실손보험 유익정보 금감원

[슈바 (박병규)]

설 연휴 중 챙겨볼 만한 실손보험 유익 정보를 알려드립니다.

- 금융소비자가 놓치기 쉬운 보험꿀팁 -

주요 내용

□금융감독원은 금융소비자가 일상생활에서 놓치기 쉬운 보험상품 관련 꿀팁을 안내하고 있습니다.

◦이에 ｢금융소비자가 놓치기 쉬운 보험꿀팁｣ 두 번째로 ‘제2의 국민건강보험’이라고 불리는 실손보험과 관련하여, 설 연휴 중 알아두시면 도움이 될만한 정보를 안내해 드립니다.

놓치면 손해 ! 실손의료보험 핵심 체크포인트

󰊱 해외여행자보험 가입 시 국내 의료비보장 중복 가입여부를 확인하세요.

󰊲 연휴 기간 중 발생한 응급치료비도 실손보험에서 보상됩니다.

󰊳 보험료가 부담될 경우 4세대 실손보험 전환도 고려해 보세요.

󰊴 단체·개인실손 중복가입 시 하나를 중지시켜 보험료 부담을 줄여 보세요.

󰊵 퇴직 예정자는 단체실손보험의 개인실손보험 전환 여부를 미리 챙기세요.

1. 해외여행자보험 가입시 국내의료비보장 중복 가입여부를 확인하세요

◈실손보험에 이미 가입하셨다면 해외여행자보험의 국내 실손의료비 보장을 중복하여 가입하실 필요가 없습니다.

□이번 설 연휴는 코로나 이후 위축되었던 해외여행 수요가 증가하면서 다양한 사고*를 보장해 주는 해외여행자보험에 대한 관심도 커지고 있습니다.

*상해·질병으로 인한 사망(후유장해), 여행 중 발생하는 상해·질병 의료비, 배상책임, 휴대품 손해, 중대사고 구조송환비용 등

◦그러나, 실손보험 가입자*가 해외여행자보험에 가입하면서 국내 치료비 보장을 추가할 경우 동일한 보장을 중복가입하는 것으로 보험료만 이중부담**하는 결과가 될 수도 있습니다.

* 실손보험 가입여부는 금융감독원 파인(fine.fss.or.kr) ｢내보험다보여｣를 통해 확인 가능

** 실손보험은 중복가입하더라도 본인이 실제로 부담한 의료비를 한도로 보장

□따라서, 여행자보험 가입 시에는 ‘중복가입 유의사항’ 등 보험회사의 안내자료 등을 꼼꼼히 살펴, 불필요하게 보험료를 부담하지 않도록 유의할 필요가 있습니다.

참고] 실손의료보험 ‘중복가입 유의사항’ 및 보장 종목 변경 화면(예시)

	[참고] 실손의료보험 ‘중복가입 유의사항’ 및 보장 종목 변경 화면(예시)
실손의료보험 중복가입 유의사항 ▪귀하는 이미 실손의료보험에 가입하셨습니까? 귀하께서 이미 실손의료보험에 가입하셨다면 해외여행보험의 「국내의료비」를 중복 가입하는 것은 권장하지 않습니다. ▪「국내의료비」를 중복 가입하더라도 보험금은 실제 발생한 손해액을 기준으로 지급하므로 중복 가입의 실익이 낮을 수 있기 때문입니다. ▪중복가입을 원하지 않는 경우, 「국내의료비」를 ‘미가입’으로 변경하십시오. 위 내용을 충분히 확인하였습니다. □ 확인

보장내용
상해 사망	3억원
질병 사망	5천만원
해외 상해의료비	3천만원
해외 질병의료비	5천만원
상해 국내의료비	미가입
질병 국내의료비	미가입
3대비급여 국내의료비	미가입
배상책임	3천만원

2. 연휴 기간 중 발생한 응급치료비도 실손보험에서 보상됩니다

◈설 연휴기간 중 응급상황이 발생하여 상급종합병원(대학병원) 응급실 치료를 받은 경우도

실손보험으로 보상받을 수 있습니다.

□실손보험은 명절기간 중에 발생할 수 있는 다양한 상해 및 질병 치료에 지출한 의료비를 보상하므로,

* 성묘과정 중 미끄럼·넘어짐 사고에 따른 골절, 제초과정에서 발생한 약물중독 등

◦ 연휴 기간안전사고에 유의하는 한편, 만일 사고로 인해 치료를 받은 경우 실손보험보상여부를 확인해 보는 것이 좋습니다.

