14. CMP 맞춤 관절가동 테크닉 - 99.8% 완성

[문형철]

4. CMP 맞춤 관절가동 테크닉

280개 인체 관절의 움직임을 회복하는 관절가동 테크닉에 감사하라. 

우리 몸의 관절은 대략 280여개가 있고, 흔히 '염증, 불안정성, 굳어짐(기능부전) 3가지 문제'가 발생한다. 이러한 관절의 3가지 문제를 해결하는 방법을 간단히 소개하면 다음과 같다. 관절 염증이 있을때는 앞에서 소개한 바와같이 침상안정, 얼음팩, 소염진통제로 치료하는 것이 원칙이다. 다음으로 나사풀린 듯 헐렁해지는 불안정한 관절은 다음 챕터에서 소개하는 인대 증식약침과 관절안정화 운동법으로 치료한다. 그리고 쇠가 녹이 스는 것과 같이 굳어진 관절은 이 챕터에서 소개하는 관절가동 테크닉으로 정상적인 움직임을 회복해야 한다. 

그래서 디스크가 발생하면 첫번째로 CMP 관절움직임 범위 검사를 시행하고, 두번째로 맞춤 근막이완, 세번째로 맞춤 근육 스트레칭을 시행한 후 네번째로 관절움직임 기능 회복을 위해 "관절가동 테크닉(joint mobilization technique)"을 시행한다. 관절염증이 있을때 관절가동 테크닉을 시행하면 관절 대사를 촉진하여 빠르게 염증을 제거할 수 있다. 뻣뻣하게 굳어진 관절기능부전 상태일때는 관절에 활액(윤활유)이 충분한 상태로 회복시킬 목적으로 이용한다. 이를 "CMP 맞춤 관절가동 테크닉"이라고 명명한다. 

CMP 맞춤 관절가동 테크닉은 관절움직임 범위 검사 후 움직임 제한장벽의 문제를 근막이완, 스트레칭으로 해결함과 동시에 굳어진 관절문제를 해결하는 과정이다. 염증이 있는 관절은 침상안정, 얼음팩 등의 치료적 행동수정만 잘 하면 3-5일이면 쉽게 해결된다. 그런데 꼭 기억해야 할 사실이 있다. 관절염증 후 손상초기 움직임 증진운동법을 하지 않고 과도한 침상안정으로 방치하면 관절은 굳어져 버린다는 것이다.

이렇게 관절이 굳어지면 어떻게 치료해야 할까? 

관절 연골에는 혈관이 없기 때문에 관절연골에 영양물질을 공급하기 위한 유일한 방법은 압박부하를 주었다 떼는 과정을 반복하는 것뿐이다. 관절가동 테크닉은 관절연골에 활액(윤활유)가 차오르도록 압박-이완 과정을 반복하는 것이다. 그리고 딱딱해진 관절낭은 신장성을 회복하도록 늘려주는 것을 반복하면 된다. 

인류는 매일 3천보, 많게는 1만보를 걷고 움직인다. 걷고 움직이는 행위를 관절입장에서 보면 관절연골에 영양을 공급하는 최고의 방법이다. 정상적인 상태의 관절이라면 일상생활과 보행만으로 관절에 영양공급이 충분할 것이다. 하지만 뻣뻣하게 굳어진 관절은 일상활동과 보행만으로는 굳어진 관절문제가 해결되지 않기 때문에 관절가동 테크닉이 치료적으로 중요한 의미를 갖는다. 

CMP 관절 상식

3가지 관절문제의 연관성



관절가동 테크닉에 대해 알아보기 전에 3가지 중요한 관절문제를 살펴보자.   


첫째, "관절불안정성과 관절염증의 연관성"이다. 관절을 연결하고 있는 인대가 느슨해지고 근육이 약해지면 관절 불안정성이 발생한다. 관절이 불안정한 상태에서 인체가 움직이면 관절 부딪힘을 유발, 관절 염증을 유발할 수 있다. 이렇게 인대가 느슨해지고 근육이 약해지면 관절 불안정성으로 과도한 관절움직임이 일어나고 관절 부딪힘, 관절 염증이 발생한다.  


참고로 관절에는 혈관이 없어서 관절에 영양을 공급하는 유일한 방법은 적절한 관절 부딪힘-이완(joint compression and releasing)이다. 즉 관절이 영양을 공급받고 기능을 잘 하기 위해서는 적절한 압박부하가 필수조건이다. 그래서 관절의 적절한 부딪힘은 관절연골에 영양을 공급하기 위한 유일한 방법이다. 


이렇게 관절에 영양공급을 하기 위해서는 적절한 움직임이 필요한데 불안정한 관절상태에서 움직이면 관절연골이 손상되면서 관절 염증이 발생한다. 즉 관절이 불안정한 상태에서의 움직임은 과도한 관절부딪힘을 야기하고, 관절 부딪힘은 마찰열이 발생하는 것처럼 염증으로 진행한다. 그 결과로 관절 연골이 손상되면 관절염이라고 진단한다. 도대체 어떻게 해야 할까? 이러한 '인체 움직임 역설' 문제해결이 바로 이 책의 주제다. 


둘째, "관절 기능부전과 관절 염증의 연관성"이다. 관절에 염증이 발생하면 염증기 3~5일동안 침상안정으로 관절에 주어지는 부하와 마찰을 줄이면 쉽게 해결될 수 있다. 하지만 침상안정이 과도하게 길어지면 관절 기능부전(관절 굳어짐)으로 진행한다. 마치 가래떡이 수분을 잃고 딱딱하게 굳어지는 것과 같은 상황이다. 관절이 굳어진 상태에서 갑자기 움직이면 녹슨 기계가 손상되듯이 관절은 쉽게 염증상태가 된다. 


이렇게 관절의 염증상황과 관절 기능부전은 상호 연관되어 있다. 임상현장에 있어서 더욱 혼란스럽게 하는 것은 같은 척추관절에서도 어떤 부위는 관절 굳어짐이 있고, 어떤 부위는 관절 염증이 있다는 사실이다. 임상 경험으로 보면 흉추관절은 관절 기능부전이 흔하고, 요추 4-5번, 요추 5번-천골 1번은 관절 불안정성과 염증이 흔하게 발생한다. 


