Chapter 5. 영양요구(2)

[타잔김°³о♡]

Chapter 5. 영양요구(2)

5.1 영양에 대한 이해 5.2 영양상태 사정 5.3 영양장애

5.4 병원 식이 5.5 장관영양 5.6 완전 비경구 영양

5.2 영양상태 사정

간호력 Nursing Hx.	■ 식이력 ■ 병력, 과거력, 약물복용 여부 ■ 활동수준
신체사정 Physical Exam.	■ 영양상태와 관련된 임상관찰 사항을 주의 깊게 봄(피부, 구강, 손톱, 복부 등)
신체계측	■ BMI ■ TSF(삼두박근 피부두께) ■ MAC(상완위) ■ MAMC(상완근육둘레) ■ 허리-엉덩이 둘레 비
진단검사	■ 혈색소와 적혈구 용적률 지수 ■ 혈청 알부민 ■ transferrin ■ creatinine ■ 총 림프구 수 ■ 질소 균형: BUN, UUN, urea

- 신체계측

BMI Body mass index	■ 비만을 판정하는 기준	Underweight = <18.5 Normal weight = 18.5–24.9 Overweight = 25–29.9 Obesity = BMI of 30 or greater
TSF: Triceps skinfold 삼두박근 피부두께	■ 피하지방 저장량 추정 견갑골의 견봉돌기와 척골의 주두돌기 중간에서 측정 측정자가 왼손으로 피부를 들어 올린 뒤 피부두께 측정기로 잰 수치	Male   11–12.5 mm Female 15–16.5 mm

MAC: Mid-arm circumference 중간 상박 둘레	■ 골격근의 근육 양을 추정할 수 있는 측정법 견갑골의 견봉돌기와 척골의 주두돌기 중간에서 측정 줄자를 이용하여 상완둘레를 잰 수치	Male   26–29 cm Female 26–28.5 cm
MAMC:  중간상박근육둘레	■ 실제적인 근육량을 의미         MAMC = MAC – 0.314 TSF	Male   23–25 cm Female 20–23 cm
허리-엉덩이둘레비	■ 피하와 복부의 지방분포를 측정한 수치 ■ 대사성 질환의 발생률과 이로 인한 사망률과 관련이 있음이 입증됨	Male   < 1.0 Female < 0.9

- 진단검사

(1) 혈색소, 적혈구 용적률 지수

■ Hemoglobin: 철분 영양 상태를 평가

증가	감소
탈수, 다혈구혈증	감염, 염증, 출혈 단백질-에너지 부족 혈장량 증가, 수분과잉

■ Hematocrit: 전체 혈액의 부피 중에서 적혈구가 차지하는 비율로, 헤모글로빈과 함께 철분 영양상태 평가에 사용됨

(2) 혈청 알부민

■ 근육, 혈액의 단백질은 영양부족에 의해 농도가 감소

■ 결체조직, 연골 등의 단백질은 영양상태에 영향받지 않음

■ 저알부민혈증: 단백질섭취 부족을 나타내는 진단요소

<2.1	2.1-2.7	2.7-3.5 g/dL
중증 결핍	경중증 결핍	경증 결핍

(3) 트란스페린(transferrin)

■ 글로불린의 주 성분

■ 전체 혈장단백질의 3% 구성

■ 반감기가 일부민보다 짧아, 단기간의 단백 상태 반영

<100mg/dl	100-150mg/dl	150-200mg/dl
중증 결핍	경중증 결핍	경증 결핍

(4) 총 림파구수(total lymphocyte count)

■ 단백질 소모가 일어날 때 총 림파구수 감소함

■ 단백질 열량 결핍증은 면역체계를 억제할 수 있음

(5) 질소균형(nitrogen balance)

■ 체내에서 단백질이 소모·대치되는 정도를 측정

Nitrogen Balance = Nitrogen intake - Nitrogen loss

■ Positive:  there is an increase in the total body pool of protein.

