(펌글)애민, 애국의 기치에 맞게 보건과 의료체계를 어떻게 개혁할 것인가?

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애민, 애국의 기치에 맞게 보건과 의료체계를 어떻게 개혁할 것인가?

1. 전면적이고 총체적으로 접근하여 개혁해야 한다

2. 한국 의료체계의 실태

3. 의료체계를 올바로 개혁하자면 우선 사회의 총체적인 측면과 연관시켜 접근해야 한다

4. 건강권을 기본권으로 설정하고 보건과 의료체계를 수립해 나가야 한다

5. 보건과 의료체계의 주체를 세워내어 토론과 논의를 통해 풀어나가자

6. 한국 사회를 전면적으로 쇄신한다는 차원에서 보건과 의료개혁을 추진하자

1. 전면적이고 총체적으로 접근하여 개혁해야 한다

윤석열 정권은 말로는 의료개혁을 한다고 하면서 의료대란을 일으켰습니다. 그로 인해 지금 응급 중환자들은 제때 치료를 받지 못해 죽어가고 있습니다. 그런데도 이런 위급한 상황을 하루빨리 벗어나기 위해 노력해야 하건만 그저 손 놓고 있을 뿐입니다. 벌써 9개월이 되어가는데도 의료대란이 풀릴 기미가 보이지 않고 있습니다. 이것이야말로 윤석열 정권이 의료개혁을 실현할 능력이 없을 뿐만 아니라 개혁할 의지와 의사도 없다는 것을 여실히 보여줍니다.

그러면 왜 이런 현상이 발생했을까요? 그것은 윤석열 정권이 의료개혁을 전면적이고 총체적인 입장에 의해서 전개한 것이 아니라 의료개혁에 대한 철학도 없이 부분적이고 일면적으로 접근하면서도 의료개혁에 참여해야 할 주체를 철저히 배제한 채 진행하고 있기 때문입니다.

상식적인 이치로 봐서 의료개혁을 하자면 일차적으로 그 실태를 파악해야 할 것입니다. 그래서 그 실상을 파악해보니 여러 문제가 발생하고 있음을 알게 됩니다. 여기서 제기되는 여러 문제를 해결하자면 그 원인이 어디에 있는지를 파악해야 합니다. 그런데 그 원인이 의료제도 자체에 기인하기도 하지만 다른 사회적 문제와도 연관되어 있습니다. 예를 들어 사람이 건강하게 살자면 아팠을 때 치료를 받아야 합니다. 그런데 치료하게 되면 그에 따른 의료비용이 들어가게 될 것이고, 그 비용을 감당할 수 있어야 할 것입니다. 그렇다면 처음부터 많은 사람이 아프지 않게 사회구조 체계를 세우는 것 또한 의료체계 못지않게 중요한 측면으로 다가오게 될 것입니다.

그런데 사람이 아프게 되는 제반 조건을 보면 소득과 주거, 교육 등과 밀접하게 연결되어 있습니다. 그 때문에 의료체계가 사람이 건강하게 살기 위해서라고 한다면 이런 사회적 요인과도 관련시켜 풀어가야 합니다. 이런 사회적 요인을 방기하고서는 건강하게 살 수 있는 구조를 세울 수 없기 때문입니다. 그뿐만 아니라 의료체계에 있어서도 사람의 건강권을 기초로 해서 세워졌는가, 아니면 영리추구를 기반으로 세워졌는가에 의해서도 그 양상이 사뭇 다르게 나타날 수밖에 없습니다. 그 때문에 한국의 의료개혁을 성과적으로 진행하자면 사회의 제반 문제와 관련시켜 이해하면서도 의료체계 자체의 문제가 무엇인지도 명확하게 파악하면서 이를 해결할 수 있는 방향으로 나아가야만 합니다.

이렇게 전반적인 사회제도의 개혁과 함께 잘못 수립된 의료체계를 고쳐가는 방향에서 의료개혁을 진행하여 대응책을 마련해 가야 하는데, 그렇게 하자면 결국 그 주체를 어떻게 세워내느냐에 달려 있게 됩니다. 어차피 어떤 제도와 질서를 세우느냐는 사람들이 행하는 문제로 집약되기 때문이기도 하지만, 그 대책 방안도 주체의 이해와 요구에 의해 마련될 수밖에 없기 때문입니다. 그렇다면 그 주체를 어떻게 참여시켜 의료체계의 개혁을 수행하는 대로 나갈 수 있게 하느냐가 의료개혁의 매우 중요한 핵심 사항 중의 하나라고 할 수 있을 것입니다.

그런데 윤석열 정권은 이에 대한 전반적 이해도 없이 단지 필수의료인이 부족하니 의사 수를 늘리기 위해 2000여 명의 의대 증원안을 일방적으로 발표하고, 또 지방 의료체계가 붕괴하고 있으니 지방 의대를 증원시켜 해결하겠다고 합니다. 그러면 그 대책만 수행하면 필수의료인이 자연스레 늘어날 것이고, 지방 의료체계가 절로 확립될까요? 이미 한국의 의료체계는 의대생들이 필수의료과에 지원하지 않고 기피하고 있는데, 의대 증원을 했다고 필수의료과에 지원할 것이며, 또 의료병원이 서울과 수도권으로만 집중되는 원인이 하나도 해결되지 않았는데 지방의대를 좀 더 키운다고 해서 지방 의료체계가 저절로 세워지겠느냐 하는 것입니다. 게다가 의료개혁의 한 주체의 당사자로서 참여해야 할 의사들과 의대생들을 철저히 배제시켜 놓고 있는데, 그런 상황에서 어떻게 문제를 풀어갈 수 있겠느냐는 것입니다.

이것을 보면 윤석열 정권은 의료개혁을 참답게 하겠다는 것이 아니라 단지 부분적이고 일면적인 정책만 강권으로 밀어붙여 놓고 의료개혁을 수행했다는 식의 정치적 생색내기나 하려는 모습으로밖에 볼 수 없습니다. 이런 방식은 의료개혁은 고사하고 의료대란을 일으키고 있는 것에서 드러났듯이 의료붕괴를 앞당길 뿐입니다. 그 때문에 참답게 의료개혁을 하자면 이런 윤석열 정권의 의료개혁 방식은 가짜 개혁임을 분명히 하면서 전면적이고 총체적인 방식으로 접근해야 함을 명확히 해야 합니다.

2. 한국 의료체계의 실태

한국의 의료체계는 매우 선진적이라고 생각하는 사람들이 많습니다. 이것은 코로나 방역에서 여타 국가와 달리 방역 대응을 효과적으로 잘 대응했던 나라라고 보았던 것에서 찾습니다. 이렇게 된 내막을 보면 코로나라는 위기 상황에서 국가적으로 대응하였고, 이에 대해 민이 적극적으로 호응하여 동참했던 것이 주된 요인이었습니다. 그런데 지금의 한국의 의료체계가 과연 이런 방식으로 제대로 작동할 수 있는 구조로 되어 있느냐는 것입니다.

윤석열 정권에서 의료개혁이라고 하면서 진행하는 방식을 보면 국가적인 차원에서 대응하여 해결하려는 것도 아니고 의료개혁에 참여해야 할 의사와 의대생들도 철저히 배제시키고 있으니 전민의 참여라는 것은 꿈도 못 꾸는 상황입니다. 이런 형편에서 한국의 의료체계가 선진적이라고 여긴다면 한심하다고밖에 말할 수 없습니다.

그러면 왜 코로나 대응 시기에는 국가적 대응체계가 작동하면서 전민적 참여가 이루어져 효과적으로 대응했는데, 왜 지금의 의료체계는 그렇게 되지 못하는 이유는 무엇일까요? 그것은 병원의 영리추구가 이루어지고 있기는 했으나 그 당시에는 일정하게 국가적인 강제방식이 통용될 수 있었고, 또 국가가 의료비용을 감당하는 정도를 볼 때 재정에서 차지하는 비율이 매우 낮았기 때문에 일시적인 위기를 맞아 대응할 수 있는 여력이 존재했다는 것입니다. 하지만 민의 건강권을 확립하는 차원에서 의료개혁을 제때 추진하지 못하고, 의료의 영리추구 현상이 확고하게 자리 잡게 되면서 의료비용이 급상승하고 있는데, 이에 대해 국가적 차원에서 전면적이고 총체적으로 대응해 해결하려고 하지 않고 있기 때문입니다.