이러한 임상적 상황을 정확하게 이해하지 못하면 많은 치료적 오류가 발생한다. 예를들어 관절가동 테크닉인 추나 치료를 하고 통증이 심해지는 경우가 있는데 이는 불안정한 척추관절 부위를 밀치기 테크닉(thrust)과 같은 추나치료를 함으로써 관절의 불안정성을 더욱 악화시킨 것이다. 


셋째, "관절통증과 근육통의 상호 악화관계" 문제다. 관절에 통증이 발생하면 관절을 보호하기 위해서 관절주위 근육은 생리적 반응으로 반사성 근수축(reflexive muscle contraction)이 발생한다. 반사성 근수축이 오랫동안 지속되면 근육에 칼슘이 침착되는 통증유발점이 발생하면서 근육통이 유발된다. 반사성 근수축과 통증유발점은 통증 뿐만 아니라 근육이 짧아지게 하기 때문에 관절에서는 부딪힘이 더욱 심해진다. 관절의 부딪힘은 관절면의 초자연골을 손상시키고 관절염, 관절 기능부전을 일으킨다.  


그래서 관절의 3가지 문제(염증, 불안정성, 기능부전)를 해결해야 근육통이 근본적으로 치료되고 역으로 근육의 문제가 해결되어야 관절문제가 근본적으로 치료된다. 

관절가동 테크닉을 효과적으로 시행하기 위해서는 많은 것을 알아야 한다. 280여개 관절의 형태학적 구조, 실제 관절의 움직임, 관절가동 테크닉을 위한 특수동작과 일반동작, 관절의 고정축과 치료면, 관절병리와 끝느낌, 관절가동 테크닉의 목적, 열린 관절자세, 치료사의 부상방지, 관절가동 테크닉의 응용 등의 9가지 주제로 살펴보자. 

첫째, 관절의 형태학적 구조관점에서 움직임에 대해 알아보자. 인체의 모든 관절을 형태학적으로 구분하면 구상관절(ball and socket joint), 경첩관절(hinge joint), 차축관절(pivot joint), 평면관절(plane joint),  안장관절(saddle joint) 등으로 구별할 수 있다. 이러한 관절은 일차적으로 해부학적 구조에 따라 움직임의 기능이 결정되고 관절낭, 인대, 근육때문에 자신만의 독특한 움직임 범위를 갖는다. 관절가동 테크닉은 관절 정상움직임 기능을 회복하는 것이므로 이러한 관절의 종류와 기능에 대해서 잘 알아야만 올바로 시행할 수 있다. 글로 표현하면 어렵지만 '원래의 관절이 가지고 있는 움직임 범위를 반복해서 움직'이기만 하면 되는 과정이다. 

관절그림(일러스트)

둘째, 실제 관절의 움직임에 대해서 알아보자. 인체의 움직임으로 흔히 표현하는 굴곡, 신전, 외전, 내전, 측굴, 회전 등의 동작은 물리학적으로 보면 모두 곡선-직선의 합 움직임(curve-linear motion)이고 관절운동 형상학의 관점에서 보면 구름(rolling), 미끄러짐(gliding)이 있다. 그리고 치료사의 힘으로만 움직일 수 있는 특수동작으로 평행움직임(translation movement) 그리고 관절의 멀어짐(distraction)과 가까워짐(approximation) 등이 있다. "CMP 관절가동 테크닉"은 위와같은 인체의 움직임을 이용해 관절의 정상 기능을 회복하게 하고 관절통증을 해결하는 치료법이다. 관절가동 테크닉은 크게 두가지 방법이 있다. 

지속적 관절가동 테크닉(Sustained Joint mobilization Techniques) 

1단계(Grade I, loosen): 그림과 같이 작은 진폭의 관절움직임(distraction)을 관절낭에 거의 부하없이 시행. 

2단계(Grade II, tighten : 그림과 같이 충분한 관절움직임(distraction or glide)을 관절낭에 부하를 약간 주는 정도로 시행. 

3단계(Grade III, stretch : 그림과 같이 큰 진폭의 움직임으로 관절낭의 제한부위를 넘어서 관절움직임을 시행.

일러스트 그림 

단계적인 진동 테크닉(Graded Oscillation Techniques)

1단계(Grade I) : 치료하고자 하는 관절에 작은 진폭의 리드믹한 진동테크닉을  관절 움직임 시작범위에서 시행. 

2단계(Grade II) : 큰 진폭의 리드믹한 진동테크닉이  관절움직임의 생리적 제한이내의 범위에서 시행. 

3단계(Grade III) : 큰 진폭의 리드믹한 진동테크닉이 관절움직임의 생리적 제한범위를 넘어서 조직에 저항스트레스가 가해진 범위에서 시행. 

4단계(Grade IV): 작은 진폭의 리드믹한 진동테크닉이 조직저항이 가해지는 스트레스범위끝에서 시행.

5단계(Grade V) : 일명 밀치기 테크닉(thrust technique)으로 작은 진폭, 높은 속도의 밀치기 테크닉은 유착이 진행된 관절 끝범위에서 스냅을 이용하여 시행. 

일러스트 그림

셋째, 관절가동 테크닉을 위한  2가지 움직임 '일반동작과 특수동작'에 대해 알아보자. 관절가동 테크닉을 탐구하는 치료사의 입장에서 관절가동 테크닉을 시행할때 중요한 움직임은 "특수동작" 이다. 왜냐하면 특수동작은 관절의 평행움직임, 관절 멀어짐과 가까워짐 두가지가 있는데 이 두가지 동작은 인체 스스로 일으킬 수 있는 동작이 아니므로 따로 학습하지 않으면 시행할 수 없기 때문이다. 

일반동작을 이용한 관절가동 테크닉은 인체 스스로 움직일 수 있는 일상의 동작으로 관절을 움직여 관절기능을 정상회복하는 방법이다. 그래서 CMP 관절가동 테크닉은 일상활동, 스포츠 활동에서 자연스럽게 일어나는 일반동작 관절움직임을 중시한다. 실제로 임상현장에서 관절의 특수동작에 의한 관절가동 테크닉은 통증초기에만 필요하다. 그래서 특수동작 관절가동 테크닉만을 반복하고 일반동작을 이용한 관절가동 테크닉을 소홀히 하면 인체 움직임 기능회복은 한계를 가질수 밖에 없다. 

