선 과제는 사회적 안전장치 마련에 맞춰져야 한다는 것으로 귀결된다.

■ 위기관리(Crisis Management) : 국가의 안전보장 관점에서 실행될 대응책으로서의 정책행정으로, 그대상은 정치, 경제, 사회적으로 중대한 영향을 미칠 이상사태와 불측사태 등이다.

■주관적 위험, 객관적 위험(subjective risk, objective risk): 주관적 위험은 개인의 정신적 태도와 심리상태에서 생기는 위험으로 일반적으로 정확한 측정이 될 수 없다. 이것에 대해 객관적 위험은 확률상 손해와 실재 손해의 상관적 변동이라고 정의되며, 이것은 결국 우연의 불가항력에 의해 발생하는 위험으로 측정가능하고 대수의 법칙이 적용되는 위험이다.

7. 판교 환풍구 사고(peril)의hazzard

1) 판교테크노벨리 사고건물 U-space는 동일한 복합다중이용시설인 주변건물 (한화H-Square)과 환풍구 관리실태를 단순 비교해도

(1)일반인 접근 차단시설 유무

(2) 충격흡수용 중간구조물 설치유무

(3)출입금지 등 경고문 게시 여부

(4) 상부 철판 조립 시 H빔 사용여부 등 4개 비교 포인트의 전부분에서 사고현장이 상대적으로 크게 부실한 것으로 나타났다. :건축시행, 시공자, 설계, 감리, 준공검사담당자의moralhazard가능성(지방정부교체시기)사고는 시간의 문제였다는 측면에서 : physical hazard.

2)축제 주최측의 무리한 행사계획과 방만한운영 : morale hazard.

■전체공무원들의 위험관리교육 및 업무역량함양, 민방위교육, 문화센터강좌 등을 통한시민들 위험관리활동생활화를 이룩하고 빠른 시간내 성남시 차원의 통합안전 시스템구축 필요

8. 예측되는 위험

1)구시가지의 상대적인 가계위험관리 (family or personal risk management)- 위험사회에 직간접 노출, 국가 권력기관의 불범적인 경제활동행위나, 사회적 강자들의 담합, 각종 불공정한 거래행위는 상대적 약자에 속한 일반시민들을 제2의 세월호로 밀어올리는 악순환의 고리를 고착화시키고 있다.

2)증대되는 공공기관 위험관리 중요성(governmental or municipal risk management) : 시자치단체 차원의 위험관리 직원육성(위험관리전공자, 손해보험전문가 채용, 영입) 외부위험관리기관을 통하여 시공영역, 민간영역 전반의 컨설팅용역실시 후 종합적인 위험관리시스템을 구축하고 시의회차원의 조례제정 등 입법화 필요.

3)성남산업진흥공단, 외부전문업체 등을 통한 소재 기업들의 위험 관리 ( corporate or business risk management) 협업 및 기법교육실시

4) 서울공항, 제2롯데 월드월드 대형사고위험:서울공항은 판교나, 분당 신도시에서는 소음과 대형사고 발생가능성이 직접적인위험으로서 공항이전을 범시민적으로 적극추진해야 한다.

성남시 인접의 잠실 롯데월드Ⅱ는 타기업의 실패나,사고로 생기는 위험( risks arising from failure of others)의 한 종류로서 인식하고, 인접지역인 성남시는 서울시, 잠실지역 단체들과 정보를 교류하고 정확한 실태를 파악해서 최악의 부정적인 경우에 대비해야 한다.

5)신흥동 성남 중앙지하상가, 각종공설운동장, 청소년수련시설 등 다중집합시설의 대형인사사고 및 시내 각 지역도로관리 및 터널내 화재, 충돌가능성 :현재 성남시 소유 각종 공공시설의 한국지방재정공제를 통한 보험가입은 동 공제제도설립의 본래취지를 벗어난 법적, 도덕적인모순 ,금융기관 관리감독의 허점도 있을 수 있으며. 각종보험가입 중요한 전제조건인 사전적 리스크관리(Pre risk management,under writing)가 거의 생략되어 각종 보험가입을 통한 사고예방 및 주의기능을 상실하여 보험가입의 주요목적을 크게 상실하고 있다. 따라서 한국지방재정공제를 통한 보험가입의 일반적 편의성 추구보다는, 국내외 각 손해보험회사를 통하여, 보험가입전 위험관리 평가 분석을 철저히 시행함으로써, 시민안전과 사고손실의 가능성을 사전에 차단할 필요성이 있다.

■ 보험은 “비용을 부담하고 보험 증권을 사는 것이라기보다는, 내가 가진 위험을 파는 것(Hedging)이다”라는 보험의 기본적인 정의를 주목할 필요가 있다.

6)구도심의 도시가스, LPG 폭발 및 대장동 서울남부 저유소의 일시폭발가능성 등

7)성남시립병원설립 이후의 의료인력 수급, 지속가능한 경영문제 등

8)하인리히 법칙에 의한 국가 전쟁의 가능성

■ 하인리히 법칙(Heinrich's law)이란 큰 재해와 작은 재해 그리고 사소한 사고의 발생 비율이 1:29:300이라는 주장으로, 1931년 허버트 윌리엄 하인리히(Herbert William Heinrich)가 펴낸 <산업재해 예방 : 과학적 접근 Industrial Accident Prevention : A Scientific Approach>이라는 책에서 소개된 법칙이다.

이 책이 출간되었을 당시 하인리히는 미국의 트래블러스 보험사(Travelers Insurance Company)라는 회사의 엔지니어링 및 손실통제 부서에 근무하고 있었다.업무 성격상 수많은 사고 통계를 접했던 하인리히는 산업재해 사례 분석을 통해 하나의 통계적 법칙을 발견하였다. 그것은 바로 산업재해가 발생하여 중상자(major injury)가 1명(0.3%=1/330) 나오면 그 전에 같은 원인으로 발생한 경상자(minor injury)가 29명(8.8%=29/330), 같은 원인으로 부상을 당할 뻔한 잠재적 부상자(no-injury accident)가 300명(90.9%=300/330) 있었다는 사실이었다.

Ⅲ. 결론적으로 국가, 성남시, 시민 모두가공주대 강용구 교수의 제언을 실천으로 옮겨야할 시점이다.

“ 국가발전을 위해 유난히 도덕을 강조하는 사회는 결코 일류사회가 아니다. 그보다는 순자의 성악설에 기초한 시스템으로 인간에 내재된 모럴 해저드를 막을 수 있도록 법과 제도를 치밀하게 설계해나가는 사회가 오히려 일류사회다. 경제학자들이 제시하는 모럴 해저드의 해결 방안도 도덕의 재무장이 아니라 경제주체들이 구조적으로 비도덕적인 행위를 할 수 없도록 하는 시스템의 확립이다. 그런 의미에서 모럴 해저드는 ‘도덕적 해이’가 아니라 ‘도덕적 위험’으로 번역해 사용하는 것이 더 정확하다는 생각이다.”

■ 해상법(상법5편)관련 참고조문 등

■선박소유자책임제한[ 船舶所有者責任制限 ]

선박소유자에 대한 유한책임제도.

선박소유자의 책임제한은 선장(船長)의 대리권(代理權)이 광범위하다는 것, 선장과 선원(船員)에 대한 선박소유자의 지휘·감독이 곤란하다는 것, 해상기업(海上企業)의 위험성과 손해액이 크다는 것, 국민경제상 해상기업을 보호하여야 한다는 것 등을 근거로 한다. 선박소유자의 책임제한에 대한 입법태도에는 위부주의(委付主義), 집행주의(執行主義), 선가책임주의(船價責任主義), 금액책임주의(金額責任主義), 선택주의(選擇主義) 등이 있으며, 1924년의 통일조약(統一條約)은 선가책임주의와 금액책임주의의 병용주의(倂用主義), 1957년의 통일조약은 금액책임주의를 취하고 있다. 상법(商法)은 통일조약에 따라 물적(物的) 피해에 대하여는 선가책임주의와 금액책임주의를 병용하고, 인적(人的) 피해에 대하여는 금액책임주의에 의한다.      책임이 제한되는 선박소유자의 개념에는 선박소유자 이외에 선박공유자(船舶共有者), 선박임차인(船舶賃借人), 정기용선자(定期傭船者) 등의 해상기업의 주체가 포함된다. 그리고 용선자, 선박관리인, 선박운항자, 법인인 선박소유자, 해상기업의 무한책임사원, 자기의 행위로 인하여 선박소유자 등의 책임이 성립하게 한 선장 등은 선박소유자의 경우와 동일하게 책임을 제한할 수 있다(동법 제750조).

선박소유자가 책임제한을 주장할 수 있는 손해 및 책임제한을 주장할 수 없는 손해에 대하여는 자세한 규정이 있다(동법 제746조 내지 제748조). 책임제한이 인정될 수 있는 채권이라도 그 채권이 선박소유자 자신의 고의(故意) 또는 손해발생의 염려가 있음을 인식하면서 무모하게 한 작위(作爲) 또는 부작위(不作爲)로 인하여 생긴 손해에 관한 것인 때에는 책임제한이 인정되지 않는다(동법 제746조). 동일한 사고에서 발생한 모든 채권에 대한 책임제한의 대상자의 책임제한의 총액은 선박마다 책임한도액(상법 제746조)을 초과하지 못한다(동법 제750조).

