2010년 5월 안전보건 교육

[오정렬]

2010년 5월 안전보건 교육

Ⅰ

목  적

산업안전보건법에 의한 안전보건교육을 실시하여 전 직원의 안전과 보건을 유지 증진함으로서 안전보건관리능력 향상과 안전보건 전문가를 육성하여 직무수행시 안전확보로 사업장 무재해 달성으로 직원이 행복한 5678 서울도시철도 구현

 【관련근거】

 ○ 산업안전보건법 제31조, 제32조 및 동법시행규칙 제33조

  ○ 2010년도 안전관리종합세부시행계획 수립실시(잠실승-64호, ‘10.01.07)

  ○ 2010년 산업안전보건 종합교육계획 시행(산업안전팀-472호, ‘10.02.16)

  ○ 2010년 산업안전보건종합교육 세부시행계획 수립실시(잠실승-1586호, ‘10.04.29)

Ⅱ

중점 추진방향

  ○ TBM 위험예지훈련

  ○ 인력 운반작업의 재해예방

  ○ 알레르기 비염의 원인과 예방법

  ○ 뇌졸중의 위험인자와 예방법

  ○ 독가스 살포(화생방사태)시 SOP

Ⅲ

TBM 위험예지훈련

 

1			위험예지훈련이란?

  ○ 미국의 건설업에서 시작하여 큰 성과를 올린 제도로서 발생재해 가운데 상당부분이         작업자의 불안전 행동에서 기인한테 대해 아침 작업 개시 전 5∼15분 정도 행하여 5∼6인의        인원으로 구성하여 실시되고 통상 도입-점검정비-작업지시-위험예측-확인의 단계를 거        친다. 작업 전 조회가 아니며 문제점 도출과 해결에 책임성을 가지고 접근한다. 위험        예지훈련이란 위험요소가 포함되어 있는 사진 또는 그림을 보면서 작업자가 그 속에        숨어있는 위험요소를 찾아내게 하여 차후 실제 유사한 상황을 접하였을 경우 스스로        위험요소를 제거 또는 회피할 수 있는 능력을 키우기 위해서 실시한다. 교육장 등에서        정식으로 위험예지 훈련을 실시할 경우,

   ○ 도  입

     ① 위험예지훈련용 그림을 근로자가 잘 볼 수 있는 곳에 건다.

     ② 근로자들에게 그림의 작업내용 및 상황을 묻는다.

     ③ 교재의 상황을 참고하여 나름대로 그림의 상황을 정리한다.

   ○ 전  개

     ① 위험예지훈련용 그림에서 직/간접적인 위험요소(위험의 포인트)에 대하여 근로자 1인          당 1개 이상씩 발언하도록 한다.

     ※ 중복이 되어도 되고, 틀려도 되니 1인 당 1개 이상은 반드시 발언하도록 하여 모두가          참여할 수 있도록 한다.

     ② 근로자가 발언하는 위험요소를 모두 적는다.

     ※ 되도록 칠판을 이용하거나 캔트지에 크게 적어서 근로자가 모두 볼 수 있도록 한다.

     ③ 교재를 참고하여 빠진 위험요소를 보충 설명한다.

     ④ 정리된 위험요소를 근로자에게 보여주면서 정리하여 설명한다.

    ⑤ 정리된 위험요소 중 우선순위에 따라 4~5개를 위험의 포인트로 결정한다.

     ⑥ 위험의 포인트를 지적확인 한다.

     ※ 지적확인방법 : ex) 사다리가 고정되지 않아서 작업자가 추락한다.

     ⑦ 위험의 포인트에 대한 대책을 근로자가 1인 당 1나 이상씩 발언하도록 한다.

     ⑧ 발언된 대책을 정리하여 적는다.

     ⑨ 정리된 대책 중 우선순위에 따라 4~5가지를 선정하여 적는다.

   ○ 정   리

     ① 선정된 주요대책을 근로자에게 설명한다.

     ② 선정된 주요대책에 대하여 지적확인을 실시한다.

     ※ 지적확인방법 :  ex) 사다리고정 좋아 !!!

     ③ Touch & Call로 훈련을 끝낸다.

        (00기술관리소 무재해로 나가자 !  좋아 !!!)

 

2			위험예지훈련이 목표로 하는 것

   ○ 위험예지활동을 동료와 함께 하는 것을 직장인의 「긍지」라고 생각하고, 지적확인을 태        만히 하여 산업재해를 유발하는 것을 부끄러운 것」이라고 느껴야 한다.

   ○ 알고 있고, 할 수 있음에도 불구하고 지식도 있고 기능도 있어서 당연히 알고 있고         또한 할 수도 있다. 그럼에도 불구하고 하지 않았다. 그렇기 때문에 사고가 발생한다.

      알고 있고 할 수 있음에도 불구하고 왜 하지 않았는가? 이것의 원인은 다음 3가지         경우가 있다.

     - 감수성이 둔하다. 위험을 위험하다고 느끼지 못한다. 무심코 하지 않았다.

   ○ 감수성 문제

     - 하고 싶은 마음은 있었지만 그만 깜박 잊거나 멍청해져서 하지 않았다.

