갱신형 관상동맥성형술(급여, 연간1회한)보장 특별약관(「관상동맥성형술(급여)」의 정의)

[너구리]

2-11-1. 갱신형 관상동맥성형술(급여, 연간1회한)보장 특별약관

2-11-2. 관상동맥성형술(급여, 연간1회한)보장 특별약관

무배당 메리츠 듬뿍담은 순환계질환보장보험2210(1종)

2022-10-01

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제1조(보험금의 지급사유)

1. 회사는 피보험자가 이 특별약관의 보험기간 중에 진단확 정된 질병의 치료를 목적으로 「관상동맥성형술(급여)」을 받은 경우에는 연간 1회에 한하여 아래의 금액을 관상동맥 성형술 보장보험금으로 보험수익자에게 지급합니다. 다만, 「관상동맥성형술(급여)」을 받은 부위 및 횟수와 관계없이 연간 1회에 한하여 지급합니다.

2. 제1항에서「연간」이라 함은 계약일부터 매1년 단위로 도래하는 계약해당일 전일까지의 기간을 말합니다.

3. 1종(갱신형)으로 가입한 경우, 제1항에도 불구하고 보통 약관 제24조(계약의 자동갱신)에 따라 보장이 자동갱신되는 경우 피보험자가 제1항에서 정한 관상동맥성형술 보장보험 금 지급사유에 해당된 때에는 보험수익자에게 아래의 금액 을 관상동맥성형술 보장보험금으로 지급합니다.

제2조(보험금을 지급하지 않는 사유)

1. 회사는 다음 중 어느 한 가지로 보험금 지급사유가 발생 한 때에는 보험금을 지급하지 않습니다.

① 피보험자가 고의로 자신을 해친 경우. 다만, 피보험자 가 심신상실 등으로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 자신을 해친 경우에는 보험금을 지급합니다.

② 보험수익자가 고의로 피보험자를 해친 경우. 다만, 그  보험수익자가 보험금의 일부 보험수익자인 경우에는 다른 보험수익자에 대한 보험금은 지급합니다.

③ 계약자가 고의로 피보험자를 해친 경우

④ 전쟁, 외국의 무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동

⑤ 피보험자의 임신, 출산(제왕절개를 포함합니다), 산후 기.

2. 회사는 제8차 한국표준질병사인분류에 따른 선천기형, 변형 및 염색체이상(Q00-Q99)에 대해서는 보험금을 지급하 지 않습니다.

제3조(「관상동맥성형술(급여)」의 정의)

1. 이 특별약관에서 「관상동맥성형술(급여)」이라 함은 의 료법 제3조에서 정한 병원이나 의원 또는 이와 동등하다고 인정되는 의료기관의 의사(치과의사 제외)면허를 가진 자 (이하‘의사’라 합니다)에 의하여 질병으로 인한 치료를 목적으로 필요하다고 인정한 경우로서 의료기관에서 의사의 관리하에 보건복지부에서 고시하는「건강보험행위 급여·비 급여 목록표 및 급여상대가치점수」에서 정한 분류번호 및 코드 중【별표9(관상동맥성형술(급여) 분류표)】에서 정한 「진료행위코드」에 해당하는 경우를 말합니다. 다만, 「관 상동맥성형술(급여)」을 동반하지 않고 개흉술 및 개심술을 이용하여 수술을 받은 경우 및 도관을 이용한 약물주입은 보장에서 제외합니다.

보영소 | 관상동맥성형술(급여) 분류표【별표9】[관상동맥성형술(급여, 연간1회한)보장 특별약관] - Daum 카페

2. 제1항의「관상동맥성형술(급여)」은 「국민건강보험법」 에서 정한 요양급여(이하 ‘요양급여’라 합니다) 또는「의 료급여법」에서 정한 의료급여(이하 ‘의료급여’라 합니 다)의 절차를 거쳐 급여항목이 발생한 경우로서「의료법」 제3조(의료기관) 제2항에서 규정한 국내의 병원, 의원에서 행한 것에 한합니다.