책임제한을 하고자 하는 자는 채권자로부터 책임한도액을 초과하는 청구금액을 명시한 서면(書面)에 의한 청구를 받은 날부터 1년 내에 법원(法院)에 책임제한절차개시의 신청을 하여야 한다(동법 제752조). 책임제한의 대상자의 1인이 책임제한절차개시의 결정을 받은 때에는 책임제한을 할 수 있는 다른 자도 이를 원용할 수 있다(동법 750조). 그 절차의 상세한 사항은 선박소유자 등의 책임제한절차에 관한 법률이 규정하고 있다.   

제769조 (선박소유자의 유한책임) 선박소유자는 청구원인의 여하에 불구하고 다음 각 호의 채권에 대하여 제770조에 따른 금액의 한도로 그 책임을 제한할 수 있다. 다만, 그 채권이 선박소유자 자신의 고의 또는 손해발생의 염려가 있음을 인식하면서 무모하게 한 작위 또는 부작위로 인하여 생긴 손해에 관한 것인 때에는 그러하지 아니하다.

1. 선박에서 또는 선박의 운항에 직접 관련하여 발생한 사람의 사망, 신체의 상해 또는 그 선박 외의 물건의 멸실 또는 훼손으로 인하여 생긴 손해에 관한 채권

2. 운송물, 여객 또는 수하물의 운송의 지연으로 인하여 생긴 손해에 관한 채권

3. 제1호 및 제2호 외에 선박의 운항에 직접 관련하여 발생한 계약상의 권리 외의 타인의 권리의 침해로 인하여 생긴 손해에 관한 채권

4. 제1호부터 제3호까지의 채권의 원인이 된 손해를 방지 또는 경감하기 위한 조치에 관한 채권 또는 그 조치의 결과로 인하여 생긴 손해에 관한 채권

[전문개정 2007.8.3]     제770조 (책임의 한도액) ①선박소유자가 제한할 수 있는 책임의 한도액은 다음 각 호의 금액으로 한다.

1. 여객의 사망 또는 신체의 상해로 인한 손해에 관한 채권에 대한 책임의 한도액은 그 선박의 선박검사증서에 기재된 여객의 정원에 17만5천 계산단위(국제통화기금의 1 특별인출권에 상당하는 금액을 말한다. 이하 같다)를 곱하여 얻은 금액으로 한다.

2. 여객 외의 사람의 사망 또는 신체의 상해로 인한 손해에 관한 채권에 대한 책임의 한도액은 그 선박의 톤수에 따라서 다음 각 목에 정하는 바에 따라 계산된 금액으로 한다. 다만, 300톤 미만의 선박의 경우에는 16만7천 계산단위에 상당하는 금액으로 한다.

가. 500톤 이하의 선박의 경우에는 33만3천 계산단위에 상당하는 금액

나. 500톤을 초과하는 선박의 경우에는 가목의 금액에 500톤을 초과하여 3천톤까지의 부분에 대하여는 매 톤당 500 계산단위, 3천톤을 초과하여 3만톤까지의 부분에 대하여는 매 톤당 333 계산단위, 3만톤을 초과하여 7만톤까지의 부분에 대하여는 매 톤당 250 계산단위 및 7만톤을 초과한 부분에 대하여는 매 톤당 167 계산단위를 각 곱하여 얻은 금액을 순차로 가산한 금액

3. 제1호 및 제2호 외의 채권에 대한 책임의 한도액은 그 선박의 톤수에 따라서 다음 각 목에 정하는 바에 따라 계산된 금액으로 한다. 다만, 300톤 미만의 선박의 경우에는 8만3천 계산단위에 상당하는 금액으로 한다.

가. 500톤 이하의 선박의 경우에는 16만7천 계산단위에 상당하는 금액

나. 500톤을 초과하는 선박의 경우에는 가목의 금액에 500톤을 초과하여 3만톤까지의 부분에 대하여는 매 톤당 167 계산단위, 3만톤을 초과하여 7만톤까지의 부분에 대하여는 매 톤당 125 계산단위 및 7만톤을 초과한 부분에 대하여는 매 톤당 83 계산단위를 각 곱하여 얻은 금액을 순차로 가산한 금액

②제1항 각 호에 따른 각 책임한도액은 선박마다 동일한 사고에서 생긴 각 책임한도액에 대응하는 선박소유자에 대한 모든 채권에 미친다.

③제769조에 따라 책임이 제한되는 채권은 제1항 각 호에 따른 각 책임한도액에 대하여 각 채권액의 비율로 경합한다.

④제1항 제2호에 따른 책임한도액이 같은 호의 채권의 변제에 부족한 때에는 제3호에 따른 책임한도액을 그 잔액채권의 변제에 충당한다. 이 경우 동일한 사고에서 제3호의 채권도 발생한 때에는 이 채권과 제2호의 잔액채권은 제3호에 따른 책임한도액에 대하여 각 채권액의 비율로 경합한다.

[전문개정 2007.8.3]

발제4

공공의 안전과 시민기본권

- ‘4․16세월호참사’와 ‘메르스 사태’를 중심으로

조지훈 (법무법인 다산)

1. 들어가며

일반적으로 ‘공공의 안전’은 ‘공익’을 대표하고, ‘시민기본권의 보장’은 ‘사익’을 말합니다. 자유주의 국가의 헌법과 법률은 대립하는 ‘공익’과 ‘사익’을 어떻게 조화롭게 보장하는지에 대한 기준을 담고 있습니다. 사회국가․복지국가 원리가 확립된 이후에는 국가가 나서서 기본권을 적극적으로 보호․보장할 것인지에 대한 내용도 많이 포함하고 있습니다. ‘4․16세월호참사’는 국가의 기본권보호의무 불이행의 문제가, ‘메르스 사태’는 같은 문제와 동시에 감염병 확산 방지를 위한 조치에서 기본권제한기준의 준수여부 문제 등이 제기됩니다. 이에 대한 간략한 고찰을 통하여 향후 다시는 반복되지 않도록 하는 법적 인식을 확고히 할 필요가 있습니다.

2. 국가의 기본권보호의무

가. 헌법의 규정

국민의 ‘생명권’은 모든 인권의 출발점인 동시에 귀결점이고, 인간의 존엄성 실현을 위한 기본권 보장의 본질적 요소입니다. 헌법재판소 또한 “인간의 생명은 고귀하고, 이 세상에서 무엇과도 바꿀 수 없는 존엄한 존재의 근원이다. 이러한 생명에 대한 권리는 비록 헌법에 명문의 규정이 없다 하더라도 인간의 생존본능의 존재목적에 바탕을 둔 선험적이고 자연법적인 원리로서 헌법에 규정된 모든 기본권의 전제로서 기능하는 기본권 중의 기본권이다”라고 설시하였습니다(헌법재판소 1996. 11. 28.자 95헌바1 결정).

지금까지 주로 논의되었던 ‘생명권’의 쟁점은, ㉠ 대국가적 방어권(주관적 공권)으로서의 생명권과 ㉡ 보호청구권으로서의 생명권입니다. 그런데 지금 문제가 되고 있는 것은 국가의 부작위에 의한 생명권 침해의 문제, 즉 국가가 개인의 ‘생명권’을 적극적으로 보호해할 의무에 관한 부분입니다. ‘재난’에서의 피해는 국민의 ‘생명’과 직결되기 때문입니다.

우리 헌법 제10조 2문에서는 “국가는 개인이 가지는 불가침의 기본적 인권을 확인하고 이를 보장할 의무를 진다”라고 규정하여 ‘생명권’을 포함하여 일반적인 국가의 기본권보장의무를 규정하고 있고, 헌법 제34조 제6항에서는 “국가는 재해를 예방하고 그 위험으로부터 국민을 보호하기 위하여 노력하여야 한다”고 규정하여 재해예방과 관련한 구체적인 직접적 기본권보호의무를 부과하고 있습니다.

헌법 제34조 6항의 ‘재해’의 의미는 ‘재난 및 안전관리 기본법’ 제3조 제1호에서 규정하고 있는 것과 같이 ‘자연재난’과 ‘사회재난’을 모두 포함하는 개념으로 이해하는 게 일반적입니다(아래에서 살펴보는 바와 같이 ‘4․16세월호참사’와 ‘메르스 사태’는 모두 ‘사회재난’에 해당됩니다).

나. 법률의 규정

헌법상 국가에 부과되는 기본권보호의무는 법률에 의하여 구체화됩니다. 대표적인 법률이 ‘재난 및 안전관리 기본법’이고, ‘메르스’와 같은 감염병에 있어서는 ‘감염병의 예방 및 관리에 관한 법률’입니다.

‘재난 및 안전관리 기본법’에서는 ‘재난’을 “국민의 생명·신체·재산과 국가에 피해를 주거나 줄 수 있는 것”이라고 규정하고, 그 유형을 ① “태풍, 홍수, 호우(豪雨), 강풍, 풍랑, 해일(海溢), 대설, 낙뢰, 가뭄, 지진, 황사(黃砂), 조류(藻類) 대발생, 조수(潮水), 화산활동, 그 밖에 이에 준하는 자연현상으로 인하여 발생하는 재해”(자연재난)와, ② “화재·붕괴·폭발·교통사고(항공사고 및 해상사고를 포함한다)·화생방사고·환경오염사고 등으로 인하여 발생하는 대통령령으로 정하는 규모 이상의 피해와 에너지·통신·교통·금융·의료·수도 등 국가기반체계의 마비, 「감염병의 예방 및 관리에 관한 법률」에 따른 감염병 또는 「가축전염병예방법」에 따른 가축전염병의 확산 등으로 인한 피해”(사회재난)으로 구분하고 있습니다.