의료비용이 상승하는 것은 사회의 발전에 맞게 의료의 질을 구축해가야 하는 과정에서 필연적으로 발생하기도 하지만, 영리추구의 현상이 전반적으로 퍼져가게 되면 더욱 급상승할 수밖에 없습니다. 그럴 수밖에 없는 게 사람이 아팠을 때 살아남자면 치료를 해야만 하기 때문입니다. 치료를 피할 수 없는데, 거기에서 영리추구가 이루어지면 울며 겨자 먹기로 치료를 받을 수밖에 없기에 필연적으로 의료비용의 급상승으로 나타나게 된다는 것입니다.

영리추구로 의료비용이 급상승하게 되면 환자나 병원에 영향을 주게 되어 있습니다. 환자는 돈이 없으면 치료를 못 받게 되고, 병원은 수지 타산이 맞지 않으면 병원을 운영할 수 없게 됩니다. 그래서 의료비용의 급상승 문제를 어떻게 감당할 것인가를 해결하지 못하면 돈이 없는 환자는 치료를 받지 못하고 죽어가게 되고, 병원 또한 영리추구를 해서 수지타산을 맞추지 못하면 파산할 수밖에 없게 될 것입니다.

이런 상황이 전개되도록 놔둔다면 결국 의료체계는 궁극적으로 붕괴되고 말 것입니다. 지금 필수의료인이 부족하고 지방의 의료체계가 붕괴되면서 수도권의 상급종합병원이 최대의 이윤을 얻고 있는 것은 바로 이런 현상으로 가는 과정에서 나타나는 모습이라고 할 수 있습니다. 지금 환자의뢰체계와 의료공급체계가 제대로 작동되지 못하고 돈만 있으면 1차와 2차도 거치지 않고 상급종합병원에 자유로이 접근하여 치료받는 것은 언뜻 보면 돈 있는 사람에게 의료 천국으로 보이겠지만, 이것 또한 의료비용이 더욱 급상승하게 되면 극소수의 사람을 제외하고는 그림의 떡으로 전락하게 될 것입니다. 이런 파국적 상황이 예상되는 조건에서 이를 막자면 그 원인이 어디에 있고, 그 해결책을 어디에서 찾아야 하는지를 명확하게 파악하면서 의료개혁을 추진해나가야 할 것입니다.

그러면 왜 의료체계가 이렇게 파국적 상황으로 처하게 된 원인이 어디에 있는 것일까요? 그것은 건강의 문제를 시혜적 차원으로 접근하고 있기 때문입니다. 그래서 가난해서 돈이 없는 일부 사람들에게만 국가가 시혜를 베풀 듯 의료급여를 제공하지만, 나머지 대다수는 개인이 책임지고 풀어가야 합니다. 바로 이것이 건강보험제도입니다. 물론 그렇다고 해서 국가가 전혀 지원하지 않는다는 것은 아닙니다. 당해 연도 건강보험료 예상 수입액의 14%는 일반회계에서, 그리고 건강증진기금에서 6%를 건강보험공단에 지급합니다. 하지만 양질의 의료보장을 보장하는 데에 턱없이 부족합니다. 그래서 최대한 건강보험료로 유지될 수 있는 의료체계를 세워 해결하려고 합니다. 건강보험료를 준조세의 성격으로 거둬들이고 공공병원, 민간병원 관계없이 법적으로 모든 병원을 당연지정제로 규정하고 있는 것도 그 때문입니다.

이렇게 국가적 차원에서 건강권을 보장한다는 원칙이 아니라 일부 소수 사람들에게만 시혜적 차원으로 접근하고, 나머지 대다수는 환자와 치료하는 의료의 당사자들이 자신의 책임하에 풀어나가는 방식으로 진행되니 건강보험료를 높게 책정할 수 없게 됩니다. 건강보험료가 낮게 책정되고 그에 맞게 의료 행위가 이뤄지게 하자면 전반적으로 비용이 적게 들어가도록 해야 할 것입니다. 바로 여기서 저수가 정책이 요구됩니다.

저수가가 과도하게 이뤄지면 당연히 병원은 여러 경영난을 겪게 될 것입니다. 그러면 병원은 유지되지 못하고 파산하게 될 것이니 이를 피해갈 수 있는 부분을 마련해주어야 할 것입니다. 바로 여기서 병원의 영리추구 현상을 용인하게 됩니다. 이렇게 되니 급여와 비급여 진료가 동시에 한 병원에서 이루어지는 혼합진료가 형성됩니다. 그러면 비급여의 진료 비용이 많이 나타나게 됩니다. 그럴 수밖에 없는 게 병원 입장에서는 수지타산을 맞추거나 더 많은 이윤추구를 위해서는 비급여 진료 방식을 더 많이 늘려야만 할 필요성이 요구되기 때문입니다.

이렇게 비급여 진료가 늘어나게 되면 건강보험의 보장률은 낮아지고 의료비가 상당하게 나오게 됩니다. 저급여가 이뤄지게 된다는 것입니다. 한국에서 건강보험에 의한 의료비용의 부담률이 50~60%에 머물게 되는 것은 이 때문입니다. 이를 극복하기 위해 비급여 항목을 급여 항목으로 채택하여 건강보험의 보장율을 높이고자 했으나 이런 구조하에서는 병원에선 또다시 비급여 항목의 진료를 행할 것이 분명하기에 보장율이 높아지지 않게 됩니다.

한마디로 한국의 의료체계는 국가가 시혜적 방식으로 접근하여 일부 빈민층에게는 의료급여를 실시하고 있으나 나머지 대다수에게는 개인의 책임하에 풀어가도록 하는 방식으로 되어 있어 저보험-저수가-저급여 방식으로 되어 있다는 것입니다. 그 때문에 건강보험만으로는 병원 비용을 감당할 수 없기에 실손보험 같은 민간보험을 들 수밖에 없는 구조입니다. 게다가 비급여 진료비는 국가적인 대응체계로 결정되는 것이 아니라 진료자에 의해 책정되는 방식으로 되어 있어 높은 가격으로 이뤄지고, 그런 관계로 나중에 급여 항목으로 지정했을 때는 높은 수가로 이뤄지게 되니 건강보험에 의한 의료비용은 더욱 늘어나는 방식으로 나타나게 될 것입니다.

이런 의료체계는 국가적인 차원에서 보았을 때 매우 비효율적인 구조라고 할 수 있습니다. 사회가 고도로 발전하여 모든 의료비를 국가적으로 해결할 수 있는 단계에 이르렀다면 몰라도 그렇지 못한 상황에서는 일정하게 제한된 비용 속에서 효율적으로 사용할 수 있는 방향으로 풀어가야 할 것인데, 이처럼 국가적 차원에서 의료비용이 많이 들어가고도 그에 상응한 의료의 질을 받을 수 없게 된다면 이는 잘못된 의료체계라고 할 수밖에 없을 것입니다. 약물 오남용이나 중복 검사 등에 의한 의료적 낭비가 지적되고 있는 것도 한국의 의료체계가 이렇게 저보험-저수가-저급여 방식에 의한 구조 속에서 영리추구가 횡행하고 있기에 필연적으로 발생할 수밖에 없습니다.

