갱신형 장루(인공항문)조성및폐쇄수술비 (급여)보장 특별약관[장루(인공항문)조성및폐쇄술(급여)의 정의 및 장소]

[너구리]

3-4-1. 갱신형 장루(인공항문)조성및폐쇄수술비 (급여)보장 특별약관

3-4-2. 장루(인공항문)조성및폐쇄수술비 (급여)보장 특별약관

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2022-10-11

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제1조(보험금의 지급사유)

1. 회사는 보험증권에 기재된 피보험자가 이 특별약관의 보 험기간 중에 상해 또는 진단확정된 질병으로 제3조(장루(인공항문)조성및폐쇄술(급여)의 정의 및 진단확정)에서 정한 「장루(인공항문)조성및폐쇄술(급여)」을 받은 경우에는 보험수익자에게 수술 1회당 이 특별약관의 보험가입금액을 장 루(인공항문)조성및폐쇄수술비로 지급합니다.

2. 제1항에도 불구하고, 동시에 두 가지 이상의「장루조성술 (급여)」에 해당하는 수가코드를 받거나, 동시에 두 가지 이 상의「장루폐쇄술(급여)」에 해당하는 수가코드를 받은 경우 에는 하나의 장루(인공항문)조성및폐쇄수술비만 지급합니다. 단,「장루조성술(급여)」및「장루폐쇄술(급여)」을 동시에 받 은 경우에는 각각 지급합니다.

제2조(보험금 지급에 관한 세부규정)

보험수익자와 회사가 제1조(보험금의 지급사유)의 보험금 지급사유에 대해 합의하지 못할 때는 보험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있습니다. 제3자는 의료법 제3조(의료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에 정하며, 보험금 지급사유 판정에 드는 의료비 용은 회사가 전액 부담합니다.

제3조(장루(인공항문)조성및폐쇄술(급여)의 정의 및 장소)

1. 이 특별약관에서「장루(인공항문)조성및폐쇄술(급여)」 이라 함은【별표36(장루(인공항문)조성및폐쇄술(급여) 분류표)】에 해당하는 수술을 말합니다.

보영소 | 장루(인공항문)조성및폐쇄술(급여) 분류표【별표36】[장루(인공항문)조성및폐쇄수술비 (급여)보장 특별약관] - Daum 카페

2. 제1항의「장루(인공항문)조성및폐쇄술(급여)」은「국민건 강보험법」에서 정한 요양급여 또는「의료급여법」에서 정한 의료급여의 절차를 거쳐 수술항목에서 급여항목이 발생 한 경우를 말합니다.

3. 제1항 및 제2항에도 불구하고 이 보장 체결시점 이후 보건복지부에서 고시하는「건강보험 행위 급여·비급여 목록 표 및 급여 상대가치점수」의 개정에 따라 수가코드가 변경 된 경우에는 개정된 기준을 적용합니다. 또한, 수가코드가 폐지 또는 변경된 경우에는 폐지 또는 변경 직전의 관련 법 규에서 정한 기준에 준하여「장루(인공항문)조성및폐쇄술 (급여)」를 결정합니다.

제4조(보험금을 지급하지 않는 사유)

1. 회사는 다음 중 어느 한 가지로 보험금 지급사유가 발생 한 때에는 보험금을 지급하지 않습니다.

① 피보험자가 고의로 자신을 해친 경우. 다만, 피보험자가 심신상실 등으로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 자신을 해친 경우에는 보험금을 지급합니다.

② 보험수익자가 고의로 피보험자를 해친 경우. 다만, 그 보험수익자가 보험금의 일부 보험수익자인 경우에는 다른 보험수익자에 대한 보험금은 지급합니다.

③ 계약자가 고의로 피보험자를 해친 경우

④ 피보험자의 임신, 출산(제왕절개를 포함합니다), 산후기. 그러나 회사가 보장하는 보험금 지급사유로 인한 경우에는 보험금을 지급합니다.

⑤ 전쟁, 외국의 무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동

2. 회사는 다른 약정이 없으면 피보험자가 직업, 직무 또는 동호회 활동목적으로 아래에 열거된 행위로 인하여 제1조 (보험금의 지급사유)의 상해 관련 보험금 지급사유가 발생 한 때에는 해당 보험금을 지급하지 않습니다.

① 전문등반(전문적인 등산용구를 사용하여 암벽 또는 빙 벽을 오르내리거나 특수한 기술, 경험, 사전훈련을 필 요로 하는 등반을 말합니다), 글라이더 조종, 스카이 다이빙, 스쿠버다이빙, 행글라이딩, 수상보트, 패러글 라이딩

② 모터보트, 자동차 또는 오토바이에 의한 경기, 시범, 흥행(이를 위한 연습을 포함합니다) 또는 시운전(다만, 공용도로상에서 시운전을 하는 동안 보험금 지급 사유가 발생한 경우에는 보장합니다)

③ 선박에 탑승하는 것을 직무로 하는 사람이 직무상 선 박에 탑승하고 있는 동안

제5조(보험금의 청구)

1. 보험수익자 또는 계약자는 보험금을 청구할 때에는 다음 서류를 첨부하여 회사에 제출하여야 합니다.

① 청구서(회사양식)

② 사고증명서(진단서(진단명, 진단코드, 수술명 포함), 진료비 세부내역서(급여수가코드(EDI코드 포함)), 수술증명서, 진료비계산서, 진료기록부 등) [단, 진료비 세부내역서 등에서 급여수가코드(EDI코드 포함)를 확인할 수 없는 경우 보험금 청구시 급여수가 코드(EDI코드 포함)를 확인할 수 있는 서류를 제출해 야 합니다]

【급여수가코드】

급여수가코드는「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수(보건복지부 고시)」에서 정한 처치 및 수술료, 검사료, 방사선 치료 등을 포함한 코드를 말합니다.

③ 신분증(주민등록증이나 운전면허증 등 사진이 붙은 정 부기관 발행 신분증, 본인이 아닌 경우에는 본인의 인 감증명서 또는 본인서명사실확인서 포함)

④ 기타 보험수익자가 보험금의 수령에 필요하여 제출하는 서류

2. 제1항 제2호의 사고증명서는 의료법 제3조(의료기관)에 서 규정한 국내의 병원, 의원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관에서 발급한 것이어야 합니다.

제6조(특별약관의 소멸)

이 특별약관의 피보험자가 사망한 경우에는 이 특별약관은 그 때부터 소멸되며, 이 경우 회사는「보험료 및 책임준비 금 산출방법서」에서 정한 이 특별약관의 사망당시 책임준 비금을 지급합니다.

제7조(준용규정)

이 특별약관에서 정하지 않은 사항은 보통약관 제1절 일반 조항을 따릅니다. 다만, 보통약관 제1절 일반조항 제9조(적 립부분 적립이율에 관한 사항), 제10조(만기환급금의 지급) 및 제41조(중도인출)은 제외합니다. 또한, 2종(세만기형)으 로 가입한 경우 보통약관 제1절 일반조항 제24조(계약의 자 동갱신) 및 제31조(갱신계약 제1회 보험료의 납입연체와 계 약의 해제)도 제외하며, 1형(보험료 납입면제 미적용형)으 로 가입한 경우 보통약관 제1절 일반조항 제28조(보험료의 납입면제) 및 제29조(납입면제에 관한 세부규정)도 제외합 니다.