   ○ 집중력 문제

     - 처음부터 하고 싶은 생각이 없기 때문에 하지 않았다.

   ○ 실천하고자하는 의욕 문제

   ○ 감수성을 날카롭게 한다.

      - 위험예지훈련은 위험한 것을 위험하다고 느낄 수 있는 감각 즉, 위험에 대한 감수          성을 날카롭게 한다.

      - 위험한 상황에 처했을 때 ‘위험하다.’ ‘어쩐지 이상하다.’ ‘어쩐지 걱정이 된다.’는 등          의 예감을 직감적으로 느끼게 된다. 이것이 감수성이다. 본래 인간은 위험에 대한          감수성이 매우 날카로웠다. 그것이 급속한 물질(기계)문명의 진전 속에서 둔해지거          나 녹슬거나 불가능해지고 있다. 이것이 위험예지훈련의 목표이다.

      - 그러나 월 1회, 2회의 위험예지훈련만으로는 감수성을 높은 수준으로 오랫동안 유          지시킬 수 없다. 매일매일, 요소요소에서 단시간의 위험 예지 활동을 반복함으로써          위험에 대한 감수성을 날카롭게 유지할 필요가 있다.

   ○ 집중력을 높인다.

     - 위험예지훈련은 요소요소에서 지적확인을 하여 집중력을 높임으로써 깜빡 잊거나 멍         해지거나 부주의하는 것을 막는다.

     - 작업의 요소요소에 위험의 포인트가 있다. 위험예지활동 중에 위험의 포인트를 날카         롭게 지적 확인하여 집중력을 높임으로서 인간의 특성(착각, 부주의, 생략, 질러가          기)에 의한 사고를 방지하고자 하는 것이 위험예지훈련의 목표이다. 지적확인은 의         식수준을 정상적인 상태로 이끌어 주는데 도움이 된다. 행동목표의 지적확인이나 텃         치 앤콜도 팀의 의식수준을 향상시켜 일체감, 연대감을 강화시킨다.

   ○ 실천하고자 하는 의욕을 강하게 한다.

     - 위험예지훈련은 위험에 대한 본심의 대화를 통하여 ‘하자, 해보자’하는 실천적 활동         에 대한 적극적 의욕이 생겨야 한다.

     - 위험예지활동, 지적확인은 ‘시켜서 하는’ 활동이어서는 안된다. 스스로 ‘하자, 해보자’         는 의욕을 갖고 실천해야만 비로소 유효한 것이다. 하고 싶다는 의욕은 ‘무엇이 위         험한가?’ ‘어떠한 위험이 잠재하고 있는가?’에 대한 본심의 대화 속에서 우러나온다.

     - 위험의 현상을 파악하여 그 본질을 추구하는 과정(방법)이 실천을 향한 강한 의욕을         키워준다. 짧은 시간(3분~5분) 동안 서로 마음을 열고 대화를 나누어서 실천으로 이         어질 결론을 모으는 것이 위험예지활동이다.

   ○ 직장풍토 조성

     - 위험예지활동은 최종적으로 「선취」「참가」의 명랑한 직장풍토 조성을 목표로 한다.

       위험예지활동이 목표로 하는 것은 선취와 문제해결을 잘 할 수 있는 직장풍토의 수         립이다. 안전만을 우선으로 하여 생산이나 품질 등 다른 문제해결은 필요없다는 것         은 있을 수 없다. 위험을 예지, 예측하여 안전을 선취하는 감수성이나 팀웍은 당연         히 모든 자주적인 문제해결에 영향을 끼치기 때문이다. 위험예지훈련이 획기적인 것         은 사고나 재해에 대하여 본심의 대화가 이루어질 수 있도록 하기 때문이다.

       그러한 대화 속에서 직장의 인간관계나 분위기가 밝아지고, 조직력도 좋아져서 직장         의 풍토가 변해간다. 직장의 풍토가 그렇게 됨으로써 비로소 위험예지훈련이 정착되         었다고 할 수 있다.

   ○ 원 포인트 위험예지훈련의 진행방법

도입		정렬, 인사, 건강확인 등
1R	현상파악 - 어떠한 위험이 잠재 하고      있는가?	위험요인과 현상(구두로) ~ 때문에 ~된다. (3~5 항목 선정)
2R	본질추구 - 이것이 위험의 포인  트다.	(1) 위험의 포인트 결정 (2) ◎표 → 원 포인트 (3) 위험의 포인트 → 지적확인 「~ 때문에 ~된다.」
3R	대책수립 - 당신이라면 어떻게 할 것인가?	(1) 구체적인 대책발표 (2) ◎표에 대한 대책 수립(2~3항목)
4R	목표설정 - 우리들은 이렇게 한다.	(1) 중점실시항목→※표→원포인트 (2) 팀의 행동 목표 - 지적 확인「~을 ~하여~하자, 좋아!」
확인		(1) 원 포인트 지적확인, 000 좋아!!!(3회) (2) 텃치 앤 콜, 무재해로 나가자, 좋아!!!

   ○ 위험예지훈련의 예

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   ○ 차단기 교환 작업 중인 위 그림에서의 위험요소는?

     - 전선에 손가락에 접촉하여 감전된다.