그뿐만 아니라 이런 의료체계에서는 영리추구에서 성공한 병원만이 살아남게 되어 궁극적으로 의료체계가 국가적 차원에서 붕괴되어 돈이 없는 자는 치료를 받을 수 없는 상황으로 전개될 것입니다. 국가적 차원에서 의료체계가 완비되어 나가자면 의료보장체계에 맞게 환자의 진료권과 의료공급체계가 수립되어 나가야 할 것인데, 이렇게 영리추구에서 살아남아야만 하는 구조라면 결국 국가적 차원에서 의료체계는 점차 왜곡되다가 궁극적으로 붕괴될 것이 뻔하기 때문입니다. 아무리 필수의료 체계가 마련되어야 한다고 주장해도 돈이 되지 않는다면 여기에 의사들이 지원하지 않을 것이기에 필수의료인이 부족하게 될 것이고, 돈이 되지 않는 지방의 의료체계를 살려야 한다고 거듭 얘기해도 거기에 병원을 지을 사람은 없을 것이기에 붕괴될 수밖에 없다는 것입니다. 지금 한국 사회에서 필수의료인이 부족하다고 말하고 지방의 의료체계가 붕괴하고 있는 현실은 이런 잘못된 의료체계 속에서 의료공급체계가 궁극적으로 붕괴되어 가는 과정에서 나타나는 하나의 양상에 불과하다는 것입니다.

3. 의료체계를 올바로 개혁하자면 우선 사회의 총체적인 측면과 연관시켜 접근해야 한다

의료체계가 붕괴되어 가는 현실에서 민의 건강을 지키자면 의료체계를 새롭게 개혁해야 합니다. 의료체계가 붕괴되면 당장 생존의 위협을 받게 되기 때문입니다. 그래서 지금의 의료체계를 개혁해야 한다는 데에는 많은 사람이 동의하는데, 관건적 문제는 어떻게 개혁할 것이냐의 내용입니다. 지금 윤석열 정권도 말로는 의료개혁을 주장하고 있습니다. 그렇지만 윤석열 정권이 지금 추진하고자 하는 정책은 의료개혁이 아니라 의료대란이자 의료붕괴를 가져올 것이 분명합니다.

그 이유는 윤석열 정권이 의료개혁을 얘기하면서 사회의 총체적인 측면과 관련시켜 이해하지도 않고 단지 일면적이고 부분적인 방식으로 접근함으로써 의료개혁이 참답게 이루어지지 못하게 할 뿐만이 아니라 도리어 의료붕괴를 앞당기는 측면으로 작용할 것이기 때문입니다. 한마디로 칼을 잘못 휘두르면 나중에 더욱 해결하기 어렵게 만들어버린 꼴이 된다는 것입니다.

상식적인 이치로 봐서 의료개혁을 하자면 왜 해야 하는지가 분명해야 할 것입니다. 그런데 그 근거는 총체적인 사회적 측면에서 판단되어야 합니다. 그럴 수밖에 없는 게 한국 사회에서의 의료개혁은 한국 사회의 총체적 측면을 떠나서 수행할 수 없기 때문입니다. 한국 사회의 총체적 측면을 떠나서 수행할 수 없다는 것은 의료개혁의 문제만이 독자적으로 홀로 떨어져 수행되는 것이 아니라 총체적인 사회적 측면에서 서로 연관되어 추진되어야만 하기 때문입니다.

이것은 단적으로 의료체계를 수립하는 데 있어서 그 비용을 어떻게 얼마나 부담하는가를 결정하고자 할 때 당장 소득과 관련시켜서 진행해야 할 것이고, 또 건강보험료가 준조세적 성격을 지니고 있기에 세금 정책과 연관될 것입니다. 그뿐만 아니라 의료보장은 아픈 사람을 치료해야 하기에 어떤 종류의 질병이 많이 발생하는지도 살펴야 할 것이고, 이를 파악하자면 사람들이 살아가는 주거환경도 따져보아야 할 것입니다. 이처럼 의료보장체제를 국가적인 차원에서 완비해 나가자면 사회 속에서 살아가는 삶의 제반 측면과 연관시켜 파악할 수밖에 없다는 것입니다.

이렇게 사회의 제반 측면과 연관되어 파악할 수밖에 없는 조건에서 의료체계를 비롯한 사회의 각 영역에 대한 정책은 총체적인 사회 발전상과 관련되어 집행될 수밖에 없습니다. 그러니까 의료체계에 대한 정책은 의료정책만으로 고립되어 진행되는 것이 아니라 소득에 대한 세금정책을 비롯해 노동정책, 주거정책, 환경정책, 교육정책, 경제정책 등과 관련되어 진행될 것인데, 이런 각 부분이 사회의 총체적인 발전 방향과 연계되어 있다는 것입니다. 여기서 총체적인 사회 발전상이 시대의 추세에 맞지 않게 빈부의 격차를 더욱 확대하여 빈익빈 부익부의 모습을 지향하고 있다면 각 영역의 개혁은 사실상 성과적으로 이루어질 수 없게 될 것입니다.

바로 여기서 사회 대개혁을 성과적으로 이룩하자면 지금의 시대적 추세가 무엇인지를 분명히 하는 가운데 그 총체적인 사회 발전상을 수립하는 것이 우선적으로 요구됩니다. 총체적인 사회 발전상이 시대 흐름에 맞지 않게 잘못 설정되어 있으면 개혁은 빈말에 그치게 됩니다. 지금껏 수도 없이 개혁이라는 말이 외쳐졌지만 결실을 보지 못했던 것은 시대 흐름에 맞는 총체적인 개혁상을 똑바로 세우지 못했던 데에 큰 원인이 있습니다.

그러면 지금의 시대적 요청은 무엇입니까? 지금은 형식적인 자유와 평등이 아니라 실질적인 자유와 평등을 누리고 살 것을 요구합니다. 그런데 실질적인 자유와 평등을 누리고 살자면 민이 주인의 권리를 누리고 행사할 수 있어야 합니다. 민이 주인의 권리를 누리고 행사한다는 것은 객관적 법칙에 굴복한다는 것이 아니라 그 법칙을 주체적 요구에 맞게 이용한다는 것입니다.

자본의 법칙은 가치의 법칙이라는 객관적 법칙에 따라 작동되는 관계로 이는 필연코 빈익빈 부익부 현상을 발생시키고 그로 인해 대다수 사람은 궁핍화됩니다. 이것은 자본의 법칙이라는 객관적 법칙에 굴복함으로써 나타나는 현상입니다. 그래서 세계 대다수 나라는 자본의 법칙에 국가가 개입하여 이런 폐해를 막고자 합니다. 가치의 법칙 자체를 없앨 수는 없으나 그 폐해를 줄이고 인간에 이롭게 작용하도록 이용하겠다는 것입니다. 즉 민이 주인의 권리를 누리고 행사하자면 객관적 법칙 자체를 무조건 수용하거나 굴복하는 것이 아니라 주체적 요구에 맞게 그 객관적 법칙을 이용하는 방향으로 나가고 있다는 것입니다.

결국 지금의 시대적 요구는 객관적 법칙보다는 민이 주인의 권리를 누리고 행사해야 한다는 주체적 요구가 더 중시되는 방향으로 나가야 한다는 것을 말해주고 있습니다. 그렇다고 한다면 주체적 요구를 실현할 수 있는 사회상을 놓고 총체적인 개혁을 수립해가는 것이 요구된다고 말할 수 있을 것입니다.

그러면 주체적 요구를 실현할 수 있는 총체적인 사회상은 어떤 모습이라고 말할 수 있을까요? 주체적 요구를 실현할 수 있는 사회상이니만큼 우선 개인과 집단, 나라와 민족 단위의 모든 부분에서 주인의 권리를 보장하는 자주의 원칙이 확립되어야 할 것입니다. 그런데 자주의 원칙이 실현되자면 제도와 질서 체계가 세워져야 할 것입니다. 다시 말해 개인과 집단, 나라와 민족 단위의 모든 부분에 주인의 권리를 실현하기 위한 민주적인 제도와 질서 체계가 수립되어야 한다는 것입니다. 그런데 이런 자주의 원칙과 민주적인 제도와 질서 체계는 저절로 수립되는 것이 아니라 통일 단결된 정치적 역량에 담보되어야 합니다. 그 때문에 주체적인 요구를 실현할 수 있는 총체적인 사회상은 우선 자주와 민주, 통일의 기치가 원칙적으로 보장되고 추구되어야 할 것입니다.