CMP 의료 상식!

아탈구(subluxation)에 대하여


흔히 관절축의 위치가 약간 어긋난 상태를 아탈구라고 한다. 아탈구라는 개념은 추나테크닉에서 매우 중요한 개념이다. 하지만 올바른 움직임을 회복을 추구하는 CMP therapy관점에서 아탈구는 그냥 하나의 관점일 뿐이다. 관절은 아탈구되지 않아도 염증, 불안정성, 기능부전이 발생할 수 있고, 아탈구 상태에서는 그러한 문제가 좀더 심할뿐이다. 그래서 아탈구된 상태에서도 올바른 움직임과 자세는 회복할 수 있고 허리디스크는 완치될 수 있다. 


물론 정상회복 가능한 아탈구된 상태를 방치해도 된다는 뜻이 아니다. 다만 280여개 척추관절은 나이가 들어 퇴행화되면서 수많은 아탈구가 진행된다. 그래서 중요한 것은 아탈구 자체가 아니라 관절의 염증, 불안정성, 기능부전 3가지 문제를 정상화하는 것이다. 우리가 허리디스크 치료를 올바른 움직임과 자세라는 관점으로 바꿀 때 최적움직임 회복이 완성된다. 

디스크가 파열되어 약간 어긋난 척추관절도 이와 같다. 그래서 CMP therapy의 근막이완, 스트레칭, 코어강화 운동, 9종 정렬운동법이 인체 부정렬을 개선하는데 더 중요한 의미를 갖는다. 지금 이 순간에도 수많은 사람들이 요가와 올바른 스트레칭과 9종 정렬운동법으로 올바른 정렬을 회복하여 건강하게 살아가고 있다. 

넷째, 다음으로 관절의 고정축과 움직임 뼈, 치료면(treatment plane)에 대해서 알아보자. 특수동작 관절가동 테크닉은 주로 평행이동 움직임을 이용하기 때문에 치료사가 관절의 고정축과  움직임 뼈, 치료평면을 결정한다. 하지만 일반동작의 관점에서 관절의 고정축, 움직임 뼈, 치료면을 이해하지 못하면 구름(rolling)과 미끄러짐(gliding)과정에서 오목면과 볼록면의 비정상 부딪힘이 발생할 수 있다. 대표적으로 이런 현상이 나타나는 관절규칙을 '볼록-오목 규칙(convex-concave rule)'이라고 한다. 

일러스터 그림 볼록오목 규칙 - 움직임뼈, 치료면 동시에 넣기. 

그림과 같이 볼록-오목규칙에 의해 오목면에 볼록면이 치받는 현상은 주로 구상관절인 어깨관절과 고관절에서 일어난다. 그래서 어깨와 고관절의 가동 테크닉을 할때는 가능하면 열린관절 자세를 유지하고 볼록-오목규칙에 의해 관절이 부딪히지 않도록 특수동작을 이용할 수 있다.  

다섯째, 다음으로 조직학적 관점에서 관절의 병리를 파악하는 방법과 치료법에 대해 알아보자. 조직학적 관점에서 관절은 '관절염증, 관절낭 유착, 관절 윤활액(물) 부족, 손상된 연골면' 4가지가 개선되어야 한다. 관절염증은 흔히 관절의 비정상 부딪힘에 의해 발생하고 염증기 3~5일 동안만 관절부딪힘을 방지하면 자연치유된다. 문제는 나머지 3가지 경우이다. 관절이 굳어진 것은 관절낭이 유착되어 관절낭의 유연성을 상실한 상태이고 윤활유같은 관절액이 부족하다는 뜻이다. 그리고 비정상 관절 부딪힘이 계속되면 관절면을 구성하는 관절끝의 초자연골은 스크레치(상처)가 나고 계속되면 관절면은 딱딱하게 경화(sclerosis)된다. 이 상태에서 관절을 움직인다고 생각해보라. 관절에서 뚝뚝 소리가 나고 관절 부딪힘이 심하면 관절염증이 계속될 것이다. 이 문제를 알아보기 위해 아래 그림의 관절구조를 보자.

일러스트 그림 관절낭-관절면의 구조

그림설명 : 그림과 같이 관절은 두개의 뼈가 만나고, 뼈의 끝은 초자연골로 구성되어 있다. 그리고 관절낭이 둘러싸고 관절낭안에는 관절 윤활액이 들어있다. 비정상적인 관절 부딪힘은 초자연골의 미세손상을 초래하고 관절염증을 일으킨다. 계속 악화되면 초자연골을 닳아져 경화되면서 골극이 발생한다. 

앞에서 설명했듯이 생체역학적 관점에서 관절병리는 관절염증, 불안정성, 굳어짐(관절기능부전) 세가지가 있다. 먼저 이 세가지 문제가 정확히 진단되어야 관절의 어떤 기능을 어떻게 개선할 것인가를 결정할 수 있다. 이 세가지 병리는 X-ray, CT, MRI 등으로 상태를 추정할 수 있지만 치료과정에서 더 중요한 것은 촉진에 의한 끝느낌(end feel) 진단이다. 

관절 움직임의 끝느낌은 정상적 끝느낌과 병리적 끝느낌으로 나뉜다. 정상적 끝느낌은 대개 부드러운 끝느낌이지만 단단한 끝느낌도 있으므로 주의해야 한다. 대개 양측관절 움직임의 끝느낌과 통증을 비교하면 비정상적인 끝느낌인지, 정상 끝느낌인지를 알아낼 수 있다. 

어깨 외회전 사진. 끝느낌

그림에서 보는 바와 같이 어깨 외회전의 끝지점에 도달할 때 끝느낌이 있다. 이 끝느낌이 부드러운 느낌인지, 단단한 느낌인지를 촉진으로 알아내는 것이 끝느낌 진단법이다.  

병리적 끝느낌은 관절염증, 관절 기능부전(굳어짐), 관절 불안정성(느슨함)이 있을때 모두 다르다. 첫째, 관절염증을 찾아내는 방법을 보자. 먼저 시진으로 관절이 부어있는지를 관찰하고 촉진으로 관절의 열감을 파악하고 관절 움직임의 끝느낌으로 관절염증의 상태를 파악할 수 있다.