※ 보험약관을 직접 살펴보거나 가입한 보험회사 상담센터 등을 통해 확인 가능

□특히, 응급상황 발생 시 대학병원 등 상급종합병원 응급실에서 치료를 받고 부담한 의료비(응급의료관리료)도 실손보험에서 보상됩니다.

◦다만, 응급증상*이 없는데도 응급실을방문하여건보공단의 부담 없이 전액 본인이 치료비를 납부한 경우는 실손보험에서보상받지 못할 수있으니 이 점유의하셔야 합니다.

* 「응급의료에 관한 법률」시행규칙 [별표1]에 열거된 증상을 말합니다(하단 참고).

[참고] 응급증상으로 인정되는 증상(예시)

	[참고] 응급증상으로 인정되는 증상(예시)
✔급성복통, 구토 및 의식장애 ✔음식을 하는 과정에서 입은 화상 ✔명절행사 도중 발생한 호흡곤란 및 과호흡 ✔골절·외상 또는 탈골 ✔공휴일로 의료서비스 제공이 어려울 경우에 8세 이하 소아에게 발생하는 38℃ 이상의 고열이나 경련 ✔귀·눈·코 등에 이물이 들어가 제거술이 필요한 경우

3. 보험료가 부담될 경우 4세대 실손으로의 계약 전환을 고려해 보세요

◈ 의료이용량이 많지 않은 기존(1~3세대) 실손보험 가입자는 보험료가 저렴한 4세대 실손보험으로 계약을 전환하는 것이 유리할 수 있습니다.

□ ’21.7월 출시된 4세대 실손보험은 기존 실손보험(1~3세대)과 같이 대다수의 질병·상해 치료비를 보장받을 수 있는 한편,

◦자기부담률 상향*등을 통해 기존 실손보험보다 보험료가 저렴**하며, 본인의 비급여 의료이용량에 연계하여 보험료가 차등 적용(할인 또는 할증)되는 특징이 있습니다(붙임2).

* [3세대] 10~20%(급여), 20~30%(비급여) ⇒ [4세대] 20%(급여), 30%(비급여)

** 3세대 대비 약 10%↓, 2세대 대비 약 50%↓, 1세대 대비 약 70%↓

□그러므로, 의료이용량이 많지 않은 기존 가입자의 경우 4세대 실손보험으로 계약을 전환하여 보험료 부담을 경감하는 것이 유리할 수 있습니다.

4세대 실손보험 전환시 알아두면 좋은 사항

✔(심사여부) 보장종목 확대 등 예외적 상황을 제외하면 심사 없이 전환 가능


✔(원복가능 여부) 전환 후 6개월 이내 보험금 수령이 없는 경우 4세대로의 전환을 철회하고 기존 상품으로 원복 가능


✔(전환시 혜택) ’23.6월까지 기존 실손보험 가입자가 4세대로 전환할 경우 향후 1년간 납입할 보험료의 50% 할인혜택 제공

□다만, 4세대 실손보험은 본인부담률이 종전보다 높고, 일부이기는 하나 보장이 제한되는 비급여 항목*도 있으므로

* 도수치료, 영양제·비타민 등 약제 지급기준 강화 등

◦본인의의료상황및 보험료 수준에 맞춰 전환 필요 여부를 합리적으로판단하는 것이 좋습니다.

4. 단체·개인실손 중복가입시 계약중지를 통해 불필요한 보험료를 줄여 보세요

◈단체·개인실손 중복가입자는 원하는 보험(단체·개인 모두 가능)을 중지하여 보험료를 절감하거나 환급받을 수도 있습니다.

□금융감독원은 단체실손보험*과 개인실손보험 중복가입에 따른 보험료 부담을 줄이기 위해 계약중지제도를 정비해왔습니다.

* 법인(고용주, 보험계약자)이 종업원 등(피보험자)의 복지를 위해 가입하는 실손보험(1년 만기)

◦특히, ’23.1월부터 단체·개인실손 중복가입자는 단체·개인실손 중 어느 쪽이든 하나를 중지할 수 있도록 개선했습니다.