■ Negative: the amount of nitrogen excreted from the body is greater than the amount of nitrogen ingested. (malnutrition)

■ urea 수치를 측정: BUN(blood urea nitrogen), UUN(urine urea nitrogen-24시간 소변채취검사)을 이용하여 측정가능

(6) 크레아티닌(creatinine)

■ 근육대사 산물로 근육무게에 비례해서 유리되어 소변으로 배설: 단백질 대사를 반영

■ 크레아티닌 신장지수(CHI: creatinine height index): 소변 중 Cr 배설량과 신장을 이용하여 단백질의 영양상태를 측정하는 방법. 근육단백질이 고갈되면 Cr 배설량도 비례적으로 감소하여 결국에는 CHI도 감소

CHI =

■ 100% : 정상적인 근육량

■ 80-100% : 근육량 소모

■ 60-80% : 보통정도의 체단백 소모

■ < 60% : 심한 체단백 소모

5.3 영양장애

■ 오심, 구토

■ 신경성 식욕부진

■ 폭식증

■ 위장가스

■ 식욕부진

 ① 오심, 구토(nausea, vomitting)

- 위장관의 감각 또는 약물 등이 연수의 구토중추를 자극하여 발생

-

헛구역질(retching)	위장이 비어있어 구토물 없이 구토하는 행위만 함
역류(regurgitation)	구토하려는 증상 없이 위장 내용물이 인후나 입으로 올라옴 (영아에게 흔함)
투사성 구토 (projectile vomiting)	분출하듯 구토를 일으키는 것 (뇌압상승, 위장관 출혈을 의미)

- 간호:

■ 측위를 취하고 음식과 물을 제한함으로써 흡인예방

■ 원인을 파악하여 교정

 ② 신경성 식욕부진(Anorexia nervosa)

- 자기 스스로 단식을 행함으로써 주체성을 확립하려는 생리, 정신, 사회적 장애

- 체중감소가 계속 되어도 배고픔과 과소체중을 인정하지 않음

 ③ 폭식증(Bulimia)

- 신경성 식욕부진을 가진 1/2에서 나타남

- 음식을 마음껏 먹고 음식이 소화되는 것을 막기 위해 구토를 유발하거나 관장이나 하제를 복용

 ④ 위장가스

- 위내 공기는 일차적으로 공기를 삼켜서 생기며 트림으로 방출

- 장내 가스는 장에서 생성되어 직장으로 방출

- 껌, 흡연을 지양하도록 함(트림↑)

 ⑤ 식욕부진(Anorexia)

- 음식에 대한 욕구가 저하된 상태

- 간호:

■ 대상자가 좋아하는 음식을 마련하도록

■ 식사 전, 후에 치료를 피함

■ 식사 전에 구강간호를 제공

■ 소량을 자주 먹도록

5.4 병원식이

GD: general diet	특별한 제한을 두지 않음
SD: soft diet	씹히는 질감이 적고 부드러운 음식
LD: liquid diet	미음, 과일과 야채주스, 크림스프, 우유
Clear liquid 맑은 유동식	물, 맑은 국물, 맑은 과일주스 등
Light diet 경식	튀긴 음식, 지방성 음식, 가스 형성 음식, 날 음식 등을 제외
특별치료식	- 저지방식 - 저단백질식 - 저나트륨식 - 당뇨식

5.5 위장관영양, 경장영양(Enteral nutrition)

- 직접 위장관에 튜브 영양하는 것

- 목적:

■ 장기능에 이상이 없으면서 경구섭취가 불가능 한 경우

■ 장의 감압(위장으로부터 가스와 분비액 제거)

■ 위세척(위장 내 물질 제거)