3. 제1항에도 불구하고, 보건복지부에서 고시하는 「건강보 험 행위 급여ž비급여 목록 및 급여 상대가치점수」의 개정에 따라 「관상동맥성형술(급여)」이 폐지 또는 변경되어 보험 금 지급사유에 대해 판정이 불가능한 경우 회사는 폐지 또 는 변경 직전의 관련 법령에서 정한 분류번호 및 코드를 따릅니다.

4. 제1항에도 불구하고, 「건강보험 행위 급여ž비급여 목록 및 급여 상대가치점수」개정으로 급여 판정이 변경되더라도 [보험금의 지급사유] 제1항의 지급사유 발생 당시의 「건강 보험 행위 급여ž비급여 목록 및 급여 상대가치점수」에 따라 이미 보험금 지급여부가 판단된 경우에는 이를 다시 판단하 지 않습니다.

제4조(보험금의 청구)

1. 보험수익자는 다음의 서류를 제출하고 보험금을 청구하 여야 합니다.

① 청구서(회사양식)

② 사고증명서(진단서, 진료비세부내역서(「건강보험심사 평가원 진료수가코드(EDI)」, 진료기록부(검사기록지, 수술기록지 포함), 수술확인서 등)

③ 신분증(주민등록증이나 운전면허증 등 사진이 붙은 정 부기관발행 신분증, 본인이 아닌 경우에는 본인의 인 감증명서 또는 본인서명사실확인서 포함)

④ 기타 보험수익자가 보험금의 수령에 필요하여 제출하는 서류

2. 제1항 제2호의 사고증명서는 의료법 제3조(의료기관)에 서 규정한 국내의 병원이나 의원 또는 국외의 의료관련법에 서 정한 의료기관에서 발급한 것이어야 합니다.

제5조(보험금을 지급하지 않는 사유)

1. 회사는 다음 중 어느 한 가지로 보험금 지급사유가 발생 한 때에는 보험금을 지급하지 않습니다.

① 피보험자가 고의로 자신을 해친 경우. 다만, 피보험자 가 심신상실 등으로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 자신을 해친 경우에는 보험금을 지급합니다.

② 보험수익자가 고의로 피보험자를 해친 경우. 다만, 그 보험수익자가 보험금의 일부 보험수익자인 경우에는 다른 보험수익자에 대한 보험금은 지급합니다.

③ 계약자가 고의로 피보험자를 해친 경우

④ 전쟁, 외국의 무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동 ⑤ 피보험자의 임신, 출산(제왕절개를 포함합니다), 산후 기.

2. 회사는 제8차 한국표준질병사인분류에 따른 선천기형, 변형 및 염색체이상(Q00-Q99)에 대해서는 보험금을 지급하지 않습니다.

제6조(특별약관의 소멸)

이 특별약관의 피보험자가 사망한 경우에는 이 특별약관은 그 때부터 소멸되며, 이 경우 회사는「보험료 및 책임준비 금 산출방법서」에서 정한 이 특별약관의 사망당시 책임준 비금을 지급합니다.

제7조(준용규정)

이 특별약관에서 정하지 않은 사항은 보통약관을 따릅니다. 다만, 보통약관 제9조(적립부분 적립이율에 관한 사항), 제 - 135 - 10조(만기환급금의 지급) 및 제39조(중도인출)은 제외합니 다. 또한, 2종(세만기형)으로 가입한 경우 보통약관 제24조 (계약의 자동갱신) 및 제29조(갱신계약 제1회 보험료의 납 입연체와 계약의 해제)도 제외하며, 1형(보험료 납입면제 미 적용형)으로 가입한 경우 보통약관 제27조의1(보험료의 납 입면제) 및 제27조의2(납입면제에 관한 세부규정)도 제외합 니다.