‘4․16세월호참사’는 사망자 259명(이 중 단원고 학생 246명), 실종자 43명(이 중 단원고 학생 4명)의 인명피해가 발생한 ‘해상사고’이고, ‘메르스’는 구 ‘감염병의 예방 및 관리에 관한 법률’(법률 제12444호, 2014. 3. 18. 일부개정) 제2조 제5호, 같은 법 시행규칙 제2조 제13호에 따라 “제4군감염병” 중의 하나인 “신종감염병증후군”으로 관리되어 왔기 때문에, 모두 ‘사고재난’에 해당합니다.

이러한 ‘재난’과 관련하여, ‘재난 및 안전관리 기본법’ 제4조 제1항에서는 “국가와 지방자치단체는 재난이나 그 밖의 각종 사고로부터 국민의 생명·신체 및 재산을 보호할 책무를 지고, 재난이나 그 밖의 각종 사고를 예방하고 피해를 줄이기 위하여 노력하여야 하며, 발생한 피해를 신속히 대응·복구하기 위한 계획을 수립·시행하여야 한다”고 규정하여 ‘재난’과 관련한 ‘국가 및 지방자치단체의 책무’를 명시하고 있습니다.

다. 기본권보호의무 이행여부의 판단기준 : 과소보호금지원칙

헌법재판소는 “국가가 국민의 생명·신체의 안전에 대한 보호의무를 다하지 않았는지 여부를 헌법재판소가 심사할 때에는 국가가 이를 보호하기 위하여 적어도 적절하고 효율적인 최소한의 보호조치를 취하였는가 하는 이른바 ‘과소보호 금지원칙’의 위반 여부를 기준으로 삼아, 국민의 생명·신체의 안전을 보호하기 위한 조치가 필요한 상황인데도 국가가 아무런 보호조치를 취하지 않았든지 아니면 취한 조치가 법익을 보호하기에 전적으로 부적합하거나 매우 불충분한 것임이 명백한 경우에 한하여 국가의 보호의무의 위반을 확인하여야 하는 것이다”라고 설시하고 있습니다(헌법재판소 2008. 12. 26.자 2008헌마419 결정 등).

논리적 단계별로 보면, ① 해당 사안이 국가의 기본권보호의무가 존재하는지 확인하고, ② 국가가 기본권보호의무를 실현하기 위하여 구체적인 보호조치를 취했는지 여부를 살펴본 후, ③ 기본권보호의무가 있음에도 보호조치를 취하지 않았으면 기본권보호의무위반에 해당되는지 판단하고, ④ 보호조치를 취했다고 하더라도 그러한 국가의 보호조치가 기본권을 보호하기 위한 ‘최소한의 의무를 이행한 것인지’, 즉 과소보호금지원칙에 위반되는지를 판단하게 됩니다.

라. 소결

이러한 기준에 근거하여, ‘4․16세월호참사’에 있어서는 ‘해상사고’에 대한 국가의 기본권보호의무, 즉 세월호에 탑승한 승객들에 대한 생명권 등에 대한 보호의무를 제대로 이행하였는지 여부가 문제됩니다. 한편, ‘메르스 사태’에서는 ‘신종 전염병의 확산’이라는 재난상황에 대처하는 기본권보호를 위한 적절한 조치가 취하였는지 뿐만 아니라, 그와 결합되어서 그 조치가 기본권 제한 기준(과잉금지의 원칙)을 충족되는 것인지를 돌아볼 필요가 있습니다.

참고로, 일반적인 기본권 제한 기준은, 헌법 제37조 제2항에서 “국민의 모든 자유와 권리는 국가안전보장·질서유지 또는 공공복리를 위하여 필요한 경우에 한하여 법률로써 제한할 수 있으며, 제한하는 경우에도 자유와 권리의 본질적인 내용을 침해할 수 없다”고 규정되어 있는 바와 같이, ① 목적의 정당성, ② 방법의 적절성(수단의 적합성), ③ 피해의 최소성(비례성), ④ 본질 침해 금지 등을 내용으로 하는 ‘과잉금지의 원칙’입니다.

3. ‘4․16세월호참사’에서의 국가의 기본권보호의무 이행여부

가. 국가의 기본권보호의무 불이행에 관한 쟁점

‘4.16세월호참사’에서 국가의 부작위에 의한 국민의 기본권보호의무 불이행이 문제되는 지점은 ‘사고발생 직후 해양경찰청의 잘못된 초동 대응’에 집중됩니다. 구체적으로는 ㉠ 진도VTS의 관제 소홀, ㉡ 사고 초기 목포해경 소속 123정의 부적절한 구조작업, ㉢ 해경 잠수 구조인력 도착의 지연, ㉣ 해경의 외부지원 거부 및 배제 등입니다.

나. 구체적인 문제점 요지

1) ‘진도VTS의 관제소홀’

‘연안 해상교통관제 운영 및 관리에 관한 규칙’ 제2조상 “연안해상교통관제업무’란 ‘관제해역 내에서 선박의 좌초·충돌 등의 위험이 있는지를 관찰·추적하여 해양사고 예방 등 선박 안전운항을 위한 정보를 제공하는 것”으로 규정되어 있고, 같은 규칙 제12조에는 “관제요원은 관할 관제구역 내 선박의 동정을 관찰·추적하면서 선박운항과 관련된 정보를 선박에 제공”하도록 되어 있습니다. ‘진도 연안VTS 운영 매뉴얼’‘에서도 “관제요원은 여객선이나 위험물운반선 등을 추적·감시하는 등 관제구역 내에서 통항하는 선박의 동정을 지속적으로 관찰·추적”하도록 되어 있습니다.

그럼에도 불구하고 진도 VTS 담당 근무자들이 합동근무를 시작하는 초기인 8시 46분에 세월호가 맹골수도를 빠져나와 정상적으로 항해하고 있는 것을 확인한 이후로 전임 근무자는 합동근무를 마치고 9시에 퇴근할 때까지 14분 동안, 후임 근무자는 9시 6분 목포해양경찰서 상황실로부터 세월호 사고 소식을 전해 들을 때까지 17분 동안 주요 관제 대상인 세월호의 동정을 관찰·추적하지 않았습니다. 결국 진도VTS는 오전 9시 6분 목포해양경찰서의 통보를 받고 나서야 사고가 발생한 사실을 알게 되었고 사고 직후 귀중한 ‘골든타임’을 허비하고 이후에도 제대로 된 대응을 하지 못하는 단초를 제공하였습니다.

2) ‘123정의 부적절한 구조작업’

사고초기 목포해경 소속 '123정'은 오전 9시 35분경 사고현장에 가장 먼저 도착하여 구조를 시작했습니다. 그런데 '123정'은 세월호의 선수방향 조타실로 향하여 선장을 비롯한 선원들을 가장 먼저 구조했고, 123정에 소속된 고속단정(고무보트) 역시 좌현 중앙부 갑판으로 향하여 기관부 선원들을 가장 먼저 구조했습니다. 조타실에서 선원들을 구조하면서도 조타실로 진입하여 퇴선명령을 하지 않았고, 어떠한 다른 방법으로도 퇴선조치를 내리지 않았습니다.

특히 구조 당시 목포해양경찰서 서장과 '123정'의 교신 내용을 살펴보면 오전 9시 57분에 목포해양경찰서 서장이 "우리가 당황하지 말고 우리 직원도 올라가서 하고. 그래도 안 되면 마이크를 이용해서 최대한 안전하게 행동할 수 있도록 하시기 바랍니다" 라고 말했고 오전 10시 5분 다시 "정장, 그러면 다시 한번 침착하게 방송해서 반대 방향 쪽으로 뛰어내리게 유도해봐. 지금 그 안에 갇힌 사람들이 웅성웅성하는 상황에서 제일 먼저 한 사람만 밖으로 빠져 나오면 다 줄줄이 따라 나오니까, 방송해서 방송 내용이 안에까지 전파될 수 있도록 한번 해보세요"라고 지시했습니다.

하지만 이러한 명령에도 불구하고 '123정'은 선내 진입 및 퇴선조치를 하지 않았습니다. '123정장'은 세월호 선장과 선원에 대한 재판에서 증인으로 출석하여 퇴선 방송을 하지 않은 사실을 인정하고, 당황해서 선내 진입 명령을 깜빡 잊었다고 진술하기도 했습니다.

3) ‘해경 잠수 구조인력의 도착 지연’

사고 당일 잠수가 가능한 해양경찰청 소속 구조전담인력 중 가장 먼저 사고해역에 도착한 것은 서해경찰청 특공대 7명이었습니다. 해양경찰청이 출동 지시를 내린 것은 오전 8시 58분이었지만, 특공대인 7명이 전남지방경찰청 헬기에서 민간 어선으로 갈아타고 사고해역에 도착했던 시각은 오전 11시 15분입니다. 결국 가장 신속히 현장에 도착한 인명구조를 펼쳐야 했던 특공대는 타고 갈 헬기가 없어 출동이 늦어졌던 것입니다. 이어서 도착한 목포 122구조대 10명은 11시 20분에야 현장에 도착했습니다. 결국 실제로 잠수 가능한 인력이 현장에 도착할 때까지 2시간 20여분이나 소요되었습니다.