그런데 자주와 민주, 통일의 기치가 원칙적으로 보장되고 추구되어도 이를 실현할 수 있는 방법론이 만들어지지 않으면 갈등과 혼란을 겪을 수 있습니다. 지금 한국 사회에서 여러 요구가 제기되고 분출되고 있지만 집단 이기주의로 매도되거나 그렇지 않으면 서로 간에 갈등과 대립을 겪으면서 잡음만 일어나고 결과적으로 개혁이 체계적으로 실현되지 못하고 있는 것은 방법론이 명확하게 수립되지 못했던 측면에 일정 부분 근거하고 있습니다. 바로 여기서 민이 주인의 권리를 확고하게 누리고 행사할 수 있는 방법론이 마련되어야 합니다. 그것은 민이 주체로 참여하여 일치와 입체, 통일의 방법론에 의거하여 풀어가는 것입니다.

일치와 입체, 통일의 방법론에 의거해서 풀어가야 하는 이유는 민이 개성을 가진 존재로서 집단을 구성하여 나라와 민족 단위로 살아가고 있기 때문입니다. 그 때문에 이 모든 부분에서 주인의 권리를 실현해야 할 것인데, 그렇게 하자면 민이 주체로 참여해서 제기하는 수많은 요구 조건들을 받아들여 실현할 수 있는 방안을 마련해야 합니다. 아무리 주체적인 이해와 요구를 제기해도 수용할 수 있는 방식이 마련되지 않는다면 별반 쓸모가 없기 때문입니다. 그래서 해결할 수 있는 방법론이 나와야 하는데, 그것은 우선 시대적 요구를 실현하는 데 있어서 기필코 견지해야 하는 일치된 계선이 필요할 것입니다. 일치된 계선이 존재하지 않는다면 시대적 요청이 무엇인지도 모르고 중구난방으로 떠들어대다가 사분오열되고 말 것이기 때문입니다.

또한 일치된 계선을 지킨다는 전제조건을 이행하겠다고 하는 상황에서는 서로 입장이 다른 상대방의 요구를 무시하거나 가로막으려고 해서는 안 될 것입니다. 그렇게 되면 서로 갈등을 빚고 싸울 수밖에 없기 때문입니다. 이를 피하자면 입체적으로 존중해서 풀어가려고 해야 할 것입니다. 그런데 입체적으로 존중한다고 해서 중구 망탕으로 섞어놓으면 민이 주인의 권리를 누리고 살아야 한다는 전망성이 사라질 수 있습니다. 전망이 보이지 않으면 실현될 것이라는 기대가 없을 것인데, 그러면 주체적으로 참여해서 풀어가려고 노력 자체를 하지 않게 될 것입니다. 그 때문에 통일적인 전망성을 세워가면서 끈기 있게 밀고 나가야 민의 주인의 권리를 누리고 사는 세상을 만들어갈 수 있습니다. 그래서 민의 주인의 권리를 누리고 행사하기 위한 방안은 민을 주체로 삼아 일치와 입체, 통일의 방법론으로 풀어가야 한다고 말하는 것입니다.

한마디로 민이 주인의 권리를 누리고 사는 사회의 총체적인 상은 자주와 민주, 통일의 기치를 확고한 원칙으로 삼으면서 민을 주체로 내세워 일치와 입체, 통일의 방법론을 적용하여 풀어가는 사회라는 것입니다. 그런데 이런 총체적인 사회상이 실현되려면 일차적으로 외세와 매국노가 주인 행세하는 사회를 바꿔내어 주권을 실질적으로 행사할 수 있어야 합니다. 그 때문에 애민, 애국의 기치가 확고히 견지되어야 합니다.

이런 각도에서 놓고 보았을 때 현 시기의 시대적 요청에 맞는 총체적인 사회 개혁의 상은 애민과 애국의 기치를 그 핵심으로 해서 자주와 민주, 통일의 원칙을 굳건히 견지하면서 민을 주체로 참여시켜 일치와 입체, 통일의 방법론으로 풀어가는 것이라고 할 수 있습니다. 그렇다면 한국 사회를 실질적으로 개혁하자면 이런 총체적인 사회상에 맞게 전면적으로 바꿔가야 합니다. 정치와 경제, 사회문화, 노동, 주거, 교육, 환경 등 제반 분야를 이에 맞춰 바꿔가야 한다는 것입니다. 바로 여기서 의료체계도 이런 총체적인 상에 근거하여 추진해야만 개혁시킬 수 있다는 것입니다. 그렇지 않으면 의료체계의 개혁은 이뤄질 수 없다는 것입니다.

그런데 윤석열 정권은 시대적 추세에 맞는 총체적인 사회 개혁의 상에 대해서는 거론도 하지 않는 채 그 무슨 개혁을 바라고 실현해 낼 것처럼 노동, 연금, 의료, 교육 등의 4대 개혁을 추진하겠다고 말합니다. 그런데 윤석열 정권이 집권해서 행했던 것은 법인세 인하 등 부자 감세를 하면서 기업의 이윤추구와 영리추구를 적극 보장하는 것들이었습니다. 자본의 법칙에 굴복함으로써 빈익빈 부익부가 더욱 심화되어 살기 힘든 세상이 형성되어 삶의 희망을 보지 못하는 상황이라는 것은 한국의 자살률이 OECD에서 1위이고 출산율이 세계에서 가장 낮는 나라라는 것에서 분명하게 드러나고 있습니다.

그렇다고 한다면 자본의 법칙에 굴복할 것이 아니라 민이 주인의 권리를 누리고 행사할 수 있도록 함으로써 사회에 희망을 주어야 하건만 이와 정반대되는 제반 정책을 추진했습니다. 이렇게 윤석열 정권이 주장하는 개혁의 상이 시대에 흐름에 맞지 않는데, 어떻게 참답게 개혁할 수 있겠습니까? 그러니까 윤석열 정권은 4대 개혁을 하겠다고 말하지만, 그 실상은 사이비 개혁에 지나지 않고 더욱 사회를 절망의 나락으로 빠뜨리게 할 뿐입니다. 그 때문에 각각의 제반 영역을 개혁하려고 한다면 시대의 흐름에 맞는 총체적인 사회 개혁상에 부합하는가, 부합하지 않는가부터 관련시켜 살펴보아야 한다는 것입니다.

4. 건강권을 기본권으로 설정하고 보건과 의료체계를 수립하여 나가야 한다

시대적 요청에 따라 총체적인 사회 개혁의 상을 마련했다고 한다면 이제 그 방향에 맞게 각 영역을 개혁해나가야 합니다. 그런데 여기서 사회의 총체적인 개혁상에 맞게 각 영역들을 고쳐나가는 데서 중요한 것은 각 영역을 고립적으로 진행해서는 안 되고 서로 연관시켜 추진해야 한다는 것입니다. 사회 자체가 상호 밀접하게 연결되어 있으니 어떤 부분의 영역이 제대로 된 방향에서 개혁되지 못하면 다른 영역 또한 그 영향을 받아 어렵게 될 수밖에 없기 때문입니다.

예를 들어 기업 구조가 승자독식으로 되어 있고 자기만 잘 먹고 잘살려고 하는 분위기가 형성된 조건에서 아무리 교육 영역에서 전인교육을 주장하며 개혁하려고 한들 이것이 사회 속에서 실현될 수 있겠습니까? 이런 조건에서는 병원도 영리추구를 할 것이 분명하기에 의료체계를 개혁하려고 해도 올바른 방향에서 개혁할 수 없을 것입니다. 마찬가지 이치로 농촌과 지방 소도시가 붕괴되어 가고 있는데 거기서 지방의 의료체계를 확립하겠다고 하면 과연 그것이 실현될 가능성이 있겠습니까? 지방과 농촌이 살아나야 지방의 의료체계가 세워질 수 있다는 것은 당연한 이치일 것입니다. 그 때문에 지방의 의료체계를 세우려고 한다면 국토를 종합적이고 균형적으로 발전시켜 어떻게 농촌과 지방 소도시를 되살려낼 것인지와 연계되어 진행되어야만 성과를 낼 수 있다는 것입니다.