둘째, 관절의 불안정성이 있을때 끝느낌 진단에 대해 알아보자. 인대가 느슨해져 관절 불안정성이 있으므로 관절을 움직일 때 첫 멈춤(first significant stop)을 넘어선 다음에 끝느낌이 나타난다. 정상적인 느슨함 지점을 넘어서 관절이 과도하게 움직이면서 첫 멈춤을 넘어서는 과움직임이 발생하는 것이다. 그런데 관절불안정성으로 통증이 심할때는 검사자체가 불가능하므로 주의해야 한다.

셋째, 관절 기능부전(관절 굳어짐)을 알아내는 방법을 보자. 관절 기능부전이 있을때는 관절낭이 딱딱하게 굳어져 있기 때문에 관절움직임 정상각도 이전에 첫 멈춤이 발생하고 단단한 느낌과 같은 병리적 끝느낌이 발생한다. 

이제 관절끝의 초자연골의 스크래치(미세손상)와 관절 경화가 있는 상황을 살펴보자. 참고로 관절 경화현상은 관절끝을이루는 연골면이 단단하게 굳어진 것으로 연골면을 이루는 초자연골에 스크래치(미세손상)가 계속되면 연골이 닳아지면서 관절면이 딱딱해지는 현상이다. 

관절경화 x ray

아래 그림과 같이 관절연골에 스크래치가 있는 병리적 상태일때 관절 움직임은 병리적 느낌이 나타난다. 즉 관절움직임 과정에서 돌이 갈리는 느낌(grind sensation), 관절면이 부드럽지 않아 나타나는 마찰 느낌, 관절낭의 딱딱함 등이 끝느낌으로 나타날 수 있다. 이렇게 관절면 스크래치에 의한 미세손상이 있는 경우는 관절가동 테크닉을 몇번만 시행하면 치료 즉시 위와같은 병리적 느낌이 개선되면서 부드러워지는 경우도 있다.

그래서 관절가동 테크닉 과정에서 이런 병리적 느낌이 즉시 개선되는 간단한 문제인지, 아니면 심각한 문제인지를 관찰하여 관절면 손상의 정도를 알아내고 예후를 추정할 수도 있다. 참고로 관절면 손상이 심하고 초자연골이 완전히 닳아진 경우에는 관절가동 테크닉을 반복해도 돌이 갈리는 느낌, 마찰느낌은 개선되지 않을 것이다. 

일러스트 그림. 초자연골 스크래치 

위 그림과 같이 관절이 경화되기 전 초자연골의 미세손상(스크레치)의 경우에는 적절한 힘으로 관절면을 압박-이완을 반복하면 활액은 스크레치난 관절면을 연고로 도포하듯이 부드러운 관절면으로 회복시킬 수 있다. 이런 연상력으로 관절가동 테크닉을 시행하면 된다. 

이번에는 관절 기능부전(관절의 굳어짐)에 의한 병리적 끝느낌 진단과 치료를 위해서 관절의 장력-응력관계(stress-strain curve)로 이해해보자. 정상적인 관절이 늘어날때는 그림과 같이 느슨함(slack) 지점이 있고 다음 단계로 늘어남 지점(부드러운 끝느낌, elastic region), 다음 단계로 단단한 끝느낌(plastic region)이 나타난다. 이 단계를 넘어서는 힘이 가해지면 관절낭의 신장이 발생한다. 더 큰힘이 가해지면 인대가 끊어지고 관절낭은 찢어질 것이다.

만약 관절낭이 굳어져 뻣뻣해져 있다면 느슨함 지점이 없고 바로 단단한 끝느낌이 나타날 것이다. 이렇게 관절낭의 정상과 비정상 느낌을 알아야 정상 관절느낌을 회복할때까지 관절가동 테크닉을 시행할 수 있다. 참고로 관절낭의 신장성을 회복하기 위해서는 마지막 단계의 끝느낌에서 5~9초유지(필요에 따라 5회, 10회, 20회 반복)하면 관절낭의 신장이 좀더 효과적으로 일어날 수 있다. 관절 불안정성에 대한 치료는 CMP 관절안정화 약침챕터를 참조하라. 

여섯째, 앞에서 설명했듯이 관절가동 테크닉은 관절통증 치료와 관절낭의 신장(관절의 움직임기능 회복) 두가지 목적으로 시행한다. 이 두가지 목적에 따라 관절가동 테크닉의 강도, 지속시간, 횟수 등을 결정할 수 있다. 관절 통증치료를 목적으로 시행하는 관절가동 테크닉은 적절한 강도를 선택하여 2-3초, 5회(통증이 완전히 치료될때까지 매일 시행)로 충분하다. 관절낭의 신장을 위해 시행하는 관절가동 테크닉은 통증을 치료하기 위한 방법과는 다르다. 가장 중요한 차이는 테크닉의 강도와 시간이다. 관절가동 테크닉의 강도를 높이는 방법은 위 그림에서 보는 바와 같이 움직임의 끝지점에서 좀더 늘리는 것이고  좀더 긴시간 동안 늘리면 관절낭의 신장성은 좋아질 것이다. 하지만 과하면 부족한 것만 못하다. 통증이 주는 신호를 무시하고 무리하게 관절가동 테크닉을 시행하면 오히려 손상을 일으킬 수도 있기 때문이다. 흔히 추나요법의 쓰러스트 기법이 그렇다. 

움직임의 끝지점에서 관절낭의 신장성을 개선하는 방법으로 가장 효과적인 것은 호흡을 내뱉으면서 늘리는 것이다. 예를들어 아래 그림과 같이 몸통회전 움직임을 통해 자가 관절가동 테크닉을 시행한다고 해보자. 몸통회전 초기에는 근막-근육이 일어나고, 스트레칭되는 끝지점에서 관절낭의 신장이 일어날 것이다. 스트레칭의 끝지점에서 관절낭이 늘어나기 때문에 스트레칭의 마지막 단계에서 호흡을 내뱉으면서 더 신장하면 관절가동 테크닉이 된다. 

참고로 근막-근육의 늘어남이 없는 관절 움직임은 불가능하다. 그래서 근육을 정확히 스트레칭을 시행하여 충분히 늘려주면 그 과정에서 많은 관절 움직임이 회복될 수 있다. 관절가동 테크닉을 전세계에 보급한 프레디 칼텐본이 스트레칭의 대가 올라프 에반스와 공동으로 칼텐본-에반스 테크닉을 만든 이유가 여기에 있다. 

