굴렁쇠봉사단

이상심리학(청소년과 이상행동) 제 1장 이상행동의 정의 1. 정상과 이상의 판단 기준 1.1 사회적 규범으로부터의 일탈 한 사회에서 보편적으로 통용되는 행동의 규범에서 벗어나는 행동은 이상행동으로 간주 될 수 있다. 1.2 심리적 고통 정서적 불안감, 우울 등 개인의 심리적 고통은 심리상태의 이상여부를 판단하는 중요한 기준이 될 수 있다. 불안 우울 등의 심리적 불편감은 그 자체로서 해결되어야 할 문제일 뿐만 아니라 그 정도가 심할 경우 학업이나 대인관계, 사회활동 등을 제대로 해내기가 어려워지므로 이를 이상행동의 준거로 삼는 것은 당연하다. 1.3 통계적 기준 심리적 공통이나 일탈행동의 유무보다는 그 빈도나 정도, 그리고 지속성을 고려하여 그 수준이 보통 사람들이 일반적으로 보이는 수준, 즉 평균적 수치를 벗어날 때 이상으로 분류하게 된다. 1.4 적응의 효율성 행동의 이상 여부를 판단하는데 아주 중요한 기준은 적응성, 즉 자신이 처한 환경에 효과적으로 대처해 나가는데 저해요인이 되는가 여부이다. 건강한 성격 기능의 특징 가. 현실을 정확하게 파악할 수 있는 능력 나. 자신의 능력 및 동기에 대한 통찰력 다. 자신의 행동을 스스로 조절할 수 있는 자제력 라. 자신을 있는 그대로 받아들일 수 있고 타인과 원만한 인간관계를 맺을 수 있는 능력 마. 자신의 에너지를 생산적인 활동으로 전환시키는 능력 2. 청소년기의 발달적 특성 2.1 청소년기의 신체적 변화 가. 신체적 변화 - 심리적 변화를 촉진시키는 자극제 나. 성적 성숙에 따른 신체적 변화는 청소년들에게 긍정적인 감정과 함께 불안감을 유발시 키게 된다. 2.2 청소년기의 인지적 특성 가. piaget 의 인지발달단계 형식적 조작기에 속함. 나. 추상적 사고가 가능해짐 다. 양적 측면에서 지적능력이 크게 도약하는 시기 태어나서 4세까지 50%, 4세- 12세 30%, 청소년기때 20% 발달됨. 라. 타인의 시각을 지나치게 의식하는 자의식과 자기 자신의 생각과 느낌에 대하여 지나치 게 몰두하는 자기 중심적 사고경향을 보임. 2.3 청소년기의 심리사회적 발달 가. 부모에 의존 - 정서적 독립을 시도 나. 또래집단이 중요한 영향력 행사 다. 청소년기의 중요 발달과제는 자아정체감의 형성이다. 자아정체감 대인관계, 역할, 목표, 가치 및 이념 등에 있어서 자기가 지니는 고유성에 대한 자각과 이에 부합되는 자기통합성과 일관성을 견지해 나가려는 의식, 무의식의 노력이다. 다시 말해서 다른 사람과 구별되는 독특한 존재로서의 자신을 의식하고 이에 일관되는 방식으로 행동하고자 노력하는 것이 곧 자아정체감의 핵심이다. 3. 청소년기 이상행동 진단의 발달적 기준 청소년기는 심리적 성숙과 함께 변화가 일어나는 시기이므로 청소년의 이상행동의 정확한 의미를 판단하기 위해서는 발달적 맥락을 고려하지 않을 수 없다. 3.1 연령부합성의 원칙 동일한 행동도 연령단계에 따라서 정상으로 분류될 수도 있고 이상 행동으로 분류될 수도 있으며, 얼마나 심각한 정신 병리를 의미하는가도 달라질 수 있게 된다. 예컨대 야뇨증, 과잉운동증, 성정체감의 혼란을 나타내는 행동 등은 8세 이하의 아동들에게는 경미한 문제로 볼 수 있으나 그 이후의 청소년들에게 동일한 문제가 나타날 때에는 보다 심각한 문제를 의미하는 것으로 보아야 한다는 것이다. 3.2 장래의 부적응과의 관련성 증상의 수효, 증상의 지속기간, 그리고 증상이 나타나는 영역 등이 문제의 심각성을 판단하는데 유용한 지침이 되는 것으로 나타난다. 제 2장 청소년 이상행동의 빈도와 양상 1. 청소년기의 방황과 갈등 여러 가지 연구를 볼 때 청소년기에 어느 정도의 갈등과 방황을 경험하거나 일시적인 정서불안정을 보이는 경우는 드물지 않지만 심각한 적응문제에 까지 이르는 청소년은 전체의 20% 내외에 국한되어 있다. 따라서 청소년들의 적응문제를 보일 때 이를 단순히 성장의 한 과정으로 생각하여 대수롭지 않게 보는 것은 지나치게 안이한 태도일 수 있다. 청소년들의 적응문제는 본인과 가족의 여러 가지 정신적 고통과 부담을 줄뿐만 아니라 문제가 지속될 경우 이들이 장래에 자신의 잠재력을 충분히 개발할 수 있는 가능성을 제한시키게 되므로 특별한 관심을 가지고 보살펴 줄 필요가 있다. 2. 청소년기 문제행동의 빈도와 임상적 의미 청소년들을 대상으로 문제 행동의 빈도를 조사한 연구들은 소위 적응 문제가 없는 것으로 간주되는 일반 청소년 집단에서도 여러 가지 문제 행동이나 부적응 증상들이 상당한 빈도로 나타났다. 높은 빈도로 보고된 문제 행동의 구체적인 내용을 보면 "주의 집중 문제" "학습문제" "학습부진"과 "감정과 기분의 급변" "고집세고 시무룩" "샘을 냄" 수줍어하고 소심함" 등 학업과 대인관계 상황에서 청소년들이 흔히 보이는 행동들이 포함. 3. 청소년기의 주요 심리장애의 유병률 가. 미국의 경우 일반청소년 대상 역할 연구결과 정신과적 진단이 내려지는 비율은 15-26%. 나. 한국 서울 고등학교 31%가 상담교사 등 전문가의 도움이 필요한 것으로 판단됨. 다. 정서장애 - 우울증 여 〉남. 불안장애- 공황장애, 대인불안, 강박장애 라. 행동장애 - 약물남용, 품행장애 남 〉여. 마. 신경성 거식증, 폭식증, 자신의 외모의 사소한 문제에 집착하는 - 신체이형장애 4. 청소년기 적응문제의 지속성 청소년기의 이상행동을 진단하는데 고려해야 될 중요한 사안은 특별한 조치가 없이도 성장과 함께 저절로 극복되는 문제들과 지속적으로 문제를 일으킬 가능성이 높은 문제를 구분하는 일이다. 제3장 진단과 평가 진단의 정의는 관찰되는 이상행동을 기술하고 이에 적절한 조치를 취하기 위하여 분류하는 작업이다. 평가는 진단작업을 위하여 정보를 수집하고 현상을 평가하는 과정이다. 1. 진단의 유용성과 문제점 ① 진단의 문제점 가. 진단의 과정 자체가 전문가에게 초점을 두기 때문에 현재의 문제 상황을 이해하고 이를 극복하는 책임이 자신에게 있다고 보기보다는 치료자에게 있다고 생각하기 쉽다는 것. 나. 사람들을 특정 기준에 맞추어 분류하는 것이므로 개인의 독특성을 부인하고 타인에게 판단을 내리게 된다는 점에서 인본주의 가치관과 상치된다. 다. 부정적 낙인 효과에 대한 우려. 즉 심리장애의 진단을 받게 되면 그 사람을 다른 사람들과 다르게 취급하게 되고 그 사람을 부정적 선입관을 가지고 대하게 되어 행동을 더욱 부정적으로 해석하게 될 가능성이 있다는 것. 또한 취업이나 진학에서 불이익을 받거나 혹은 그 사람의 기본 인권이 침해될 수 있다. ② 진단의 유용성 가. 진단분류체계의 활용 가장 효과적인 방법을 누적된 임상 경험을 통하여 체계화 한 것을 통하여 그 풍부한 자료들을 활용할 수 있다는 것. 2. 청소년 이상행동의 진단 분류체계 이상행동의 진단은 문제를 보이는 사람의 종합적인 이해를 가능하게 해주는 틀을 제시 할 수 있어야 한다. ① 진단과정에서 함께 평가되어야 할 것들. 가. 문제가 생기게 된 배경. 나. 전반적인 성격이나 적응상태 다. 문제와 관련된 최근의 경험 라. 성장배경 및 가정환경 마. 가족 및 친구관계 바. 또 다른 적응상의 문제여부 2.1 임상적 접근의 진단분류체계 전문가의 임상적 경험에 의한 "정신장애진단 통계 편람" 2.2 통계적 분석에 의하여 도출된 진단체계 가. 문제 행동이나 부적응의 증상의 관찰자료 혹은 평정자료를 체계적으로 수집하여 통계 분석한 뒤 문제 행동을 진단 분류하는 방안으로 CBCL(child behavior checklist) 척도를 구성함. 나. 과소 통제와 과잉 통제 과소 통제는 "행동장애"로 불리는 문제로, 과잉통제는 "정서장애" 불리는 문제들과 유사한 성격으로 해석될 수 있다. 다. 통계적 방법에 의하여 구성된 이상행동의 분류체계는 임상현장에서 실제적으로 환자들을 진단하는데 사용되기 보다는 환자들의 증상을 보다 체계적으로 기술하는데 많이 활용되고 있으며 임상연구에서 널리 활용되고 있다. 3. 이상행동의 평가방법 3.1 면담. 가. 면담은 이상행동의 평가에서 가장 보편적으로 쓰이는 방법이다. 나. 면담은 부적응 적인 행동과 사고의 변화를 위한 치료적 면담과 문제의 평가를 위한 평 가면담으로 나눌 수 있다. 다. 평가 면담의 주요 목적은 치료전략을 세우는 것이므로 이에 필요한 정보를 충분히 얻을 수 있도록 하는 것이 중요하다. 라. 평가 면담에서 주로 관심을 갖고 파악해야 되는 문제들 1) 내담자의 인적사항 및 전문기관에 도움을 청하게 된 경위 2) 현재 내담자의 사고내용 및 감정상태 3) 가정환경, 성장배경 및 발달력 4) 내담자의 현재 심리상태(사고능력, 언어표현, 판단력, 협조적태도, 대인관계 기술) 5) 내담자의 취약성과 강점. 마. 청소년들의 문제는 대부분 가족과 분리해서 생각할 수 없으므로 부모 및 가족의 견해를 듣는 것이 중요하다. 3.2 심리검사. 가. 면담보다 구조화된 자료수집 방법으로 동일한 내용의 과제를 여러 사람에게 실시하여 그 결과를 많은 사람들의 수행 결과에 토대를 둔 표준화 규준에 비교하여 해석 할 수 있으므로 면담 방법을 보완할 수 있는 평가 방법이다. 나. 내담자의 반응을 담아내는 틀이 표준화 되어 있기 때문에 그 결과에서의 개인차이를 해 석하는 것이 용이해진다. 다. 심리검사는 주로 인지 기능과 성격기능의 두 가지 영역을 평가하게 된다. 3.2.1 인지기능의 평가 가. 문제를 보이는 청소년을 종합적으로 이해하고 적절한 대처방안을 마련하는데 매우 중요 한 정보를 제공한다. 나. 적성검사, 지능검사, 학업성성취도 검사 등이 있다. 다. 개인지능검사로 가장 많이 쓰이고 있는 것은 Wechsler 개인 지능검사, 16세 미만에서는 KEDI-WISK, 성인용으로는 K-WAIS를 사용하여 평가 라. 표준화된 지능지수가 70 미만일 때 정신지체의 진단이 내려진다. 마. 웩슬러 지능검사는 언어성 검사와 동작성 검사로 구성되어 있다. 바. 성장과정에 있는 청소년의 경우 가변성이 있으므로 지능수준을 고정된 것으로 간주해서 는 안될 것이다. 3.2.2 성격기능의 평가 가. 성격검사는 그 구체적 내용에 따라 ① 자기보고식 성격검사 : MMPI ② 평정척도 : 성격을 평가하는데 가장 널리 활용되는 방법. ③ 투사법 성격검사 : 가장 전문성이 요구되는 방법, 로샤의 잉크반점검사 - 잉크반점에 대하여 자유연상 유도하여 분석 TAT주제통각검사 -주어진 인물들에 그림을 보고 각각의 상황에 대한 이야기를 하 도록 함. 인물화 검사 문장완성 검사 나. 투사 검사의 특징 ① 새롭고 흥미로워 잘 활용하면 성격의 깊은 측면을 엿볼 수 있는 좋은 자료를 얻을 수 있다. ② 내담자가 저항을 하거나 위장을 하려고 하는 경우 유용하게 쓰여진다. ③ 투사법 성격검사를 활용하기 위해서는 풍부한 임상 경험이 필요하다. 3.2.3 행동 평가 행동의 관찰은 면담이나 심리검사 등 다른 방법으로 얻은 정보를 확인하고 또한 다른 방법에서는 나타나지 않았던 측면을 알아 볼 수 있는 중요한 평가 방법이다. 제 4장 아동기의 연장으로 청소년기에 보일 수 있는 문제들 1. 정신지체 1.1 정의 및 진단준거 가. 정신지체는 지적 능력의 현저한 지체와 적응 행동 상에서의 결함을 보이는 발달 장애임 나. 70이하의 지능지수 다. 의사소통, 자조능력, 가정내에서의 생활, 사회성 및 대인관계, 학습능력, 일, 여가 건강 자기관리 영역을 포함한 적응 기능상에서 두 가지 영역에서 결함을 보이며. 라. 이러한 장애가 18세 이전에 시작되었을 경우 마. 정신지체는 경도, 중등도, 중증, 극심한 수준으로 세분된다. 1.2 원인 및 역학 가. 정신지체의 원인은 생물학적 요인과 심리사회적 요인이 있음. 나. 생물학적 요인 - 유전자, 염색체 이상, 생래적 대사장애, 임신 중 태내 및 출산 시 이상 관련 다. 심리-사회적 요인 - 초기 열악한 양육환경, 사회적 언어적 자극의 결핍 라. 정신지체의 유병률은 1%이다. 마. 사회경제적 수준이 낮은 집단에서 유병률 높고, 남자 ＞ 여자. 1.3 전형적인 특성들 가. 