     - 의자가 작기 때문에 흔들려서 전도된다.

   ○ 해법은?

     - 차단기 교환시에는 메인 스위치를 차단 후 작업하자, 좋아!!!

     - 발디딤판은 넘어질 염려가 없는 넓은 것을 사용하자, 좋아!!!

Ⅳ

인력 운반작업의 재해예방

 

1			인력 운반작업의 정의

   ○ 인력운반 작업이란 운반물(load)을 손이나 인체의 힘에 의해 들어 올리거나 내려 놓거나 밀거나, 당기거나 하여 옮겨 놓는 작업을 의미하며,

      정지자세에서의 운반물 운반과 지지 등을 모두 포함하고, 지정 장소나 운반차량 등에서 운반물을 내리기 작업 또는 다른 사람에게 던지기 작업도 포함된다.

   ○ 인력운반은 개인의 능력에 따라 차이가 있기 때문에 그 능력의 한계내에서 작업이 제한된다. 만일 그 한계를 초과하면 신체의 피로를 증대시켜 작업능률을 저하시키고 산업재해를 일으키게 된다.

      이와 같은 결함을 제거하기 위하여 인력운반의 동작 형태를 정학히 분석하여 근로조건을 개선하는 것이 인력운반의 합리화이다.   그 결과 작업을 쾌적한 작업환경에서 안전하게 능률적인 작업이 가능하게 된다.

 

2			재해발생 원인 및 형태

   ○ 중량물을 인력으로 운반하는 과정에서 발생할 수 있는 재해의 형태는 요추염좌에 의한 요통, 협착, 낙하, 충돌 등을 둘 수 있으나 이중에서도 자장 대표적인 것이 요추염좌에 의한 요통으로서 어느 사업장에서나 흔히 발생하고 그 숫자도 증가 추세에 있다.

     - 요추염좌의 의한 요통 : 물건을 무리하게 또는 갑작스럽게 들어 올리거나 운반하다         가 허리를 삐어 발생

     - 협  착 : 중량물을 들어 올리거나 내릴 때 손 또는 발이 취급 중량물과 지면, 건축         물 등에 끼여 발생

     - 낙  하 : 중량물을 들어 올리거나 운반하다가 힘에 겨워 중량물을 떨어뜨려 발생

     - 충  돌 : 물건을 운반하는 중에 다른 사람과 부딪혀서 발생

 

3			인력운반과 요통

   ○ 최근 산업현장에서 요통으로 인한 재해와 이로 인한 작업손실이 급격히 증가하고 있        으며(전체 재해의 15%) 그 원인이 다양하여 주로 척추에 힘이 가해짐으로써 발생되        거만 일상환경조건과   작업자의 연령 및 심리적 상태에 따라 영행을 받는다.

      실제로 사업장에서는 중량물을 취급하는 부서 뿐만 아니라 부자연스러운 작업을 지속        하는 부서 또는 관리부서 등 육체적 작업이 비교적 적은 부서의 근로자에게도 요통이        발생하는 사례가 있다.

   ○ 작업중의 요통발생은 주로 외부의 급격한 충격이 가해지므로써 급성적으로 발생되는        요통과 부적합한 자세 등으로 장기적으로 척추에 무리를 가하므로써 생기는 만성적         요통으로 구분될 수 있다.

      따라서 요통예방은 기본적으로 척추에 무리한 힘이 가해지지   않도록 취급 중량물의 규모제한과 함께 작업방법 및 자세를 개선 하므로써 가능하게 된다.

   ○ 중량물 취급기준(권장기준)은 각국마다 다소 차이가 있으나 성인남자의 경우 단독운반        최대 중량을 30kg이하로 제한하고 있다. 또한 취급물체와 작업자 사이의 거리에 따라        척추에 가해지는 힘의 크기는 약5배의 차이가 나타나므로 운반방법 개선이 요통예방        의 결정적 요소라 할 수 있다.

 

4			요통을 일으키게 하는 인자

   ○ 물건의 중량 : 가장 중요한 요인으로 물건의 중량이 인간의 체력 한계하중(요추부위)        이상일 경우에 그 눌리는 힘에 의해 발생한다.

   ○ 작업자세 : 작업자세도 매우 중요한 것으로서 작업자세에 따라 동일한 중량이 요추에        미치는 하중의 크기가 달라지므로, 작업자세가 나쁘면 발생한다.

   ○ 작업시간 : 작업시간이 길고 작업강도가 크면 그만큼 부하가 누적되어 요추의 피로가        증가하여 그 한계하중이 저하되므로 동일한 중량일지라도 요통을 유발할 수 있다.

 

5			운반 재해예방의 기본원칙

   ○ 작업공정을 개선하여 운반의 필요성이 없도록 한다.

   ○ 운반작업을 줄인다.

   ○ 운반횟수(빈도) 및 거리를 최소화, 최단거리화 한다.

   ○ 중량물의 경우 2~3인이 운반하도록 한다.

   ○ 운반보조 기구 및 기계를 이용한다.

 

6			운반작업시 반드시 지켜야 할 사항

   ○ 운반안전교육을 실시하여 올바른 운반자세가 몸에 배이도록 하여야 한다.

