(분류) 자765 (명칭) 내시경적 상부 소화관종양 수술 (영문) Endoscopic Operation of Upper Gastrointestinal Tumor (EDI) Q7651-Q7652

[안선생]

▶식도암상병 등에 내시경하 레이저를 이용한 종양제거시 수기료 산정방법

수술 불가능한 식도암이나 위의 종양 등에 내시경하에 레이저를 종양에 조사하여 종양을 제거 할 경우 자765 내시경적 상부 소화관 종양 수술의 소정금액을 산정하며, 수회 나누어 시술하여도 1회만 산정함.    

▶내시경적 점막하 박리 절제술(ESD)의 인정기준(고시 제2011-129호(행위))

내시경적 점막하 박리절제술은 다음과 같은 경우를 모두 충족한 경우에 산정함.

                                           - 다    음 -
1. 본인일부부담하는 경우

 가. 대상 : 위(Stomach)

 나. 적응증 :  종양 및 암의 크기는 내시경육안소견을, 림프절 전이 여부는 수술 전 검사 소견을 기준으로 적용함.
  (1) 점막에 국한된 궤양이 없는 2㎝이하의 분화형 조기암
  (2) 절제된 조직이 3㎝이상인 선종 및 이형성증, 섬유화를 동반한 선종
  (3) 점막하 종양

 다. 수기료
   (1) 조직을 일괄 절제한 경우 : 자765다 내시경적 상부 소화관 종양수술 - 점막하 박리 절제술의 소정점수
   (2) 조직을 일괄 절제하지 못한 경우  : 자765나 내시경적 상부 소화관 종양수술 - 점막절제술 및 점막하종양절제술(EMR)의 소정점수 (단, 실제 사용한 치료재료는 해당 인정기준에 의하여 산정함.)

 라. 치료재료
  (1) 내시경적 점막하 박리 절제술용 치료재료인 Knife(Insulated Tip Knife 등) : 자765다 내시경적 상부 소화관 종양수술 - 점막하 박리 절제술에 사용한 경우 1개 인정함. 다만, 아래와 같은 경우에는 사례별로 1개를 추가 인정함
                             -  아  래  -
       (가) 섬유화로 박리가 어려운 경우
       (나) 병변의 위치가 접근이 어려운 경우(위 분문부, 유문부, 기저부)
       (다) 위선종이 4cm이상인 경우

  (2) 내시경용 주사침 : 내시경적 점막절제술시 사용하는 내시경용주사침(Sclerosing needle) 인정기준에 의하여 산정함.

 마. 병리조직검사 소견 제출 :  "요양급여비용 청구방법, 심사청구서·명세서서식 및 작성요령"에 의하여 작성토록 함(특정내역란 기재)   
     (1) 조직학적 유형(분화정도 포함)
     (2) 침윤 깊이
     (3) 맥관(림프관 및 혈관) 침범 여부
     (4) 절제면(수평 및 수직)의 암세포 존재 여부
     (5) 절제된 병변의 크기 

2. 전액본인부담하는 경우
가. 대상 및 적응증 : 종양 및 암의 크기는 내시경육안소견을, 림프절 전이 여부는 수술 전 검사 소견을 기준으로 적용함.
  (1) 위 (Stomach) : 본인일부부담 적응증 이외의 ‘림프절 전이가 없는 조기암’
  (2) 식도 (Esophagus)
   (가) 림프절 전이가 없는 조기암 (원주의 2/3이하를 침범하는 경우)
   (나) 선종 및 이형성증
   (다) 점막하 종양 
  (3) 결장 (Colon)
   (가) 림프절 전이가 없는 조기암
   (나) 크기 2㎝이상의 측방발육형종양
   (다) 점막하 종양
   (라) 섬유화를 동반한 종양