- 종류 및 정의, 장단점

■ 구위관: 응급 시 중독성 물질을 제거하기 위해 굵은 튜브를 사용

■ 비위관★: 코를 통해 위까지 이르는 관으로 16-18 Fr(e.g.Levin tube) 굵기 튜브 사용

■ 비장관: 코를 통해 소장까지 튜브 삽입

■ 위장루(gastrostomy): 위에 만든 외과적 누공에 튜브삽입

■ 공장루(jejunostomy): 공장에 설치한 외과적 누공을 통해 튜브삽입

※PEG(percutaneous endoscopic gastrostomy; 경피 내시경 위누공형성술): 내시경을 통해 위루를 만들어 PEG 카테터를 삽입. 장기간 경장영양 시 사용,

- 위장관을 통한 영양공급방식

① Bolus(간헐적 집중식) 주입

: 하루 4-6회, 50-100ml/min 속도로 250-400ml 영양액 주입(빠른 속도로 주입. 역류 가능성 높음)

② 간헐적 점적식 주입(가장 많이 사용)

: 하루 4-6회, 1회 30-60분, 250-400ml 영양액 주입

: 중력에 의해 주입하거나 infusion pump 사용

③ 주기적 영양액 주입

: 8-12시간 동안 영양액을 지속적으로 주입하고 6-12시간 동안 영양액을 주입하지 않는 방법.

: 경장영양을 중단하는 단계에서 주로 사용(낮에 경구섭취, 수면 시 영양액 주입)

④ 지속적 영양액 주입

: infusion pump를 이용하여 느린 속도로 영양액을 지속적으로 주입

- 위장관영양과 관련된 문제

문제		원인	중재
위장관 기능	구토	■ 부적절한 비위관 위치 ■ 대상자의 체위 ■ 빠른 주입 ■ 과잉 용량 ■ 공기가 들어감	■ 위치 재확인 ■ 반좌위 ■ 천천히 주입 ■ 공기가 들어가지 않도록
	설사	■ 빠른 주입 ■ 고농도. 고농축식이 ■ 유당불내증	■ 천천히 주입 ■ 의사와 상의 후 식이변경
	변비	■ 섬유소 부족 ■ 수분함량 부족	■ 식이변경 ■ 수분증가 ■ 변완화제
수분 및 전해질 불균형	탈수	■ 탄수화물의 빠른 주입에 의한 삼투성 이뇨 ■ 과량은 단백질, 전해질 함량식이 ■ 불충분한 수분 섭취	■ 천천히 주입 ■ 필요시 인슐린제제 투여 ■ 수분증가
	부종	■ 주입식이에 과량의 나트륨 함유	■ 식이변경

- 튜브의 삽입: 비위관

Action

Rationale

1. Explain the procedure to the patient. 2. Place the patient in an upright position with head flexed slightly forwards. If patient unable to sit upright lie on one side. 3. Agree with the patient a signal by which he or she can indicate to stop the procedure e.g. by raising a hand. 4. Cleanse hands and put on gloves. 5. Measure the distance from the patient’s ear lobe to the bridge of the nose, plus the distance from the bridge of the nose to the bottom of the xiphisternum, using the mark on the NG tube using the closest mark on the tube. ※ 튜브 길이: 코~귓볼~검상돌기 길이 측정 6. Lubricate the tip of the tube with sterile water. 7. Check the patients’ nostrils for deviated septum or nasal polyps. 8. Ask the patient to blow their nose if possible. 9. Ask the patient to state the preferred nostril for insertion if they are able. 10. Wash and dry the nose using mild soap and water. 11. Ensure guide wire is firmly placed inside the tube. (※ 가이드를 사용하는 경우) 12. Advance the tube into the nostril, aim the tube horizontally and posteriorly along the floor of the nasal cavity. If obstruction is felt withdraw the tube and try again at a slightly different angle. 13. As the tube approaches the naso-pharynx ask the patient to swallow water (unless contra-indicated) and advance the tube as the patient swallows. NB If the patient starts coughing or gagging when the tube reaches the oropharynx, stop advancing the tube until the coughing stops, then continue. 14. If the patient becomes distressed or agitated, withdraw the tube and postpone the procedure. Inform Medical Staff and Dietician.