   ○ 화물의 특성에 따라 적정한 보호구(검정합격품)을 지급하고  작업자는 이를 반드시         착용한 후에 운반작업을 한다.

   ○ 작업자는 운반하기 전에 반드시 운반안전교육을 받고 올바른  운반자세를 익혀 항상        실천하여야 한다.

Ⅴ

고혈압의 치료

 

1			고혈압의 정의

   ○ 2회 이상 혈압을 측정하여 확장기 혈압이 90mmHg 이상이거나 수축기 혈압이             140mmHg 이상인 경우를 고혈압이라 한다. 혈압 수준에 따라 고혈압을 분류하면 [표        1-1]과 같고, 고혈압을 이야기할 때 여러 가지 용어가 사용되는데 이를 정리하면 다음과 같다.

     - 양성(Benign) 고혈압 : 합병증이 없는 고혈압

     - 가속성(Accelerated) 고혈압 : 혈압이 매우 높으면서 3도 이상의 망막 병변(Retinopathy)으로         출혈과 삼출이 동반되어 있고, 치료하지 않으면 악성 고혈압으로 발전되는 고혈압

     - 악성(Malignant) 고혈압 : 확장기 혈압이 보통 140mmHg 이상으로 매우 높으면서         유두부종(Papilledma)이 동반되어 있어, 치료하지 않으면 치명적이고 치료한다 하더         라도 신장 기능에 따라 그 예후가 결정되는 고혈압

     - 합병성(Complicated) 고혈압 : 심혈관계의 손상(뇌졸중, 울혈성 심부전, 신부전, 심         근경색등)이 있는 고혈압

     - 유동성(Labile) 고혈압 : 혈압 수준이 간헐적으로 고혈압 범위에 속함

 

2			고혈압의 치료

   ○ 이유

     - 고혈압을 치료하는 이유는 혈압이 높을수록 뇌혈관질환과 관상동맥질환의 유병율과         사망률이 증가하기 때문이다.즉 160/95mmHg의 혈압을 갖고 있는 사람은 혈압이          정상인 사람보다 관상동맥질환의 가능성이 2∼3배, 뇌혈관질환 7∼8배, 심부전은 5         ∼6배에 달하는 것으로 알려져 있다.

     - 둘째 이유로는 혈압을 정상으로 유지할 경우 이러한 질환의 발생이 유의하게 낮아지         기 때문이다. 고혈압 치료를 하면 5년 동안 관상동맥 질환에 의한 사망율이 55％에         서 18％로 낮아졌다는 보고가 있으나,이러한 효과는 고혈압 치료를 계속할 경우에만 유지된다.

   ○ 기준 및 목표

     - 확장기 혈압이 100mmHg 이상이면 약물요법을,95∼99mmHg이면 3∼4개월 관찰 후         치료 여부를 결정한다. 90∼94mmHg에서는 환자 상태에 따라 의사와 환자가 같이         치료 여부를 결정하도록한다. 고혈압을 치료해서 수축기 혈압은 135∼145mmHg, 확         장기 혈압은 85∼89mmHg까지 혈압을 낮추는 것이 치료의 목표이다. 그러나 혈압         을 이 수준 이하로 낮출 경우 오히려 사망률이 늘어난다는 보고가 있다.

   ○ 고려사항

     - 다른 질환의 치료에서와 마찬가지로 고혈압의 치료에 있어서도 그 치료에 의한 이득         과 부작용을 감안하여 방법을 결정해야 한다. 고혈압의 치료방법은 약물요법과 비약         물 요법으로 나눌 수 있다.

     - 중등도 및 중증 고혈압에서는 이득(심혈관계 및 뇌혈관계 질환의 유병율 및 사망률         의 감소)이 부작용보다 훨씬 크므로 약물요법이 권장되지만,경증 고혈압(특히 확장기         혈압이 90∼94mmHg범위)에서는 약물요법의 이러한 효과가 확실치 않아 논란이 많다.

       비약물 요법은 경증 고혈압의 혈압조절에 이용되는 한편, 중등도 및 중증 고혈압에         서는 약물 요법의 보조요법으로서 혈압조절에 필요한 약물의 종류와 그 용량을 줄일         수 있게 해서 부작용을 감소시키는데 이용된다.

 

3			비약물 요법

   ○ 비약물 요법 중에서 효과가 과학적으로 충분히 증명된 것은 염분제한과 체중조절 뿐        이고, 나머지 방법들은 건강증진의 효과와 심혈관계 질환의 위험감소에는 효과가 있        으나 혈압을 강하시키는 효과에 대해서는 좀 더 연구가 필요하다. 이들 비약물 요법        을 적용할 경우에는 고혈압 환자 개개인의 상황을 고려해서 개별화시켜야 한다.

   ○ 염분제한

     - 고혈압 환자에 대해서는 염분의 하루 총섭취량을 5g이내(Na+으로 2g)로 제한해야          하는데, 우리나라 성인의 하루 염분 총섭취량은 평균 20g 정도이다. 식사에 의해서         섭취하는 염분의 약1/3은 자연 상태로, 약 1/3은 조리과정에서, 나머지 약 1/3은 식         사시 섭취자에 의해서 첨가된다. 따라서 염분 함유량이 많은 육류,우유, 달걀 등의          동물성 식품을 피하고 조리과정과 식사시에 염분사용을 제한해야 하는데, 매식을 하         는 경우에는 실천이 힘들다.