 나. 수기료
  (1) 조직을 일괄 절제한 경우
   (가) 위 :  자765다 내시경적 상부 소화관 종양수술 - 점막하 박리 절제술의 소정점수(전액본인부담 코드 QX704)
   (나) 식도 : 자765다 내시경적 상부 소화관 종양수술 - 점막하 박리 절제술의 소정점수(전액본인부담 코드 QX705)
   (다) 결장 : 자770다 결장경하 종양 수술 - 점막하 박리 절제술의 소정점수(전액본인부담 코드 QX706)

  (2) 조직을 일괄 절제하지 못한 경우 (단, 실제 사용한 치료재료는 해당 인정기준에 의하여 산정함.)
   (가) 위 : 자765나 내시경적 상부 소화관 종양수술 - 점막절제술 및 점막하종양절제술(EMR)의 소정점수 (전액본인부담 코드 QX701)
 (나) 식도 : 자765나 내시경적 상부 소화관 종양수술 - 점막절제술 및 점막하종양절제술(EMR)의 소정점수 (전액본인부담 코드 QX702)
   (다) 결장 : 자770나 결장경하 종양 수술 - 점막절제술 및 점막하종양절제술 (EMR)의 소정점수 (전액본인부담 코드 QX703)

 다. 치료재료
  (1) 위
   (가) 내시경적 점막하 박리 절제술용 치료재료인 Knife(Insulated Tip Knife 등)는 자765다 내시경적 상부 소화관 종양수술 - 점막하 박리 절제술(전액본인부담 코드 QX704)에 사용한 경우 1개 전액본인부담함. 다만, 아래와 같은 경우에는 사례별로 1개를 추가 전액본인부담함
                                     -  아  래  -
          (ㄱ) 섬유화로 박리가 어려운 경우
          (ㄴ) 병변의 위치가 접근이 어려운 경우(위 분문부, 유문부, 기저부)

   (나) 내시경용주사침 : 내시경적 점막절제술시 사용하는 내시경용주사침(Sclerosing needle)은 시술당 1개 전액본인부담함.

  (2) 식도 및 결장
    (가) 내시경적 점막하 박리 절제술용 치료재료인 Knife(Insulated Tip Knife 등) : 자765다 내시경적 상부 소화관 종양수술 - 점막하 박리 절제술(전액본인부담 코드 QX705) 및 자770다 결장경하 종양 수술 - 점막하 박리 절제술(전액본인부담 코드 QX706)에 사용한 경우 최대 2개까지 전액본인부담함.
    (나) 내시경용주사침 : 내시경적 점막절제술시 사용하는 내시경용주사침(Sclerosing needle) 은 시술당 1개 전액본인부담함.
 라. 사전.사후관리를 위한 요건
   (1) 시술 전 환자동의서 작성
      시술 전 환자에게 시술의 안전성？유효성 및 시술성적(합병증 및 재발률 등), 대체가능한 타 시술에 대하여 충분히 설명하고 소정양식의 환자동의서를 작성·비치하여야 함
   (2) 인력 및 시설 기준
      해당 진료과 전문의 자격 취득 후 3년이 경과한 의사가 시술하여야 하며(시술의사 기재), 긴급 상황에서 개복 또는 개흉수술이 가능한 인력·시설 등이 갖추어져 있어야 함
   (3) 병리조직검사 소견 제출 : "요양급여비용 청구방법, 심사청구서·명세서서식 및 작성요령"에 의하여 작성토록 함(특정내역란 기재) 
     (가) 조직학적 유형(분화정도 포함)
     (나) 침윤 깊이
     (다) 맥관(림프관 및 혈관) 침범 여부
     (라) 절제면(수평 및 수직)의 암세포 존재 여부
     (마) 절제된 병변의 크기
   (4) 시술환자 등록
      "요양급여비용 청구방법, 심사청구서 명세서서식 및 작성요령"에 의하여  ‘명일련단위 특정내역(MT998, 100/100진료(조제)내역)에 해당코드로 시술내역(수기료 및 치료재료) 기재

▶내시경적 점막하 박리 절제술(ESD)의 인정기준(고시 제2012-39호(행위))

내시경적 점막하 박리절제술은 다음과 같은 경우를 모두 충족한 경우에 산정함.