사고기능의 지체에 수반된 의사소통능력 부족으로 인해 충동적이고 공격적인 행동을 표 출, 나. 사회적 적응행동의 결함으로 사회적 상황에서 잘 대처하지 못하고, 자신의 권리나 기회 가 부인되는 경우에도 적절하게 반응하지 못하며 신체발달의 미숙. 다. 경도, 중등도 정신지체아들은 부정적인 자아상가 낮은 자존감. 인내력 부족, 대인관계에 서 의존적, 수동적이며, 경직된 문제 해결방식 보임. 1.4 공존 병리 정신지체에서 정신과적 장애의 공존병리는 일반 전집의 4배에 이른다. 연구에 의하면 30-50%가 정서나 행동 문제를 가진 것으로 나타남. 1.5 발달적 경과 증상이 심한 경우 정신지체가 초기에 확인될 수 있는 반면, 경도의 경우 초등학교 입학후 학업 적응의 어려움으로 인해 발견되는 경우가 많다. 1.5.1 정신지체 경도 ① 교육가능한 수준. 전체 정신지체자의 80%가 이에 해당 ② 6학년 정도의 학업 기술 습득, 일반적으로 자립에 필요한 최소한의 사회적, 직업적 기술 을 습득하는 것이 가능. ③ 결혼 생활 유지하며 독립적인 생활영위 ④ 환경적 박탈로 인해 초래된 경도의 정신지체의 경우 조기에 발견하고 적절한 치료, 교육 적 개입이 주어지면 사회적으로 적응 가능한 성인으로 성장. 1.5.2 정신지체 중등도 ① 훈련 가능한 수준, 정신지체의 약 12%차지 ② 초등학교 1-2학년 수준이상 도달하기 어려움. ③ 다른 사람의 지도하에 지역 사회내에서 적절한 적응이 가능하다. 1.5.3 정신지체 중증 ① 정신지체의 7% 정도 초기 아동기에는 언어 습득이 어렵다. 학령기에는 가능 ② 정상적인 사회생활이나 직업 수행은 불가능. ③ 장애만 없다면 가족이나, 확대 가족 내에서는 적응 할 수 있다. 1.5.4 정신지체 극심한 수준 ① 정신지체자 1%. 발달 초기에 감각운동기능에 상당한 장애가 있으며, ② 독립적으로 기능 못 함. 반드시 감독과 보호가 필요하며 시설에 수용되어 있음. 1.6 감별 진단. 가. 정서적 요인으로 인한 낮은 지능으로의 평가 나. 특정 영역에서 발달 지체를 보이는 학습장애 아동과의 감별 진단도 중요. 다. 전반적 발달장애, 정신분열증, 기질적 장애와의 감별진단도 필요하다. 1.7 평가 가. 표준화된 지능 검사와 사회 적응행동 검사를 통해 정신지체의 유무와 심한 정도를 평가 할 수 있다. 나. 표준화된 개별 지능 검사 - 웩슬러 지능검사. K-WAIS, KEDI-WISC, 고대 비네검사. 다. 사회적응행동 검사 - 바인랜드 적응행동 검사(VABS) 다. 인물화 검사(BAT) - 인지 발달 수준 및 적응 상태를 측정하기 위해서 라. 기질적 문제를 확인하기 위한 도구 - (BGT) 1.8 치료 2. 자폐 장애(autistic disorder) 2.1 정의 및 진단준거 가. 자폐 장애는 의사소통 능력의 장애, 사회적 관계형성 능력에서의 극심한 결함, 특이하거 나 제한된 흥미를 핵심적인 증상으로 보이는 복잡한 발달 장애이다. 나. 1980년 미국 정신의학회에서 전반적 발달장애라는 공식 명칭 하에 진단 준거 확립 2.2 원인 및 역학 가. 원인 ① 과거 - 환경 심리적인 요인으로 모의 양육방식의 문제에 관심 집중 ② 최근 - 신경 생물학적 요인 ③ 전형적인 자폐장애는 10000명의 아동중 2-4명 정도, 전반적 발달장애와 자폐 증상을 보 이는 정신지체 아동을 포함하면 10명 - 20명 추정 ④ 과거에는 사회경제적 수준이 높은 가정에서 유병률이 높았으나 최근 연구결과로는 계층별로 다양하게 발견됨. 남3.5 >여1 비율이 높게 나타남. 2.3 전형적인 특성들 : 1차적, 2차적 문제 가. 자폐 아동이 결함을 보이는 대표적인 영역은 의사소통, 사회성, 행동영역이다. 2.3.1 의사소통 장애 ① 언어적이거나 비언어적인 의사소통에 심한 결함을 보인다. 2.3.2 사회적 능력의 결함 ① 자폐장애의 가장 핵심적인 증상이며 이는 유아 초기부터 나타난다. ② 사회적 미소, 분리불안 낯가림이 보이지 않는다. 2.3.2 비정상적 상동적 행동 ① 자폐 아동들은 비정상적이고 특이하며 상동적인 행동 특성들을 보인다. ② 흥미가 제한되어 있고, 몇 가지 행동이나 활동을 반복적으로 되풀이하는 모습을 보인다. ③ 환경내의 조그마한 변화나 활동의 변화도 견디지 못하며 그럴 경우극심한 불안이나 분노 반응을 보이게 된다. 2.3.4 지능 및 인지 능력상의 결함 ① 자폐 아동의 약 70% 이상이 정신지체의 지능수준에 해당된다. ② 고기능 자폐 아동의 경우 언어성 지능은 정신지체 수준이며 동작성 지능에서 높은 점수를 보이기 때문에 전체 지능이 경계선수준 이상이 되는 경우가 많다. ③ 일반적으로 자폐 아동은 여러 인지 기능의 발달상에 심한 불균형을 보인다. 즉 언어적 이해 및 추상적 사고력은 지체된 반면 단순 암기력이나 시-공간적 구성 능력에서는 상대적으로 매우 양호한 수행을 보인다. 2.4 발달적 경과 2.4.1 아동기 ① 학령기가 되면 사회적 행동이 나타나기 시작하고 부모에게 부분적이고 자기 중심적인 애착행동을 보인다. ② 약 반수 아동은 언어 사용도 늘고 사회성 발달과 병행하여 의사소통도 비교적 적절하게 이루어진다. 그러나 대다수의 아동들은 특수학교에 다니게 됨. 2.4.2 청소년기 ① 자폐 아동들도 사춘기 변화와 더불어 많은 변화를 보인다. ② 10-35%의 아동은 심각하거나 퇴행한 문제 행동을 보인다. 2.4.3 성인기 ① 약 15-20%가 고용되어 일을 하고 있다고는 하나 인간관계를 맺기는 힘든 상태. ② 일본의 종단연구에 의하면 71명 중 40% 정도가 청소년기에 좋은 진전을 보였고 43명은 고용되어 일을 한다는 결과 보고. 2.5 감별진단 ① 아스퍼거 장애, 레트장애, 아동기 붕괴성 장애 등은 전반적 발달장애 범주에 속하는 것으 로 자폐장애와 유사한 문제를 보인다. ② 정신지체, 의사소통장애 ③ 반응성 애착장애 - 환경 여건이 좋아지면 증상이 호전 ④ 야스퍼거 장애는 사회성과 대인관계에서 근본적인 결함을 보인다는 점에서는 자폐 장애와 유사하나 일반적으로 지능과 언어능력의 발달은 비교적 정상범위에 속하는 경우가 많다.또한 흥미나 관심이 극도로 제한되어 특이한 지식이나 활동에 과도하게 집착하는 특성을 보임. 2.6 평가 가. 평정척도 - 부모나 교사의 보고에 따른. ① 한국판 아동기 자폐증 평정척도 ② 한국판 아동용 웩슬러 지능 검사 - 언어성에 비해 동작성 검사에서 우수한 수행능력을 보임 나. 직접적인 행동 관찰법 다. 아동에 대한 직접적인 평가 방법 2.7 치료 원인에 따라 가. 모자간의 상호작용의 문제를 중요시했던 시기 - 놀이치료, 가족치료 나. 전반적 발달장애 - 조기에 발견 사회성, 의사소통 능력 및 인지 능력 발달을 증진 시키 기 위한 통합치료가 지속적으로 이루어 져야 한다. 다. 부적응적이거나 상동적인 행동을 감소시키고 언어 능력 및 인지 능력을 발달을 돕는데 는 행동수정이 매우 효과적. 라. 경련성 질환이 동반된 경우에는 항경련제와 같은 약물치료가 반드시 수반되어야 한다. 3. 의사소통 장애 3.1 정의 및 진단준거 의사소통 장애(communication disorder)는 일반적으로 지능이나 언어 능력이 요구되지 않는 비언어적인 능력과 자기관리 능력은 비교적 적절한 편이나 언어 능력에서 발달지체 및 어려움을 보이는 경우를 말한다. 가. 표현 언어장애 - 언어적 이해는 적절하나 언어 표현능력만 지체 아동기. 유병률 3-5% 나. 혼재성 수용-표현 언어장애 - 언어이해와 표현능력 모두가 지체. 유병률 - 3% 다. 음성학적 장애 - 발달적으로 기대되는 언어음을 적절히 발음하지 못할 때 진단. 유병률 8세이하는 10%, 그 이후는 약 5%. 라. 말더듬 - 유병률 1% 연령이 증가될수록 감소. 3.2 원인 및 역학 가. 생물학적 요인 - 태아기때 약물 술과 같은 물질에 노출되었을 경우. 나. 부모 가정환경 - 양육의 질이나 학대받은 경험, 가족규모가 크고 청각적 언어적 자극의 박탈 다. 말더듬은 생물학적 취약성, 환경적인 요구와 기대, 개인의 기질적 특성 등 복합적인 요 인의 상호작용에 기인됨. 3.3 전형적인 특징들 3.3.1 표현성 언어 장애/ 혼재성 수용-표현 언어장애 ① 표현 언어 장애 아동의 특징으로는 구사할 수 있는 말과 어휘의 범위가 제한되고 새로운 단어의 학습이 어려우며, 어휘를 잘못 사용하거나 어순의 부적절함을 들 수 있다. ② 혼재성 언어 장애는 문장 이해에서의 근본적인 결함이 있고 감각적인 정보 처리 과정에 결함이 있어 언어적 지시에 적절한 반응을 보이지 못하며 특히 측두엽 청각과정의 결함과 관련된 경우가 빈번하다. 3.3.2 음성학적 장애(구음장애) ① 발달적으로 기대되는 말소리를 발음하지 못하고 의미가 다른 음을 구분하는데 어려움을 보인다. 혀 짧은 소리, 잘못된 음으로 발음. 3.3.3 말더듬 3.3.4 의사소통 장애의 이차적 문제 ① 또래들로부터 따돌림을 당할 수 있다. - 사회적 발달 능력 결여로 이어짐. ② 사회적 상황에서 위축되고, 자신감이 저하, 말하기 회피. 3.4 공존 병리 가. 의사소통 장애 아동 중에는 정신지체, 청각손상, 정신과적 질환을 함께 보이는 경우가 많다. 나. 학습장애 아동의 약 90%가 언어 발달 장애가 있는 것으로 보고됨. 다. 품행장애, 주의력 결핍 과잉행동장애 아동의 일부가 언어적 어려움을 가지고 있음. 3.5 발달적 경과 표현/혼재성 수용-표현 언어장애는 연령에 따라 양상이 달라져 경미하거나 중등도의 손상을 가진 아동일 경우 취학 연령이 될 무렵이면 현저하게 보였던 언어적 결함은 보이지 않는다. 가. 표현 언어장애의 아동들은 단어를 인출하거나 단어를 찾는데 어려움을 보인다. 나. 혼재성 수용-표현 언어장애 아동들은 예후가 더 나쁘며 발달적 경과가 더 느리게 진행. 다. 음성적 장애는 8세까지 호전되지 않으면 저절로 좋아지는 경우는 드물다. 3.6 감별진단. 가. 의사소통 장애가 있는 경우 청각문제, 정신지체, 전반적 발달 장애, 선택적 함구증을 감 별 진단할 필요가 있다. 나. 선택적 함구증 - 집에서는 부모나 형제와 정상적으로 말을 할 수 있음에도 불구하고 학 교나 집밖에서는 전혀 말을 하지 않는 경우. 말하기를 거부하는 것이다. 3.7 평가 표준화된 언어 검사 및 지능 검사를 통해 제반 언어적 능력의 발달과 비언어적 지적 능력에 대한 평가가 필요하다. 3.8 치료 의사소통 장애에 수반되어 교육적 문제나 정신과적 문제가 나타날 수 있으므로 언어 문제 극복 및 교육을 위해 언어치료, 사회기술치료, 심리치료가 필요하다. 4.1 정의 및 진단준거 가. 학습장애는 kirk(1962)가 처음 사용한 용어로써 "듣기, 말하기, 읽기, 쓰기, 추론 혹은 수학적 능력의 습득과 사용에서 주된 어려움을 보이는 이질적인 장애집단을 나타내며 이는 중추신경계의 장애에 기인된 것으로 본다. 가. 학습지진 : 학업 실패가 낮은 지능에서 기인 나. 학습부진 : 우울, 불안 등 정서적 문제에 기인되어 학습에 어려움을 보임. 다. 학습장애의 기준 : 보통 수준의 지능을 지닌 아동이 특정 학업 영역에서 보통 수준 이하 의 성취를 보이거나 적어도 하나의 학업 영역에서 년령이나 학년에서 기대되는 수준보다 2년 이하의 부진한 성취를 보이는 경우 4.2 원인 및 역학 학습장애의 원인 가. 신경학적 장애 : ① 두뇌의 구조적 장애 : 뇌성마비, 간질, 신경체계의 감염, 뇌손상 ② 비정상적 대뇌 편측화 : 난독증 환자 대상 연구에서 시사, 난독증 환자들은 좌반구 기능의 결함으로 대뇌 측두엽의 우측이 좌측보다 큰 비 대칭성을 가지고 있었다. 그리고 시-공간적 통합능력의 장애를 현저하게 보이는 학습장애 아동의 경우에는 우반구의 기능장애와 관련된 경우가 많다. ③ 유전적 요인 : 학습장애의 일치율이 일란성 쌍생아 경우 70%가 됨. 4.3 전형적인 특성들 4.3.1 인지적 문제 1) 주의력 결핍 2) 지각-운동적 문제 : 일부 학습 장애 아동들은 지각적 정보 처리에 결함이 있어 단어의 소리 구별, 문자간의 차이 지각에 어려움이 있으며 시각-운동 협응 능력, 지각 속도상에 결함을 보인다. 3) 기억, 인지적 책략 및 집행 기능 읽기 장애 아동은 정상 아동보다 단어 목록의 학습시 의미에 의해 단어를 군집화 하거나 암송, 정교화와 같은 기억 책략을 더 적게 그리고 비효율적으로 사용하는 것으로 보고되었다. 