회전사진

일곱째, 다음으로 열린관절 자세(open pack joint position)가 왜 중요한지 알아보자. 관절가동 테크닉 초기에 통증없이 안전하게 시행하기 위해서는 '관절의 구조와 열린관절 자세"를 잘 알아야 한다. 아래 글을 참조하라. 

CMP 관절상식! 
열린관절 자세(open packed position, loosed packed position)



모든 관절은 관절내 압력이 가장 적고 관절주위 구조가 느슨해지면서 이완되고 큰 관절활동의 범위를 허용하는 "열린관절 자세"가 있다. 요추의 열린관절 자세는 허리를 약간 구부린 자세이기 때문에 베개를 배에 깔고 엎더리는 자세, 옆으로 누워 고양이처럼 허리를 약간 구부린 상태가 허리디스크 환자에게 가장 편한자세라고 할 수 있다. 


그런데 열린 관절자세를 취하면 통증이 없고 가장 편해져야 하는데 실제로 그렇지 않은 경우가 있다. 이때 중요한 개념이 "실제 열린관절 자세(actual open packed position)"다. 디스크 파열로 인해 관절의 제 위치가 바뀌면 실제 열린관절 자세는 달라질 수 있다. 그래서 급성 디스크로 통증이 심할때는 누워서 요추의 열린관절 자세를 취해도 통증이 지속되는 경우가 있다. 이런 경우 실제 열린관절 자세를 찾아서 최소의 조직긴장이 느껴지는 관절의 위치를 취하면 통증이 줄어든다.   


참고로 무릎관절의 열린 자세는 15-25도 굴곡자세이고, 어깨 관절의 열린자세는 굴곡 60-70도, 외전 30도, 약간 외회전된 상태다. 열린자세에서 관절이 가장 이완되고 부딪힘이 없는 자세이므로 통증을 악화시키지 않기 위해서는 열린 자세를 잘 알아야 하고, 열린자세에서 관절가동 테크닉을 이용하면 가장 효과적이다. 인체 모든 관절의 열린자세와 닫힌 자세는 아래 표를 참조하라.  

여덟째, 관절가동 테크닉을 시행할때 치료사의 통증과 부상방지의 문제다.  그래서 치료사가 무리되지 않는 자세, 그리고 치료사의 고정손 위치와 움직임을 주는 손위치를 잘 고려하여 관절가동 테크닉을 시행해야 한다. 예를들어 열린관절 자세에서 관절가동 테크닉을 시행하면 환자, 치료사 모두 편안하면서 매우 효과적이다. 그리고 생체역학을 잘 이해하면 치료사의 힘을 들이지 않고 다양하게 관절가동을 시행할 수 있는 방법을 고안해낼 수 있을 것이다. 

아홉째, 다음에 생각해볼 것은 관절가동 테크닉의 다양한 응용법이다. 관절가동 테크닉과 함께 저항을 이용한 PNF 테크닉과 근 에너지기법(muscle energy technique)을 조합하면 관절의 기능회복 뿐만 아니라 근육의 기능까지 동시에 회복할 수 있다.

사례를 들어 설명해보자. 허리디스크 환자에게 흔히 시행하는 회선테크닉(rotational technique) 마지막 각도에서 환자가 반대로 5초정도 최대힘의 20-30%로 저항을 주면 등척저항후 이완(Post isometric relaxation)이 일어난다. 좀더 강한 능동적 수축을 일으키면 수축-이완(contract-relax) 테크닉이 되고 이 과정에서 근육의 기능은 활성화된다. 이렇게 저항을 이용해서 환자가 능동적으로 움직이면 관절의 기능뿐만 아니라 근육기능까지 회복할 수 있다.  

관절가동 테크닉 7가지 순서

이제 관절가동 테크닉을 시행하기 위한 7가지를 순서대로 알아보자. 독자는 이 과정을 통해 관절가동 테크닉을 좀더 정확히 이해할 수 있을 것이다. 

첫째, 관절가동 테크닉을 시행하기 위해서 먼저 관절의 3가지 상태인 관절염증, 관절 불안정성, 관절굳어짐(기능부전)을 검사한다. 그리고 이러한 검사와 관절상태의 평가를 통해 통증 완화를 목적으로 할 것인가 아니면 관절움직임 기능(관절낭의 신장)을 개선할 것인가 치료목적을 먼저 결정한다. 

둘째, 관절가동 테크닉의 시작자세와 고정관절의 안정화를 결정한다. 관절가동 테크닉은 관절을 움직여 치료하는 행위이므로 고정축과 움직이는 뼈가 존재한다. 그래서 관절가동을 시행하기 위해 좋은 시작자세와 고정관절의 안정화가 필요하다. 인체관절의 대부분은 짝을 이루고 있어 움직임이 매우 복잡하기 때문에 이를 위해서는 다양한 탐구와 많은 임상적 경험이 필요하다. 

관절의 통증이 관절가동 테크닉의 시작자세는 체중부하가 없는 열린사슬 상태여야 한다. 그리고 특수동작으로 할 것인지 일반동작으로 할 것인지를 결정한다. 관절의 기능이 회복됨에 따라 허리디스크 완치 3, 4단계처럼 일상활동이 가능해지면 일반동작으로 체중부하가 주어지는 닫힌사슬 상태의 관절가동 테크닉 관점으로 운동프로그램을 전환해야 한다. 허리디스크 초기에는 체중부하가 없는 열린사슬 상태에서 스트레칭과 치료적 운동을 시행해야 하듯이 관절가동 테크닉 또한 체중부하가 없는 열린사슬 상태에서 시작하여 서서히 단계를 높여 닫힌 사슬상태의 관절움직임 기능을 회복해야 한다. 디스크 탈출로 척추가 불안정한데 디스크에 압박부하가 주어지는 닫힌사슬상태로 관절가동 테크닉을 시행하면 관절의 불안정성은 더 심해지고 통증이 오히려 악화될 수 있다. 