4) ‘해경의 외부지원 거부 및 배제’

해경은 사고 발생 초기에 경찰청(육지 경찰), 소방본부(중앙119), 본험 리처드함(Bonhamme Richard, 미 해군 강습상륙함) 등에서 구조지원의사를 적극적으로 밝혔음에도 이를 거부한 것으로 확인되었고,, 4월 16일, 17일 사고현장에서 먼저 하잠색(잠수사들을 위한 인도선)까지 설치한 해군 해난구조대(SSU)의 수색 시도마저 통제했던 사실이 국방부 보고서를 통해 알려졌습니다. 뿐만 아니라 사고 초기 구조활동에 참여하기 위해 자발적으로 달려온 민간잠수사들을 통제하고 방치하여 제대로 활용하지 못했으며, 심지어 이들의 구조 참여를 의도적으로 막았다는 문제까지 제기되었습니다.

다. 소결

이렇듯 ‘4․16세월호참사’는 시민의 생명과 신체에 심각한 피해가 발생하는 재난상황에서 국가가 생명권을 보호하기 위한 최소한의 조치조차 제대로 이행했는지 심각하게 문제가 제기되고 있습니다. 법치주의가 현실에서 구체적으로 실현되는 과정에서 행정력의 무능함과 무기력함이 너무나 적나라하게 확인된 사건입니다.

4. ‘메르스 사태’에서의 국가와 지방자치단체의 기본권보호 및 기본권제한

가. 감염병 대유행과 국가의 기본권보호의무

일반적인 자연재난의 경우 이에 대한 대비책은 주로 자연재난 자체로부터 개인의 생명과 신체를 보호하는 것이며, 자연의 대재앙으로부터 가능한 얼마나 많은 국민을 구조해 내는가 하는 점이 주요 관심대상입니다. 그런데 감염병의 경우 발생 자체를 방지하기는 어렵지만, 일단 발생한 질병에 대해서는 예방대책을 통한 국민들의 교육, 선도, 계몽, 구체적인 통제와 예방약의 접종 등을 통하여 재난의 확산과 악화를 방지할 수 있습니다.

이번 ‘메르스 사태’가 국가의 기본권보호의무가 발생하는 것이었는지를 확인하기 위해서는, (1) 기본권에 대한 위험상황이 발생하였는가, (2) 이러한 상황이 국가가 국민의 생명과 재산을 보호하기 위한 노력을 기울여야 하는 헌법상의 의무를 발생시키는가입니다. 전자와 관련하여, ‘메르스’는 코로나 바이러스에 의한 중동 호흡기 증후군으로 치사율 30~40%(사우디아라비아의 경우)에 이르는, 사람간의 밀접접촉으로 감염이 되는 전염병입니다. 따라서 국내에서 ‘메르스’ 확진자가 확인된 상황 자체가 시민의 생명과 신체에 치명적인 피해가 발생하는 위험상황이 발생한 것입니다. 후자와 관련하여는, 앞에서 기술한 것과 같이, 헌법 제34조 제5항과 ‘재난 및 안전관리 기본법’ 제4조, 제2조 등 및 ‘감염병의 예방 및 관리에 관한 법률’ 제4장(감염병의 감시 및 역학조사 등), 제7장(감염 전파의 차단 조치) 등의 규정에 의하여 국가와 지방자치단체의 구체적인 기본권보호의무가 발생합니다.

나. 국가의 기본권보호의무 충족 여부

‘메르스 사태’에 대한 국가의 기본권보호의무가 발생한다면, 이번 사태의 전개과정에서 보호의무 불이행에 대한 문제는 무엇이었는지 검토해 볼 필요가 있습니다. 정부의 초동 대처의 문제, 정보공개 및 소통의 부재, 중앙정부와 지방자치단체간의 정보공유 부족 등이 주요한 문제점으로 지적됩니다.

1) 초동 대처에서의 문제

초동 대처에서 핵심적으로 지적되는 것은 첫 확진환자와 관련된 대처입니다. 첫 환자는 2015년 5월 4일 카타르를 거쳐 인천공항으로 입국했고, 5월 11일쯤 열이 나자 12~15일 대수롭지 않게 생각하고 ‘아산서울의원’을 찾아 외래 진료를 받았습니다. 잘 낫지 않아 5월15 ~ 17일 ‘평택성모병원’과 ‘서울365열린의원’, ‘삼성서울병원’을 순서대로 찾아 입원 또는 외래 진료를 받았고, 이들 의원과 병원에서 그가 접촉했던 의료진과 같은 병원에 입원했던 환자와 그 가족들이 메르스에 감염됐습니다. 5월 19일 ‘삼성서울병원’에서는 환자가 고열에다 중동을 다녀왔다는 사실을 알고 메르스를 의심해 검체를 확보해 질병관리본부 국립보건연구원에 보내 유전자 검사를 한 결과 5월 20일 메르스로 판정이 확인되었습니다.

실제 문제는 여기부터인데, 그 전에 첫 확진환자가 이미 들렀던 병의원에서 일어난 전파는 어쩔 수 없었다고 하더라도, 메르스 확진 이후부터는 모든 상황이 달라져야 합니다. 더군다나 그가 이미 여러 병원을 거쳐 삼성서울병원에 왔고 그동안 접촉자들은 무방비 상태로 감염됐을 가능성이 높기 때문에 철저한 ‘역학조사’로 첫 환자가 접촉한 사람들과 그 접촉자들이 다시 접촉한 사람들은 단 한명도 빠짐없이 파악해 ‘격리조치’를 해야 하는 것이 당연했습니다. 그런데 정부는 초기에 이러한 조치를 제대로 하지 못해 결국 186명의 확진환자와 36명의 사망자가 발생하게 되었습니다.

2) 기본적인 핵심정보의 미공개

세계보건기구(WHO)와 한국의 전문가들이 참여한 '한국-WHO 메르스 합동평가단'은 국내에서의 현장 조사까지를 마친 후, 한국 정부의 초기대응 실패 원인으로 ‘소통 문제’와 ‘거버넌스 문제’, ‘지방정부의 자원 동원 문제’ 등 3가지를 꼽았습니다. 평가단은 "투명하고 신속한 정보 공개가 제일 중요했는데 이 부분이 초기대응 에 실패한 원인 중 하나"라며 "아울러 리스크를 관리하는 거버넌스가 제대로 확립 안돼 초창기에 혼란이 있었다"고 분석했습니다. 또 "질병확산 규모에 대한 예측실패로 지방자치단체의 자원을 동원하는 부분에서 혼란이 있었다"고 덧붙였습니다.

3) 중앙정부와 지방자치단체간의 정보공유 부족

‘메르스’가 전국적으로 확산된 주요이유 하나가 ‘병원 이름의 공개’ 등 정보공유의 문제였습니다. 질병관리본부는 메르스가 여러 병원을 통하여 급속하게 확산된 이후에야 여러 사람들에 대한 감염이 발생한 병원 이름을 공개하고 지방자치단체와 공유했습니다. 오히려, 서울과 성남시 등의 지방자치단체에서 중앙정부의 정보비공개를 전면적으로 비판하며 관할 구역 내에서의 감염상황과 감염처(병원) 등을 적극적으로 공개하였습니다. 결과적으로 이러한 지방자치단체들의 적극적인 대처가 중앙정부로 하여금 투명한 정보공개 및 정보공유 등의 방향으로 달라지는 계기도 만들었습니다.

그런데, 국가와 지방자치단체의 적극적인 대처로 이 정도의 피해로 사태가 진정되었지만(하지만, 2015년 8월 27일 현재 치료중인 환자가 10명으로 공식적인 ‘종식’단계는 이르지 않았습니다), 그 과정에서 시민의 기본권을 지나치게 제한하지는 않았는지, 덜 제한적인 방법과 절차로 기본권 제한의 수준을 최소화하면서 감염병 확산방지조치를 할 수 없었는지 하는 문제의식은 남습니다.

다. 자가격리 조치의 기본권 제한 기준 충족여부

‘메르스’ 확산 방지 조치 중 많은 시민들의 실제 생활에 직접적인 영향을 미친 조치가 이른바 ‘자가격리’ 조치였습니다. 입원격리와 자가격리조치의 대상 시민들이 16,693명에 달했습니다. 이 중 ‘자가격리’ 조치에 대해서 간략하게 살펴보겠습니다.

1) ‘자가격리’ 조치의 의의와 법적 근거

‘자가격리’ 조치란, ‘메르스 확진환자 또는 의심환자와 접촉하여 감염되거나 전파될 우려가 있는 자를 독립된 공간에 격리하는 조치’를 말하고, ’감염병 예방 및 관리에 관한 법률‘ 제41조를 법적 근거로 합니다. 자가격리 대상자의 선정기준은 ’밀접접촉자 구분기준과 동일‘하고, “적절한 개인보호장비(운, 장갑, N95 마스크, 고글 또는 안면 보호구 등)를 착용하지 않고, ① 확진 또는 의심환자와 2미터 이내에 머문 경우, ② 같은 방 또는 진료/처치/병실에 머문 경우(가족, 보건의료인 등), ③ 확진 또는 의심환자의 호흡기 분비물과 직접 접촉한 경우”라고 규정하였습니다.