4) 언어적 결함 깁스와 쿠퍼의 연구결과 학습장애 아동의 90%가 언어발달 장애가 있었으며 표현언어장애가 빈번하게 나타남. 4.3.2 사회적, 동기적, 정서적 문제 학습 장애 아동은 정서적이고 사회적인 적응에 많은 어려움을 보인다. 특히 학습장애의 치료에 있어서는 사회적이고, 동기적인 요인이 더욱 중요하다. 1) 사회적 문제 사회적 문제 해결능력 부족, 타인이해부족 및 타인의 감정을 이해하는데 어려움 보인다. 2) 동기적 정서적 문제 학업 실패와 낮은 동기간의 악순환을 보이게 된다. 또한 이차적으로 자신감과 동기의 저하, 우울감을 보이며 이런 정서적 요인이 학습에 더욱 부정적인 영향을 줄 수 있으며 학업실패 및 그에 따른 좌절로 비행을 보일 위험이 높다. 4.4 공존 병리 가. 학습 장애 아동의 40-60%가 주의력 결핍 과잉 운동 장애를 함께 보이며 우울증이 동반되는 경우가 많다. 나. 학습장애 아동의 25%는 우울, 불안 등 내면화된 문제를 보이고, 15%는 과잉행동, 품행문제와 같은 외형화된 문제를 보이고 10%는 신체화 증상을 보인다. 4.5 발달적 경과 가. 학습 장애 아동은 학습 장애가 있는 청소년, 성인이 될 가능성이 매우 높다. 청소년기로 갈수록 이차적으로 우울증, 품행장애, 등 정신과적 문제를 보일 위험이 높아진다. 나. 치료계획은 학령전기 아동에 대한 초기 개입이 이후의 학업 실패를 예방하는데 가장 효 과적이다. 4.6 감별진단. 가. 학습 장애 아동이 주의 집중 문제를 함께 보이는 경우에 무엇이 1차적인지 혹은 두 장애를 함께 공존 병리로 보이는지를 감별 진단하는 것이 적절한 치료법을 선택하는데 매우 중요하다. 나. 학습장애는 정상범위의 지능을 가진 아동이 특정학업 영역에서 장애를 보이는 것을 말하므로 학습 장애 진단을 위해서는 정신지체 여부와 정서적 문제나 품행장애에 기인된 학습 부진인지를 감별 진단해야 할 필요가 있다. 4.7 평가 가. 학습장애를 정확히 진단하고, 치료 및 프로그램 계획을 하기 위해서는 신경-생리학적 요인, 인지적 요인, 정서적 문제, 환경적 요인 등에 대한 체계적인 평가가 선행되어야 한다. 특히 현재의 문제를 극복하는데 사용될 수 있는 자산이 무엇인지를 파악하는 것 이 중요하다. 나. "기초 학습능력 검사" - 기대되는 학업 수행 수준에 비해 얼마나 심각한지를 평가할 수 있음. 다. 인지 기능 평가 - 웩슬러 아동용 지능 검사 4.8 치료 가. 지각-운동적 결함이 없는 아동에게는 시-지각적 훈련 프로그램을 실시하고 적절한 학습 책략을 사용하지 못하는 아동에게는 인지적 책략과 실행능력을 향상시키는 방법을 개별적으로 교육하고 훈련시킬 수 있다. 5. 주의력 결핍 과잉운동 장애 5.1 정의 및 진단준거 주의력 결핍 과잉운동 장애는 부주의, 충동성, 과잉활동성을 주 증상으로 하는 아동기의 대표적인 장애이다. 5.2 원인 및 역학 가. 원인 ① 미소 대뇌 기능 장애 - 초기 연구 ② 망상 활성 체계의 저각성 -망상 활성체계의 각성 수준의 저하로 통제력 부족을 나타냄 ③ 전두엽의 기능 장애 나. 아동의 3-15%, 성인의 3-4%가 해당됨. 5.3 AD/HD 아동의 전형적인 특성 5.3.1 주의력 결핍 과잉운동 장애의 1차적 문제 ① 외부 자극에 쉽게 주의가 분산 ② 선택적 주의집중 하지 못함. ③ 주의력 지속시키는 것에 대한 어려움. ④ 충동적인 성향으로 생각보다 행동이 앞선다. 5.3.2 AD/HD 아동의 2차적 문제 ① 90%의 아동이 학습부진을 보인다. ② 충동적 자기중심적, 인내력 부족 ③ 낮은 자존감. 5.4 공존 병리 가. AD/HD 장애 아동들의 30%가 학습장애를 동반하고 있음. 70%는 학습문제 보임 나. 거짓말, 도벽, 비행, 도벽, 공격적 행동 등 적대적 반항 장애 수반 다. AD/HD의 25%가 불안장애, 40% 우울증 보임. 5.5 발달적 경과 가. AD/HD는 주의력과 학업 성취에서의 결함을 포함한 사회적 행동과 자기 통제력의 발달 적 장애로 간주될 수 있으며 유아기나 초기 아동기에 시작하여 청소년기 성인기까지 진 행되는 장기적인 경과를 보인다. 나. 일반적으로 청소년기와 성인기의 예후는 공격성, 지능, 열악한 가정 환경, 또래관계 문 제, 정서적 불안정성, 그리고 부모의 정신병리와 관련이 깊다. 5.6 감별진단 우울이나 불안과 같은 정서적 문제와 지능 혹은 품행장애, 적대적 반항 장애들도 주의 산만하고 충동적이며, 과잉 활동적인 양상을 보인다. 5.7 평가 가. KEDI-WISC 의 주의산만성 요인 저조함. 나. 주의력 문제를 측정하는 전산회된 검사 - 연속수행검사(CPT)와 TOVA가 있음 다. 인지적 충동성을 평가하는데는 그림 찾기 검사가 있다. 라. 전두엽 기능 장애- 스트룹 단어-색체 연합 검사, 위스콘신 카드분류검사가 있음. 마. 부모 교사 평정 척도로는 코너스 부모/교사용 평정 척도와 학교/가정 환경 척도 사용. 5.8 치료 약물치료, 인지-행동치료, 놀이치료, 심리치료, 부모 교육등 다양한 치료 방법이 수반되어야 한다. 제 5장 청소년기 문제 1. 청소년의 정체성 문제 1.1 정체감의 의미 가. 정체감이란 성장하는 동안 개인이 사회의 영향을 받은 결과로 자신의 여러 가지 측면에 대하여 지니고 있는 태도를 말한다. 나. 정체감의 형성 과정은 개인이 한 사회의 구성원으로서 자기의 모습을 선언해 가는 과정 이다. 다. 정체감으로 개인은 삶의 방향을 지니게되고 이상적이라고 생각하는 일에 헌신을 할 수 도 있게된다. 1.2 정체감의 발달 가. 정체감은 출생 직후부터 발달하며 최초의 사회적 관계를 맺게 되는 사람과의 상호작용 으로 부터 자신과 타인에 대한 태도를 형성한다. 이 태도가 정체감의 기초가되며 "자기 지식"이라고 한다. 나. 아동에서 청소년으로 성장하는 동안 사회의 기대가 높아지면서 정체감의 형성이 시작됨. 다. 심리사회적 유예기간 - 다른 사람들이 자기의 행동을 어떻게 볼 것인지 그리고 새롭게 습득한 역할과 기술이 미래에 유용할 지에 대해서 회의를 하는 시기. 1.3 정체감의 위기 가. 정체감은 그 사람이 아동기 초기에 어떤 경험을 했는 지에 따라 핵심 부분이 정해진다. 나. 정체감 위기란 정상적인 발달의 한 부분으로 청소년기에 이르러 전체적이고 통합적인 정체감을 얻기 위해서 인간은 필연적으로 정체감 위기를 경험하게 된다. 다. 위기로 인한 관점의 변화가 일어나고 청소년들은 많은 일을 결정해야 하며 진로 진학 결혼 등의 문제를 결정해야 하며 때문에 자주 불안하고 그로부터 겪는 긴장을 해소하려 한다. - 즉 정체감의 위기를 맞아 여러 가지 해결책을 구하면서 스스로 정체감의 발달 을 촉진시킨다. 이때 어떤 청소년은 적극적으로 자기를 규정하여 그것을 자기의 성격에 통합시킨다. 그러나 어떤 청소년에게는 이 상황이 지나친 부담이 된다. 이런 청소년들은 퇴행적 행동, 무감동, 혹은 의지의 마비를 경험한다. 그 결과 그들은 역할의 혼란을 경 험하게 된다. 라. 부정적 정체성 - 비행청소년들은 범죄자 등의 반사회적인 사람들과 자신을 동일시 하려 고 한다. 1.4 정체감을 발달을 촉진시키는 요소들. 가. 아동기 초기 부모와의 긍정적 상호작용 - 타인을 사랑하는 태도를 발달시킴. 나. 아동이 부모와의 상호작용을 통하여 정체감을 형성해 가는 과정에서 감정적, 사회적영향 을 받는다. 다. 아동기의 성공적인 동일시 즉 성공적인 정체감을 형성의 기초를 확립하는 일은 아동이 자기의 경험과 특히 가족 내에서의 위계적 사회구조를 보여주는 모델 인물들과의 경험 을 통합할 수 있을 때 이루어진다고 설명하였다. 라. 생의 초기의 경험은 아동의 사회적 기술을 발달시킴으로서 후에 긍정적인 경험을 유발하고 자신감과 안정감을 형성한다는 것이다. 이것은 화이트가 말한 유능감의 발달을 의미한다. 이 유능감의 발달에 중요한 실제적 요소는 놀이활동이다. 1.5 정체감의 발달 수준 가. Marcia는 '위기'와 '헌신' 두 개념을 중심으로 정체감의 발달 수준을 확인함. 나. 위기의 상태는 해답을 구하는 시기로, 헌신의 상태는 행동을 유발시키는 의미있는 선택 으로 이해된다. 다. Marcia가 분류한 4가지 정체감의 발달 상태 1.5.1 정체감 혼미 ① 거부적, 무관심한 가족에서 성장 - 정서적 지원의 결핍으로인한 타인의 반응에 더 민감. ② 인간관계에서 불안하며 분노를 충동적으로 터뜨리는 일이 많다. ③ 불안을 회피하기 위한 방법으로 거치파티, 마약복용, 고속질주 등으로 불안을 회피함. ④ 열등감, 소외감, 양가감정으로 인한 의사결정능력의 부재를 경험함. 자아개념이 부족하다. ⑤ 장의존성이 높아서 상황에 쉽게 흔들린다. ⑥ 사회적 상황에서 협동 능력이 떨어지고 다른 사람을 통제 조종하는 경향이 있으며 기만 적이다. ⑦ 전체적으로볼 때 정체감이 혼미된 청소년들은 인지적 복잡성이나 정서적 발달, 혹은 일 반적인 발달에서 보통의 청소년보다 미성숙하다. ⑧ 독립된 자아정체감이 결여되어 있기 때문에 성격장애로 진단될 가능성이 높다. 1.5.2 정체감 저당 ① 자기 스스로 자기의 정체를 확립하는 노력을 하기 보다는 주로 부모에게서 영향을 받은 가치관과 태도를 그대로 따른다. 한마디로 규법지향적인 사람들이다. ② 평상시에는 조용하고 질서있고, 근면한 생활태도를 추구하나 가치관이 경직되어 있어서 자기와 다른 가치에 직면할 때 이들이 쉽게 좌절을 경험하는 경향과 관련이 있다. ③ 이들은 주로 자녀 중심적인 가정에서 성장하고 부모가되면 가정에 관심과 애정을 쏟는 다. 그러나 자율적 성장을 허용하지 않는 것이 보통이다. ④ 정체감의 저당의 청소년들은 조심스럽고 다른 사람에게 의존한다. ⑤ 그들은 열심히 일하며 말이 많고 건설적이지만 창의적 지도력을 발휘하지 못한다. 1.5.3 정체감 유예 ① 정체감 유예는 네가지 정체감 발달 수준 중에서 가장 불안을 많이 겪는 유형이다. 그러 나 이들은 자기 존중감을 유지하며, 도덕적 추론과 자아 발달의 수준은 상당히 높다. ② 이런 청소년에게 문제가 되는 것은 분명하게 규정된 목표와 가치가 결여되어 있다는 점 이지만 이문제를 극복하기 위하여 대단히 적극적으로 탐색활동을 한다. ③ 이들은 대인관계의 요구를 처리할 수 있다고 믿고 있으며 정체감이 확정되지 않은 상태 에서도 자신의 생각, 지각, 목표에 대하여 편안하게 생각한다. ④ 적극적이고 사회적이며 정서적으로도 반응이 적절하며 다른 사람에 대한 애정을 표현할 수 있다. ⑤ 개인적인 헌신 거리를 발견하고 추구해야 하는 과업으로 인해 심리적인 압력을 받고 있지만 다른 사람들과 편안하게 지낼 수도 있고 사회적으로 기술적이며 효율적이다. 1.5.4 정체감 성취 ① 정체감이 성취된 청소년들은 네가지 발달수준 중에서 가장 복합적, 적응적 성격을 지니 고 있다. ② 이드른 칭찬을 잘하며 통제를 최소한으로 하고 자녀들과 안전한 애착관계를 형성하고 유 지하는 부모밑에서 성장한다. ③ 자아존중감이 가장 높으며 반성적, 분석적 사고를 할 수 있으며 이들은 미래지향적이다. ④ 정체감을 성취한 청소년들은 규율의 준수가 요구되는 스트레스 상황에서도 견뎌낼 수 있 다. 또한 질서있게 살고 적극적이며 자기지시적인 생활을 한다. ⑤ 정체감 성취로말미암아 자신에 대한 다양하고도 안정된 개념 혹은 이미지를 바탕으로 타 인과의 차이를 변별하며 또 그것을 견딜 수 있는 능력을 갖추고 있다. 1.6 정체감과 정신건강 가.정체감은 사회의 영향을 받아서 형성된다. 즉 사람과의 관계에서 형성된다. 나. 대체로 건강하고 성숙한 사람들의 정체감은 긍정성이 우세하면서도 부정성이 포함되어 있고 내용이 다양하고 풍부하다. 다. 불건강한 자아정체성의 특징은 흔히 정체감 혼미와 관련되어 있다. 