셋째, 관절가동 테크닉의 목적이 결정되었으면 관절가동 테크닉의 적용단계를 결정한다. 당연히 통증을 치료하기 위한 관절가동 테크닉의 단계와 관절 움직임개선을 위한 방법이 다르다. 통증을 줄이기 위해서는 아래에서 소개하는 지속적 관절가동 테크닉과 단계적 진동테크닉 1, 2단계의 기법을 주로 사용하고, 관절움직임을 개선(굳어진 관절의 움직임 회복)하기 위해서는 3~5단계 테크닉을 주로 사용한다. 

넷째, 관절가동 테크닉의 속도, 강도, 지속시간을 결정한다. 통증치료를 위해 시행하는 관절가동 테크닉은 가능한 천천히, 2~3초 유지, 1초 휴식, 5회 반복으로 충분하다. 필자의 경험을 보면 관절가동 테크닉이 적절하면 3회정도 시행되면서 환자는 통증이 줄어들기 시작한다. 그리고 관절움직임 개선을 위한 관절낭의 신장을 위해 시행하는 관절가동 테크닉은 5~9초 유지, 10회이상 반복이 필요하다. 

참고로 관절가동 테크닉은 위와같이 길어야 5분도 안걸리는 과정이다(물론 관절이 심하게 굳어진 경우 10분~20분이상 시행하는 경우도 있다). 그래서 관절움직임 범위가 늘어나고 새로 획득한 관절움직임 범위 유지를 위해 자가 스트레칭, 자가 관절가동, 능동적 운동을 시행하도록 해야 한다.

다섯째, 시작자세와 관절가동 테크닉의 방법이 결정되면 다음단계로 관절가동 테크닉에 사용하는 힘과 움직임의 방향을 결정한다. 대부분 인체 움직임은 곡선-직선움직임(curvilinear motion)의 연속이다. 관절가동 테크닉은 고정축, 관절움직임 방향, 치료면 세가지가 존재한다. 그래서 고정축, 관절움직임 방향, 치료면을 결정한 후 관절가동 테크닉을 적용하기 위한 힘과 방향이 있어야 한다. 언어로 표현하기에 어려움이 있지만 이 개념은 실제 시행해보면 쉽게 이해할 수 있다. 

여섯째, 관절가동 테크닉을 시행하는 과정에서 "같음 또는 나아짐(same or better) 원칙"을 이해하고 시행한다. 관절가동 테크닉을 시행하는 동안 환자의 통증이 같거나 나아지면 그 치료는 잘 시행된 것이다. 왜냐하면 환자가 호소하는 통증이 동일하더라도 관절가동 테크닉 동안 관절움직임은 조금씩 더 증가하기 때문에 관절가동 테크닉은 잘 시행되었다고 판단할 수 있다. 경험적으로 볼때 관절가동 테크닉이 적응증과 시행방법이 정확하면 즉석에서 증상은 개선된다. 하지만 염증기 3~5일기간에는 관절가동 테크닉을 아무리 잘 시행해도 염증때문에 통증이 쉽게 개선되지 않는다. 

일곱째, 관절가동 테크닉의 다음날 치료반응 살피기다. 치료를 시행하고 다음날 환자반응, 치료의 진전과정을 살펴서 적절한 치료가 적용되었는지 확인한다. 참고로 관절가동 테크닉을 잘 적용하면 통증치료에 매우 효과적이다. 통증이 나아지면 환자는 체중부하가 주어지는 악화행동을 할 우려가 크다. 그래서 적절한 치료적 행동수정을 잘 지키도록 하면서 다음날 치료반응을 살펴야 한다. 

관절가동 테크닉의 금기증은 없을까? 

당연히 있다. 금기증이라기 보다는 매우 주의해서 시행해야 하는 경우라고 보는 것이 맞다. 관절 불안정성, 관절 염증, 류마티스 관절염, 악성 종양 등이 있을때는 금기증이거나 매우 주의해서 관절가동 테크닉 1단계 정도만 시행해야 한다. 관절낭과 관절면의 상태를 추정하면 관절가동 테크닉의 주의사항을 쉽게 연상할 수 있다. 예를들어 류마티스 관절염처럼 지속적인 관절염증이 있는 경우 과도한 관절가동 테크닉을 시행하면 관절면이 망가질 수 있다.  

이제 허리디스크 환자에게 적용할 수 있는 관절가동의 실제 사례를 보자. 대부분 일반동작으로 구성되어 있음에 주목하라. 척추관절의 가동을 위한 자세는 천정을 보고 누운자세, 엎드린 자세, 앉은 자세, 선 자세 등이 있다. 허리디스크 완치 5단계 과정에서 1, 2, 3단계는 누운자세에서 주로 시작하고 4단계인 닫힌사슬 국소요통형 정도에 도달하면 대부분의 동작이 가능하므로 그 단계에서 전신 기능 움직임회복을 위한 관점으로 관절움직임 회복 단계를 높여가야 한다. 어렵게 느껴지겠지만 관절생리와 움직임 기능회복이라는 관점만 가지고 깊이 생각하면 누구나 쉽게 할 수 있다. 

1. 천정을 보고 누운자세에서의 관절가동 

1) 골반전후방 운동(pelvic tilting exercise)

그림과 같이 앙와위로 누워 무릎을 구부린다. 그리고 척추의 아치를 만들었다고 척추가 땅바닥에 닿도록(flat back) 반복하는 운동을 골반전후방 운동법이라고 한다. 이 운동법은 체중부하가 없는 열린 사슬운동법이므로 척추 디스크가 파열된 대부분의 환자에서 시행하는 첫 운동법이라 할 수 있다. 

천천히 골반전후방 운동을 반복함으로써 추간판, 후관절, 천장관절에 대사를 개선하는 관절가동 테크닉이 되고 척추기립근, 다열근 등의 근육이 활성화된다. 그래서 허리디스크 완치 1, 2, 3단계 환자가 매일 시행해야하는 최고의 운동법이다. 

사진 + 일러스트

2) 윌리엄굴곡

3) 척추 회전

사진과 같이 누워서 무릎을 교차하고 몸통회전을 통하여 회선테크닉과 같은 방법으로 환자 스스로 후관절가동 테크닉을 시행할 수 있다. 환자 스스로 자주 시행할 수 있기 때문에 매우 효과적인 방법이다. 하지만 환자 스스로 하는 치료 테크닉이기 때문에 과도하게 시행하여 통증이 악화되지 않도록 주의해서 시행해야 한다. 처음에는 손상초기 움직임 3원칙을 적용하여 45회 3세트, 천천히 통증이 없는 범위내에서움직임을 반복하다가 이후 관절움직임 범위 증진운동법을 적용한다.