감염병 예방 및 관리에 관한 법률

제41조(감염병환자등의 관리) ① 감염병 중 특히 전파 위험이 높은 감염병으로서 보건복지부장관이 고시한 감염병에 걸린 감염병환자등은 감염병관리기관에서 입원치료를 받아야 한다. <개정 2010.1.18.>

② 보건복지부장관, 시·도지사 또는 시장·군수·구청장은 감염병관리기관의 병상(病床)이 포화상태에 이르러 감염병환자등을 수용하기 어려운 경우에는 감염병관리기관이 아닌 다른 의료기관에서 입원치료하게 할 수 있다. <개정 2010.1.18.>

③ 보건복지부장관, 시·도지사 또는 시장·군수·구청장은 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 사람에게 자가(自家) 또는 감염병관리시설에서 치료하게 할 수 있다. <개정 2010.1.18.>

1. 제1항 및 제2항에 따른 입원치료 대상자가 아닌 사람

2. 감염병환자등과 접촉하여 감염병이 감염되거나 전파될 우려가 있는 사람

④ 제1항부터 제3항까지의 규정에 따른 자가치료 및 입원치료의 방법 및 절차 등에 관하여 필요한 사항은 대통령령으로 정한다.

감염병 예방 및 관리에 관한 법률 시행령

제23조(자가치료 및 입원치료의 방법 및 절차 등) 법 제41조제4항에 따른 자가치료 및 입원치료의 방법 및 절차 등은 별표 2와 같다.

[별표 2]

자가치료 및 입원치료의 방법 및 절차 등(제23조 관련)

1. 자가치료의 방법

가. 자가치료 기간 동안 여러 사람이 함께 쓰는 공간이 아닌 곳(독립된 방)에 있어야 한다.

나. 가목에 따른 자가치료가 곤란할 경우에는 같은 질환을 앓는 사람이나 재감염의 우려가 적은 환자와 공동 격리한다.

다. 진료 등을 위해 불가피하게 외출하는 경우를 제외하고, 자가치료 중인 사람은 자가 격리장소를 이탈하거나 이동하지 않아야 한다.

라. 자가치료 중인 사람은 가능하면 다른 사람과 별도의 화장실을 사용하고, 분비물 및 배설물 등은 철저히 관리해야 하며, 화장실 및 오염된 물품은 소독을 해야 한다.

마. 간병인을 포함한 방문자들의 출입을 최소화하고, 방문자에 대해서는 1회용 장갑 등의 개인보호구를 착용하게 하며, 손 씻기 등 감염병 전파를 차단하기 위한 적절한 조치를 하게 해야 한다.

바. 자가치료 중인 사람이 사용한 1회용 물품은 사용한 후 폐기처분하고, 1회용으로 하는 것이 적합하지 않은 체온계 등의 물품은 자가치료 중인 사람 전용으로 사용하도록 하여야 한다.

2. 자가치료의 절차 등

가. 법 제11조제1항에 따라 신고를 받은 관할 보건소장은 입원치료 대상이 아닌 사람과 감염병환자등과 접촉한 사람들 중 자가치료가 필요한 사람을 결정하여 당사자에게 알려야 하며 자가치료 여부를 확인해야 한다.

나. 자가치료 대상자의 자가치료 기간은 감염병환자등의 경우에는 증상 및 감염력이 소멸된 시점까지로 하고, 접촉자의 경우에는 마지막 접촉 시점부터 해당 감염병의 최대 잠복기간까지로 한다. 다만, 보건소장의 판단으로 그 기간을 줄일 수 있다.

다. 관할 보건소장은 자가치료의 해제가 가능한 사람에 대하여 자가치료를 해제해야 한다.

2) ‘자가격리’ 조치의 기본권 침해 문제

국가가 시민의 기본권을 제한하기 위해서는 헌법 제37조 제2항에 따른 과잉금지원칙을 준수하여야 합니다. 즉, 감염병 확산이라는 공익을 실현하기 위하여 시민의 기본권을 제한하는 데 있어서 수단이 적절해야 하고(최소침해성), 그 제한의 정도 또한 추구하고자 하는 목적에 상응하는 수준(비례성)이어야 합니다.

그런데, 이번에 시행된 ‘자가격리’(법령상의 명칭은 ‘자가치료’)는 그 기준이 너무 획일적이고 추상적이어서 일선 현장에서 메르스 확진자와 밀접접촉을 했을 가능성이 없는 사람에게까지 적용되는 사례가 발생하기도 했습니다. 이는 메르스 확산 방지라는 정당한 공익 실현을 위한 급박한 조치라는 성격 때문에 바로 정당화 될 수 있는 것이 아닙니다. 달성하려는 공익이 아무리 급박하고 중대한 것이라고 하더라도 기본권 제한에 있어서 덜 제한적인 수단이 존재하고, 제한을 당하는 사람들의 범위를 더 최소화시킬 수 있는 방법이 있었다고 한다면 이를 택하여 실행했어야 하기 때문입니다.

그러나 성남시의 경우에 있어서도, 행정편의적인 발상 때문에, 혹은 행정력의 섬세하지 못한 집행 때문에, 나아가 행정력 부족이라는 핑계(?)로 확진환자가 다녀간 병원에 비슷한 시간대(?)에 내원했다는 이유만으로 이른바 ‘자가격리’ 대상자로 특정되어 정상적인 사회생활을 전혀 하지 못한 사례들이 있었습니다. 이는 과도한 제한이자 기본권 침해 사안에 해당할 수 있습니다.

라. 소결

이렇듯 ‘메르스’ 사태에서도 국가의 초기 대응 조치는 매우 미흡했다는 평가를 피할 수 없습니다. 한편, 지방자치단체의 적극적이고 공격적인 예방조치가 전체 대응방향에 긍정적인 효과를 끼치기도 하였지만, 그 반대로 과도하고 획일적인 기준으로 과도한 기본권 제한이 야기된 것이 아닌가 하는 문제제기도 있습니다. 나아가 이러한 대응조치가 체계가 아닌 사람에 귀결됨으로써 사회구성원들로 하여금 확진자, 감영위험자, 자가격리자에 해당되는 사람의 기본적 인권조차 경시하는 풍조마저 형성되었습니다. 우리 사회가 촘촘한 재난 대비 체계와 매뉴얼, 이와 관련된 충분한 인력과 자원 마련 등의 시스템적 정비에서부터 감염병에 전염되었거나 될 가능성이 있는 사람들 자체에 대한 근본적인 인식전환에 이르기까지 짚어 볼 계기가 되고 있습니다.

5.결론 : 시민의 기본권 실현에 ‘복무’하는 조직으로서의 국가와 지방자치단체

‘4․16세월호참사’와 ‘메르스 사태’를 보면서, 재난 상황에서 국가의 기본권보호의무의 충실한 이행이 얼마나 중요한지 우리 사회는 너무나 큰 대가를 치르면서 깨달아가고 있습니다. 위 두 재난에서 교훈으로 삼아야 하는 것은, 국가의 질서, 사회의 체계가 시민들의 기본권을 어떻게 하면 적정하게 ‘제약’할 것인가에 주안점을 두는 것이 아니라, 국가와 지방자치단체의 모든 시스템이 시민들의 ‘기본권 실현’에 ‘복무’하는 조직으로서의 위상을 정립해 나가야 한다는 것입니다. 국가와 지방자치단체가 기본권 실현에 복무하는 조직으로서의 실질적인 운영을 해간다면, 그 운영과정 자체가 기본권 실현의 과정임과 동시에 공공의 안전을 도모하는 일이 됩니다. 특히 인간의 존엄과 가치의 기본적 전제가 되고, 기본권 실현의 기초적인 전제가 되는, 시민들의 ‘생명과 신체에 대한 재난 상황에서의 보장 및 보호’는 기본권 실현에 복무하는 조직이 담당해야 할 첫 번째 과제입니다.

# 참고 문헌 및 자료

- “감염병의 예방, 관리와 전염을 둘러싼 각종 법률적 문제점과 해결 방안 – MERS 사태를 중심으로”, 화우공익재단 제1회 공익세미나 자료집

- “감염병의 대유행에 있어서 의약품 부족시 의약품 제공기준에 관한 헌법적 정당성”, 정문식, 「의료법학」 13권 1호(2012. 6.)

- “메르스[중동호흡기증후군] 대응 통합 행정지침”, 중앙메르스관리대책본부(2015. 6. 28.)

- “생명권에 관한 헌법적 논의”, 김민우, 경북대 법학연구원 「법학논고」(2013. 5.)

- “‘4․16세월호참사’ 헌법소원심판청구서”, 세월호변호인단(2015. 1.)