따라서 불확실하거나 절적인 경험을 하면 쉽게 우울해지거나 불안해지는 경향이 있다. 또한 모순적인 모습을 자주 보인다. 라. 정신의학에서 분류된 정체감 문제 정신병적 정체성 장애, 해리적 정체성 장애(다중 성격 장애), 성정체성 장애로 분류하였다. 1.6.1 성 정체성 장애 성 정체성 장애란 자기의 해부학적 성을 불편하게 느껴 자신의 성기를 없애고 반대의 성으로 살고 싶어하는 것을 말한다. ① 성 정체성이란 자기가 남자인지 혹은 여자인지에 대한 내적 감정이다. ② 성 역할은 개인이 타인이나 혹은 자기에게 남자로 지각되고 있는지 혹은 여자로 지각되 고 싶은지를 의미한다. ③ 성적 경향성은 동성이나 이성의 상대방에 대한 개인의 기호를 말한다. ④ 이 문제는 어릴적부터 나타나며 부모들은 이를 경멸하여 학대한다. 이로 인해 반사회적 행동과 같은 증상을 보이기도 한다. 1.6.2 아들러의 동성연애(성정체감)이론 ① 아들러는 동성애가 심리적인 문제라고 믿는다. ② 성역할에서 미숙한 사람들. ③ 동성애가 발생하는 이유로 1.6.3 해리적 정체성 장애 (다중 성격장애) ① 해리상태는 친밀한 정보, 정서, 혹은 정신적 기능이 의식으로부터 분리된 상태를 의미한 다. ② 이 장애의 가장 중요한 특징은 적어도 두가지 이상의 정체의 존재이다. 각 정체는 독립적인 이름과 기억, 행동방식, 정서적특징, 사회관계 정신적/신체적 장애를 가지고 있고 심리검사 내용도 다르다. ③ 해리적 정체 장애는 갑자기 일어아고 돌연히 사라지며 보통 스트레스가 원인이 된다. ④ 해리적 정체성 장애의 발병 원인은 어린 시절의 반복된 성적 혹은 신체적 학대나 정신적 외상을 들고 있다. ⑤ 치료의 목표는 인격의 통합이다. 즉 처음의 목표는 관계를 수립하는 것이고 중간목표는 환자의 기능과 잠재적 능력을 최적화하는 것이며 최종목표는 모든 인격을 하나의 인격으로 통합하는 것이다. ⑥ 이들에게는 환청과 사고장애,경계선적 성격장애 자해나 자살 미수가 빈번하다. 2. 정서이상 2.1 우울증 2.1.1 정의 및 진단 준거 가. 신경성/ 정신병 우울증 ① 정신병적 우울증(주요 우울증)은 흔히 내인성 우울증 , 환청이나 망상을 동반한다. ② 신경성 우울증은 (경우울증) 만성경과와 덜 심한 우울증의 의미 나. 반응성/내인성 우울증 ① 내인성 우울증이란 생물학적 원인에 의해서 생활 사건이나 정신적 갈등과 무관하게 발병하는 우울증으로 유발요인의 존재와는 상관없이 체중감소, 불면, 운동저하, 죄책감 증상이 나타날 때 사용함. ② 반응성 우울증이란 환자에게 스트레스를 주는 생활사건에 따르는 우울증 다. 일차성/이차성 우울증 ① 일차성 우울증이란 다른 정신질환이나 신체 질환과 관련이 없는 순수한 우울증을 말함 ② 이차성이란 불안증, 알콜중독 성격장애 등과 같은 정신질환이나 신체 질환에 발병하는 우울증을 일컫는다. 라. 단극성/ 양극성 우울증 ① 단극성 우울증은 조증삽화가 없이 오로지 우울증만 있는 것을 말함. ② 양극성 우울증은 조증 삽화가 우울증과 번갈아가며 나타날 때 쓰인다. 2.1.2 전형적인 특성들 가. 주요 우울증은 정신병적 우울, 갱년기 우울, 내인성 우울, 단극성 우울을 포함. 나. 주요 우울증의 특징적인 증상 ① 우울한 기분 - 가장 기본적인 증상 슬프고 울적하고 비관적이다. ② 생리기능 - 거식증, 폭식증, 불면증, 자꾸 처지거나 혹은 지나치게 안절부절 못하여 객관 적 관찰이 가능 ③ 정신운동 저하 - 아무에게도 말을 건네지 않고 몇 시간씩 앉아 있거나 허공을 바라보고 있음, 대화의 내용도 빈약, 말소리도 느릿느릿, 신경질적, 심한 짜증 ④ 생각과 사고의 저하와 장애 - 무가치한 생각과 죄책감이 가장 흔하다. 2.1.3 공존 병리 가. 40 -70% 공존병리를 가지며 20-50%는 2개이상의 병리를 보인다. 나. 가장 흔히 나타나는 것으로는 경우울증,불안장애, 파탄장애, 물질남용 순이다. 다. 이중 우울증, 우울 품행장애 2.1.4 발달경과 아동 및 청소년기 주요 우울증의 평균 지속기간은 7-9개월이다. 재발의 위험성이 높다. 2.1.5 우울증에서 진단 및 감별 가. 우울증의 진단에서 중요한 것은 우울 증상의 평가는 물론 다른 공존 병리 여부, 연관된 사회심리 및 학업 수행의 평가가 이루어져야 한다는 것이다. 나. 진단 - DSM-4 ICD-10, BDI, CDI 평가 척도 사용 하나 타당도가 낮기 때문에 우울증 진단에는 사용되지 못하고 우울증의 선별 우울증상의 심각도 평가, 호전 정도의 평가에 서만 사용된다. 2.1.6 치료 가. 치료에서 고려해야 할 사항. ① 인지 기능의 미숙 ② 내분비 계통의 발달 미숙 ③ 학교나 부모의 역할의 중요성 나. 치료는 정확한 진단이나 포괄적인 평가가 선행되어야 한다. 다. 초기에는 가급적 환자의 내재된 갈등이나 감정을 파헤치는 것은 피한다. 라. 상담은 정해진 시간에 자주, 너무 길지 않은 시간 동안 하는 것이 좋고 마. 심하지 않을 때는 가능한 정상 생활을 유지하도록 하는 것이 좋다. 바. 증상이 심해지면 약물투여를 해야 하고 입원이 필요한지 자살의 위험도가 높아지지는 않았는지 자세히 평가하여야 한다. 사. 약물치료 ①삼환계 항우울제 ② 선택적 세르토닌 재흡수 억제제 아. 정신치료 ① 인지 행동 요법 ② 인지 왜곡 삼요소 자신의 과거 현재는 물론 미래에 대한 부정적 견해를 갖는 것. 자. 우울증은 잦은 재발을 특징으로 하는 질병. 따라서 예방과 호전 후 재발 방지가 중요하 기 때문에 유지치료가 요구된다. 2.2 불안장애 2.2.1 정의 및 진단 준거 가. 불안장애란 지나친 공포와 걱정, 기대불안, 전반적 각성, 공황발작을 갖는 질병균을 말하며 학교 생활이나 대인관계에서 상당한 기능 장애를 일으킨다. 나. 청소년기 불안 장애에 대한 연구 부족 이유 첫째 : 불안장애는 이 시기에 가장 흔하고 정신 보건 서비스를 이용하는 가장 중요한 이유 임에도 불구하고 기관에 의뢰되는 비율은 20%에도 못 미치는 실정이다. 둘째 : 불안 증상이 병적인지 발달 과정에서 나타날 수 있는 정상적인 것인지를 구별하는 객관적이고 명확한 기준이 부족하다. 셋째 : 불안은 학업 수행, 대인관계 등 여러 가지 발달 영역에 걸쳐 널리 악영향을 끼치고 있지만 많은 다른 공존 질병과 함께 수반되어 나타나기 때문에 불안 장애의 직접적인 영향 을 연구하기는 매우 어렵다. 2.2.2 전형적인 특성들 1) 분리 불안 장애 아동 혹은 청소년이 집이나 혹은 애착대상으로부터 분리되는 것에 대해 지나치게 불안해하거나 두려워하는 것이 핵심 증상이다. 2) 사회공포증 당황함이 일어날 것을 두려워하는 상황에 대해 지속적이고 심한 두려움을 갖는 것이 핵심적인 증상이다. 단체활동 회피 및 수줍음이 많다. 발표를 두려워한다. 3) 강박장애 환자에게 심각한 고통을 주거나 장시간 지속되거나 학교나 사회생활을 방해할 정도의 반복적인 강박생각, 강박 행동을 보인다. 4) 특정 공포증 사회적인 상황과 공황발작에 대한 두려움을 제외한 특정 대상이나 상황에 대한 심하고 지속적인 두려움을 갖는 것이 핵심이다. 5) 범 불안 장애 (과잉 불안장애) 여러 가지 사건이나 활동에 대해 지나치게 조절할 수 없는 불안과 걱정을 갖는 것이다. 6) 공황장애 예측하지 못하는 공황 발작을 경험하고 발작에 대한 공포나 발작과 관련된 행동 변화가 있을 때 진단 내려진다. 증상으로는 가슴이 심하게 뛰고, 땀이나고, 떨리고, 숨이 막히고, 목이 조이는 느낌, 토할 것 같은 느낌, 그리고 영화관, 백화점, 버스, 지하철 집에 혼자 있는 것을 피하고 학교가기를 거부하는 광장 공포증을 동반한다. 7) 외상 후 스트레스 장애 직접적으로 죽음이나 손상의 위협 혹은 실제 경험을 할 정도의 극심한 스트레스에 노출되어 극심한 두려움, 절망감 공포심을 보이 이후 다음과 같은 특징적인 증상을 나타낸다. 첫째 : 회상과 악몽 둘재 ; 사건과 관련된 생각, 느낌, 화제를 회피하고 일반적인 반응이 마비되는 증상 셋째 : 잠들기가 어렵거나 자주화를 터뜨리거나, 깜짝깜짝 놀람. 2.2.3 공존 병리 가. 분리 불안 장애에서는 특정 대상에 대한 공포(귀신, 동물, 곤충, 어둠)가 다양하게 나타난다. 나. 강박장애에서는 우울증이 동반한다. 뚜렛장애 동반 다. 특정 공포증에서는 광장 공포증을 동반한 공황장애가 병발하는 수가 많다. 라. 사회공포증은 타인에 비판에 대해 과민하고 자긍심이 낮고 열등감이 높다. 시험보는 것을 두려워하기도 하고, 친구 사귀기도 힘들고, 바깥 활동 기피 - 공황장애, 광장공포증, 강박증, 기분장애, 약물남용, 신체화장애가 동반됨. 마. 범 불안장애는 기분장애와 잘 병발한다. 2.2.4 발달 경과 가. 분리불안장애는 연령에 따라 다양한 양상을 나타낸다. 분리에 대한 예기 불안은 아동기 중반에 나타난다. 나. 특정공포증은 평균 발병연령은 형태에 따라 다르다. ① 상황형- 대중교통, 엘리베이터, 터널 등을 두려워 함.- 아동기, 20대 중반에 나타남. ② 고소공포증 - 아동기에 시작됨. ③ 공포증이 성인기까지 지속한다면 거의 회복되지 않는다. 다. 강박증은 청소년 초기, 성인기 초기 시작됨. 일단 발병하고나면 만성적으로 호전과 악화를 반복함. 스트레스를 받으면 증상이 악화됨. 라. 사회공포증 가. 10대 중반에 시작됨. 스트레스를 받은 후에 갑자기 발병하거나 서서히 생기기도 함. 마. 공황장애는 청소년후기에서 30중반에 잘 발병함. 광장공포증 동반 바. 외상 후 스트레스 장애는 어느 연령에서도 발병이 가능하고 대개 외상 후 첫 3개월 이 내에 시작한다. 2.2.5 진단 및 감별 불안장애는 그 원인, 불안의 대상, 및 임상 양상에 따라 구별해야 하며 그 후에 유사한 증상을 가져올 수 있는 질병이나 원인들을 감별한다. 2.2.6 치료 가. 행동치료 및 인지 행동치료 - 분리 불안장애 (학교 공포증) 나. 정신역동적 치료 3. 행동장애 3.1 품행장애 3.1.1 정의 및 진단 준거 가. 품행장애는 사회적 용어로는 일탈 행동, 법률적 정의로는 청소년비행에 해당된다. 나. 핵심증상은 사회적으로 용납되지 않는 행동을 지속하는 것이다. 다. 품행장애의 특징적인 행위 ① 타인이나 동물에게 신체적인 해를 입히거나 위협하는 공격행동 ② 재산상의 손실을 초래하는 비공격적 행동 ③ 속임수나 절도 ④ 심각한 수준의 규칙 위반 3.1.2 전형적인 특성들 가. 아동기 발병형이 성인기의 반사회적 인격장애로 발전할 가능성이 높으며 이들은 증상에 있어서도 싸움질, 땡땡이, 조기약물복용 도둑질, 가출, 공격적 행동이 훨씬 더 많다. 나. 품행장애의 자주나타나는 행위들 ① 타인에 대한 공감 및 배려의 결여 ② 죄책감 결여 ③ 자긍심 저하 ④ 충동조절이 잘 되지 않고, 자극에 민감하며 분노발작이 자주 일어난다. ⑤ 성행동, 약물남용, 흡연과 같은 모험을 즐기는 행동이 조기 발생 ⑥ 자살에 대한 생각이나 시도도 매우 높으며 학업 수행도 지장을 받음. 3.1.3 공존 병리와 다양한 원인들. 가. 가정 불화 특히 적절하게 적응해 나가는데 필요한 훈육이나 정서제공의 결여가 가장 중 요한 위험 요소이다. 나. 원인 ① 유전적 원인 - 반사회적 성격장애, 약물남용, 기분장애, 정신분열증, 학습장애 등 ② 생물학적 요잉 - 대뇌손상 ③ 정신장애 및 질환 - 정신지체 및 경계선 지능 정신병, 과잉행동증, 기분장애, 학습장애 ④ 내적 심리 갈등 - 초자아 손상, 요구-좌절 공격 가설, 사회학습이론 ⑤ 사회학 이론들 - 사회구조론 : 문화전달, 아노미, 차별기회, 사회반응론 : 차별연관론 사회반응론 : 낙인론, 갈등론 ⑥ 가족의 역할 - 가정불화, 부모의 성격장애, 가정내 폭력 아동학대, 부모의 거부, 유기, 부적절한 양육, 감독 및 한계설정 다. 공존병리 ① 임상적으로 가장 흔한 것은 주의집중 장애, 적대적 반항장애 ② 내향성 장애 중에는 기분장애와 불안장애가 병발하는 율이 높다. ③ 여자에게서는 경계선적 인격장애 남자에게서는 정신지체와 특정발달 장애가 동반 됨. ④ 아동기 발병형에서 대뇌손상, 간질이 일반인구에 비해 높은 비율로 발생한다. 3.1.4 진단 및 감별 진단 가. 