2. 엎드린 자세에서의 관절가동 사례

1) 골반전후방 움직임

엎드린 자세에서 골반 전후방 움직임을 주면서 관절기능을 회복할 수 있다. 천정보고 누운자세에서 통증이 있는 허리디스크 완치 1, 2단계의 환자는 이와같이 엎드린 자세에서 베개를 배에 넣고 골반전후방 움직임을 반복함으로써 관절대사를 촉진하여 염증을 효과적으로 치료하고 통증을 줄일 수 있다. 

2) 매켄지 신전(~~를 참조하라)

3) 폼롤러를 이용한 흉추신전 관절가동

3. 옆으로 누운 자세에서의 관절가동 사례

회선 테크닉

허리디스크 완치 1, 2단계에서는 위에서 소개한 3가지 후관절가동 테크닉을 시행하여 후관절 기능을 회복하고 3단계가 되면 치료사에 의해 시행하는 회선테크닉을 이용하여 후관절가동 테크닉을 시행하면 효과적이다. 필자의 경험으로는 허리디스크 3, 4단계의 환자가 허리통증을 호소할때 매우 효과적인 치료법이다. 

4. 앉은 자세에서 관절가동 사례

1) 척추 회전(~~를 참조하라)

관절의 기능회복을 위한 움직임과 스트레칭을 위한 움직임이 다르지 않다는 것을 기억하라. 이는 일반동작 관절가동 테크닉에서 정확히 그렇다. 

2) 몸통 굴곡

앉은 자세에서 몸통 굴곡은 척추관절에 압박, 장력부하가 주어지므로 가능한 단계를 세밀하게 평가하여 시행해야 한다. 

5. 선 자세에서 관절가동 사례

1) 몸통굴곡

2) 몸통신전

3) 몸통 회전

4) 몸통측굴

참고) 천장관절 가동테크닉

천장관절가동 테크닉 3가지

아래에서 설명하는 3가지 방법으로 천장관절을 단계적 진동테크닉과 지속적 관절가동 테크닉을 이용하여 천장관절 기능을 회복할 수 있다. 과도하게 움직이는 불안정한 쪽의 천장관절은 인대 증식치료와 "단계적 진동테크닉"을 이용하여 치유를 촉진하고 움직임이 부족한 기능부전이 있는 경우는 "지속적 관절가동 테크닉"을 이용하여 움직임 기능을 회복한다. 

1) 엎드려 시행하는 천정관절 진동테크닉 

사진과 같이 환자는 엎드리고 치료사는 후상장골극을 정확하게 촉진하면서 주로 단계적 진동테크닉을 시행한다. 이 자세에서 지속적 관절가동테크닉을 시행하는 것은 주로 압박만 주어지고 이완(releasing)은 잘 일어나지 않기 때문에 통증이 악화될 수 있으므로 주의해야 한다. 

사진

2) 옆으로 누워 시행하는 천장관절 가동테크닉

사진과 같이 환자는 옆으로 누워 고관절을 90도이상 굴곡하고 치료사는 한손으로는 후상장골극, 한손으로는 척추에 손을 대고 회전을 시키며 관절가동 테크닉을 시행한다. 움직임이 부족한 기능부전의 경우에 이 자세에 의한 테크닉은 매우 효과적이다. 하지만 장요인대가 늘어나 불안정성이 있는 쪽의 천장관절의 경우에 이 자세에 의한 가동테크닉은 오히려 장요인대의 늘어남을 조장하므로 주의해서 시행해야 한다. 

사진

3) 엎드려 천골 움직임을 이용한 천장관절 가동테크닉

사진에서 보는 바와같이 엎드려서 환자는 골반전후방운동을 천천히 시행하고 치료사는 천골을 좌우로 움직이면서 관절가동 테크닉을 시행한다. 필자의 경험으로 이 자세에 의한 관절가동 테크닉은 쉽게 시행할 수 있을 뿐아니라 통증치료에 매우 효과적이고 유용하다. 

사진

앞에서 무리한 스트레칭은 오히려 역효과를 낼 수 있다는 말을 기억할 것이다. 관절가동 테크닉 또한 무리하게 시행하면 이 책에서 그토록 간절하게 회복하고 싶어하는 "관절 안정성"을 해치게 된다. 하물며 급격한 움직임을 일으키는 추나요법의 밀치기(thrust)기법은 어떻겠는가? "과한 것은 부족한 것만 못하다"는 치료적 금언을 꼭 기억하라.  

다음 질문을 보자. 매우 중요한 질문이다. 

더이상 관절가동 테크닉이 필요없게 하는 방법은 무엇일까? 

관절가동 테크닉을 시행하는 이유는 관절의 기능을 회복함과 동시에 통증을 효과적으로 치료하기 위함이다. 우리의 목적은 역도 장미란선수처럼 튼튼한 허리를 만들어 더이상 관절가동 테크닉이 필요없게 만드는 것이다. 더이상 관절가동 테크닉이 필요치 않기 위해서는 관절에 가해지는 부하가 적절하게 분산되어야 하고 관절의 동적 안정성이 완성되어야 한다. 독자는 CMP therapy과정을 거치면서 자신도 모르게 관절가동 테크닉이 필요없는 상태에 도달할 수 있을 것이다. 

관절가동 테크닉은 어느 시기에 시행 할 것인가? 


허리디스크 초기 절대적 침상안정이 필요한 시기에는 심한 통증때문에 관절가동 테크닉은 거의 불가능하다. 이때는 앞에서 언급한대로 "손상초기 움직임 3원칙"에 의해 환자 스스로 천천히 움직여 치유하는 과정이 필요하다. 3-5일 염증기가 지나고 일상생활 움직임이 가능해지면 근막, 근육문제를 서서히 해결해가면서 관절가동 테크닉을 시작할 수 있다. 


관절가동 테크닉은 관절의 기능을 회복할 뿐아니라 통증을 줄이는데 매우 효과적이기 때문에 조심스럽지만 빨리 시행하는 것이 좋다. 하지만 디스크가 초기 관절이 불안정한 상태에서 관절가동 테크닉을 무리하게 시행하면 오히려 관절 불안정성이 증대되므로 매우 주의해야 한다. 