그 때문에 시대적 추세에 맞게 총체적인 사회상을 수립한 조건에서 거기에 멈출 것이 아니라 각각의 영역들을 서로 연관시켜 추진해야 한다는 것입니다. 그렇다면 이렇게 서로 연계시켜 진행하기 위해서도 각 영역이 어떻게 개혁되어야 하는지 그 원칙과 방향이 명확히 확립되어야 할 것입니다. 이런 점에서 보건과 의료체계에서도 어떤 원칙과 방향에서 수립되어야 하는지를 명확히 밝혀야 합니다.

보건과 의료체계가 어떤 원칙과 방향에서 수립되어야 하는지를 밝히는 데서 중요한 것은 건강의 문제를 어떻게 바라볼 것인가의 문제입니다. 그것도 민이 주인의 권리를 누리고 사는 것과 관련시켜 건강의 문제를 바라보는 것입니다. 지금의 시대적 요구가 민의 주인의 권리를 누리고 사는 것인데, 이를 던져버리고 단지 건강 차원의 문제로 접근해서는 그 해답이 분명하게 드러나지 않고 한담이나 공리공담으로 흐를 가능성이 있기 때문입니다. 시대적 요청에 맞게 건강의 문제를 제기해야 그에 맞게 해답이 찾아진다는 것입니다. 그럴 수밖에 없는 게 민이 주인의 권리를 누리고 살아가야 한다는 전제가 사라지게 되면 건강은 개인의 책임으로 전가되지 않을 수 없습니다. 개인에게 전가된다면 보건과 의료체계를 사회적이고 국가적인 차원에서 세울 필요성이 사라지게 될 것입니다.

그렇다면 민이 주인의 권리를 누리고 살아야 한다는 각도에서 건강의 문제를 바라보게 되면 어떻게 되겠습니까? 건강권은 민의 기본적 권리로 받아들일 수밖에 없습니다. 민이 주인의 권리를 누리고 살아야 하는데, 그러자면 사회 속에서 신체적으로나 정신적으로 건강해야 할 것입니다. 건강하지 못한 조건에서 주인의 권리를 행사한다는 것은 그림의 떡에 지나지 않게 되기 때문입니다. 그 때문에 민이 주인의 권리를 누리고 살아야 한다는 시대적 요청 앞에서는 건강권은 사회적이고 국가적인 차원에서 담당하여 해결되어야 하는 과제가 됩니다. 건강하게 되어야 운명공동체집단의 성원으로서 제 역할을 다할 수 있기 때문입니다.

운명공동체라는 것은 더불어 사는 것이고 하나의 대가정으로 살아가는 것을 지향한다는 것입니다. 이것은 말 그대로 지금 당장 그런 수준으로 하자는 것이 아니라 그런 사회를 지향한다는 것입니다. 주인의 권리를 실현하자면 운명공동체 성원으로서 제 역할을 다해야 하는데, 그러자면 아팠을 때 아픈 사람은 낫을 권리와 의무가 있고, 그 주위 사람은 낫게 할 의무와 권리가 있습니다. 그 때문에 민이 주인의 권리를 누리고 사는 사회에서의 건강권은 기본적인 권리이자 의무를 지니는 민의 기본권이 된다고 말할 수 있습니다.

건강권이 기본권으로 인정되니만큼 보건과 의료체계는 이 원리를 철저히 지키는 원칙과 방식으로 체계화되어야 합니다. 한마디로 사회적이고 국가적인 차원에서 해결해 나가는 것을 근본원칙으로 삼는다는 것입니다. 물론 지금 당장 이 모든 것을 다 그렇게 해결하자는 것은 아닙니다. 그럴 수 있으면 좋겠으나 아직껏 인간이 모든 질병을 다 극복할 수 있는 정도도 아니고, 또 그럴 만한 재원을 모두 감당할 수 있는 형편도 되지 못합니다. 하지만 사회가 발전하면서 민이 주인의 권리를 누리는 여력이 높아질수록 그만큼 건강권의 영역은 계속 높아져야 한다는 것은 명확합니다.

그렇다면 사회적이고 국가적인 차원에서 풀어나가는 방향에서 보건과 의료체계를 세우기 위해서는 어떻게 해야 하겠습니까? 우선 그에 필요한 재원을 사회적이고 국가적인 차원에서 마련하기 위해 노력해야 합니다. 사회적이고 국가적인 차원에서 재원을 마련한다는 것은 건강권이 민이 주인의 권리를 누리고 살아가는 민의 권리이자 의무이기 때문입니다. 그래서 국가의 예산이나 재정을 통해서 해결되는 방식으로 되어야 합니다.

지금 한국에서는 국고와 건강보험증진기금에서 일정 부분 보조되고 준조세의 성격으로 건강보험료를 받아 의료보장 체제가 운영되고 있습니다. 건강보험료가 준조세의 성격을 띠고 있기는 하지만 사실상 그 보험료로 운영되는 방식으로 되다 보니 국가가 책임을 지고 적극 해결하려는 방식이 아니라 민과 의료공급자에게 전가하는 방식이 통용되게 됩니다. 그 때문에 국민은 의료비용의 50%~60%만 건강보험의 혜택을 받는 관계로 의료비용 부담이 상당하게 되고, 의료공급자는 수지타산과 이윤추구를 위해 영리 행위를 행하게 됩니다. 이를 근원적으로 타파하기 위해서는 예산을 통해서든, 아니면 준조세의 형식을 통하든 간에 관계없이 그 재원을 국가가 책임을 지고 마련한다는 입장을 확고히 견지해야 한다는 것입니다.

국가적인 차원에서 그 재원을 마련하는 데서 중요한 것은 모든 조세 원칙이 그러해야 하겠지만 합리적으로 단순화시켜야 합니다. 국가적인 차원에서 해결한다는 것은 바로 그것이 권리이자 의무가 된다는 것이기에 그 재원을 거둬들이는 원칙을 누구나 쉽게 알 수 있도록 해야 합니다. 복잡하면 알 수 없게 되고, 여러 편법이 발생하게 됩니다. 그래서 건강보험료의 재원을 거둬들이는 데서도 합리적으로 단순화시켜야 합니다.

지금 국민건강보험공단으로 통합되어 있지만 건강보험료를 받아들이는 방식은 직장과 지역으로 이원화되어 있습니다. 직장은 소득이 명확하게 드러나기에 그에 맞춰 부과하면 되지만, 지역의 자영업자나 농민은 그 소득을 알 수 없기에 재산이나 자동차 등을 참조하여 보험료를 부과합니다. 하지만 이런 방식으로 부과됨에 따라 지역가입자들에게는 부당한 상황이 발생하게 됩니다. 예를 들어 은퇴함에 따라 지난날 직장 가입자에서 지역가입자로 전환되었을 때, 소득도 없는데 더 많은 보험료가 부과된다면 이치에 맞냐는 것입니다.

그 때문에 이런 불합리를 타파하자면 건강보험공단으로 통합되었기에 그 부과방식도 소득에 따라 부과하는 방식으로 통일시켜야 합니다. 옛날에는 자영업자의 소득을 잘 알 수가 없었으나 지금은 많은 부분 투명화되었기에 합리적인 방식을 찾는다면 합당한 방식으로 부과할 수 있는 길이 열릴 수 있을 것입니다. 이것은 사회적이고 국가적인 차원에서 해결하고자 하는 원칙에서 비롯되기에 그 부과방식이 불공정해서는 안 되기 때문입니다.

물론 이것은 단순히 건강보험료 부과에만 해당되는 것은 아닙니다. 조세의 원칙 자체가 권리이자 의무이기에 이 부분에서 합리적으로 단순화한 방식으로 전환시켜야 한다는 것입니다. 한마디로 운명공동체 성원으로서 권리이자 의무이기에 능력에 따라 내고 필요할 때 도움을 받는 방식으로 되는 것이 조세 원칙으로 되어야 한다는 것입니다. 그래서 조세 원칙을 이렇게 합리적으로 단순화시켜 나가는 것과 연계하여 보험료의 부과 방법을 찾아야 한다는 것입니다.