품행장애를 진단하기 위해서는 다른 아동,청소년기 장애보다 더욱 철저한 평가가 시행되어야 한다. 그 이유: 언어 표현력의 부족, 자기방어적 태도, 문제를 숨기기도 하고, 일관되지 못하거나 적개심을 표현하기도 함. 3.1.5 치료 치료에 있어서 가장 중요한 것은 " 안전하고 안락하게 포용할 수 있는 환경을 제공하기 위한 적절한 체계와 효과적인 한계설정의 확립이다. 1) 약물치료 ① 우울적 품행장애 - 항 우울제 ,충동적 공격장애- 리튬, ② 기질적 원인이 의심되면서 심한 분노 발작과 충동적 공격성을 갖는 경우 - 프로푸라놀 ③ 과잉행동증이 동반될 때 각성제 사용 ④ 공격행동 적개심, 부정적 행동, 폭발 행동을 감소시키기 위하여 항정신병약을 투여함. 2) 정신치료 및 기타. ① 행동치료적 접근 - 사회기술훈련 ② 가족치료 - 가족의 역기능적 관계 호전 ③ 부모상담, 부모교육 - 문제행동 수정하고 효과적인 한계설정 및 긍정적 강화에 도움. 3) 법적 처리 ① 소년비행(소년법), 불량행위소년(미성년자 보호법), 요보호아동( 아동복지법) ② 비행청소년(1차 검찰이나 경찰에서 처리) -> 소년감별소(평가) -> 소년법원의 판결 3.2 적대적 반항장애 3.2.1 정의 및 진단 및 준거 가. 특징 뚜렷하게 반항적이고, 불복종적이고, 도발적인 행동을 보이지만 규칙을 어기거나 혹은 타인의 권리를 침해하는 반사회적 행동이나 공격적 행동이 두드러지지 않는 특징을 갖는다.- 품행장애의 가벼운 형태 3.2.2 전형적인 특성 가. 품행장애와 달리 타인의 권리에 대해 중대한 침해가 없으며 따지고 말 안듣는 행동이 특징적이다. 뻔뻔하고 부정적이고, 도발적이다. - 부모와 교사에게 주로 하게 됨. 나. 논쟁에서 자기 학대적 태도를 취하며 과잉 행동이 동반된다. 다. 원인은 부적절한 훈육, 충동조절상의 문제를 갖고 있는 부모의 역할모델에 따른 아동이 동일시하거나 부모의 부재 등이 중요하다. 3.2.3 공존 병리 가. 남자아이인 경우 학교에 들어가서는 자긍심이 낮고, 참을성이 적고, 비행행동을 쉽게 접할 수 있다. 나. 주의력결핍 과잉행동장애가 가장 잘 발병하며, 학습장애나 의사소통장애가 관련된다. 3.2.4 발달경과 3.2.5 진단 및 감별진단 가. 적대적이고 반항적인 행동은 부모나 교사의 권유에 의해 내원 나. 진단에서 가장 중요한 것은 지속적이라는 것. - 6개월 이상 지속적 일 때 다. 품행장애나 기분장애의 감별이 중요하고 과잉행동장애의 동반여부, 정신지체, 경계선 지 능 학습장애의 동반 여부 등의 감별이 중요하다. 3.2.6 치료 가. 행동수정기법 - 긍정적 강화, 효과적으로지시하기, 타임아웃, 토큰제 4. 신체 기능관련 이상 4.1 섭식장애 4.1.1 청소년기의 섭식 및 신체에 대한 중요성 가. 청소년기는 심리적, 신체적으로 급격한 변화가 일어남. ① 신체적 - 이차성징의 출현, 신체급등 ② 심리적 - 신체변화에 대한 적응, 자아정체감의 확립, 부모로부터의 심리적 독립의 발달 과제를 갖는다. ③ 청소년기의 과체중 비만 문제 - 4.1.2 대식증 가. 환자들이 자신의 몸매와 체중에 집착하며, 음식 섭취를 조절하는데 어려움을 겪는다는 공통점을 갖는다. 나. 대식증은 반복되는 폭식과 이에 따른 부적절한 보상행동 <표 2-8 참조> 다. 대식증의 원인 ① 날씬함을 추구하는 사회적 가치 기준의 변화에 따른다는 설 ② 굶은 것에 대한 신체적, 심리적 결과로 폭식을 초래하고 보상 행동을 함으로써 폭식 후 의 불안감과 스트레스를 완화시킨다. ③ 엔드로핀 생산 증가에 의한다는 설, 라. 대식증에서는 주로 폭식과 보상 행동에 관련된 합병증을 초래한다. 마. 진단 ① 반 구조화된 면담도구 사용 - 섭식 장애 검사 ② 섭식 장애 진단적 조사, 스텐포드 섭식장애 질문지 등을 이용한 초기 평가 실시 바. 치료 ① 입원치료 - 자살가능성, 심각한 알콜 혹은 약물 남용, 정신과 병력 동반했을 경우 ② 약물치료 - 항 우울제 사용 그러나 최근에는 인지-행동 요법이 실패한 경우에만 사용 4.1.3 신경성 식욕부진 가. 체형이나 신체상에 대한 왜곡으로 인해 체중이 정상에 미달임에도 불구하고 체중 증가 에 대한 극도의 두려움, 자신의 신체에 대한 왜곡된 생각을 말한다. 여성의 경우 3개월 동안 무월경이 나타남. 나. 특징 연령과 신장을 기준으로 정상 혹은 기대 체중보다 적어도 85%이하의 저 체중이 특징 다. 90% 이상이 여성, 타 장애에 비해 여성의 비율이 월등이 높다. 라. 원인 ① 생물학적 요인 - 대뇌의 시상하부에 위치한 내분비계의 이상 ② 가족요인 - 우울증, 강박증 관련 높다. ③ 심리적 요인 - 사춘기의 신체적 변화에 의해 증가된 성적 및 사회적 욕구와 독립심에 대한 긴장으로부터 유래되는 일종의 회피반응. ④ 부모와의 갈등관계에 대한 죄책감이 음식섭취에 대한 거부를 유발. ⑤ 사회적 요인 - 날씬한 모습, 젊음, 운동 사회적 분위기에 의해 유발 특히 무용수, 경마 기수, 운동 선순 등 체중 조절을 요하는 사람들 발병위험도 높아짐 마. 특성 ① 체중이 심하게 감소하기 때문에 전신쇠약, 장기능약화, 위장관 장애, 빈혈, 골다공증등 신체증상이 나타난다. ② 의도적이고 강박적으로 활동하여 일을 중단하는 경우는 매우 드물다. ③ 심리적 행동 이상으로 강박행동, 불안, 우울증상이 흔하다. ④ 성격특성으로 고지식하고, 완벽주의를 고집하며, 신경증적 경향이 높다. 바. 감별 ① 우울증, 신체화장애, 정신분열증, 대식증 등과의 감별필요. 사. 치료 ① 환자가 자발성을 가지고 프로그램에 참여하게 하는 것이 급선무 ② 체중증가 촉진하고 영양의 균형 회복시키기 ③ 외래 치료로 호전되지 않을 때 입원치료 필요. 전반적인 예후는 좋지 않음. 4.1.4 비만 가. 특징 - 저녁에 많이 먹고, 잠 못자고, 아침에 안 먹는 특징을 갖고 있음 나. 비만의 치료 및 예방 ① 식사요법 - 저열량, 초저열량 식사 등 다양한 프로그램 수행. ② 행동수정요법 - 자가-측정법, 자극조절과 같은 심리적인 변화, 집단 및 가족이 참여하 는 것의 중요성들이 강조됨 ③ 행동요법 1) 기본적인 자료를 수집하고 목표설정 및 변화를 평가하기 위한 자가-측정실시 2) 음식에 대한 노출을 줄이고, 식사와 관련된 자극을 줄이기 위한 다양한 방법을 환자에 게 가르치는 자극조절 3) 강화 : 긍정적 강화 부정적 강화를 통한 체중감량 적극 유도 4) 영양 및 운동 프로그램 실시 5) 사회적 지지자 이용 6) 인식의 변화 4.2 신체형 장애 전환장애, 통증장애, 신체화장애, 건강염려증, 신체이형장애, 미분화 신체형장애, 따로 분류되지 않은 신체형장애. 4.2.1 정의 및 진단 준거 가. 신체질환 모두는 심리적인 측면을,, 모든 정신질환은 생물학적 요인을 가지고 있다. 나. 신경학적으로 혹은 일반적인 신체 질환에 의해 설명되지 않는 신체 증상을 나타내는 질 환들"이라는 특징을 가지고 있다. 1) 전환장애 - 신경학적 질환을 의심하게 하는 감각이나 운동기능의 상실 원인 - 심리적 갈등이나 스트레스 증상 - 팔 다리의 마비, 감각소실, 운동조절 장애, 눈이 안보임, 경련 등 2) 통증장애 - 신체적 원인에 의하지 않거나 신체적 원인으로 설명되지 않을 정도의 강도 로 나타나는 통증 3) 신체화장애 - 신체적인 원인이 밝혀지지 않으나 반복적이고 다양한 신체 증상이 만성적 으로 나타나는 질병이다. 증상 호소가 극적이고 과장되고 대개 청소년기 혹은 성인기 초기에서 시작 사춘기 이전에 나타날 수 있음. 4) 건강염려증 - 의학적으로 설명을 해줌에도 불구하고 자신이 심각한 병에 걸려 있다는 공포에 사로 집착한다. 5) 신체이형 장애 - 정상적으로 보이는 개인이 자신이 못 생겼다고 하는 생각에 사로잡히 는 경우이다. 청소년들은 자신의 외모에 관심이 지대하기 때문에 이 러한 진단을 내리기는 매우 어렵다. 6) 미분화 신체형 장애 - 신체화 장애의 진단 기준을 충족하지 않는 의학적으로 설명되지 않는 만성적이고, 다양한 증상을 갖는 경우이다. 4.2.2 전형적인 특성들 가. 가장 전형적인 특징으로 전환장애가 있다. 증상 - 팔다리에 기운이 없다. 마비가 온다. 말을 못한다. 걸음을 못 걷는다. 감각기능의 상실이나 이상, 눈이 안 보인다. 귀가 안 들린다. 시야가 좁아졌다. 간질과 비슷한 "가성경 련"이 있다. 나. 신체형 장애- 여러 가지 설명되지 않는 신체 증상이 오랫동안 지속 특징 증상 - 히스테리성격, 물질남용, 우울증, 자살 행동 4.2.3 공존 병리 전환장애 환자들은 치료 경과 중에 의존성을 보이고 환자 역할을 즐기려 하기 때문에 주의해야 하고 다른 신체 증상의 호소도 흔히 나타난다. 그 외에 해리 장애, 주요우울증, 인격장애 등을 동반한다. 4.2.4 발달경과 가. 농촌지역, 소득이 낮은 계층에서 자주 발병하며 10:1의 비율로 여성에게서 나타남 그리 고 남자의 경우 반사회적 인격장애와 연관되는 수가 많다. 나. 사춘기 이전의 아동들은 정서적인 고통을 신체적인 감각으로 경험한다. 반복적인 복통 과, 두통은 사춘기 이전의 아동들에게서 가장 흔한 신체 증상. 4.2.5 진단 및 감별 가. 전환장애는 개별적인 신체질환의 특성과 합당한지를 판단하여 진단해야 함. 나. 꾀병과의 구별 - 전환장애에서는 이차이득이 있기는 하지만 증상 발현에서의 의식적인 고의성과 명백한 현실적 이득 추구가 없다. 다. 신체화장애는 불안장애, 통증장애, 우울장애, 등 각종 정신질환과도 감별해야 한다. 4.2.6 치료 가. 나타나는 증상이 우선 신체적인 것이기 때문에 일차적으로 의사의 진찰을 받아야 한다. 나. 신체형장애는 초기 진찰 및 평가, 진단, 우선적인 처치가 어떻게 선행되어야 하는가와 더불어 심리적인 치료가 잘 이루어지는 가에 달려있다. 다. 철저한 병력 청취, 신체검사, 정신상태 검사, 심리적인 원인을 찾는 것에 대한 중요성 인식시키는 것 중요, 라. 신체형 장애의 개인정신치료에서는 무의식적 갈등에 대한 통찰을 얻도록 도와주고 이 때 증상을 강화할 수 있는 이차 이득을 알아내고 그것을 차단하는 것이 필수적이다. 4.2.7 집단전환장애 가. 매우 가까운 집단내의 사람들에게서 특별한 의학적 이유 없이 신체 증상이 발생한다. 나. 증상은 속울렁거림, 복통, 두통, 가려움증, 어지러움증, 호흡곤란, "춤추는 무도병" 4.3 틱장애 가. 틱이란 반복적으로 빠르게 갑작스럽게 조절할 수 없게 근육을 움직이거나 소리를 내는 것으로 얼굴, 손, 다리 등 몸의 어떤 부위에서도 생길 수 있다. 나. 틱의 종류 ① 운동틱 : 몸을 움직이는 것 ② 음성틱 : 단어 혹은 문장을 반복하는 것 단순운동틱 - 눈깜빡임, 목젖히기, 어깨들석이기, 얼굴찡그리기 복합운동틱 - 얼굴움직이기, 몸치장하기, 펄쩍뛰기, 만지기, 발구르기, 냄새맡기 흔한음성틱 - 헛기침, 툴툴거림, 킁킁거림, 복합음성틱 - 단어나 문맥에 어긋나는 글귀의 반복, 동어반복증, 반향어증 다. DSM-4에서는 증상의 지속기간 틱의 다양함, 발병 연령에 의해 4가지 형태로 구분 ① 일시적 틱장애 - 4주이상 지속하지만 12개월을 넘지 않는 운동과 음성틱을 갖는 경우 ② 만성 운동 혹은 음성 틱장애와 뚜렛장애 - 12개월 이상 지속되는 것으로 뚜렛장애는 여러종류의 운동틱과 함께 적어도 한가지 이상의 음성틱을 동시에 가져야 한다. ③ 달리 구별되지 않는 틱장애 - 4주이상 지속하거나 18세 이상의 연령에서 발병하거나 오직 한가지 운동틱과 한가지 음성틱만을 갖는 경우에 한한다. 4.3.2 전형적인 특성들 가. 발생빈도 : 10,000당 4,5명, 발병연령 : 18세 이전, 나. 핵심증상 : 여러 가지 운동틱과 한가지 이상의 음성틱을 갖음. 다. 혀 내밀기, 주저앉기, 코 킁킁거림, 한쪽 발로 뛰기, 헛기침, 말더듬기, 말 우물거림. 4.3.3 공존병리 가. 가장 흔한 것이 강박사고 및 행동이며, 과다활동, 주의산만, 충동적 행동도 비교적 흔함. 