- "정부가 모르는 메르스 '초동대응 실패'의 내막", 2015. 6. 8. 오마이뉴스 기사

- "WHO "한국 정부 메르스 사태 초기 투명한 정보 공개 못해 실패", 2015. 6. 13. SBS 기사

(끝)

패널토론 자료

공공의료와 메르스 확산

정 형 준

(인도주의실천의사협의회 정책국장)

1.들어가며

5월 20일 첫번째 확인환자를 시작으로 한국의 언론을 수놓은 ‘메르스(중동중증호흡기질환, 이하 메르스)’는 7월을 넘어서는 이전 같은 관심의 대상에서는 벗어난 듯 하다. 6월 초중순의 대중공포도 잊혀졌고, 언론에서 다루는 기사들도 거의 없다. 실제로 충격만큼이나 소위 ‘메르스 피로도’라고 불리는 현상도 존재한다.

암튼 메르스와 관련된 논의들이 한동안 봇물처럼 터져나오고, 학교들은 휴교를 하고, 국민들은 마스크를 쓰고 출퇴근을 하였다. 놀이공원은 한가한 회전목마의 홀로 놀이터였고, 거리는 한산하였다. 사실 메르스 감염으로 사망한 사람이나, 한국의 잘못된 의료제도 보다 이제 경제적 타격과 경제회복 이야기가 다시 솔솔찮게 나온다. 실제로 ‘메르스 피로도’는 경제회복 담론으로 연결되고 있다.

결국 처음의 초점은 치사율 높은 감염병의 확산이었지만, 이제는 감염병 확대가 일으킨 경제적 타격이 주된 관심사로 변화되고 있다. 대표적으로 관광경기의 급격한 하락, 그리고 병의원의 경제적 어려움, 지역 상공인들의 어려움이 부각되었다. 그리고 정부도 이에 발맞추어 경제적 지원을 어떻게 할지를 논의하고, 8월초에는 한술 더떠 각종 규제완화를 재차 천명했다.

그런데, 사실 아직도 메르스 바이러스가 완전히 치료되거나, 백신이 개발된 건 아닐뿐더러, 동양의 작은 나라에 왜 중동의 바이러스가 이렇게 퍼졌는지를 분석하고, 대안을 마련한 건 더더욱 아니다. 감염질환의 확산에 따른 경제적 효과만이 주된 논의가 되기에는 아직 이 바이러스의 확산과 관련해서 논의해야 할 이야기들이 너무나 많다.

그리고 정부가 8월초 추진을 언급한, ‘서비스산업발전기본법’, ‘국제의료지원특별법’등은 메르스 사태를 일으킨 규제완화의 연장선상이란 점에서, 현 정부는 반성이 없다는 점은 차치하더라도, 향후 제2, 제3의 메르스사태를 불러일으킬 원흉이라는 점에서 정말 문제가 된다.

2.메르스와 공공의료

메르스와 같은 감염질환이 발생시, 일반 민간병원은 수익성등의 이유로 기피하거나 제대로 예방, 치료, 격리 하지 못하는 환자들을 위해 공공의료기관이 필요하다. 공공의료기관은 대략적으로 최소 전체병상의 30%이상이 되어야 하는 것으로 알려져 있으나, 한국의 현실은 10%가 안된다.

암튼 이번 메르스 사태에서도 대부분의 환자치료와 격리를 공공의료기관에서 수행하였다. 약 80여명의 메르스 확진자가 발생한 삼성서울병원의 폭발적 환자 발생과 전원의 어려움으로 치료했던 점을 제외하면, 국가지정병상이 천안 단국대병원을 제외하고 치료는 국립중앙의료원, 서울대병원, 서울의료원 등등의 공공의료기관이 전담하였다.

서울지역에서는 고위험 격리자 및 확진전 격리자를 서울서북병원등의 공공의료기관에서 수행하였다. 서울시 서북병원에서 확진되어 치료병원으로 옮겨진 환자만 12명에 이른다.

삼성서울병원은 단 하나의 격리병상도 가지고 있지 않았지만, 공공의료기관은 국가지정격리병상을 보유한 곳등을 포함하여, 감염병 격리 음압병상을 보유하고 있다. 물론 이러한 수치도 매우 낮은 것으로 향후 적절한 조치가 필요하다.

6월말이 되어 삼성서울병원에서 치료받던 메르스 확진자들도 삼성서울병원의 진료 체계와 치료미비로 인해 전부 공공의료기관으로 전원했다. 국내 굴지의 삼성서울병원은 메르스 확진자 치료에서도 마지막까지 얼굴을 구겼다.

한국의 공공의료기관 추이

표) 2008-2013 연도별 공공보건의료기관 현황

표에서 보다시피 한국의 공공의료기관은 이제 기관수로 5%대 병상수로는 9%대이다. 공공의료기관 병상수가 대학병원들을 중심으로 조금씩 늘어났지만, 민간의료기관 병상의 폭발적 증가를 따라가지 못한다.

이런 기형적 공급구조는 한국의 모든 의료체계를 영리추구중심체계와 치료중심체계로 바꾸어놓았다. 특히 2003년 집권한 노무현정부(참여정부)가 자신의 공약사항인 공공의료기관 30% 확충을 손바닥뒤집듯이 어기면서, 공공의료기관 확충의 희망은 사라진 듯 보인다.

그러나 계속 살펴보겠지만, 공공의료기관 확충 없이는 한국의료체계의 건전화 및 국민건강에 이바지 할 수 없다. 공공의료기관의 기능이 가진 역할은 단순히 국외 고위험성 감염병등을 치료하는 역할만은 아니기 떄문이다.

3.공공의료의 역할

공공의료는 실제로 여러가지 기능을 하고 있으며, 의료서비스에 미치는 영향이 심대하다. 이명박정부 들어서는 노골적으로 공공의료의 기능을 취약계층이나 의료 소외계층을 진료하는 선별적 의미로 국한시키려는 시도가 많이 있었다. 그러나 공공의료의 중요한 기능은 실제로는 표준진료(적정진료비)를 결정하는 부분이다. (– 지역에서도 마찬가지임)

공공의료기관이 있는 지역이 없는 지역보다 평균의료비가 낮다는 결과(일산의 경우)도 이미 나와 있고, 비보험 검사의 경우 공공의료기관이 민간의료기관보다 낮다는 것은 여러 차례 밝혀졌다. 단순히 진료비만의 차이가 아니라, 진료의 빈도, 치료의 수준 등의 적정화를 누가 할 것인지가 핵심이다.

이런 점에서 공공의료가 필요한 첫째 이유는 바로 진료적정화이다. 진료의 표준을 공공이 만들지 못하고, 이것이 민간으로 넘어간다면, 그때는 이윤동기에 의해 진료 중 일부는 과잉 진료가 되고, 일부는 도리어 과소진료가 되게 된다.

1) 표준진료

대표적으로 한국의 경우 여러가지 이유(민간의료기관 비율, 지불제도, 의료기관 이용패턴등)의 영향을 받겠지만, 갑상선 암 검사나 갑상선 수술, 척추수술등은 선진국에 비해서 빈도가 너무 높다.

반면 결핵과 같은 예방 및 치료의 추적관찰이 집단적으로 필요한 질병의 경우는 민간의료기관에서는 외면하는 사태가 벌어진다. 결핵환자는 대표적으로 오래동안 치료해야 되지만, 돈이 없고 가난한 환자가 많고, 특별한 검사나 시술이 없어 수익성이 없는 환자군이다.

그림) 민간과 공공의 결핵등록자 수

결핵환자들에 대한 2002년 연구를 보면 제주도 민간의료기관에서 치료받은 환자들의 치료 성공률은 민간병원급은 63.3%, 민간의원급은 38.5%에 불과한 것으로 되어 있다 또한 2002년 결핵연구원에서 민간의료기관에서 치료받는 결핵 환자들의 치료 성공률을 향상시키기 위하여 8개 대학병원과의 시범사업을 하였다. 등록된 환자들을 대상으로 결핵연구원과 보건소에서 환자에게 보건 교육, 상담, 수약 관리를 제공한 사업에서 치료 성공률이 91.6%에 달하였으며 그렇지 않은 경우의 71.8%보다 월등한 향상을 나타냈다.즉 공공의료기관이 연계되어 결핵환자를 관리한 경우와 민간에 위탁한 경우는 치료성공률에서 큰 차이를 보인다. 즉 결핵환자와 같은 경우 민간의료기관의 의료적 접근은 많이 부족하고, 그 간극은 공공의료기관이 메워주어야만 한다.

즉 공공의료기관이 표준진료를 하는 표준진료기관이 되어야 한다.

2) 필수 의료 대비

다음으로 앞서 보았듯이 두번째는 필수의료대비 부분이다. 크게 보면 재난적 상황에 대한 대응과 감염병 등을 들 수 있다. 신종플루가 한국에서 유행했을 때는 작은 예에 지나지 않는다. 일본에서 2011년 후쿠시마 핵사고가 터졌을 때, 후쿠시마 지역 주민들을 진료하고 이주시키는데 참여한 것은 모두 일본의 공공의료기관이었다. 뿐만 아니라 외국 어디에도 국가적 재난이나 자연 재해에 대응하기 위한 공공병상을 유지하는 것은 상식이다. 만약 이런 공공병상의 기능을 민간병상이 대신하게 하려면 많은 비용과 수고가 필요하다. 소방서와 같은 재난대비 시설을 민영화하지 않는 것과 같은 이치로 최소한의 공공의료가 필요한 근거이다. 우리는 이번 메르스 사태에서도 이러한 필요를 목도하였다.