     - 식염 섭취를 하루 5g내외로 제한할 경우 이 방법만으로도 수축기 혈압이 8∼              15mmHg, 확장기 혈압은 5∼8mmHg 정도 떨어지고 이뇨제의 혈압강하 효과가 높         아진다. 또한 이뇨제 사용시의 부작용인 저칼륨혈증에 대해서도 예방효과가 있다.

   ○ 체중조절

     - 체중감소에 의해 혈압이 낮아진다는 사실이 많은 연구에서 밝혀졌는데, 이중에서도         장기간에 걸쳐 많은 사람을 대상으로 한 연구에서는 체중이 15％ 감소하면 수축기         혈압이 10％ 떨어진다고 보고하였다. 체중을 줄이면 확장기 혈압보다 수축기 혈압이         상대적으로 더 많이 떨어지고 맥박수도 줄어든다. 일반적으로 고혈압 환자들에 대해         서는 체중을 표준체중의 115％ 이내로 유지할 것을 권장하고 있다.

   ○ 알코올 섭취의 제한

     - 하루 알코올 섭취량이 50g이상이면 고혈압의 유병율이 급속히 증가한다는 보고가 있         다. 따라서 하루 알코올 섭취량을 30g 이내(위스키 60ml, 맥주 720ml, 포도주240ml)로         제한할 필요가 있다.

   ○ 규칙적인 운동

     - 혈압이 정상인 경우 수영, 조깅 등의 운동(Isotonic,Dynamic Exercise)을 하면 심박         출량과 심박수가 증가하면서 수축기 혈압은 상승하나 확장기 혈압은 상승하지 않는         데, 고혈압이 있는 경우는 혈압상승의 정도가 더 심하고 확장기 혈압도 상승한다.          그러나 상당한 기간 동안 운동을 하게 되면 혈압이나 심박수의 상승 정도가 둔화되         며, 환자에서는 오히려 혈압이 하강할 턱걸이, 역기 등의 운동(Isometric, Static Exercise)은         말초혈관의 저항을 증가시켜 수축기 및 확장기 혈압과 심박수를 증가시키므로 고혈         압 환자들에게는 오히려 해가 될수도 있다.

   ○ 금연

     - 니코틴은 일시적으로 혈압을 증가시키지만, 지속적인 흡연과 고혈압의 유병율과는          연관성이 없다고 알려져 있다. 그러나 흡연은 고혈압과 관련된 심혈관계 및 뇌혈관         계 질환의 유병율과 사망율을 증가시키며, 악성 고혈압의 빈도를 증가시킨다.

   ○ 지방섭취의 제한

     - 포화지방상의 섭취를 제한하면 혈압에는 영향이 없지만, 심혈관계 질환의 유병율은         낮아진다. 다중 불포화지방이 많은 음식을 섭취하면 혈중 총 콜레스테롤과 LDL이          낮아져 관상동맥질환의 위험인자는 감소되지만, 혈압강하에 미치는 효과에 대해서는         논란이 많다. Fish Oil은 혈중 중성지방을 낮추지만 이것에 의한 효과는 아직 알려져 있지 않다.

   ○ 커피

     - 카페인 150mg(커피 2∼3잔)으로 15분 이내에 5∼15mmHg정도의 혈압이 상승하여         2시간 정도 지속될 수는 있으나, 장기간 마실 경우 고혈압과의 연관성은 없다.

4			약물 요법

   ○ 약물요법을 시작할지 여부는 고혈압의 정도, 심혈관계 합병증의 유무, 고혈압의 예후        에 관여하는 위험요인의 유무에 따라 결정된다. 대체로 다른 위험요인과 합병증이 없        는 경우에 확장기 혈압 95∼100mmHg가 약물요법을 시작하는 기준이 되는데, 위험        요인이 있으면 90∼95mmHg라도 약물요법을 시작하여야 한다.

   ○ 고혈압의 예후에 나쁜 영향을 미치는 위험요인을 살펴보면

      ㉠ 흑인,

      ㉡ 젊은 연령층,

      ㉢ 남성,

      ㉣ 지속적으로 확장기 혈압이 115mmHg 이상,

      ㉤ 흡연,

      ㉥ 당뇨병,

      ㉦ 고콜레스테롤혈증,

      ㉧ 비만

      ㉨ 심장 손상의 증거 (심비대, 심전도상 허혈성 심질환 소견, 심근경색, 울혈성 심부전),

      ㉩ 눈 손상의 증거(망막 심출 및 출혈, 유두부종),

      ㉪ 신장기능의 감소,

      ㉫ 뇌졸중 등이다.

   ○ 고혈압을 최초로 치료할 때는 다음 사항을 고려하여 약물을 선택하도록 한다.

    ① 연령

      연령이 증가하면서 심박출량이 감소하고 말초혈관의 저항이 증가하므로 베타차단제(β-blocker)에        대한 반응이 줄어든다. 따라서 말초혈관의 저항을 낮추는 칼슘경로차단제(Calcium          Channel Blocker)나 혈액량을 줄여주는 이뇨제가 효과적이다.