나. 사회적으로 편치 않는 감정, 수치심, 우울한 기분이 잘 수반되며 학업상, 직업상 기능저하 초래, 심한 경우 일상 생활에서 문제발생 4.3.4 발달경과 가. 아동기나 초기 청소년기에 발병, 나. 병의 경과는 일생을 지속하지만 대부분은 청소년기와 성인기를 지나면서 줄어든다. 4.3.5 진단 및 감별 가. 헌틴톤씨 무도병, 뇌손상 후유증, 다발성 경화증 등을 포함한 신경학적 질환과 감별이 필요, 향정신성 약물 장기간 투여 후 나타나는 이상행동 등 여러 신체 질환에서 나타나는 이상행동과 구별이 필요 나. 평가에서는 틱이 나타나는 위치, 빈도, 강도, 발병시기, 경과, 수반되는 정신현상, 자긍심에 미치는 영향, 학교나 직업적 수행 능력에 대한 영향, 신체손상여부, 강박 생각과 사고, 정서적 문제들, 가족 및 또래와의 관계, 생활 사건, 가족 병력, 과거 병력을 모두 수집하여야 한다. 4.3.6 치료 가. 틱장애에 대한 교육에서 의도적으로 유발되는 것이 아니라는 것을 인식시킴. 나. 심각한 질병과는 관련이 없다는 것 안심시키기 다. 학교 교사와 긴밀한 협조 관계 맺기- 학업수행과 대인관계에서 어려움 발생하기 때문 라. 역설적 접근 - 일정기간 동안 틱을 자발적으로 수행하게 끔 하는 방법 마. 강화계획 및 관리 - 틱을 하지 않을 경우 보상해주는 방법 바. 자기관찰법 - 틱을 매일 기록하게 하는 방법 사. 습관역전 - 근육에 반대되는 근육에 힘을 주고 인지적 방법과 이완방법을 함께 훈련 아. 약물치료는 틱증상을 완화시키는 가장 좋은 방법이지만 틱을 완전히 없애지는 못한다. 6장 성인기 문제의 조기발견 1. 성격장애(personality disorder) 1.1 성격장애의 의미 가. 성격이란 - 사고 감정, 그리고 행동의 지속적 형태이며, 성격으로 인해 개인은 다양한 사회적 상황에서 일관된 방식으로 환경과 자기 자신에게 관계하게 된다. 여기서 사고, 감정, 행동의 일관된 특징을 우리는 성격의 양식 이라고 부른다. 나. 성격장애 - ① 개인의 성격양식이 적응을 위해 변화해야 할 때도 융통성있게 변화하지 않고, 부적응적이어서 직업 생활이나 사회 생활에서 기능을 발휘할 수 없거나 혹은 주관적으로 고통을 겪게 될 때 성격장애라고 한다. ② 심리적 면역 기능이 약화되었거나 파괴되었다는 뜻. ③ 개인이 자신이나 환경에 관계 맺고 그것을 자각하고 생각하는 방식이 일관되게 부정적이라는 것을 의미한다. 다. 이런 성격장애는 청소년기에 인식되기 시작하여 평생 지속된다. 1.2 성격장애의 기술적 이해 1.2.1 회피적 성격장애 가. 회피적 성격장애의 특징 ① 사람들과 관계 맺고, 가능성을 발휘하면서 살고 싶어하지만 마음을 다치고, 거부되고 실패할 것을 두려워한다. 그 결과 그들은 우선 뒤로 물러서 관계 맺는 것을 회피한다. ② 나는 무가치하고, 사랑받을 수 없다는 신념을 갖음.->나의 참모습을 보면 나를 거불할 것이라는 조건적인 신념 발전 ->따라서 불쾌한 상황은 피해야만 한다는 자기지시를 하게됨 ③ 상황에 대처할 때 평가받을 수 있는 상황을 피하는 전략을 사용 나. 주요감정 ① 불안과 슬픔이며 사회적 상황에 대한 두려움을 가지고 있다. -> 이런 마음을 들여다 보고 싶지 않아 인지적 회피 기제 사용 -> 실패나 거부의 위험이 있을 만한 상황에서는 전혀 관여하려 하지 않음 (1) 자기에대한 견해 : 사회적으로 무력하고 학문적으로 사회적으로 무능하다. (2) 타인에 대한 견해 : 타인들은 비판적이고 무관심하고 야비하다. (3) 신념 : 내가 새로운 일을 시작하여 성공하지 못하면 끔직한 일이 일어난다. 1.2.2 의존적 성격장애 가. 자신을 무력한 사람으로 보고 자신에게 생존과 행복을 제공할 수 있는 강한 사람에게 속하려고 하는 동기를 강하게 가지고 있는데 이런 경우 의존적 성격장애로 분류한다. 나. 핵심적 신념 : "나는 무능력 하다." "혹은 나는 항상 혼자이다." 그 뒤를 잇는 조건화된 신념은 "사랑받지 못하면 나는 불행할 것이다." 등이다. 그리하여 사람들과 의존적 관계를 형성하고 상대방을 기쁘게 하거나 달래기 위해 많은 노력을 하게된다. 다. 의존대상이 떠날 때 우울에 빠질 수도 있다. (1) 자기에 대한 견해 : 욕심 많고 약하며, 무기력하고, 무능한 사람으로 지각. (2) 타인에 대한 견해 : 자기를 보살피는 강한 사람을 이상화하여 보살펴주고 지지해주고 유능한 사람으로 본다. (3) 신념 : 이들은 "나는 생존하기 위하여 특히 강한 사람이 필요하다고 믿는다." 그런 타인이 자기를 돌보아 주어야 행복해질 수 있다. 1.2.3 수동적 - 공격적 성격 장애( 가. 수동-공격 장애가 있는 사람들은 권위 있는 사람들이 자기를 인정해주고 지지해주기를 강력히 바라며 동시에 자신의 자율성을 유지하려는 강한 바램을 가지고 있다. 한편으로는 수동적이고 순종함으로써 관계를 유지하고 다른 한편으로는 자율성 상실에 대한 두려움 때문에 상대방에게 반대하는 태도를 취한다. 나. 행동양식 : 겉으로는 권위인물에게 순종하는 듯이 보이지만 숨겨진 반항적인 태도를 가지고 있어서 규칙을 피하거나 속이는 일을 한다. (1) 자기에 대한 견해 : 자기를 스스로 충분한 사람이지만 다른 사람의 침해에는 취약한 사람으로 지각. (2) 다른 사람에 대한 견해 : 권위적 인물을 간섭하고, 통제하는 인물로 보는 동시에 인정하고 수용하고 돌보아 주는 사람으로 본다. (3) 신념 : 다른 사람에게 통제를 받는 일은 참을 수 없는 일이라고 믿는다. 1.2.4 강박적 성격장애(Obsessicve-Compulsive p.d) 가. 강박 성격 장애자들의 특징은 통제와 당위의 행동이다. 그들은 수단이 곧 목적이 될 정도로 수단을 정당화한다. 나. 세세한 것 규칙, 스케줄 등에 마음이 사로잡힌 완벽주의자이다. (1) 자기에 대한 견해 : 자신을 자기와 타인을 책임지는 사람으로 지각한다. 일이 잘되려면 자신에게 의존해야 한다고 믿고 자기의 완전주의적 양심에도 책임을 져야 한다고 믿는다. (2) 타인에 대한 견해 : 다른 사람들이 너무 조심성이 없고 책임감이 없고 자기만 생각하고, 무능하다고 본다. (3) 신념 : 심한 강박신경증에서는 자신에 대한 부정적 신념이 관찰된다. 당위적 신념으로 가득차 있다. 나는 통제되어 있어야 한다. 1.2.5 망상적 성격장애 망상적 성격장애의 가장 중요한 특징은 의심 혹은 불신이다. 거의 모든 상황에서 의심을 한다. 이들은 자신이 옳은데 다른 사람들에게 부당한 대우를 받는다고 생각한다. 핵심적인 신 념 들로는 나는 다른 사람에게 상처받기 쉽다. 사람들은 거짓 투성이다. 등이 있다. 나. 조건화된 신념들로는 '친절한 사람은 나를 이용하려고 하는 사람이다.' 등이 있다. 이들 은 누구도 믿지 말라 경계하라, 숨겨진 의도를 알아채라 등의 자기 지시적 신념을 지니고 과도하게 주의하고 항상 경계 상태에 있게 된다. (1) 자기에 대한 견해 : 자기를 올바르지만 타인들에게 제대로 취급을 받지 못한다고 생각한다. (2) 타이에 대한 견해 : 사악하고, 기만적이며, 은밀히 조종한다. (3) 신념 : '나는 다른 사람에게 취약하다.' '다른 사람들은 믿을 수가 없다.'등의 신념 1.2.6 반사회적 성격장애 가. 반사회적 성격은 여럭가지 형태를 띤다. 음모 꾸미기, 조종하기, 착취하기, 공격하기, 나. 일반적으로 이들은 자신을 외롭고 자율적이고 강한 사람으로 지각한다. 때로는 자신을 학대하고 잘못 취급하였으니 자신도 다른 사람을 희생시키는 것이 정당하다고 생각한다. 다. 반사회적 성격장애를 가진 사람들은 자신이 규칙을 깰 자격이 있다고 믿는다. 라. 반사회적 성격장애의 특징 ① 상당한 매력과 평균 이상의 지능을 소유 ② 망상 또는 기타 비합리적 사고가 없음. ③ 불안이나 신경증 증상이 없음. 상당히 침착하고 말이 유창함. ④ 신뢰스럽지 못하고 책임을 등한시함. ⑤ 진실되지 못하고 성실치 못함. ⑥ 수침심을 못느끼고 자책할 줄 모름 ⑦ 적절한 동기가 없고 잘 계획되지 못했으며, 불가해한 충동에서 일어나는 것 같은 반사 회적 행동 ⑧ 판단력이 빈약하고 경험을 통해 학습하지 못함. ⑨ 병적으로 이기적이고 완전히 자기 중심적임. ⑩ 깊고 지속적인 감정이 일반적으로 빈곤함. ⑪ 진짜로 자살을 기도한 적이 있음. ⑫ 성생활이 기계적이며, 의미를 부여하지 않고 일관성이 결여됨 1.2.7 자애적 성격장애 가. 자애적 성격 장애자들의 주요한 특징은 자기를 지나치게 높이는 것이다. 나. 공주병, 왕자병을 말하는 것으로 그들은 자신들이 특별히 더 고상하며 추앙받을 자격이 있으므로 보통사람들은 자신을 칭송해야 한다고 믿는다. 다. 핵심적인 자기애적 신념은 "나는 특별한 사람이기 때문에 특전을 받을 자격이 있다" 등에서 자신의 우월성을 과장하여 나타내려는 경향을 갖는다. 라. 이들은 대인관계는 감정이입의 부족, 다른 사람을 이용하려는 것, 자격지심, 남들이 자기에게 특별한 호의를 무조건적으로 베풀어주기를 기대하는 것 때문에 좋지 않다. (1) 자기에 대한 견해 : 자기들을 거의 왕자나 공주처럼 특별한 사람으로 본다. (2) 타인들에 대한 견해 : 다른 사람들은 자기들에 비해 열등하다. (3) 신념 : 나는 특별하기 때문에 나는 예외로서 특별대우를 받아야만 한다. 1.2.8 히스테리적 성격장애 가. 히스테리적 성격장애의 특징은 다른 사람들을 사로잡기 위해 모든 상황을 감정적으로 또는 애정적으로 만드는 경향이다. 나. 외양적으로 극적이고 항상 자기 자신에 대하여 관심을 끌려고 하는 사람들에 적용된다. 다. 핵심용어는 표현성이다. 라. 핵심신념 : 나는 근본적으로 매력이 없다. 혹은 내가 행복하려면 나를 칭찬해주는 사람 이 필요하다. 조건적인 신념에는 '내가 사람들을 매혹시키지 못한다면 나는 아무 것도 아니다.' 등이 포함된다. 마. 좌절에 대한 내성이 낮으며, 자기 뜻대로 사람들을 조종하기 위하여 혹은 자신을 화나게 하는 사람을 벌주기 위하여 울거나 비난하거나 자살시도를 하기도 한다. (1) 자기에 대한 견해 : 매혹적이고 인상적이이기 때문에 주의를 끌 만 하다. (2) 타인들에 대한 견해 : 순간순간 상호작용에 대단히 몰입되어 있고, 그들의 자존감은 끊임 없이 상대방에게 찬사나 인정을 받아야 유지된다. (3) 신념 : 1.2.9 분열형 성격 장애 가. 분열형 성격장애자들의 특징은 <소외>이다. 이들은 자율성을 유지하기 위해서 사람과의 친밀감을 포기하고 사람들에 대한 무관심을 유지한다. 즉 친밀감을 희생하고 고립을 택 한다. 나. 핵심개념은 '다른 사람과 가까운 관계를 맺는 것은 이득이 없고 귀찮은 일이다.' 그리하 여 '사람들과 거리를 유지하고 어디에도 소속하지 말라는 자기 지시적 신념을 발전시킨다. 다. 분열적 성격장애자들은 정서적 표현을 거의 하지 않는다. 1.3.1 대상관계이론 가. 대상관계란 개인의 본능적 충동을 만족시키는 사람이나 물건의 내적 이미지를 대상관계 라 한다. 나. 어머니와의 관계에서 일어나는 상호작용을 통해 아동은 자기와 어머니의 이미지를 내면화 한다. 이 정신적인 표상이 아동의 인간관계를 조정 통제하고 미래의 인간관계를 안내하는 기능을 한다. 다. 대표적 학자 : Mahler, Kernberg, Masterson (1) Mahler Mahler는 아동이 부모와 맺는 관계의 성질을 기준으로 인간의 발달단계를 자폐적, 공생적, 분리-개인화 단계로 구분하였다. 가. 자폐적 단계 아동 - 어머니를 의식하지 못하며 생리적 평형을 유지하기 위해 어머니를 찾는다. 나. 공생적 단계 - 유아는 자기의 욕구를 만족시키는 어떤 사람의 존재를 희미하게 인지하 기 시작한다. 만족감 경험은 대상관계를 형성 할 수 있게 하고, 자기신뢰, 자기 존중감 을 발달시킬 수 있다. 불만족감은 대상의 세계에 진입하기 어렵고 정신병을 얻게 되기 도 한다. 다. 분리 개인화 - 성격장애를 이해하는데 직접적인 관련이 있는 발달 단계. ① 5-6개월부터 시작하여 2살 반 까지 계속됨.