3) 미충족 의료 해결

마지막으로 극빈자들처럼 일반 민간병원에서는 돈이 되지 않고, 본인부담금을 내기 어려운 취약계층을 진료하고 돌보는 것이 공공병원의 역할이다. 즉 미충족 의료를 해결하는 역할이다. 이 부분은 앞서 보았듯이 결핵환자와 같이 민간의료기관에서 외면하는 환자들을 보장하는 것은 물론 가난하고 소외된 환자들을 돌보는 기능이다. 물론 이 역시 중요하다. 응급실, 중환자실과 같은 돈은 되지 않지만 꼭 필요하고, 민간병원에서 기피하는 것을 지원해야 한다. 감염격리병실이 부족할 때, 이를 충족시키는 것도 필요한 역할일 것이다.

하지만 이것이 핵심인 것은 아니다. 실제로 취약계층을 진료하고 돌보는 것은 국가의료보장체계의 문제이기도 하며, 단순히 공공병원만의 기능으로 한정하기에는 도리어 부적합 할 수도 있다.

가난한 사람들, 노숙자들, 무연고자들만 진료하는 병원을 만든다면, 그 병원의 질과 기능은 어떻게 담보될 수 있겠는가? 일상적인 진료 기능 중 이러한 취약계층 진료부분을 더욱 강화하는 차원에서 공공의료를 이해하는 것이 합당한 이유다.

4.공공의료의 성격

그렇다면 앞서 보았던 적정진료, 재난대비 의료체계, 취약계층지원 같은 요소들을 하기 위한 공공의료의 성격은 어떻게 되어야 할까? 일부는 공공의료의 역할은 민간병원 특히 비영리법인 병원이 하면 된다는 의견을 피력하곤 한다. 이는 그러나 몇 가지 문제점을 가지고 있다.

맥락으로는 1980년대 이후 공공서비스 영역의 비효율성, 관료주의, 비합리성을 이유로 공공영역이 많은 부분 민영화된 신자유주의방향과 관련이 있다. 또한 그러한 논의에서 소유구조 보다는 집행 및 논의구조의 공공성을 강조하면서 실제로 소유문제는 민간에 두더라도, 공공성을 갖추면 된다는 주장에 기반했다.

우선 의료의 ‘공공재’로의 역할을 책임진다는 것과 수행하는 것은 다른 개념이다. 간혹 미래사회를 다룬 영화를 보면 소방서, 경찰등을 민영화한 사회가 나온다. 이런 미래사회의 모습은 아주 재앙적으로 묘사된다. 그 이유는 무엇보다 민간이 소유한 공공의료기관은 장기적으로 더욱 영리적으로 운영될 가능성은 차치하더라도, ‘공공재’를 책임지지 않고 행정적으로 기능적으로만 추진하기 때문이다.

의료의 경우는 대부분에 나라에서 ‘공공성’을 갖추어야 하기 때문에, 민간의료기관도 개인병원이나 의원을 제외하면 비영리법인이 운영하는 것이 일반적이다. 따라서 공공의료는 공공소유의 기관으로써의 역할이 있고, 소유는 민간이 하더라도 공익적으로 운영되는 비영리법인 병원은 따로 생각하는 것이 국제적 추세이다. 마치 소유관계에서 운영의 비민주성이 비롯된다고 보는 것은 실제 개인들이 주도하는 민간의료기관에서 더할 수 있다.

따라서 소유와 운영, 책임과 기능을 별개의 문제로 보는 것이 역사적 맥락이다. 특히 취약계층 진료와 같은 한정된 기능에만 의미를 둘 경우 이런 혼동은 더욱 심해졌다. 즉 원칙적으로 의료의 ‘공공재’ 성격은 공공이 소유한 병원과 의료기관이 수행하도록 하는 것이 합리적이다. 또한 이런 기관의 소유 및 구성이 모두 공공 주도여야만이 이러한 성격에 부합하고 지속 가능하다.

앞서 살펴본 적정진료와 재난진료등은 적자가 나더라도 의료서비스로써 국가가 수행해야 할 역할이다. 역으로 민간의료기관에 맡기면 효과대비로 비용이 더 들 수도 있다. 따라서 공공의료의 기본 전제인 공공의 소유한다는 점이 흔들린다면, 앞서 보았던 여러가지 기능의 혼동도 따라올 수 밖에 없다.

결론적으로 공공의료는 일단 기본전제로 국가소유를 뜻하는 것이다. 그리고 ‘소유와 운영의 책임자로써의 국가’의 가치가 훼손된다면 공공의료의 가치도 훼손될 수 있다.

5.이번 메르스 사태를 통해 본 공공의료에서의 시사점

1) 위험정보 공개 거부 – 정부의 비밀주의

이번 사태에서 보면 5월 20일 1번째 환자의 확진 이후에 거쳐간 모든 병의원을 비밀에 붙였다. 이 때문에 수많은 환자들이 퍼지는 상황을 국민들과 환자들 스스로도 자각하지 못하였다. 여기다가 5월 29일 (혹은 늦어도 30일) 14번 환자가 확진되었을 때 이미 27~29일의 응급실 및 외래 환자 및 보호자, 방문자들이 전국적으로 흩어져 있었다. 이들을 모두 찾아 격리하는 일이 가능하려면 병원명을 알리고 이 날 삼성병원을 방문했던 사람들을 지역의 병원을 방문하면 이들을 격리하도록 했어야 했다. 또한 삼성병원 환자들 및 방문자들의 자진신고를 받고 행정력을 동원하여 추적을 했어야 한다. 그러나 정부는 평택성모병원 공개를 환자가 모두 퍼지고 나서인 6월 5일에 했고 삼성서울병원은 6월 7일에야 했다. 평택성모병원에서의 실수를 반복한 것이고, 정부의 ‘비밀주의’가 이번 확산의 근본적 토대가 됨을 보여주는 사례로 볼 수 있다.

이런 정부의 비밀주의는 사실 민간의료기관의 수익성이 큰 영향을 준 것으로 보인다. 따라서 공공의료확충이야 말로 감염병의 위험정보를 공개하고, 확산을 저지할 토대였을 것이다.

2) 공공의료기관 및 공공의료체계 부족

비교적 초기 환자가 아직 30여명 규모일 때부터 이미 국가중앙병원급의 국가지정 격리병상부터 시작하여 음압격리병상 자체가 모자랐다. 그 격리병상부터도 1인 병실로 되어있지 않아 실제 수용가능인원은 50여명에도 못 미쳤고, 사실 감염환자가 더 발생했다면 심각한 문제가 발생했을 것이다. 국가지정 격리병실이나 음압병실 등은 건축비용이나 유지비용이 많이 들어 민간의료기관에서 이를 보유한 병원은 빅 5병원 중 국립대병원인 서울대병원이 유일했다. 이 때문에 초기부터 메르스 환자들과 의심환자들은 전국의 격리병실로 흩어져야 했고, 이는 국민들의 불안과 치료의 비효율을 불러 일으켰다.

여기다 앞서 보았듯이 민간병원의 수익을 걱정해야 했고, 또 민간병원은 방역조치에 필수적인 역학조사 조차 방해를 했다.(삼성서울병원). 이 모든 것이 공공병원이 절대적으로 부족하다 보니 한 국가의 공중보건체계가 민간의료기관에 의존한 결과이다.

3) 의료민영화와 연속된 규제완화

이번 정부의 ‘비밀주의’는 재차 이야기 하지만 경제적 이해 때문이었다. 문형표 복지부 장관은 6월 24일 메르스가 발생한 병원명을 처음부터 공개하지 않은 이유에 대해 “사람들이 병원에 안 찾아가고, (병원이) 피해를 입게 된다”면서 “병원이 신고 하지 않거나 환자거부를 하는 현상을 우려했다”고 설명했다.

또 6월 1일부터 6월 7일까지, 다시 말해 대통령이 청와대에서 메르스의 초동대응이 잘못되었다는 것을 인정한 후 관련대응을 지시한 때부터 병원명을 공개한 6월 7일까지의 기간 동안 병원명이 공개되지 않은 것도 의료산업의 피해를 고려한 처사였다.(특히 삼성서울병원)

박근혜 정부는 작년 병원 부대사업으로 수영장, 헬스클럽, 온천장, 쇼핑몰, 심지어 호텔까지 허용하는 병원 부대사업 확대 시행령 입법을 강행했다. 병원에 쇼핑몰, 호텔이 들어선다면 감염예방은 아예 가능하지 않다. 병원은 치료공간이 아니라 돈을 버는 공간임을 분명히 하는 것이 이번 메르스 사태의 근본원인 중 하나임은 수많은 문제들이 알려주고 있다.

이를 강화하는 것이 의료민영화 정책들이었다. 이런 의료민영화 정책은 원래 공공의료기관이 중심이라면 가능하지 않다. 민간의료기관이 경쟁하고, 돈을 벌게 하면서 생긴 기현상이다.

최근에는 제주도에서의 영리법인병원 설립을 위해 기존 규제를 대폭 완화하고 현재도 중국 녹지기업의 영리병원 설립을 추진 중이다. 2010년에는 병원인증평가제도 조차 민영화되었는데, 이명박 정부는 감염관리등의 병원 평가업무를 ‘자율규제’의 명분으로 국가업무에서 민간기관으로 . 이전하여, 감염관리를 국가기관의 업무에서 제외시켰다. 이 또한 민간의료기관의 자율규제를 구실로 만든것으로 공공의료기관에 대한 공적평가가 존재하는 외국과 비교된다.