관절가동 테크닉을 언제까지 반복 시행할 것인가? 


관절통증이 심한 초기에는 치료사의 테크닉에 의한 특수동작을 이용하여 시행하고, 관절기능이 서서히 회복됨에 따라 인체 스스로 움직이는 일반동작으로 관절가동을 시행한다. 대개 특수동작은 초기에 관절의 염증에 의한 통증을 줄이기 위해 주로 필요하고, 일반동작을 이용한 관절가동 테크닉은 복잡한 기능적 움직임을 이용하여 치료할때 시행한다. 


허리디스크의 치유는 환자 자신이 시행할때 가장 효과적이다. 그래서 치료사에 의한 관절가동은 가능하면 줄이고 환자 스스로 스트레칭을 하면서 관절기능이 회복되도록 치료 프로그램을 짜는 것이 좋다. 280여개 모든 관절은 항상 적절하게 움직이는 것이 필요하기 때문에 매일 틈나는 대로 스트레칭과 함께 관절가동이 일어나도록 움직임을 주면 좋다.  


관절가동 테크닉은 얼마나 자주 시행할 것인가? 


통증이 있을때마다 관절가동 테크닉을 시행하면 통증을 줄이는데 매우 효과적이다. 관절진동 테크닉, 지속적 관절가동 테크닉의 1단계는 관절에 염증이 있을때 시행하므로 3-5일이면 충분하다. 그리고 관절이 굳어진 경우에는 그 문제가 해결될때까지 관절가동 테크닉을 반복한다. 


얼마나 자주 시행할 것인가의 문제는 관절강직에 의한 움직임 저하가 얼마나 심한가에 달려있다. 필요하다면 자주 시행해서 가능하면 빠르게 관절의 정상움직임을 회복해야 한다. 즉 관절부딪힘으로 통증이 발생할때마다 괄절가동 테크닉을 시행하면 쉽게 통증을 줄일 수 있다. 


관절가동 테크닉의 목표가 달성되어 감에 따라 얼마나 줄일 것인가? 


관절가동 테크닉은 통증이 없어짐에 따라 움직임이 회복됨에 따라 스트레칭으로 대체하는 것이 좋다. 관절가동 테크닉은 과도하면 관절의 불안정성을 초래하므로 통증이 사라지고 관절움직임이 정상화되면 바로 중단해도 된다. 인체 관절의 영양공급은 오직 적절한 압박과 이완에 의해 가능하므로 모든 근육을 스트레칭하면서 모든 관절을 움직인다면 더이상 관절가동 테크닉은 필요하지 않을 것이다. 


관절가동 테크닉은 일반독자에게는 어려웠을 것이다. 하지만 관절움직임의 문제점을 이해하고 치료하는방법에 대해 이해하면 허리디스크 완치에 크게 도움이 될것이다. 다음으로 CMP 관절안정화 약침 치료법에 대해서 알아보자.  

[문형철]

압박, 견인, 신연...

[문형철]

정리하고 또 정리하자!!

쉽고 쉽게!!

[문형철]

일주일째 관절움직임, 관절 병리, 관절가동테크닉에 대한 복습중!!

[문형철]

2주 몰입후 다시 정리중!!

[문형철]

정리중... 오늘은 물리치료사들에게 정리된 생각을 강의해보고.. 다시 생각을 정리할 예정

강의로 정리완성!!

이제 글로 완성하기!!

[문형철]

thrust 기법을 하나의 치료법으로 분리해서.. 정리하기

시간을 묵혀두자!! 잠시

[문형철]

와우 대박
단숨에 98% 완성!!

사랑, 존경, 공존, 기쁨, 감사, 축복과 함께...

[문형철]

가능한 쉽고 간결하게

무조건적 사랑과 함께!!

아탈구에 대한 관점 추가함...

[이영호]

정독했습니다. 좋은 내용 잘 읽으며 제가 하고 있는 치료에 대해 이론적으로 다시 정리하게 되었습니다.
또한 제 수준에서 읽으며 대부분 이해가 됩니다. 글의 의도도 알겠습니다.
다만 읽어도 잘 모르는 내용이 몇가지 있는데요.
1. CMP관절 상식 중 관절기능부전 내용에 불안정성에 thrust를 하면 안된다는 예가 있는데, 이것은 윗 단락 관절의 불안정성 쪽으로 가는 것이 좋지 않을까 싶고요. 같은 단락에 핫팩에 대한 언급이 있는데 일반인의 관점(대부분의 의료인 관점과 동일)으로 핫팩과 얼음팩의 비교가 필요하지 않을까 싶습니다. 잘 모르면 일단 거부감이 들것 같아서요.

[문형철]

오키.. 정리해볼께 ㅎㅎㅎ

[이영호]

2. end feel 부분에서 '관절움직임의 끝느낌으로 관절염증의 상태를 파악할 수 있다.' 여기를 잘 모르겠습니다. 관절부분의 염증이나 연부조직의 염증은 시진이나 촉진으로 가능하기도 하지만(퇴행성 관절염의 중기 이상?), 이 책의 내용인 허리디스크와 관련해서는 시진과 촉진으로는 한계가 있을 것 같은 생각이 듭니다. 그리고, 관절염증에서의 end feel을 잘 모르겠습니다.
3. 2번과 동일 한 부분으로 '인대가 느슨해져 관절 불안정성이 있으므로 관절을 움직일때 첫 멈춤(first significant stop)을 넘어선 다음에 끝느낌이 나타난다.' 여기도 잘 모르겠습니다. 어떤 느낌의 첫 멈춤인지 감이 안오네요. 정상 rom을 넘어서는 감각적느낌(?)

[문형철]

역시..
다음에 한번 설명해줄께 ㅎㅎㅎ

[이영호]

은 경험을 통해 알겠는데, 첫 멈춤의 느낌은 잘 모르겠습니다.

이 글 중에 특히 stress-strain curve, end feel 관련 내용이 더욱 재미있습니다.

관절 가동의 이론과 관련해서 이글을 몇 번 읽어보고 머리에 정리해서 치료에 적용하겠습니다. 감사합니다.