이렇게 보험료를 적정한 선에 찾을 때 의료비용과 관계되기 때문에 여기에 관련되는 부분을 통합적으로 운영할 필요가 있습니다. 그래야 전체 비용을 상정하고 합당한 보험료율을 정할 수 있기 때문입니다. 이런 점에서 보았을 때 지금 한국에서 의료급여는 보건복지부에서 관할하고 건강보험료는 국민건강보험공단에서 맡고 있는데, 의료급여도 국민건강보험공단 내지는 새로운 국가기관을 내온다면 거기에 통합해서 운영할 필요가 있습니다. 이것은 앞으로 민이 주인의 권리를 누리고 살아가는 것이 시대적 추세로 되고 있기에 각각의 영역을 담당할 부분은 그곳에 통합해서 관할하는 것이 이치에 맞는다는 점에서 의료급여는 건강과 관련된 비용이기에 그에 해당되는 부분에서 통합적으로 관리하는 것이 맞다고 보기 때문입니다.

그 재원을 사회적이고 국가적인 차원에서 조달했다면 이제는 실제로 건강한 삶을 살아야 하고, 아팠을 때 치료를 받아야 할 것입니다.

건강한 삶을 사는 데 있어서 먼저 중요한 것은 아프지 않은 것입니다. 아프면 비용도 들어가긴 하지만 우선 사람이 고통스럽습니다. 그래서 한의학도 적극 받아들여 예방의학적 조치를 취할 수 있는 제도를 마련해 가야 합니다. 또한 메르스, 사스, 코로나 등에서 보듯 언제 점염병이 발생할 수 있기에 보건 기능을 높이면서 방역적 체계 또한 전국적으로 수립하여 나가야 합니다.

이렇게 예방의학적 조치와 보건 기능을 높이고 방역 활동을 한다고 해서 사람이 아프지 않을 수는 없습니다. 그러면 아팠을 때 당연히 치료를 받아야 합니다. 그런데 치료를 받는 데 있어서 따져보아야 할 것은 진료권을 어떻게 보장할 것인가의 문제입니다.

진료권을 설정하는 문제가 중요하게 대두되는 이유는 재원이 한정적이기에 그 한계 내에서 얼마나 공평하고 효율적으로 치료를 받게 하느냐가 중대한 문제로 대두되기 때문입니다. 아팠을 때 아무 병원이나 찾아가 맘껏 치료를 받을 수 있다면 얼마나 좋겠습니까? 그런데 만약 환자가 아무 병원이나 찾아가 진료를 받을 수 있게 된다면 상급종합병원 같은 경쟁력 있는 병원으로 찾아가게 될 것입니다. 그러면 경쟁력 없는 병원은 도태될 수밖에 없습니다. 게다가 이렇게 진료 체계가 잡혀 있지 않다면 상급종합병원 같은 곳에서는 대기 시간도 길어지게 될 것이고, 심지어 경증 환자가 병상을 차지하고 있는 관계로 중증환자가 치료를 받지 못하는 경우도 나타날 것입니다. 결국 맘대로 어느 병원이나 찾아가 진료를 받게 되면 처음엔 좋은 것처럼 보였지만 중복진료를 받게 되는 등 쓸데없는 비용도 늘어나게 될 뿐만이 아니라 의료 혜택도 제대로 누리지 못하게 되는 결과가 발생하게 된다는 것입니다.

바로 이런 문제를 해결하기 위해서는 진료권에 있어서 환자의뢰체계가 이뤄지면서 그에 맞게 의료공급체계가 이루어져야 합니다. 환자의뢰체계와 의료공급체계가 질서 정연하게 이뤄지게 하자는 것은 환자가 일정한 지역 단위에서 1차 의료기관에서 진단과 치료를 받게 하고, 더 전문적인 치료가 받는 것이 필요하다고 하면 2차 전문병원에서 치료를 받게 하고, 여기서 더 치료가 필요할 경우 3차 종합병원이나 상급종합병원에서 치료를 받게 하자는 제도입니다.

한국의 의료체계는 처음엔 1차, 2차, 3차 의료기관을 지정하였으나 지금은 거의 포기된 상태나 다름없습니다. 그에 따라 상급종합병원으로 쏠리는 현상이 가속화되고 지방 도시의 병원은 사라지고 있습니다. 이런 현상이 계속 벌어지게 되면 수도권의 상급종합병원만 더욱 비대해지고 지방의 의료체계는 붕괴될 수밖에 없는데, 이것은 환자의뢰체계와 의료공급체계가 제대로 세워지지 못함으로써 발생하고 있습니다.

환자의뢰체계에 맞게 의료공급체계가 세워지면 처음엔 자기 맘대로 병원을 찾아가지 못한다는 점에서 조금 불편할 수는 있겠으나 한평생 건강한 삶을 살아가는 측면에서나 재원을 효율적으로 사용할 수 있게 한다는 점에서 유리한 측면이 많습니다. 국민주치의 제도나 구역지정제 같은 환자의뢰체계를 실시할 때 1차 의료인은 종합적인 진단과 치료를 행할 수 있는 능력을 갖고 있다는 점에서 환자를 지속적으로 관찰할 경우 더 건강한 삶을 영위할 수 있도록 도움을 주게 될 것입니다. 또한 2차 진료가 필요할 경우 어디에서 치료를 받아야 하는지 정확히 알려주며 연결해주게 됩니다. 이것은 건강 관리와 치료 측면에서 매우 효율적이라고 할 수 있습니다.

그뿐만 아니라 1차 의료기관에서 행하는 진료는 고가 의료장비가 필요 없습니다. 지금 한국에서는 환자의뢰체계가 제대로 세워져 있지 못한 관계로 병원마다 다 고가 의료장비를 들여놓고 있는데, 이 비용을 충당하려면 활용해야 할 것이고, 그러면 그에 따라 중복진료가 이뤄지며 의료비용이 발생하고 있습니다. 그 때문에 국민주치의제도를 활용할 것인지, 아니면 구역지정제를 활용할 것인지는 여러모로 논의해 보아야 하겠지만 중요한 것은 환자의뢰체계를 세워나가고 거기에 맞게 의료공급체계가 이루어지도록 해야 한다는 것입니다.

그런데 이렇게 환자의뢰체계를 세우고 그에 맞게 의료공급체계를 세워가려고 하면 국토가 종합적이고 균형적으로 발전해가야 합니다. 수도권과 대도시 중심으로 발전하고 지방 소도시와 농촌이 붕괴되어 가고 있는데 전국적 단위에서 환자의뢰체계를 세우면서 거기에 맞게 의료공급체계를 실시하려고 하면 그게 가능하겠느냐 하는 것입니다. 바로 이 때문에 환자의뢰체계와 그에 맞는 의료공급체계는 전 국토의 종합적이고 균형적인 발전 전망과 관련시켜 진행되지 않으면 소기의 성과를 달성할 수 없다는 것을 알 수 있습니다. 이 대목에서도 왜 한 영역만으로 개혁하려고 하면 불가능할 수밖에 없는 이유를 분명하게 알 수 있습니다.

환자가 환자의뢰체계의 진료권에 의해 치료를 제대로 받게 되자면 의료공급체계가 그에 맞게 세워져야 하는데, 그렇게 형성하도록 하는 데서 중요한 것은 공공의료기관을 확충하고 늘려가는 것입니다. 지금 한국 사회에서 공공의료기관은 거의 5%에 불과합니다. 물론 그렇다고 해서 민간병원이 민간비용만으로 운영되고 있는 것도 아닙니다. 사실상 당연지정제로 확정되고 있기에 공공재가 지급되고 있습니다. 그 때문에 공공의료기관에서 의료 행위가 이뤄진 것만을 놓고 공공의료로 봐야 한다는 입장도 있고, 공공재가 투자되었으면 공공의료로 봐야 한다는 입장도 있습니다. 여기서 공공재가 투자되니만큼 공공의료로 보아야 한다는 주장을 일정 부분 거부할 수 없지만, 민간병원은 기본적으로 영리추구 행위가 당연히 보장되어야 한다는 측면에서 볼 때 사회적이고 국가적인 차원에서 건강권을 해결하려고 한다면 공공의료기관을 대폭 확충하고 늘려가는 것은 매우 중요한 과제라고 할 수 있습니다. 그래야만 의료공급체계가 왜곡되거나 붕괴되지 않을 뿐만이 아니라 민간병원도 제 역할을 할 수 있게 된다는 것입니다.