끝으로 메르스 사태에서도 드러났듯이 중동지역의 의료수출이나 의료관광은 장려되었지만 정작 중동지역의 감염병 예방에는 정부는 아무런 대책도 없었고 공항이나 항만에서의 메르스에 대한 건강상태질문서(징구)조차 폐지했다. 의료관광, 의료세계화는 국내의료체계를 와해시키고, 의료의 돈벌이를 부추기는 행위로 감염질환확산의 배경이 되었고, 이는 민간중심 한국의료체계하에서 재생산되었다.

4) 간병을 개인에게 맡긴 문제

세계보건기구는 한국의 간병문화를 이번의 폭발적인 감염병 전파를 불러온 원인의 하나로 지목했다. 그러나 한국에서 간병은 문화라기보다는 강요된 문화이다. OECD 평균 1/3의 간호인력으로서는 간병은 병원이 하는 일이 아니라 가족이 돌아가면서 맡아야 하는 일이 되어 왔다. 또는 간병인을 고용해도 이는 큰 부담이 될 뿐만 아니라 간병인도 병원의 직원이 아니어서 제대로 된 감염질환의 관리가 되지 못했다. 그나마 이런 열악한 상황에서도 간병서비스를 공적으로 제공하는 무료 간병실 및 간병보험(포괄간호서비스, 보호자 없는 병원 등등)은 공공병원에서 우선 시범사업을 하면서 확대되지 않고 있다.

박근혜 대통령은 후보시절 간병서비스를 건강보험의 영역에 포괄하겠다는 약속을 했으나, 이를 전혀 실현하려 하지 않고 있다. 앞서 본대로 간병서비스를 공적으로 제공하는 것이 병원 수익에 도움이 되지 않고, 병원 내원객(문병, 가족 간병객 등등)을 줄일 것이기 때문이다.

공적 간병서비스의 제공을 위해서도 공공병원 확대는 사활적이다.

5) 공중방역체계의 불충분

정부는 1번째 환자가 입원했던 평택성모병원에서 최소한의 역학조사와 대응만을 하고, 이후의 평택성모병원의 폐원까지 대부분의 결정은 모두 해당병원에 맡겨두었다. 특히, 정부는 삼성서울병원의 방치와 방역조치를 삼성에게 맡겨둔 5월 29일부터 6월 3,4일까지의 기간에 삼성병원을 통제하기는 커녕 아무 일도 하지 않았다. 정부는 삼성서울병원에 대해 전면적 역학조사를 하지 못했고 감염병의 전국적 전파를 결국 방조했다. 물론 삼성서울병원이 정부의 역학조사를 방해했을 수도 있으나 한국의 정부는 삼성이 아니라 박근혜 정부이고, 삼성서울병원은 비영리법인으로 공익사회기업이다. 공익사회기업의 관리는 정부의 역할임은 물론이다.

물론 삼성서울병원에도 면죄부를 줄 수는 없지만, 한국의 공중방역체계는 의료산업화 및 기업병원에 의해 철저하게 파괴되어 있음을 보여주는 경우다. 이를 역학조사관 몇 명의 충원이나 감질병관리본부 강화, 감염병 전문병원만으로 으로 해결할 수는 없다. 공공의료기관의 획기적 확충이 바탕이 되어야 할 것이다.

6) 감염질환 1인실화 및 건강보험 적용

한국의 병원들의 병원감염 관리가 문제가 되고 있다. 한국은 병상에서는 OECD 평균의 2배가 넘는 병상 과잉의 국가이지만 정작 필요한 격리병상은 절대 부족한 것이 드러났다. 최소한 우선시 되어야 할 것은 감염병동의 별도공간화와 감염병실의 1인실화 및 건강보험 적용일 것이다. 현재 1인 감염병실은 매우 한정된 질병에서만 건강보험 적용이 되고 있고, 이 범위의 확대가 필요하다. 이런 개혁은 민간병원의 자본비용을 보존해 주는 방식으로는 효율적이지 않고, 한계가 많다. 공공의료기관이 이를 선도하여, 민간의료기관이 따라가게 하고, 감염질환 1인실화를 할 수 있을 만큼 공공의료기관에 투자하는 것이 옳다.

7) 응급실 체계를 공공화 해야 할 필요성

이번에 드러났듯이 한국의 응급실은 사실상 응급환자를 받는 곳이 아니라 대형병원의 입원통로임이 드러났다. 대형 기업병원들은 응급실을 자신이 수용할 병상보다 크게 만들고, 응급실을 입원실처럼 활용하였다. 또한 이 응급실은 감염질환자 및 가족들은 물론 문병객까지 상존하는 ‘시장통’이었다. 이는 일부 병원 응급실의 과밀화를 촉진하는 의료전달체계의 문제점 뿐 아니라 현재의 응급의료체계 및 대형병원 응급실이 가진 문제점 등 다양한 요인들이 배경이었다. 따라서 응급실이 더 이상 감염질환 확산의 토대가 되는 ‘시장통’이 되는 것을 막아야 한다.

이를 위해서는 지금 민간의료기관 중심의 응급의료체계를 견제할 최소한의 전달체계가 필요하다. 여기에 지역거점 공공의료기관은 필수이다.

8) 주치의제 도입

한국의 병원쇼핑은 문화가 아니라 강요된 것이다. 한국의 의료전달체계는 무정부 상태라고해도 과언이 아닌 상황이다. 아무도 환자들의 병력이나, 가족력등 정보를 제대로 취득하기가 힘들다. 이는 환자들을 고객을 바라보게 하는 의료산업화 정책과 의료광고등이 가속화 시킨 것이기는 하지만, 근본적으로는 주치의 제도가 없는데 기인한다. 물론 이를 위해서는 공공병원 강화와 의료민영화 정책의 중단이 우선 되어야 한다. 주치의제도는 공공의료체계 강화와 함께 해야 한다.<끝>

보론) 의료는 왜 공공재인가?

이제 이러한 공공병원의 역할을 살펴보면 좀 더 광범한 문제에서는 결국 의료가 왜 공공재여야 하는지를 좀 더 살펴볼 필요가 있다. 의료가 공공재이냐, 아니냐는 경제학적 논리로 논의할 사항은 아니다. 실제로 단순하게 보면 사람의 목숨, 건강은 돈으로 바꿀 수 없는 가치여야 한다는 기본 입장과 철학이 ‘의료가 공공재’라는 주장의 밑바탕이 되어야 할 것이다. 그러나 좀더 살펴보면 중요한 지점이 있다.

첫째. 의료는 정보비대칭성이 강하다. 환자들이 수많은 의학지식과 임상경험을 가지고 있기는 불가능하고 이 때문에 올바른 판단과 대응을 시장경쟁에서 이루기는 힘들다. 과학지식 그중에서도 사람의 건강과 목숨을 담보하는 의료지식의 정보 불균형은 한국에서 ‘황우석 사태’ 같은 곳에서 드러나기도 했다. 건강을 되찾고 싶은 환자들은 의사들의 한마디에 지푸라기라도 잡는 심정으로 다가갈 수도 있다. 때문에 의료의 정보비대칭성은 의료를 공공영역에 두는 것이 옳고 정의롭다는 입장에 근거가 된다.

둘째. 의료의 시장실패이다. 역사적으로 유럽과 세계 여러 나라에서 의료를 시장에 방치할 경우 국민들의 건강수준이 낮아지는 것을 목격하였다. 이 때문에 국민건강보험이나 국가의료체계등의 방식으로 아니면 최소한의 보험제도라도 도입하여 의료의 시장실패를 막으려고 한 것이다. 지금 의료체계가 가장 시장에 노출되어 있는 미국의 의료개혁이 미국 정치권의 화두중 하나다. 왜 그러한가? 다름 아닌 의료는 시장에 맞기면 실패하기 때문이다. 따라서 의료는 공공재로써 기능할 때 그 기능이 온전히 유지될 수 있다.

셋째. 의료는 기회유지를 위한 것이 아니라 필수재이다. 피부미용이나 일부 성형을 제외한다면 사실 의료이용은 아프기 때문에 하게 된다. 즉 의료는 자신의 기호에 따라 선택할 수 있는 것이 아니라, 필수적으로 어쩔 수 없이 선택해야만 하는 서비스다. 의료서비스는 인간의 생리학적 상태를 유지하는데 필수적인 부분으로 사회를 운영하는데도 꼭 필요한 서비스이다. 따라서 필수재가 공공재의 성격을 띄지 않는다면 배분과 접근성이 왜곡되어 수많은 문제를 일으키게 되며, 의료가 공공재인 중요한 이유가 될 것이다.<보론 끝>

한국의 결핵 실태 및 관리체계, 의사협회저널 2006

제주도의 페결핵환자 통계 조사, 대한결핵의학회지 2002.

Kim HJ, Bai GH, Kang MK, Kim SJ, Lee JK, et al. An intervention trial of a public－private collaboration model for improving treatment outcomes of tuberculosis patients in the private sector in Korea. Int J Tuberc Lung Dis 2005; 9(Suppl 1): S55