【주의】 단체실손 중지는 보험사와 보험계약자(법인) 간 사전에 약정(특약)한 경우만 가능

단체·개인실손 중복가입자의 계약중지제도 비교

구 분	단체실손보험 중지제도	개인실손보험 중지제도
신청 대상자	①개인‧단체실손보험에 중복가입하거나, ②다수의 단체실손보험에 중복가입한 피보험자(개인)	단체‧개인실손보험에 중복가입한 보험계약자(개인)
신청 자격	보험회사와 보험계약자(법인)간 관련 특약이 체결된 경우 가능	개인실손보험을 1년 이상 유지한 경우 가능
중지시 효과	단체실손 보장이 중지되며, 중지일 이후 잔여보험료를 피보험자(종업원)에게 환급	개인실손 보장이 중지되며, 중지기간 중 개인실손 보험료 납부 불필요
계약 재개 여부	단체실손은 통상 1년만기로 운영되고 있어, 별도의 재개절차 없음	단체실손 보장 종료(퇴직 등) 후 1개월 이내*신청시(‘중지 당시 가입상품’과 ‘재개 시점의 판매상품’ 중 선택) 재개 가능 ＊1개월 이후는 별도 회사의 인수지침을 따름

□다만, 개인실손보험과 단체실손보험의 보장내용·한도, 자기부담률 등이 상이할 수 있으므로,

◦중지신청시에는 중복가입된 각 실손보험별 보장내용, 보험료 등을 꼼꼼히 따져보시고 결정하는 것이 좋습니다.

5 퇴직 예정자는 단체실손보험의 개인실손보험 전환 여부를 미리 챙기세요

◈퇴직으로 중단되는 단체실손보험은 보장내용이 동일·유사한 개인실손보험으로 전환하여 실손보험을 계속 유지시킬 수 있습니다.

□퇴직 등의 사유로 단체실손보험 피보험자 자격을 상실한 경우

◦과거 치료력이나 높은 연령 등으로 인해 개인실손보험 가입이 어려워 예기치 못한 의료비 보장 공백이 발생할 수 있어,

◦금융감독원은 ’18.12월부터 퇴직자를 위한 ‘단체실손보험의 개인실손보험 전환제도’를 마련‧시행하고 있습니다.

□이에 따라, ❶65세 이하로서 ❷직전 5년 이상의 단체실손보험 가입경력이 있는 퇴직자는 퇴직일로부터 1개월 내*에 개인실손보험으로 전환 신청할 수 있는데,

* 퇴직자가 질병 발생 후 개인실손보험 전환을 신청하는 등 역선택 방지 목적

◦특히, 직전 5년간 ❶수령한 단체실손 보험금이 2백만원 이하이고, ❷10대 중대질병 이력이 없는 경우 별도의 심사 절차 없이 개인실손보험*에 가입할 수 있습니다.**

* 종전의 단체실손보험과 보장내용이 동일한 개인실손보험으로 전환(단, 동일 상품이 없는 경우 가장 유사한 상품)

** 조건을 충족 못할 경우 별도의 심사절차가 필요할 수 있습니다(회사별 상이)

□따라서, 퇴직 예정자의 경우 개인실손보험 가입 여부 및 보장범위, 건강상태 등을 고려하여 전환 여부를 결정하시되, 반드시 신청기한을 넘기지 않도록 주의하는 것이 좋습니다.

4세대 실손의료보험 주요 내용

구 분			3세대	⇒	4세대
상품구조			급여ㆍ비급여 통합 + 비급여 3개 특약		급여(주계약)ㆍ비급여(특약*) 분리 *종전 비급여 3개 특약에서 보장하던 사항도 비급여(특약)에서 보장
보장 범위	급여		-		① 불임관련 질환 보장 확대 ② 선천성 뇌질환 보장 확대 ③ 치료 필요성이 인정되는 피부질환 등 보장 확대
	비급여		-		① 도수치료 보장범위 제한 ② 비급여 주사제 보장기준 정비
자기 부담률	급여		10% / 20%		20%
	비급여		20% (특약 : 30%)		30%
공제 금액 (통원)	급여		최소 1~2만원 (처방 0.8만원)		최소 1만원(병･의원급) 최소 2만원(상급･종합병원)
	비급여				최소 3만원
재가입주기			15년		5년
보험료 할인·할증			2년 무사고할인 10%		2년 무사고할인10% + 비급여 개별 할인·할증(3년 후 적용)

<자료 출처 ; 금감원>