      젊은 연령층에서는 말초혈관의 저항이 정상이고 심박출량이 증가되어 있으므로 심박        출량을 저하시키는 베타차단제나 안지오텐진 전환효소억제제(Angiotensin ConvertingEnzyme        Inhibitor, ACEI)가 효과적이다.

    ② 동반 질환 및 복용 약물

     고혈압의 치료에 이용되는 약물이 다른 질환에 영향을 미칠 수 있고, 다른 약물과 상       호작용을 할 수도 있으므로 이를 고려해야 하는데, 예를 들어 천식에서 베타차단제를,       당뇨에서 이뇨제를 사용할 때는 주의해야 한다.

    ③ 생리학적, 생화학적 상태

     체중, 심박수, 안정시 심전도, 혈역학 상태, 혈장 레닌 활성도 등을 고려해야 한다.

    ④ 생활양식

     베타차단제는 운동능력을 저하시킬 수 있다.

    ⑤ 경제적 여건

     고혈압을 치료하기 위한 약물은 평생 복용해야 하므로 환자의 경제적 여건도 고려해야한다.

   ○ 방법

     - 과거에는 고혈압을 약물로 치료할 때 이뇨제부터 시작하여 필요시 단계별로 새로운         약물을 추가하는 단계별 치료방법을 사용하였으나, 현재는 환자의 위험요인, 연령,          동반된 질환 ,사회경제적 여건 등에 따라 약물을 선택하는 개별화 치료방법이 일반화되고 있다.

       그러나 이 방법을 사용할 경우에도 단계별로 약물을 선택하는 것은 과거와 같다.

    가) 제 1 단계 : 최초 치료제로 사용할 약물의 선정

      이뇨제, 베타차단제, 칼슘경로차단제, ACEI 중에서 앞의 여러가지 고려사항을 감안하        여 하나의 약물을 선정해서 최소 용량을 복용하기 시작한다.

      이뇨제는 비용이 저렴하고 효과적이어서 과거에 많이 이용되었다. 그러나 여러가지         부작용이 많아서 삶의 질을 떨어뜨려 환자들의 약물에 대한 순응도가 낮기 때문에,         최초 약물로서는 노인에서의 고혈압 치료를 제외하고는 현재 그리 권장되고 있지 않다.

    나) 제 2 단계 : 소량의 이뇨제(Thiazide) 추가

      25mg 정도의 Thiazide는 ACEI나 베타차단제의 효과를 강화시키므로, 최초 치료약물        의 용량을 2배로 해서도 혈압이 조절되지 않으면 소량의 이뇨제를 추가한다. 이뇨제        를 추가해서도 혈압이 조절되지 않으면 최초 약물의 용량을 최대한으로 증가시킨다.

    다) 제 3 단계 : 재평가

      제 2단계까지의 방법으로 혈압이 조절되지 않으면 환자가 약물을 제대로 복용하고 있        는지, 염분섭취를 제대로 제한하고 있는지를 재평가해야 한다. 또한 이차성 고혈압의        가능성도 고려해야 한다. ACEI를 사용하지 않았다면 추가하고, 효과가 있으면 이뇨제        를 포함한 다른 약물들은 한 가지씩 서서히   줄여나간다.

    라) 제 4 단계 : 작용기전이 다른 약물 추가

      계속 혈압이 조절되지 않으면 작용기전이 다른 약물을 추가하는데, ACEI와 칼륨경로        차단제를 같이 사용하거나 이뇨제, ACEI 및 말초혈관 확장제인 Hydralazin 등 세 가        지 약물을 동시에 사용하는 방법을 고려한다.

    마) 제 5 단계 : 약물의 감량

      적어도 1년 이상 혈압이 잘 조절된다면 약물 용량을 줄여나가고, 계속 혈압이 조절된        다면 약물을 끊을 수도 있다. 이상과 같이 환자 개개인에 맞춰 개별화된 단계별 치료        로도 혈압이 조절되지 않을 경우에는

    ㉠ 부적절한 종류의 치료약물 복용,

    ㉡ 염분 섭취가 많거나 이뇨 작용이 없는 약물에 의한 체액증가,

    ㉢ 체중증가,

    ㉣ 약물의 부적절한 용량,

    ㉤ 감기약, 교감신경 흥분제, 경구 피임약, 부신피질 스테로이드와 같은 약물의 길항작용,

    ㉥ 이차성 고혈압 등의 가능성을 고려해야 한다.

Ⅵ

뇌졸중의 위험인자와 예방법

 

1			뇌졸중 이란?