-이때 외인공포와 분리불안 경험하며 자 신감을 발달시킨다. 이간의 과제는 어머니의 항상적 이미지를 형성하는 것이다. ② 그러나 아동과 어머니는 발달상의 위기를 잘 극복해야 한다. 이 시기의 아동은 어머 니를 필요로 하는 한편 어머니의 영향으로 자기의 정체를 잃게될까 두려워한다. ③ 재접근 위기 - 어머니가 자율적이거나 독립적이지 못하면 아동을 지속적으로 좌절시킴으로서 아동이 정서적으로 서로 다른 어머니에 대한 경험을 통합적으로 내면화 시키지 못할 가능성이 많다 이 현상을 재접근 위기라고 한다. 재접근 위기를 무사히 통과하지 못하면 어머니에 대한 항상적 이미지를 형성시키지 못하고 또한 자기정체를 형성하지 못하게 된다. 이는 성격에 결정적인 영향을 주어 이후 대인 지각이 부정 일변도가 되어 대인관계를 중심으로 하는 사회생활에 중대한 결함을 초래하고 공감능력의 결함. 주장성 결여 등 심각한 증상을 유발시킨다. ④ 아동이 성공적으로 이 단계를 통과하면 좌절시키는 어머니와 만족시키는 어머니가 같은 사람임을 인식하게 된다. 즉 어머니에 대한 항상적인 이미지를 형성한다는 것이다. (2) Kernberg 가. Kernberg는 주로 경계선 성격조직에 대하여 설명한다. Kernberg가 말하는 경계선이란 성격구조의 유형인 동시에 성격의 기능 수준을 나타내는 말이다. 나. Kernberg의 이론은 생후 초기의 대인관계 경험이 내면화되는 과정과 이것이 성격의 여 러 수준으로 조직되는 과정을 설명한다. 다. Kernberg의 이론적 핵심은 대인관계의 내면화 과정이다. 이것은 자아의 방어적 기능과 원시적인 정서의 상호작용에 의해서 이루어 진다. 라. 발달적으로 수준이 다른 내면화과정 ① 내사 : . 가장 초기의 내면화 과정으로 원시적 지각과 기억능력에 의해 이루어진다. . 내사란 어머니를 의미하는 환경과의 상호작용에 대한 기억의 흔적을 의미한다. . 이 기억은 3가지 요소, 즉 대상의 이미지, 대상과관련된 자기의 이미지 그 둘을 연결하 는 정서로 구성되어 있다. . 유사한 정서적 특질을 지닌 내면화된 대인관계 경험들은 같은 종류로 통합되는 경향이 있는데 이는 정서적으로 혼동을 주는 경험들을 식별하고 범주화하는 인지적 능력이 아 직 발달하지 않았기 때문에 생기는 것으로 이를 원시적 분열이라 한다. . 내사 단계에서 부모나 다른 환경적 요소가 지속적이고 심각하게 아동의 욕구를 좌절시 키면 원시적 분열이 병리적으로 고정되어 경계선 성격장애와 같은 만성적 부적응을 유 발하는 성격장애를 초래할 수 있다. ② 확인 . 아동이 지각과 기억 등의 성장에 힘입어 어머니의 역할을 인식할 수 있게되면 내면화 의 과정은 확인의 단계로 접어든다. . 자기와 타인의 표상이 더욱 뚜렷하게 분화되는 한편 각 표상내의 정서적 요소도 더욱 다양하고 포괄적이 된다. 이는 대상표상의 두가지 특징인 변별과 통합의 과정이 성숙 됨을 의미한다. ③ 자아정체 . 자아정체의 단계에서 아동은 내사와 확인의 표상들을 통합하는 능력을 지니게 된다. 이 단계로의 성숙은 자아가 여러 가지 경험을 통합할 수 있는 기능을 지니게 됨으로써 가 능해진다. . 그 결과 긍정적이고 부정적인 내사와 확인의 표상이 통합되어 다양한 가치와 기능을 지닌 일정한 자기 표상과 타인표상을 형성하게 된다. (3) Masterson 가. Masterson은 정상적인 자기의 발달에 관한 전반적인 관점을 제시하였다. 나. Masterson은 경계선 성격의 발달에 관해서 설명했는데 어머니와 아동의 관계가 불건강할 때 경계선 성격이 생긴다고 주장한다. 1.4 성격장애의 상담. 1.4.1 문제의 개념화 가. 접수면접을 통하여 중점적으로 얻어야 할 정보 ① 내담자가 자기와 타인을 기술하는 방식 ② 타인의 행동에 대한 지각 혹은 해석 양식 ③ 타인의 감정에 대한 공감 능력 ④ 내담자 행동의 충동성 여부 ⑤ 감정의 변화 양상, 과거의 자살시도 경험, 인간관계의 범위와 지속기간 등 -> 자기와 타인에대한 부정적 지각 및 감정을 현저하게 나타내고 동시에 대인관계의 범위가 좁거나 빈약하다면 이는 성격장애를 강하게 시사하는 증거이다. 1.4.2 상담의 목표 상담의 목표는 비교적 구체적이고 관찰 가능한 행동으로 설정한다. 예를들어 의사결정을 보다 자율적으로 하는 일이 잦아진다, 분노를 폭발하는 일의 빈도나 강도가 줄어든다. 1.4.3 상담방법 가. 성격문제를 상담할 때는 내담자를 존중하고 그들의 힘을 믿는 것이 필요하다. 나. 대상항상성을 형성하는 시기 이전이나 이후에 부모로부터 자신의 경험을 정당성을 인정 받지 못했기 때문에 자신의 가치를 느낄 수 없었기에 감정과 표현에 대한 인정과 공감 이 필요하다. 다. 그들의 행동과 사고를 긍정적으로 대하고 동시에 긍정적인 의미를 밝혀주는 것이다. 예를들면 자살시도의 행동도 그들 나름대로의 적응행동으로 혹은 용기있는 행동이라고 말해주는 것이다. 라. 내담자가 보여주는 행동이 해로운 결과를 가져옴을 상기시켜 줌으로써 그들로 하여금 저항 없이 그들의 파괴적인 행동을 직면하도록 해야한다. 2. 주요정신질환 2.1 정신 분열증 및 그와 유사한 질환들 2.1.1 정의 및 진단 준거 가. 정의 : 좁은 범위로는 망상 혹은 두드러진 환각, 병식을 갖지 못한 환각에 국한하여 사용 넓은 범위로는 개인이 환각이 이상하다는 것을 인식하고 일어나는 환각과 그 외에 정신분열증에서 흔히 나타나는 증상들을 포함한다. 1)정신분열증 가. 적어도 한 달 이상 망상, 환각, 와해된 언어, 심하게 와해된 행동, 음성증상 중 2가지 이상을 포함하여 6개월 지속하는 정신질환으로 5가지 아형으로 구분된다. 2) 정신분열형 장애 가. 정신 분열증과 증상에서는 동일하고 기능저하를 초래하지 않는 질병이다. 3)정신분열-정동장애 조증 삽화와 함께 정신분열증 활동기 증상이 나타나는데 뚜렷한 기분관련 증상이 없음에도 불구하고 적어도 2주 이상 망상이나 환각 증상이 선행하는 경우를 말한다. 4) 망상장애 가. 성인기 중반 이후에 발병, 가장 흔한 형태가 '의처증' 5) 급성정신병적 장애 1개월 미만의 짧은 기간 동안에 정신병적 증상을 갖는 경우이며 출산후, 혹은 스트레스에 노출된 이후 발병하는 수가 있고, 때로는 정신지체 청소년에서 발병하는 수가 있다. 6) 공유정신병 이미 비슷한 내용의 망상을 갖고 있는 사람의 영향을 받아 발생하는 정신병을 말한다. 2.1.2 전형적인 특성들 1) 사고(thought)장애 가. 사고 기능에는 기억, 지각, 정보의 통합과 분류와 같은 여러 가지가 포함되는데 정신분 열증에서는 사고의 형태와 내용에 장애가 나타나는 특징이 있다. 나. 사고내용의 이상은 현실과 상상 혹은 가상을 구분하지 못하는데 관계 사고나 심지어는 환각과 같은 지각 이상도 나타나는데 이것은 정신분열증의 핵심증상으로 간주된다. 다. 사고 형태 장애는 대화시 초점을 잃는 정도에서부터 무슨 말인지 전혀 알아들을 수 없는 횡설수설까지 여러 가지 형태를 가질 수 있다. 라. 새로운 의미의 신조어를 만들어 내기도 한다. 2) 기분과 정동 가. 감정의 둔화나 무감각이 일어나기도 하고 혹은 심한 불안감과 짜증이 나타나기도 한다. 나. 한 사람에 대한 사랑과 증오의 두가지 감정을 동시에 나타내는 양가 감정을 보이기도 한다. 3) 사회기능의 상실과 그 증상들 가. 정신 분열증에서는 학업수행이나 사회활동, 대인관계 수행의 상실이 반드시 수반된다. 나. 가족과 또래로 부터 고립된다. - 위생상태가 불량 4) 가 정신분열증은 일반인구에서 0.3%의 발생빈도를 갖는다. 나. 사회계층이나 개인의 지능 수준, 학력 등의 영향을 거의 받지 않는다. 다. 정신분열증은 약 60%의 이상이 25세 이전에 발병 2.1.3 공존병리 가 관심이나 즐거움을 상실하여 감정이 메말라버리는 것 같은 무쾌감증 나. 수면이상, 식사형태의 이상, 행동이상 다. 정신분열증에서 인지기능은 정상적으로 유지되는 것이 보통이다. 라. 가장 문제게 되는 것은 병식(insight)이 없는 것인데 치료에 순응하지 않기 때문에 예후 가 불량해진다. 마. 자살, 약물남용, 성격장애(정신분열성, 정신분열형, 편집성)가 발병전에 선행한다. 2.1.4 발달 경과 가. 사춘기 이전에 발병하는 정신분열증은 매우 적다. 나. 최근에는 정신분열증의 임상 증상을 양성증상과 음성증상으로 구분한다. ① 양성증상 : 환각, 망상, 와해된 언어와 행동 ② 음성증상 : 위축, 감정둔화, 언어의 빈곤, 비사교성, 무기력, 의욕저하 등을 말한다. 2.1.5 진단 및 감별 가. 심한 불안장애, 강박증, 우울증, 품행장애와 구별한다. 나. 청소년 정신분열증 환자들을 처음 면접할 때에는 부모를 동반하는 것이 좋다. ① 그들이 정신병 증세로 인하여 임상가과 단둘이 만나는 것을 감당하기 우려워 대화하기 가 힘들 수 있다. ② 의심히 심해서 부모와 임상가가 별도로 만나는 것을 감당하기 우려워 할 수 있다. ③ 부모가 환자의 입을 통해서 구체적인 병의 특징적인 증상들을 확인하도록 하는 계기를 마련해 줄 수 있다. 다. 검사는 뇌파검사 두뇌전산화단층촬영, 두뇌자기공명영상술, 심리검사는 MMPI. , 주제통 각검사, 로샤하 검사. 2.1.6 치료 가. 초기에 진단하여 적절한 치료를 빨리 받도록 하는 것이 예후를 좋게 한다. 나. 기능회복과 더 이상의 붕괴 예방이 목표가되고, 이것을 달성하기 위해서 약물치료와 병 행하는 정신사회적 접근이 필수적이다. 다. 정신분열증의 청소년들은 자기병에 대한 인식이 부족하고 타인에 대한 의심이나 피해의 식이 많고 자신이 혼돈되고 불안정하다는 것을 받아들이기 어렵기 때문에 자발적으로 치 료에 참여하는 것이 힘들 때가 많다. 부모도 이해하지 못하고 받아들이기 않으려함. 따 라서 필요한 경우 강제 입원도 가능. 라. 정신보건법에 의한 입원 방법 ① 자의입원 ② 강제입원 ③ 응급입원 ④ 평가입원 ⑤ 시, 도지사에 의한 입원 마. 약물치료 - 청소년기 환자들은 약을 복용하는 것에 대해 자신의 자율성에 대한 위협으 로 간주하는 경향이 있으므로 세심한 주의가 필요함. 바. 정신사회적 치료 접근 - 가장 중요한 것은 안정되고 지속적인 치료관계를 유지하는 것 이다. 2.2 정서장애(양극성 장애) 2.2.1 정의 및 진단 준거 양극성 장애란 조증과 우울증이 한 개인에게서 일정한 혹은 불규칙한 간격들 두고 발병하는 병을 말한다. 이에 비해 주요우울증은 조증삽화의 발병없이 우울삽화만 나타난다. 정서장애란 이같이 양극성 장애와 주요 우울증을 대표로하는 기분의 변화를 가져오는 정신질환을 포괄한다. 2.2.2 전형적인 특성들 나이가 어릴수록 더 자극에 예민하고 감정변화가 심하며, 우울증과 마찬가지로 인지 발달의 수준에 따라 조증에서도 사고 기능과 관련된 증상이 다르게 나타날 수 있다. 2.2.3 공존병리 가. 성인에게는 도박 반사회적 행동이 동반되는 수가 있고, 청소년의 경우 비행, 약물남용, 학교부적응 등이 수반되는 수가 많다. 2.2.4 발달경과 평균 발병 연령은 20대 초반이며 증상은 갑자기 발병하여 며칠 사이에 점점 심해지는데 흔히 어떠 스트레스를 받은 후에 잘 생긴다. 2.2.5 진단 및 감별 가. 신체질환, 약물에 의해 유발된 기분변화가 흔하기 때문에 살펴 보아야 한다. ADHD와 품행장애 그리고 정신 분열증과 감별해야 함. 2.2.6 치료 가. 양극성 장애의 치료는 기본적으로 의학적 치료가 우선된다. 나. 치료의 방법 ① 급성기 치료 - 조증이나 우울 삽화의 증상완화를 목표로 하는 치료 방법 - 급성기 치료는 입원치료와 외래치료로 나눌수 있다. - 입운치료, 약물 투여를 위주로하는 물리적 치료과 우선이다. - 주목적은 증상완화, 부작용의 처리, 기능이나 경제적 손실의 최소화, 질병의 교육 ②유지치료 -회복후 증상의재발을 막는 유지치료로 나눌수 있다. 이때 사용하는 방법에 따라 물리 적 치료와 정신치료로 구분한다. 3. 약물관련 장애 3.1 개요 가. 우리나라에서 비행청소년들의 폭력과 약물 문제는 심각하다. 