공공의료기관을 확충했다고 해도 의료 행위를 제대로 행할 수 있는 인력이 없다면 사실상 도로 아미타불이 될 것입니다. 그 때문에 의료인을 의료공급에 맞춰 양성하는 것은 매우 중대한 문제라고 할 수 있습니다. 그런데 지금 의사 수를 늘리지만 필수의료과로 지원하지 않는 상황이 발생하고 있습니다. 의사가 되기까지 들어가는 비용은 물론이고 고생하는 것에 비해 턱없는 보상이 이루어지고 있다고 보기 때문입니다. 실상 자기가 노력한 만큼 대가를 받지 못하게 해놓고서 의료인이기 때문에 누구나 슈바이처가 되라고 한다면 그것이 이치에 맞겠습니까? 그 때문에 의료인으로서 일한 부분에 대해 정당한 대가도 받고 보람도 느낄 수 있게 만들어가야 합니다. 그렇다면 필수 의료인에 대해서는 공정한 대가를 줄 수 있는 방안도 찾아보아야 할 것입니다.

하지만 이것은 의료인을 양성하는 데서 부분적인 측면에 불과합니다. 환자의뢰체계와 의료공급체계에 맞게 의료인을 충분하게 양성하려면 장기적인 목표를 수립하고 추진해가야 합니다. 전문적인 의료인을 양성하려면 시간이 오래 걸리기 때문입니다. 단적으로 환자의뢰체계를 수립하자면 1차 의료를 담당할 수 있도록 종합적인 능력을 갖춘 의사를 양성해야 하는데, 한국의 의료체계는 1차 의료를 담당하는 의사가 무엇인지도 정립되어 있지 않습니다. 그러니 그에 걸맞은 의사를 양성할 수 있는 체계도 수립되어 있지 못합니다. 게다가 의료공급체계에 맞게 인력을 양성하는 데서 의사만 필요한 것은 아닙니다. 의사도 여러 전문의가 있고, 양방의 의사 외에도 한의사, 간호사, 의료기사 등 여러 의료인이 요구됩니다. 이 또한 의료체계에 맞게 양성해 가야 합니다.

그렇다면 이런 인력을 효과적으로 양성하면서 정당한 보상을 받고 보람을 느끼게 하는 방식은 무엇일까요? 그것은 이에 필요한 교육을 사회적이고 국가적인 차원에서 담당하여 해결해 나가는 것입니다. 그런데 의료체계에서만 사회적이고 국가적 차원에서 풀어간다면 다른 영역에서 사회 활동을 하는 사람들은 불공평하다고 제기하게 될 것입니다. 바로 여기서 대학교육 또한 무료교육을 실시하는 방향으로 나아갈 필요가 있습니다. 그 때문에 의료인을 양성하는 문제는 단순히 의료체계를 세우는 차원으로 끝나지 않고 교육 부분의 개혁으로까지 연결되어 진행될 수밖에 없게 됩니다.

재원을 사회적, 국가적 차원에서 조달하고 현실적 재정에 맞게 환자의뢰체계와 의료공급체계를 세워가면서 공공의료기관을 갖추고 의료 인력을 양성했다고 한다면 적정한 의료의 질을 받아야 할 것입니다. 적정한 의료의 혜택을 받지 못한다면 지금까지 애쓴 노력은 허망하게 될 것입니다. 그렇다면 의료의 질을 적정한 수준에서 받아야 할 것인데, 그러자면 일정하게 제한적인 비용 속에서 수준 높은 의료의 질이 이루어지도록 해야 할 것입니다. 그렇다고 한다면 진료 비용에서 급여체계와 비급여체계를 분리시켜야 할 필요성이 요구됩니다.

지금 우리나라에서는 급여와 비급여체계가 동시에 이루어지는 혼합진료가 이뤄지고 있는 관계로 의료비용의 부담이 상당합니다. 그래서 많은 사람들은 그 의료비용을 감당하고자 실손보험을 들고 있습니다. 그 때문에 건강보험료보다 훨씬 더 많은 비용을 부담하고 있습니다. 바로 여기서 실손보험을 들지 않고도 의료비를 거의 부담하지 않고 건강보험료만으로 해결할 정도로 만든다면 실손보험료로 내는 돈보다도 더 적게 들이고서 의료의 질을 높여서 받을 수 있게 될 것입니다. 그래서 이런 방향으로 나가자면 결국 급여와 비급여가 동시에 진행되고 있는 혼합진료를 없애는 방향으로 나가야 합니다. 한마디로 건강보험료만 내고 거의 무상으로 치료받는 방향으로 나아가자는 것입니다. 지금 당장 할 수 없기에 혼합진료를 허용할 수밖에 없다고 한다면 최소한만 허용하는 방식으로 엄격하게 적용하고, 점차 혼합진료를 아예 없애는 방향으로 나가야 한다는 것입니다.

물론 그렇다고 해서 영리추구 하는 민간병원을 없애자는 것도 아니고, 자기 돈을 내고서 더 높은 수준의 의료의 질을 받겠다고 하는 사람들의 요구를 막자는 것도 아닙니다. 단지 영리추구를 하는 이상 공공재가 투여되어서는 안 되고 사기업의 적용을 받게 하자는 것입니다. 민간병원이 영리추구 하는 행위를 막겠다는 것이 아니라 건강보험의 급여체계에서 제외되도록 분리시켜야 한다는 것이고, 당연히 영리병원에서 치료를 받고자 하는 사람은 그 자신의 비용으로 치료받으면 된다는 것입니다.

의료체계를 세우는 데서 또한 따져보아야 할 것은 지금 시대에서 어떤 질병이 가장 많이 발생하고 있는가입니다. 질병이 많이 발생하는 것을 알 수 있다면 그 부분에 대한 대책을 특별히 마련하는 것이 합리적일 수 있기 때문입니다. 이런 측면에서 살펴볼 때 지금 사회가 고령화되어 가고 있는 측면을 무시할 수 없습니다. 그 때문에 고령화로 나타난 질환을 어떻게 해결할 것인가에 대책도 마련되어야 할 것입니다. 그런데 고령화로 나타나는 것은 만성적인 질병인 경우가 많습니다. 그렇다고 한다면 자기 지역이나 집에서 생활하면서 치료받을 수 있는 방안을 찾아보는 것도 필요할 것입니다. 왜냐하면 치료한다고 해서 갑자기 낫는 병도 아니고, 그렇다고 해서 자기가 생활하는 곳에서 갑자기 벗어나 생판 모르는 곳에서 삶의 늘그막을 보낸다는 것은 아무래도 인간적인 삶의 측면에서 볼 때 고통스러운 영역으로 다가올 것이기 때문입니다.

또한 의료체계에서 의약품과 의료기기를 제대로 보급하는 것도 중요합니다. 그 때문에 이 부분 또한 국가적인 차원에서 해결해 나가기 위해 노력해야 합니다. 동시에 약사의 인력 또한 제대로 양성하기 위한 대책도 필요합니다.

한마디로 건강권을 민의 기본적인 권리이자 의무로 여기고서 사회적이고 국가적인 차원에서 풀어나간다는 원칙과 방향에서 보건과 의료체계를 개혁해나가야 한다는 것입니다.

5. 보건과 의료체계의 주체를 세워내어 토론과 논의를 통해 풀어나가자

건강권을 민의 기본적인 권리이자 의무로 놓고 보건과 의료체계를 세워나가려고 하더라도 주체를 세워내지 못하면 개혁은 불가능하게 됩니다. 이것은 윤석열 정권이 의료개혁을 한다고 소리 높여 시도했으나 의대생과 의사들이 반발하면서 의료대란이 일어난 것에서 명확히 확증되고 있습니다.

지난날에서는 정부가 강권을 하면 어쩔 수 없이 따르는 방식이 통용되었다고 한다면 이제는 시대의 흐름이 달라졌습니다. 형식적인 자유와 평등이 아니라 실질적인 자유와 평등을 누리고 살아야 한다는 것이고, 그에 따라 민이 직접 주인의 권리를 누리고 사는 시대로 전변되었습니다. 그 때문에 보건과 의료체계에서도 형식적인 측면이 아니라 실질적으로 건강권을 누리고 수준 높은 의료의 질을 받는 것이 중요하게 되었습니다.

