갱신형 체외충격파쇄석술치료비 (급여, 연간1회한)보장 특별약관(체외충격파쇄석술치료비(급여)의 정의)

[김영미]

무배당 메리츠 운전자보험 M-Drive2210(1종)

2022-10-01

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22. 갱신형 체외충격파쇄석술치료비 (급여, 연간1회한)보장 특별약관






제1조(보험금의 지급사유)
1. 회사는 보험증권에 기재된 피보험자가 이 특별약관의 보 험기간 중 진단확정된 질병 또는 상해의 치료를 직접적인 목적으로「체외충격파쇄석술(급여)」을 받은 경우 보험수익 자에게 연간 1회에 한하여 아래의 금액을 체외충격파쇄석술 치료비로 지급합니다. 다만, 아래의「최초계약일부터 1년경과시점」이라 함은 최초계약일부터 그 날을 포함하여 1년이 지난날의 다음날을 말합니다.

2. 제1항에도 불구하고 상해로 인하여 제1항의 보험금 지급 사유가 발생한 경우에는 최초계약일로부터 1년경과시점 전 일이전에도 이 특별약관의 보험가입금액 100%를 제1항의 체외충격파쇄석술치료비로 지급합니다.


3. 제1항에도 불구하고 「자동갱신 특별약관」에 따라 보장 이 자동갱신되는 경우 피보험자가 제1항에서 정한 보험금 지급사유에 해당된 때에는 연간 1회에 한하여 보험수익자에 게 아래의 금액을 체외충격파쇄석술치료비로 지급합니다.

4. 제1항 및 제3항에서「연간」이라 함은 최초계약일부터 매1년 단위로 도래하는 계약해당일 전일까지의 기간을 말합니다.










제2조(보험금 지급에 관한 세부규정)
1. 피보험자가 연간 1년 이내에 각각 다른「체외충격파쇄석 술(급여)」을 받은 경우에도 부위 및 횟수와 관계없이 1회의 체외충격파쇄석술치료비만 지급합니다.


2. 보험수익자와 회사가 제1조(보험금의 지급사유)의 보험금 지급사유에 대해 합의하지 못할 때는 보험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있습니다. 제3자는 의료법 제3조(의료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에 정하며, 보험금 지급사유 판정에 드는 의료비용 은 회사가 전액 부담합니다.

제3조(체외충격파쇄석술치료비(급여)의 정의)
1. 이 특별약관에서「체외충격파쇄석술(급여)」이라 함은 의 사, 치과의사 또는 한의사의 면허를 가진 자(이하「의사」라 합니다.)가 피보험자의 질병 또는 상해로 인한 치료가 필요 하다고 인정한 경우로서 의료기관에서 의사의 관리하에 진 료비세부내역서상 보건복지부에서 고시하는「건강보험행위 급여·비급여 목록표 및 급여상대가치점수」에서 정한 아래 의「수가코드」에 해당하는 의료행위를 하는 것을 말합니다.

2. 제1항의「체외충격파쇄석술(급여)」은「국민건강보험법」 에서 정한 요양급여(이하‘요양급여’라 합니다) 또는「의료급 여법」에서 정한 의료급여(이하‘의료급여’라 합니다)의 절차 를 거쳐 급여항목이 발생한 경우로서「의료법」제3조(의료 기관) 제2항에서 정한 국내의 병원, 의원에서 행한 것에 한 합니다.


3. 이 특별약관 체결시점 이후 보건복지부에서 고시하는 「건강보험 행위 급여‧비급여 목록 및 급여 상대가치점수」 개정에 따라 분류번호 및 코드가 폐지 또는 변경되어 보험 금 지급사유에 대해 판정이 불가능한 경우 회사는 폐지 또 는 변경 직전의 관련 법령에서 정한 분류번호 및 코드를 따 릅니다.


4. 제3항에도 불구하고 이 특별약관에서 보장하는「체외충 격파쇄석술(급여)」의료행위 당시「건강보험 행위 급여·비급여 목록 및 급여 상대가치점수」에 따라 보험금 지급여부가 판단된 경우, 이후「건강보험 행위 급여·비급여 목록 및 급 여 상대가치점수」개정으로 변경되더라도 이 특별약관에서 보장하는「체외충격파쇄석술(급여)」의료행위 해당 여부를 다시 판단하지 않습니다.

제4조(보험금의 청구)
1. 보험수익자는 다음의 서류를 제출하고 보험금을 청구하 여야 합니다.
① 청구서(회사양식)
② 사고증명서(진단서, 진료비세부내역서(「건강보험심사 평가원 진료수가코드(EDI)」필수기재), 진료비계산서, 진료기록부 등) [단, 진료비 세부내역서 등에서 수가코드(EDI코드 포 함)를 확인할 수 없는 경우 보험금 청구시 수가코드 (EDI코드 포함)를 확인할 수 있는 서류를 제출해야 합니다.]


【수가코드】
수가코드는「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수(보건복지부 고시)」에서 정한 처치 및 수술 료, 검사료, 방사선 치료 등을 포함한 코드를 말합니다.


③ 신분증(주민등록증이나 운전면허증 등 사진이 붙은 정 부기관발행 신분증, 본인이 아닌 경우에는 본인의 인 감증명서 또는 본인서명사실확인서 포함)
④ 기타 보험수익자가 보험금의 수령에 필요하여 제출하는 서류


2. 제1항 제2호의 사고증명서는 의료법 제3조(의료기관)에 서 규정한 국내의 병원, 의원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관에서 발급한 것이어야 합니다.

제5조(특별약관의 소멸)
이 특별약관의 피보험자가 사망한 경우에는 이 특별약관은 그 때부터 소멸되며, 이 경우 회사는「보험료 및 책임준비금 산출방법서」에서 정한 이 특별약관의 사망당시 책임준비금 을 지급합니다.

제6조(준용규정)
이 특별약관에서 정하지 않은 사항은 보통약관을 따릅니다. 다만, 보통약관 제9조(적립부분 적립이율에 관한 사항), 제 10조(만기환급금의 지급) 및 제38조(중도인출)은 제외하며, 보통약관 1종(보험료 납입면제 미적용형)으로 가입한 경우 - 832 - 보통약관 제27조의1(보험료의 납입면제) 및 제27조의2(납입 면제에 관한 세부규정)도 제외합니다.