                                           - 다    음 -
1. 본인일부부담하는 경우
 가. 대상 : 위(Stomach)

 나. 적응증 :  종양 및 암의 크기는 내시경육안소견을, 림프절 전이 여부는 수술 전 검사 소견을 기준으로 적용함.
  (1) 점막에 국한된 궤양이 없는 2㎝이하의 분화형 조기암
  (2) 절제된 조직이 3㎝이상인 선종 및 이형성증, 섬유화를 동반한 선종
  (3) 점막하 종양

 다. 수기료
   (1) 조직을 일괄 절제한 경우 : 자765다 내시경적 상부 소화관 종양수술 - 점막하 박리 절제술의 소정점수
   (2) 조직을 일괄 절제하지 못한 경우  : 자765나 내시경적 상부 소화관 종양수술 - 점막절제술 및 점막하종양절제술(EMR)의 소정점수 (단, 실제 사용한 치료재료는 해당 인정기준에 의하여 산정함.)

 라. 치료재료
  (1) 내시경적 점막하 박리 절제술용 치료재료인 Knife(Insulated Tip Knife 등) : 자765다 내시경적 상부 소화관 종양수술 - 점막하 박리 절제술에 사용한 경우 1개 인정함. 다만, 아래와 같은 경우에는 사례별로 1개를 추가 인정함
                             -  아  래  -
       (가) 섬유화로 박리가 어려운 경우
       (나) 병변의 위치가 접근이 어려운 경우(위 분문부, 유문부, 기저부)
       (다) 위선종이 4cm이상인 경우

  (2) 내시경용 주사침 : 내시경적 점막절제술시 사용하는 내시경용주사침(Sclerosing needle) 인정기준에 의하여 산정함.

 마. 병리조직검사 소견 제출 :  "요양급여비용 청구방법, 심사청구서·명세서서식 및 작성요령"에 의하여 작성토록 함(특정내역란 기재)   
     (1) 조직학적 유형(분화정도 포함)
     (2) 침윤 깊이
     (3) 맥관(림프관 및 혈관) 침범 여부
     (4) 절제면(수평 및 수직)의 암세포 존재 여부
     (5) 절제된 병변의 크기 

 
2. 전액본인부담하는 경우
가. 대상 및 적응증 : 종양 및 암의 크기는 내시경육안소견을, 림프절 전이 여부는 수술 전 검사 소견을 기준으로 적용함.
  (1) 위 (Stomach) : 본인일부부담 적응증 이외의 ‘림프절 전이가 없는 조기암’
  (2) 식도 (Esophagus)
   (가) 림프절 전이가 없는 조기암 (원주의 2/3이하를 침범하는 경우)
   (나) 선종 및 이형성증
   (다) 점막하 종양 
  (3) 결장 (Colon)
   (가) 림프절 전이가 없는 조기암
   (나) 크기 2㎝이상의 측방발육형종양
   (다) 점막하 종양
   (라) 섬유화를 동반한 종양

 나. 수기료
  (1) 조직을 일괄 절제한 경우
   (가) 위 :  자765다 내시경적 상부 소화관 종양수술 - 점막하 박리 절제술의 소정점수(전액본인부담 코드 QX704)
   (나) 식도 : 자765다 내시경적 상부 소화관 종양수술 - 점막하 박리 절제술의 소정점수(전액본인부담 코드 QX705)
   (다) 결장 : 자770다 결장경하 종양 수술 - 점막하 박리 절제술의 소정점수(전액본인부담 코드 QX706)

  (2) 조직을 일괄 절제하지 못한 경우 (단, 실제 사용한 치료재료는 해당 인정기준에 의하여 산정함.)
   (가) 위 : 자765나 내시경적 상부 소화관 종양수술 - 점막절제술 및 점막하종양절제술(EMR)의 소정점수 (전액본인부담 코드 QX701)
 (나) 식도 : 자765나 내시경적 상부 소화관 종양수술 - 점막절제술 및 점막하종양절제술(EMR)의 소정점수 (전액본인부담 코드 QX702)
   (다) 결장 : 자770나 결장경하 종양 수술 - 점막절제술 및 점막하종양절제술 (EMR)의 소정점수 (전액본인부담 코드 QX703)