특히 약물문제는 다른 비행과도 밀접하게 연관되어 있어 그 심각성은 더욱 크다. 청소년의 약물문제 이면에는 역기능적 가족문제가 있다. 나. 가족의 문제는 부부관계의 문제와 양육의 문제로 요약됨. ① 부부관계 문제 - 부모의 만성적 불화, 부모의 약물 중독인 경우, 부모의 이혼 별거 사별 등 ② 양육문제 - 지나친 간섭, 언어적, 신체적, 성적 학대, 과잉보호, 무관심 혹은 방기 다. 우리나라에서는 술과 담배가 대인관계의 가장 중요한 매개가 되어왔다는 점으로 이는 슬과 담배는 약물이기 이전에 문화적인 문제이기도 함. 라. DSM-4에서는 약물사용이 문제가 되는 경우는 인지적, 행동적, 그리고 생리적 증상이 나타남에도 불구하고 사용자가 그것을 통제할 능력이 없을 때임을 분명히 하고 있다. ♣ 약물중독과 관련된 용어의 정의 가. 취한상태 : 약물을 복용하는 동안 또는 복용한 후에 나타나는 가역적인 갹 약물 특유의 증상 지각, 각성, 수면, 주의, 판단, 정서, 운동기능에 장애를 준다. 나. 금단증상 : 약물을 만성적으로 사용하다가 갑자기 끊었을 때 나타나는 각 약물 특유의 증상으로 안절부절, 두려움, 불안, 화를 쉽게 냄, 불면증, 주의집중장애 등이 있다. 다. 내성 : 같은 효과를 내기 위해 약의 용량을 증가시키는 것 혹은 같은 용량을 사용했을 때 효과가 현저하게 떨어지는 현상을 말한다. 라. 의존 : 약물을 계속적으로 그리고 비의학적인 목적으로 사용하여 사용자에게 해를 초래하거나 타인에게 해를 주는 행동을 야기할 때를 지칭한다. ① 심리적 의존 : 약물을 강박적으로 사용하는 것, 계획한 것보다 더 오래 사용하는 것 등 ② 신체적 의존 : 신체적 금단현상을 회피하기 위해 약물을 반복적으로 사용하는 것, 같은 효과를 얻기 위해 더 많은 용량을 사용하는 것 3.2 흔히 상용되는 약물의 종류 3.2.1 알콜중독 3.2.2 흡연 3.2.3 마리화나 3.3 DSM-4에 포함되는 약물관련 장애 3.3.1 약물의존 3.3.2 약물남용 3.4 청소년 약물 중독 3.4.1 개요 청소년들은 발달적 특징 때문에 약물중독을 치료하기 위해서는 성인과는 다른 독특한 치료방법이 요구된다. 3.4.2 청소년 약물중독의 발달 과정 가. 청소년들은 실험적, 오락적인 목적으로 술이나 담배를 사용하며 이후에 좀 더 강하고 다양하게 심화시켜 나간다.-> 내성과 갈마이 증가되어 약물을 매일 사용하게 되며, 이전처럼 쾌락을 위해서가 아닌 부쾌한 금단증상을 피하기 위해 사용하게 된다. -> 심리적 신체적 의존과 금단 증상이 나타난다. 3.4.3 약물중독의 위험요인 1)인지와 태도, 2) 성격 3) 생물학적 혹은 유전적 4) 행동적 5) 사회환경적 요인 1) 인지, 태도의 요인 가. 약물 사용의 부정적 결과에대한 잘 알지 못하고, 약물에 대한 태도도 비 사용자보다 덜 부적적이다. 대부분의 사람들이 하는 행동이라고 믿는 경향이 있다. 2) 성격 가. 약물사용자의 성격특성 : 낮은 자기주장성, 자기 효능감, 사회적 자신감, 외적 통제 경향과 관련되어 있다. 나. 약물중독자의 성격특성 : 불안경향, 강박적 경향이 높다. 반항적이고 성급하게 어른이 되려고 하며, 사회적 욕구가 강하다. 쉽게 불만스러워하며, 염세적이고 사회적 가치를 외면하거나 부정하는 경향이 있다. 3) 행동적/사회적/환경적 문제 가. 약물사용과 반사회적 행동, 낮은 학업 성취와는 상관이 있다. 나. 친구의 영향 부모의 영향, 다. 낮은 사회경제적 지위 혹은 결핍 4) 생물학적/ 유전적 요인 가. 약물 중독자의 자녀들이 불법적 약물을 사용할 가능성이 약물을 사용하지않는 부모들의 자녀보다 훨씬 높다. 나. 청소년 약물 중독자와 성인 약물 중독자의 차이점은 청소년들은 자기가 문제를 가지고 있다는 것을 인식하지 못하는 경우가 많다는 것이다. 3.4.4 이론적 이해 1) 사회학습이론 가. 개인이 상위 수준의 역할 모델이 하는 행동을 관찰하는 과정을 통하여 행동을 학습한다 는 이론이다. 나. 부모 형제 대중매체 등의 영향 2) 문제 행동이론 가. 집단이나 사회적으로 규정되고 집단이나 문화에 의하여 문제로 인지되는 행동을 말한다. 나. 청소년들이 만약 미래의 자기 삶이 유망하다면 보다 건강한 삶을 사는 경향이 있고, 자기의 미래가 제한되어 있다고 느끼는 청소년은 약물 사용 가능성이 높다. 3.5.5 청소년 약물치료 치료를 받으러 온 청소년들은 심각한 수준에 머물러 있는 경우가 많으며 부정적인 경험을 하였고 가정에서나 학교에서 제 구실을 못하는 사람들이다. 1) 해독 가. 목적은 약물남용을 중단 시키고, 심리적 사회적으로 안전하게 철수 시키기 위한 것이다. 2) 메타돈 유지법 같온 종류인 아편인 메타돈으로 대치함으로서 적절한 용량으로 도취감을 감소시키지 않으면서 다른 아편의 사용을 예방하는 것이다. 3) 치료 공동체 가. 서로 돕고 자립하는 철학에 기초한 치료법으로 같은 경험을 지닌 사람들이 진행될 때 저항이 최소화 되기 때문에 이 접근법은 반사회적이거나 청소년에게 유용하다. 4)외래환자 프로그램 5) 자조집단 가. 청소년들은 대체로 자발적이지 않다. 자신의 문제를 깨닫기 어렵다. 따라서 청소년에게 적용되기 위해서는 청소년에게 적합한 형태로 수정되어야 한다. 6) 입원환자 프로그램 3.5.6 재발 가. 청소년들은 또래의 압력으로 재발하는 경우가 빈번하다. 특히 청소년들은 사회적 상호작용을 돕는다고 생각하는 경우가 많아 치료하기 힘들다. 7장 청소년의 성문제 1. 일반적 성문제 유형 DSM-4에서는 성장애와 성기능장애로 분류 1.1 성장애 1.1.1 성정체감장애 - 성전환증 가. 성정체감 장애는 자기가 타고난 생물학적 성에 대해 불쾌감과 부적절감을 느껴서 반대되는 성과 관련된 행동을 할 때 진단된다. 1.1.2 성도착증 가. 성적 흥분을 경험하기 위해 유별나고 괴이한 상상과 행동을 하는 경우를 말한다. 나. 변태적 성행동의 유형 ① 의상도착증 ② 가학증(새디즘), 피학증(마조히즘) ③ 노출증, 관음증 ④ 동성애 1.2 성기능 장애 성기능이 정상적으로 발휘되기 위해서는 성적인 욕구가 있어야 하고 이에 따른 성적인 흥분과 극치감을 경험할 수 있어야 한다. 이 세가지중 어느 하나에 장애가 있을 때 성기능 장애가 생긴다. 1.2.1 성 욕구 장애 가. 성욕구 장애는 성욕 감퇴 장애와 성적 혐오 장애가 있다. ① 성욕 감퇴 장애 - 성적 욕구가 생길 수 있는 적절한 상황인데도 성적 욕구가 일어나지 않는 것을 말한다. ② 성적 혐오 장애 - 이성과의 성기 접촉을 혐오하고 적극적으로 회피한다. 1.2.2 성흥분장애 가. 성 흥분장애에는 성교 불능증과 불감증이 포함된다. ① 불감증 ② 성교불감증 : 남자의 발기장애 1.2.3 절정감 장애 가. 성 절정감 장애는 여성 절정감 장애와 남성 절정감 장애 그리고 조루증이 포함된다. 1.2.4 성교 통증 장애 가. 성교 통증 장애에는 성교 통증과 질경련증이 포함된다. 2. 청소년 성 문제 유형 2.1 성지식의 부족 성교육 부재 또는 부실로 인하여 성에 대한 지식이 없거나 잘못된 성 지식을 가지고 있는 경우 2.2 성에 대한 지나친 관심 성에 대하여 지나친 관심을 갖고 그로 인해 잘못된 충동과 욕구를 느끼는 경우를 말한다. 2.3 성에 대한 관심의 저하 및 부족 2.4 성에 대한 건전한 관심과 호기심의 부정 2.5 성정체감 혼란 2.6 자위행위로 인한 갈등 2.7 성에 대한 잘못된 가치관 2.8 순결 문제로 인한 고민 3. 청소년 성문제의 원인과 대처 가. 성인의 성문제 원인은 크게 신체적 원인과 심리적 원인으로 나누어 볼 수 있다. ① 신체적 원인 - 상해 성기관의 이상, 호로몬의 불균형, 과도한 약물 사용 ② 심리적 원인 - 정서적, 행동적, 인지적 원인으로 나눈다. 나. 청소년 성 문제는 발달적 원인과 가정적 원인, 학교와 사회환경적 원인 다. 청소년의 성 문제는 1차 적인 것보다는 2차 적인 것이 더 많다. 3.1 발달적 원인 심리적이고 발달적인 갈등을 경험하는 불안정한 시기에 성적인 충동을 적절히 통제할 수 있는 능력이 뒤따르지 못할 경우 성 문제를 낳을 수 있다. 3.2 가정적 원인 3.3 학교 및 사회환경적 요인 가. 우리 사회는 이중적 성문화를 가지고 있다. 8장 폭력 1. 청소년 폭력의 원인 1.1 생물학적 이해 가. 비행의 생물학적 원인을 연구하는 방법은 가계 혹은 혈통 연구와 쌍둥이 연구, 체형론 양자연구, 그리고 신경호로몬 연구 등이 있다. 1.2 심리학적 이해 가. 심리학적 이해의 가장 중요한 요인은 부모의 양육태도이다. 나. 불건강한 양육으로 인해 부모와의 관계가 약화되면 비행 친구와의 애착 행동이 강해져 비행을 저지를 가능성이 높아진다. 1.3 비행자들의 성격적 특징 가. 반사회적 성격장애, 경계선적 성격장애, 자애적 성격장애 1.4 사회학적 이해 가, 학업성적과 관련된 문제 2. 청소년 폭력의 의미 가. 자기나 타인에게 해를 입히기 위하여 힘, 무력, 언어적 공격, 혹은 집단적 소외 등의 다양한 수단을 사용하여 심리적 혹은 육체적 피해를 입히는 것을 의미한다. 2.1 폭력 행동에 원인에 관한 세 가지 가설적 유형 (1) 폭력 행동은 생물학적 원인으로 발생하거나 혹은 부적절한 양육 행동에 의한 성격장애 의 결과이다. (2) 폭력 행동은 양육 행동의 결함과 사회-환경적 요인의 상승적 작용의 결과로 발생한다. (3) 폭력 행동은 주로 사회-환경적 요인에 의해서 발생한다. 3 청소년 폭력 상담 가. 비행의 종류 첫째 : 환경적 스트레스 때문에 건강한 청소년이 비해을 하는 것. -> 환경적 요인 둘째 : 급격한 성장에 대한 반응으로 비행을 저지르는 것. -> 청소년의 발달 특징 셋째 : 신경증적 비행 -> 성격적 요인 넷째 : 충동 통제와 초자아 기능의 불균형으로 일어나는 진정한 비행 ->성격적 요인 10장 청소년의 전자오락 중독증 1. 전자오락 중독증에 빠진 청소년의 특성 가. 전자 오락 중독증의 특징 첫째 : 전자 오락은 가상을 현실화 한다는 것이다. 둘째 : 연령에 따라 오락에 탐닉하는 이유는 조금씩 다른 것으로 나타났다. 초등학생, 중학생: 오락자체의 재미를 추구하는 것이 주된 이유 고등학생 : 현실을 직시하고 그에 대한 준비를 하기 힘든 상황에서 단순한 도리처로 선택하는 경우가 더욱 많았다. 셋째 : 초등학생 : 친구들과 마땅히 놀만한 장소도 부족하고 친구와 원만한 인간관계를 이 루는 것이 어려운 상황에서 외로움과 좌절감을 달래는 경향 중, 고등학생 : 또래 집단끼리 모여서 오락실에 다니는 경향 넷째 : 초등학생, 중학생 : 오락이 개인적인 유희의 수단인 동시에 친구관계를 맺는 방식으 로 기능 다섯째 : 내성적이고 자기표현을 적절히 하지 못하는 특성을 가지고 있다. 나. 이상의 특성을 분석한 오락중독의 문제 첫째: 상습성의 문제이다. - 도벽, 거짓말, 강도, 학업부진의 문제가 따라옴 둘째: 대인관계의 고립화를 초래할 수 있다. 셋째: 오락 프로그램의 내용 면에서의 폭력성과 외설성은 자극에 민감한 청소년들의 폭력적, 성적, 상상을 증가시킬 뿐 아니라 이를 행동으로 옮기는 확률을 높일 것으로 추측된다. 2. 청소년 오락병의 원인 2.1 심리적 원인 가. 처음에는 흥미 때문에 오락에 빠지는 경우가 많고, 고학년이 되어서는 학업스트레스를 회피하기 위한 혹은 가족내의 문제나 개인적인 문제로부터 도피하는 수단으로 오락에 빠짐. 2.2 가정적 원인 가. 부모 자식간에 대화가 없거나 부모간의 불화가 심하다. 부모가 자녀 교육에 대한 인식 부족, 2.3 사회적 원인 적절한 유희시설의 부족, 입시위주의 교육 3. 예방 및 대처 방안 3.1 가정적 차원 가. 왜 오락에 빠졌는가 하는 동기를 이해하는 것이 중요하며 부모는 자녀와의 대화의 길을 계속적으로 열어 놓아야 한다. 3.2 학교, 사회적 차원 가. 여가 활동 공간을 다양화시킬 필요가 있다. 또한 일상에서 성취감을 맛볼수 있는 분야를 마련해주는 것이 필요하다. 건전하게 오락 활성화시킬 수 있는 적극적인 대처방법이 다양하게 제시되어야 한다.