   ○ 뇌졸중(stroke)은 크게 뇌혈관이 막히는 허혈성뇌졸중(뇌경색)과 뇌혈관이 터지는 출        혈성뇌졸중(뇌출혈)으로 구분할 수 있으며, 뇌혈관의 이상으로 뇌경색이나 뇌출혈에         의해 갑자기 사망에 이르게 하거나 신체적, 정신적 장애를 일으키게 하는 심각한 신        경계 질환으로 악성종양 및 심장질환과 함께 성인에 있어서 중요 사망 원인의 하나임

2			발생빈도

   ○ 매년 약 6만명 이상의 뇌졸중 환자가 발생하며, 현재 약 20만명 이상의 환자가 존재        하고 있는 것으로 추정, 특히 노인연령에서는 젊은 성인에 비해 10-20배정도 많이 발        생하여 65세 이상의 인구 중 5% 정도가 뇌혈관질환에 의해 불편을 겪음

3			뇌졸중의 위험인자

   ○고혈압

    뇌졸중의 가장 중요한 위험인자이며 뇌경색환자에서 50%이상, 뇌출혈환자에서 70∼88% 동반되며, 고혈압이 있으면 동맥경화증이 일어나서 혈관의 벽이 두꺼워지거나 딱딱해지게 되고, 이로 인해 혈관이 좁아지고 혈관의 안벽이 상처받기 쉬워 매끄럽지 못해 엉겨 붙으면서 결국 막히게 되어 뇌경색이 일어나게 된다. 또 혈압이 높은 경우에는 작은 혈관의 벽이 약해지다가 파열되므로 뇌출혈의 원인이 됨

   ○ 심장병

    뇌졸중환자의 75%에서 심장병이 동반되며, 협심증, 심근경색증, 심장판막증 또는 심방세동 등에 의하여 심장 내의 피의 흐름에 이상이 생겨 혈액이 심장 내에 부분적으로 정체해 있게 되고 따라서 응고되어 피찌꺼기(혈구가 뭉쳐진 작은 덩어리)가 생기게 되며, 이것이 떨어져나가 뇌혈관을 막게 되어 뇌경색이 발생하게 됨

   ○ 당뇨병

    당뇨병환자에서는 고지혈증이 발생하여 동맥경화증이 초래되어 고혈압이 잘 동반되며 당뇨병이 있는 경우에는 작은 동맥이 막혀서 정상인에 비해 약 3배정도 뇌경색이 많이 발생하게 됨

   ○ 뇌졸중의 과거력

    뇌줄중 환자에서 위험인자에 대한 치료 없이는 흔히 재발함을 볼 수 있는데 재발빈도는 100명의 환자당 해마다 8∼10명 정도이며, 일시적으로 혈관이 막혔다가 저절로 풀려서 24시간 내에 정상으로 회복되는 경우에서도 약 40%에서 뇌경색이 결국 발생하게 됨

   ○ 고지혈증

    혈중의 총 콜레스테롤 양과 저밀도 지방단백이 증가하게 되면 동맥경화증이 촉진되고 고밀도 지방단백이 많아지면 동맥경화증이 억제되나 고지혈증이 있는 경우에는 뇌졸중이 잘 발생하게 됨

   ○ 흡연

    담배를 피우게 되면 교감신경의 흥분으로 인하여 혈중 카테콜라민이 증가하게 되고 동맥경화증이 유발되어 뇌졸중에 대한 위험이 3배로 늘어남. 특히 최근까지도 담배를 하루에 10개피 이상을 피우고 있는 경우에는 뇌경색증이 잘 발생하게 됨

   ○ 비만과 식이습관

    비만환자에서는 고혈압과 당뇨병의 빈도가 비교적 높아 동맥경화증이 쉽게 발생하므로 뇌졸중의 위험이 커짐

   ○ 알코올

    만성 알코올중독이나 과음을 할 때는 심부정맥과 심근수축 이상, 고혈압 및 뇌혈관수축 등을 일으켜서 쉽게 뇌졸중이 많이 발생함

4			증상

   ○ 반신불수

    대뇌의 운동피질에서 시작하여 팔, 다리 및 안면으로 내려가는 운동신경은 대뇌를 내려가다가 연수에서 교차하기 때문에 한쪽 뇌혈관에 병변이 생겨 혈액공급이 중단되면 그 반대쪽의 팔, 다리 및 안면의 하부에 갑자기 마비가 발생하게 됨

   ○ 감각이상 및 감각소실

    한쪽 뇌의 기능에 이상이 생기면 그 반대쪽의 얼굴, 몸통 및 팔다리의 감각에 이상이 생기게 되어 남의 살 같거나 저리고 불쾌한 느낌이 생기는 수도 있고, 닿는 감각이나 아픈 감각이 떨어지기도 함

   ○ 두통 및 구토

    첫 증상으로 뇌압이 높아져서 심한 두통과 반복적인 구토에 이어 의식장애가 나타나는 것을 많이 볼 수 있으며, 뇌경색 때보다는 뇌출혈때 많이 나타나는 증상임

   ○ 어지럼증(현훈)

    우리 몸의 평형을 담당하는 소뇌와 이와 연결되는 뇌간에 혈액공급이 부족할 때 올 수 있는 증상으로 메스껍고 토하는 증상과 함께 몸의 균형을 잡지 못하게 됨

   ○ 언어장애(실어증)

    말을 유창하게 하고 다른 사람의 말을 듣고 이해하는 언어 능력은 주로 좌측 대뇌가 담당하게 되며, 오른손잡이의 90%, 왼손잡이의 70%가 실제로 좌측 대뇌에 언어중추가 존재하기 때문에 언어장애가 있는 경우에는 우측 반신불수가 동반되는 경우가 많음