1. Reduce any anxieties, ensure the patient understands the procedure and consents. 2. To improve the chance of oesophageal intubation. 3. To enable the patient to stop the procedure if they wish. 4. Reduce the risk of introducing infection. 5. To ensure that the correct length of tube is passed into the stomach. If too much tube is passed this risks kinking or coiling in the stomach, this may cause problems when removing the guide wire or the tube may become blocked or knotted. If too little tube is passed, then the tube could be lying in the oesophagus and aspiration of feed may ensue. 6. To assist the passage of the tube. 7. To ensure there is no obstruction. 8. To ensure the nostrils are clear. 9. To ensure patient comfort. 10. To aid fixation of adhesive tape when securing the tube later. 11. To make sure the guide wire does not slip out while passing the tube. 12. To facilitate the passage of the tube following the natural anatomy of the nose and avoiding trauma to the nasal turbinates. 13. To help the tip of the tube pass into the oesophagus. 14. Reduce patient distress.

Action

Rationale

15. If the patient becomes short of breath, cyanosed or experiences chest pain, withdraw the NG tube and seek medical help. 16. When the limiting mark on the tube is reached stop advancing the tube. 17. Lightly tape the tube to the cheek. 18. Confirm‎ position of tube by attaching a 60ml purple syringe to the syringe port and proceed to ■ Aspirate gastric contents (approx 1-2ml) and test aspirate with pH paper. A pH of 5.5 or less indicates gastric acid and confirm‎s the tube is in the stomach. ■ Only if the tube position cannot be confirmed by pH paper or if there is doubt about the positioning of the tube, should x-ray confirmation be arranged. 19. If aspirate cannot be obtained at first attempt; ■ Try again by repositioning the patient on their left side ■ If the patient is able to safely swallow, ask them to take a small drink of water and try again. 20. Once positioning is confirmed, activate the internal lubricant of the tube by flushing 10ml of freshly drawn drinking tap water through the guide wire port (unless patient is immune-compromised, in which case, cooled boiled or sterile water can be considered). 21. Remove the guide wire by using gentle traction. 22. Secure tube to patient’s face using a fixative tape such as Micropore, ensuring it’s kept out of the patient’s field of vision. The tape should be secured in such a way that provides a bridge between the tube and the skin to reduce friction. 23. A thin piece of Hydrocolloid dressing, such as Granuflex, can be placed under the tubing and attached to the patient’s cheek, which can help reduce skin irritation especially if the tube is in place for some time. 24. Document the insertion details in the patient records on the NG tube patency sheet 25. Maintain nasal hygiene and mouthcare. 26. Perform ongoing checks for pressure damage. 27. Commence fluid balance chart.

15. The tube may have passed into the trachea and caused trauma to the lung. 16. The tip of the tube should now have reached the stomach. 17. To hold the tube in place while position of the tube is confirmed. 18. Ensures tube is in correct position in the stomach prior to feed to avoid intrapulmonary feeding ※ 튜브 위치 확인: 1. 위액 흡인: 흡인물의 색깔 및 산도 확인 2. 복부 청진: 5-10cc 공기 주입하면서 상복부 청진 3. X-ray 19. This position may enable the tip of the tube to lie in the gastric contents ■ If the stomach is empty, by allowing the patient to drink will increase the volume of gastric contents thus making aspiration easier. 20. This facilitates easier removal of the guide wire. 21. The guide wire should be removable with gentle traction. NB once removed the guide wire must never be reinserted. If despite using this technique for removal, the guide wire will not come out, proceed to remove the whole tube and the procedure will need to be repeated with a new NG tube. 22. To ensure NG tube remains firmly in position thus reducing the risk of pulmonary aspiration and maximise patient comfort. NB Check that the patient isn’t allergic to fixation tape. 23. To ensure skin integrity in the area. 24. To optimise communication between the healthcare team and for checking purposes. 25. To ensure patient comfort. 26. To maintain skin integrity and patient comfort. 27. To ensure accurate documentation.

- 영양액 공급절차: 비위관

-

1. Explain the procedure to the patient and gain their consent - ensures they are at ease and understand what is about to be carried out.

