추간판탈출증(요추디스크) 후유장애등급, 후유장해보험금

[태양신]

 추간판탈출증(요추디스크) 후유장애등급, 후유장해보험금

자전거 사고로 요추디스크가 발생한 경우 후유장해보험금을 청구하려면

어떻게 해야 할까요?

오늘 살펴 볼 사례는 현재 진행중인 요추 디스크 후유장해보험금 청구사례인데요.

현재 제3의 대학병원에서 장해진단을 시행한 후 후유장해보험금을 청구했고,

보험회사에서 심사 중인 사안입니다.

하지만 보험사에서 트집잡힐 만한 부분이 없기 때문에

조만간 종결될 예정입니다.

상해사고 중에 가장 발생 빈도가 높으면서, 말도 많고 탈도 많은...

추간판탈출증!! 후유장애등급을 받으려면 어떤 절차를 거쳐야 할까요?

사례를 통해 알아보도록 하겠습니다~

 상해 후유장해보험금, 재해장해보험금 청구요건 - 상해로 발생해야 합니다.

가입하신 사보험에서 상해 또는 재해 장해보험금을 청구하기 위한 첫째 조건은

"후유장해"가 상해 또는 재해로 발생해야 한다는 점입니다.

물론 몇몇 회사에서는 질병후유장해담보특약도 판매하고 있지만

가입금액이 소액인 경우가 많고

아직까지 대부분의 회사는 질병후유장해보다는 상해/재해 후유장해특약을

주로 판매하기 때문에 후유장해보험금을 청구하기 위한 첫째요건은

상해 또는 재해로 발생해야 한다는 점입니다.

 자전거 운전 중 사고는 교통상해?

의뢰인의 경우 자전거를 운전 중 넘어지면서 사고가 발생했는데요.

가입한 우체국 보험은 일반재해와 교통재해특약이 별도로 설정되어 있기 때문에

자전거 운전 중 발생한 사고가 교통재해에 해당된다면

일반재해 뿐 아니라 교통재해에 따른 후유장해보험금을 별도로 청구할 수 있습니다.

과연 자전거 운전 중 사고는 교통재해에 해당될까요?

교통재해 특약은 자동차로 인한 사고 뿐 아니라

자전거나 스쿠터, 원동기장치 자전거 이용 중 사고가 발생한 경우라도

교통재해로 인정하고 있으므로

의뢰인의 사고는 교통재해에 해당되어 동 특약에 따른 장해보험금을

추가로 청구할 수 있습니다.

  추간판탈출증 후유장해보험금 신청 방법은? 

추간판탈출증(요추디스크)이 발생한 경우 장해보험금을 청구하기 위해선

어떤 병원에서 어떻게 발급해야 할까요?

개인보험의 경우 약관에서는 어느 병원을 가야한다고 강제하고 있지 않습니다.

하지만 2003년 이후 보험상품에서는

보험회사가 장해의 내용에 이의가 있을 경우  제3의 병원에서 재감정을

받아볼 것을 주장할 수 있다고 규정하고 있기 때문에,

소비자가 소규모 병원에서 장해진단을 실시해서 청구할 경우

보험회사는 자신들의 자문병원에서는 다른 의견이 나왔고,

자문병원은 소비자가 장해를 판정받은 소규모 병원보다 규모가 크다는 이유로

공신력을 터잡아 "장해의 내용에 이의"가 있음을 주장해서

 제3의 병원에서 동시감정을 진행할 것을 강요합니다.

그러므로 이를 피하기 위해선 보험 소비자도 처음부터 

공신력있는 제3의 대학병원에서 장해진단을 실시하는 것이 좋습니다. 

 추간판 탈출증과 외상이 관계없다는 치료병원의 의견은?    

사실 추간판탈출증의 경우 대부분의 병원에서 외상이 아닌 질환으로 보는 경우가 많고

이 때문에 진단서를 발급받으면 우측 상단의 질병분류코드 란에 대부분 M51.1 이

기재된 경우가 많습니다. 

하지만 M코드라고 해서 반드시 질병으로만 봐야 하는 것은 아닌데요.

이는 의사마다 견해가 다르기 때문입니다.

즉, 질환을 전제로 사고에 대한 기여도가 관여해서 디스크가 발생했다고 보는 의사와

그냥 질환으로 보는 의사, 그리고  추간판탈출증의 탈출형태나 파열양상에 따라 

디스크가 외상으로 인해서 발생했다고 보는 의사, 보험사랑 엮이기 싫어서 질환이라고

하는 의사 등 원인에 따라 견해가 천차만별입니다.

의사마다 견해가 다르다 보니 보험사에서는 그들에게 유리한 자문의사에게,

소비자는 자신에게 유리한 의사에게 소견을 받으려고 하는데요,

여기서 분쟁이 시작되는 경우가 많습니다.

 추간판탈출증 발생원인 판단기준은?

면담을 진행하다보면 의뢰인 분들이 

 "치료병원 의사가 디스크의 발병원인이 상해라고 했다. 질병이라고 했다" 는

말씀을 많이 하시는데요.

하지만 앞서 살펴봤듯이 발생원인은 의사의 주관적 요소에 따라

견해 차이가 많기 때문에

제 경우는 "판독지"를 참조해서 진행합니다.

즉 "판독지"는 자기공명영상(MRI)등과 같은 검사 후 기계가 판독하는 내용이기 때문에

의사의 주관적 소견이 최대한 배제되어 있다는 점이 장점인데요.

의료기기에서 직접적으로 "외상", "질병"을 판단해주진 않지만

"MRI"판독지"에서 "extrusion", 이나 "herniation", "rupture" 등의 표현이 있다면

디스크 발생에 대해 외상이 어느정도 기여했다는 의견이 되고

"protusion", "degeneration", "bulging" 등의 표현이 있다면

퇴행성 변화로 디스크가 발생했다 또는 디스크가 아닌 "팽륜"으로 보기 때문에

외상 기여도가 거의 없거나 아주 경미한 것으로 보게 됩니다.

 추간판탈출증 후유장해진단서 발급내용

의뢰인분은 추간판탈출증에 대해 후유장해진단서를 발급받았는데요.

요추디스크로 인한 후유장해보험금을 청구하기 위해선

첫째, 장해진단서에 사고의 발생원인이 외상인지 질병인지 여부

둘째, 질병와 외상이 혼재된 경우 외상기여도 여부

셋째, 소비자의 추간판탈출증 증상이 약관상 후유장해내용과 일치하는지 여부

넷째, 영구장해 또는 한시장해 여부 를 

후유장해진단서에 명확히 해야 합니다.

의뢰인도 이에 따라 제3의 대학병원에서 후유장해진단을 시행하셨는데요.

상기와 같이 외상기여도 60%, "영구적인 훼손상태"에 해당한다고 

진단하셨습니다.

현재는 보험회사에서 의뢰인의 건강보험관리공단 과거 5년간 치료내역을 요구했고,

의뢰인과 상의 결과 사고 이전에 허리의 치료내역이 전무하기 때문에

자료 일체를 제출한 상태인데요.

조만간 영구장해를 인정하되 외상기여도를 조정하는 형식으로 종결될 것으로

보입니다.

추간판탈출증 후유장해보험금 청구.

제대로 알고 진행해야 정당한 권리를 찾을 수 있다는 사실!!

잊지마세요.