이렇게 실질적인 건강권을 사회적이고 국가적인 차원에서 대책을 수립하여 수준 높은 의료의 질을 받고자 한다면 각기 영역에서 주체의 참여가 보장되어야 합니다. 주체의 참여가 보장되어야 하는 이유는 민이 건강권의 측면에서 주인의 권리를 누리고 살아야 한다는 원칙적인 선언 차원에서만 요구되는 것은 아닙니다. 주체의 참여가 보장되어야 건강권에서 주인의 권리를 누릴 수 있는 방침이 옳게 세워질 수 있기 때문입니다.

예를 들어 건강보험료를 산정하려면 의료급여 비용을 알아야 할 것이고, 의료급여 비용을 산출하려면 어떤 부분을 의료급여 항목으로 설정할 것인지 결정해야 할 것이며, 그에 따라 의료수가를 어느 선에서 선정하는 것이 적정한지 알 수 있게 될 것입니다, 그런데 이런 것을 따져보지도 않고 권력에 의해 강압으로 결정되는 방식으로 되면 의료체계가 왜곡되고 뒤틀려지게 될 것입니다, 그래서 이런 모든 부분을 적정하게 결정하려면 그에 관련되는 관계자들의 서로 논의하여 합의를 이루는 방식으로 되는 것이 합리적일 것입니다. 비록 모든 관계자들이 참여하여 논의해서 합의를 이끌어내는 것이 손쉬운 것은 아니고 매우 어렵다고 할지라도 보건과 의료체계를 세우는 데서 최선의 방식이 되기에 건강권에서 주인의 권리를 누릴 수 있는 질이 보장된다는 것입니다. 왜냐하면 각 부분에 관련되는 관계자들이야말로 그 부분의 영역을 가장 잘 알고 있기 때문입니다.

그 때문에 보건과 의료체계를 세우는 데 있어서 각 관계자들이 주체로 참여하여 서로 논의하고 합의할 수 있는 조직들을 체계화시켜야 합니다. 즉 환자의뢰체계에 맞게 의료공급체계를 세우자면 그 지역을 대표하는 인사는 물론이고 의료인들, 환자들, 병원들, 의료기기 관계자들 등이 참여해서 서로 논의하고 합의할 수 있는 조직들이 구성되어야 한다는 것입니다. 그래서 이런 참여 원칙에 의해서 건강권을 민의 기본적인 권리이자 의무로 여기고 보건과 의료체계를 세워나가기 위한 정책을 논의하고 토론하는 기구를 만들어내야 하고, 그러듯이 건강보험료나 의료수가, 의료급여 항목, 의약품값 등을 설정할 때 각 부분의 이해 관계자들의 참여가 철저히 보장되는 조직이나 기관이 만들어져야 한다는 것입니다. 한마디로 각기 이해관계를 가진 당사자들이 참여해서 자신들의 이해와 요구를 제기할 수 있는 구조가 각 영역과 지역마다 세워져서 전국적으로 형성될 수 있도록 해야 한다는 것입니다. 그래야 가장 합리적인 수준에서 보건과 의료체계에서의 질이 보장된다는 것입니다.

보건과 의료체계에서 각 이해 관계자들을 주체로 참여시키는 것은 또한 보건과 의료체계의 질 수준을 높이는 방법이기도 합니다. 사회가 발전하면 할수록 의료의 질 수준을 높여가야 합니다. 그런데 의료의 질 수준을 끊임없이 높여가는 데에서 가장 효과적인 방식은 경쟁을 통하는 것입니다.

경쟁을 언급하면 흔히 자본주의의 시장경쟁 방식을 떠올립니다. 자본주의 경쟁은 이윤추구이고, 그런 관계로 승자독식이 횡행하게 됩니다. 하지만 경쟁은 자본의 무한경쟁만 있는 것은 아닙니다. 선의의 경쟁도 있고 서로 상생하는 경쟁도 있습니다. 문제는 어떤 구조 속에서 경쟁하느냐입니다. 바로 여기서 각 이해관계 당사자들의 참여를 보장하여 자신들의 이해와 요구를 제기하면서 서로 논의하여 합의를 끌어내는 방식은 서로 상생하는 경쟁 방식으로 되어 더욱 보건의료 수준의 질을 높이게 하는 방식이 된다는 것입니다.

보건과 의료 관계자들을 주체로 참여시킨다는 것은 이들이 서로 모여 논의만 하고 만다는 것은 아닙니다. 국가 정책에 반영되지 않으면 별반 쓸모가 없을 것입니다. 그 때문에 국가 정책에 반영되는 길이 열려야 합니다. 그래서 보건과 의료체계를 수립하는 데 있어서 국가적인 차원만이 아니라 사회적 차원의 측면도 덧붙인 것입니다. 정부만이 아니라 한국 사회에 살고 있는 사람들의 이해와 요구가 모두 반영될 수 있는 길을 열어나가자는 것입니다. 한마디로 자주와 민주, 통일의 원칙이 견지되면서 일치와 입체, 통일의 방법론으로 풀어가자는 것입니다. 이것이 바로 풀뿌리 민주주의의 확립이자 애민과 애국의 기치에 맞는 보건, 의료체계의 개혁이라는 것입니다.

이렇게 보건과 의료체계에서 애민과 애국의 기치에 맞게 풀뿌리 민주주의가 정착되어 간다면 보건과 의료개혁은 확고하게 수행될 것이며, 그러면 사회가 발전함에 따라 더욱 높은 수준에서 의료 혜택을 누리며 건강하게 살아갈 수 있게 될 것입니다.

6. 한국 사회를 전면적으로 쇄신한다는 차원에서 보건과 의료개혁을 추진하자

지금껏 애민과 애국의 기치에 맞게 보건과 의료체계를 어떻게 개혁할 것인가에 대해 큰 틀에서 의견을 밝혀보았습니다. 물론 이 모든 주장들이 다 옳다고 생각하지는 않습니다. 또 많은 부분에서 미진한 부분도 있을 것입니다. 하지만 이를 통해 한국의 보건과 의료체계를 어떻게 개혁할 것인지에 대해 서로 논의하면서 그 방안을 찾아가는 계기가 되었으면 하는 바람입니다.

아울러 특히 강조하고 싶은 것은 보건과 의료체계를 개혁한다고 하면서 보건과 의료체계에만 한정시켜 바라보아서는 안 된다는 점입니다. 사회의 전 부분에서 자기 혼자만 잘살려고 하면서 영리추구 행위가 극심하게 추진되고, 또 농촌과 지방 소도시가 붕괴되어 가는 상황인데 이를 해결하려는 노력도 보이지 않으면서 의료개혁을 하겠다고 백날 소리쳐 봐야 의료개혁은 성공할 수 없을 것입니다.

이것은 국민연금의 재정이 고갈된다면서 이 위기를 극복하기 위해서는 지금보다 더 많이 내고 더 적게 받아야 한다는 식의 주장이 나오는 것에서 알 수 있는 것처럼, 의료체계에서 있어서도 의료비용이 많아지면 결국 건강보험료를 더 많이 내고 의료급여를 더 적게 받는 방식으로 되어야 한다거나 아니면 민영화하는 방식으로 가야 한다는 주장이 나오게 될 것은 뻔한 이치입니다. 그렇다고 한다면 이것을 보건, 의료체계의 붕괴라고 보아야 할 것이지 어찌 참다운 의미에서의 보건, 의료체계의 개혁이라고 말할 수 있겠습니까?

그 때문에 의료개혁만으로 한정시키지 말고 한국 사회를 전면적으로 쇄신시킨다는 각도에서 보건과 의료체계의 개혁을 바라보아야 한다는 것입니다. 그래야 보건과 의료체계에서 참답게 개혁이 이뤄질 수 있다는 것입니다.

2024. 11. 6

우리겨레연구소(준) 소장 정호일

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