2. Take the feed and necessary equipment to the patient.

3. Encourage the patient to assist if they are able to do so as this will assist in training the patient in becoming self caring if appropriate.

4. Undertake hand hygiene (including the patient if assisting) and put single use disposable gloves and apron.

5. Assist the patient into sitting position. (역류방지)

6. Check placement of the NG tube prior to food/drug administration to ensure patient safety.

 + 위 잔류량을 확인할 것: 100cc 초과 시 절차를 중단하고 의사에게 보고. 30분 내에 잔류량 재확인.

7. Flush the tube with 30ml freshly drawn drinking tap water unless patient is immuno-compromised, when cooled boiled/sterile water should be used.

8. Shake the feed if required and open the bottle of feed. Screw onto the giving set with the clamp closed.

9. Decant the feed into the reservoir and screw on the cap of the giving set.

10. Prime the giving set as per manufacturers instructions to ensure there are no air bubbles.

11. Attach the bottle to the enteral feeding pump as per the manufacturer’s instructions.

12. Connect the end of the giving set to the end of the tube.

13. Set the rate on the pump to the required rate and switch the pump on.

14. Check that the pump alarm is on by referring to manufacturer’s instructions.

15. Once the feed has run through, turn off the pump.

16. Flush the tube with 30 ml of freshly drawn drinking tap water as soon as the feed has finished.

17. Ideally the patient should remain sitting up for at least an hour after the feed has stopped.

18. Dispose of all equipment and discard the giving set and all other consumables. Remove personal protective equipment and undertake hand hygiene.

19. Document as appropriate on relevant sheet.

5.6 완전비경구영양(TPN: total parenteral nutrition)

- 구강 또는 장관영양으로 섭취를 전혀 할 수 없는 대상자에게 영양 공급

- 목적:

■ 정적 질소 균형의 유지

■ 필수 아미노산 및 비타민 공급

■ 위장관 손상의 치유

- TPN 투여경로

■ CPN(central parenteral nutrition)

■ PPN(peripheral parenteral nutrition)

- 대상자:

■ 중증 영양 불량

■ 위장계 비정상: 폐색, 복막염 등 소화기계의 질병

■ 혼수

■ 수술 후 필요 시

■ 광범위 화상, 복합골절, 패혈증 등의 외상 후

- TPN 용액

: 25% 포도당 + 3-4% 단백질, 1000Kcal/L

- TPN 대상자 간호

■ 철저한 무균법: 고농도 포도당 용액에는 미생물 성장이 용이하므로

■ 주입용 튜브를 24시간마다 교환

■ 정맥 천자부위 드레싱은 48시간마다 교환

■ V/S, BST, 아세톤 검사 자주 측정

■ 약물이나 혈액을 TPN 관으로 주입하지 않도록: 세균오염의 위험이 증가

■ 주사부위 염증, 발열 등 감염징후 관찰

- TPN 합병증

■ 기흉(pneumothorax): 카테터 삽입 시 늑막을 천자하여 발생. 흉통, 호흡곤란, 기침 증상 관찰할 것.

■ 공기색전증(air ambolism): 카테터 삽입이나 튜브 교환 시 발생가능. Valsalva 방법으로 예방가능.

■ 고혈당: 탈수, 오심, 두통, 쇠약 증상 관찰하고 필요시 인슐린을 투여할 수 있음

■ 저혈당: 후두통, 차고 축축한 피부, 어지러움, 빈맥, 사지 및 입 주위 저림의 증상을 보임. 주입속도가 너무 느리거나 TPN이 갑자기 중단되는 경우 나타날 수 있음. 양을 줄일 때는 서서히 줄일 것.

■ 수분과잉: 숨이 차고 빈맥, 약한 맥박, 고형압 또는 저혈압, 혼돈, 부종 등의 증상을 보이며, 폐부종과 울혈성 심부전을 야기할 수 있음. 즉시 주입속도를 줄이고 의사에게 보고.