   ○ 안면 신경마비

    안면신경이 마비되면 마비된 반대편으로 입이 끌려가게 되고 마비된 쪽의 눈은 잘 안 감기게 되는데 이러한 증상은 반신불수와 동반되는 경우가 많음

   ○ 발음장애(구음장애)

    언어장애와 달리 말은 할 수 있으나, 입술이나 혀가 제대로 움직여지지 않기 때문에 정확한 발음이 불가능하게 됨

   ○ 운동실조 증

    팔다리의 힘은 정상이나 마치 술취한 사람처럼 비틀거리고 한쪽으로 자꾸 쓰러지려는 경향을 보이거나 물건을 잡으려고 할때 정확하게 잡지 못하고 자꾸 빗나가는 것을 의미하며 이는 소뇌 또는 뇌간에 이상이 발생하였음을 시사하는 소견임

   ○ 시야결손

     눈으로 본 물체는 망막, 시신경, 시각로를 통해 후두엽에 전달되게 되고 비로소 `아! 이것이 무엇이구나' 로 인지하게 되며, 이 과정에서 어느 한 부위에라도 장애가 생기면 시야의 결손이 생기게 됨

   ○ 혼수상태

     의식중추인 뇌간이나 대뇌의 상당히 큰 부위에 뇌졸중이 생긴 경우 의식이 점차 악화되어 혼수상태에 빠지게 되며 다른 신경학적 이상소견이 동반되는 경우가 많음

   ○ 치매

     치매는 뇌에 비교적 큰 손상이 생기거나 적더라도 반복적인 손상이 있을 때 나타나게 되며, 임상증상들이 갑자기 나타났을 때는 뇌졸중이 발생하였음을 시사함

5			위험인자의 조절

   ○ 혈압조절

   ○ 심장병, 당뇨병&고지혈증치료

   ○ 뇌졸중의 과거력이 있으면 예방에 특히 철저

   ○ 흡연자는 금연하고, 특히 하루에 10개피 이상을 피우면 위험

   ○ 폭음을 하지 않도록 함

   ○ 비만치료

 

6			약물치료와 생활요법

   ○ 항혈소판제제

   동맥경화증에 의한 뇌졸중의 경우에는 일차적으로 혈관의 안벽이 파괴되면서 혈소판이 응집하게 되고, 이차적으로 적혈구 등이 엉겨 붙어 막히게 되므로 항혈소판제제를 사용하면 예방할수 있음

   ○ 항응고제

   심장 판막증이나 심방세동이 있는 환자의 심장 내에서 피가 응고되는 것을 막아줌으로써 뇌졸중을 예방함

   ○ 생활요법

    - 겨울철 추운 곳에서 오랜 시간을 있거나 갑자기 추운 곳으로 나오는 것을 피한다. 

    - 과로를 피하고 충분한 수면을 취한다.

    - 규칙적인 운동을 실시하여 스트레스 해소, 불면을 해소시킨다.

    - 배변습관을 좋게 가지도록 노력한다.

    - 염분의 과다 섭취에 주의하며 고혈압 예방을 위해 1일 10g이내 섭취

    - 단순당분을 섭취하지 않는다.

    - 동맥경화 (콜레스테롤) 예방식사법을 이용한다.

식품명	허용식품	제한식품
고기 및 생선류	닭(껍질제거), 쇠고기/돼지고기(지방제거한 살), 모든 생선, 조개, 대합, 게	고기의 지방부분, 닭껍질, 내장육, 소세지, 핫도그, 베이컨, 생선알 (명란,창란 등)
우유 및 유제품	1% 이내의 탈지우유, 저지방 치즈	보통우유, 보통치즈
계란	계란흰자	계란노른자
과일 및 야채	신선한 과일 및 야채	버터, 크림 및 지방을 많이 사용하여 조리한 것
곡류	밥, 빵, 감자 등의 모든 곡류 및 콩	상업적인 제과식품( 파이, 케이크, 도우넛, 패스츄리)
기름류	식물성 기름, 마가린, 마요네즈	쵸코렛, 사탕류, 버터, 코코넛기름, 야자유

 

7			경과와 예후

   ○ 첫 4주내의 사망률은 혈전성 뇌경색의 경우 10∼25%로, 색전성 뇌경색의 경우 25∼    30%로 보고되고 있으며, 뇌경색 후 5년간의 누적사망률은 40∼50% 정도로 알려져    있고 급성기 후 첫 수개월간이 가장 높은 것으로 보고되고 있다.

   ○ 뇌졸중의 종류, 병변의 위치와 크기도 중요한 요인으로 작용하며 연령은 일반적으로        65세를 기준으로 나이가 많을수록 그 예후가 나쁜 것으로 알려져 있다.

   ○ 치료시기로 뇌졸중의 예후에 큰 영향을 미치는 것은 바로 얼마나 빨리 치료가 시작되        었는가 하는 점이다.  많은 환자들이 뇌졸중 발생 후 너무 늦게 병원에 찾아오는데         이미 발생한 뇌허혈이 시간이 경과되어 완전히 뇌경색이 되어버릴 경우 손상 받은 뇌        신경을 다시 살린다는 것은 이론적으로나 실제적으로도 불가능하다.