 다. 치료재료
  (1) 위
   (가) 내시경적 점막하 박리 절제술용 치료재료인 Knife(Insulated Tip Knife 등)는 자765다 내시경적 상부 소화관 종양수술 - 점막하 박리 절제술(전액본인부담 코드 QX704)에 사용한 경우 1개 전액본인부담함. 다만, 아래와 같은 경우에는 사례별로 1개를 추가 전액본인부담함
                                     -  아  래  -
          (ㄱ) 섬유화로 박리가 어려운 경우
          (ㄴ) 병변의 위치가 접근이 어려운 경우(위 분문부, 유문부, 기저부)

   (나) 내시경용주사침 : 내시경적 점막절제술시 사용하는 내시경용주사침(Sclerosing needle)은 시술당 1개 전액본인부담함.

  (2) 식도 및 결장
    (가) 내시경적 점막하 박리 절제술용 치료재료인 Knife(Insulated Tip Knife 등) : 자765다 내시경적 상부 소화관 종양수술 - 점막하 박리 절제술(전액본인부담 코드 QX705) 및 자770다 결장경하 종양 수술 - 점막하 박리 절제술(전액본인부담 코드 QX706)에 사용한 경우 최대 2개까지 전액본인부담함.
    (나) 내시경용주사침 : 내시경적 점막절제술시 사용하는 내시경용주사침(Sclerosing needle) 은 시술당 1개 전액본인부담함.

 라. 사전.사후관리를 위한 요건
   (1) 시술 전 환자동의서 작성
      시술 전 환자에게 시술의 안전성？유효성 및 시술성적(합병증 및 재발률 등), 대체가능한 타 시술에 대하여 충분히 설명하고 소정양식의 환자동의서를 작성·비치하여야 함
   (2) 인력 및 시설 기준
      해당 진료과 전문의 자격 취득 후 3년이 경과한 의사가 시술하여야 하며(시술의사 기재), 긴급 상황에서 개복 또는 개흉수술이 가능한 인력·시설 등이 갖추어져 있어야 함
   (3) 병리조직검사 소견 제출 : "요양급여비용 청구방법, 심사청구서·명세서서식 및 작성요령"에 의하여 작성토록 함(특정내역란 기재) 
     (가) 조직학적 유형(분화정도 포함)
     (나) 침윤 깊이
     (다) 맥관(림프관 및 혈관) 침범 여부
     (라) 절제면(수평 및 수직)의 암세포 존재 여부
     (마) 절제된 병변의 크기
(4) 시술환자 등록
       "요양급여비용 청구방법, 심사청구서 명세서서식 및 작성요령"에 의하여 항목란(U항,건강보험 100분의 100본인부담, 해당 목번호)에 해당코드로 시술내역(수기료 및 치료재료)을 작성·청구토록 함
(시행일 : 2012.4.1일 부터)

☞ 변경사유 : '12.4.1일 시행예정으로 개정된 청구방법 개정고시(제2011-132호,'11.10.27)에 따라 세부사항고시 문구수정

[변경전 고시]
내시경적 점막하 박리절제술은 다음과 같은 경우를 모두 충족한 경우에 산정함.

                                           - 다    음 -
1. 본인일부부담하는 경우
 가. ~ 마. (생 략)
 
2. 전액본인부담하는 경우
 가. ~ 다. (생 략)
 라. 사전·사후관리를 위한 요건
   (1) ~ (3) (생 략)
   (4) 시술환자 등록
       "요양급여비용 청구방법, 심사청구서 명세서서식 및 작성요령"에 의하여  ‘명일련단위 특정내역(MT998, 100/100진료(조제)내역)에 해당코드로 시술내역(수기료 및 치료재료) 기재
 

[장군00]

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