종웝원 상해 보험과 그 문제점

[hanvit]

지난 1995 년 1월 1일 캘리포니아 종업원 상해(worker’s compensation) 규정이 자유경쟁 체제인 Open Rate System으로 개정되면서 보험사들 간에 치열한 보험료 경쟁이 시작 되었고 그 여파로 적정 보험료를 도출해 내지 못한 보험사들은 가입자들을 위한 재해관리 서비스(loss control system)마저 제대로 시행되지 못하는 혼란에 빠지기 시작하였다.

이와 함께 사전에 간단한 예방 교육으로 미리 방지할 수 있었던 작은 사고들까지 넘쳐 나게 되면서 95년에서 97년까지의 2년 사이, 종업원 상해 보험 상 최대의 보험 클레임을 기록하게 되었다. 이러한 이유가 2000년에서 2003년까지 25개 이상의 종업원 상해 보험 회사가 문을 닫았거나 캘리포니아 주를 떠나는 결과를 가져왔다. 이 일련의 사건으로 하여 보험료는 치열했던 경쟁 속에서도 계속 치솟으면서, 2003년 캘리포니아의 평균 상해 보험료는 인근 아리조나주 보다 200%, 오레곤주보다 150%가 훨씬 넘는 결과를 가져왔다. 고용주, 사업 운영자들은 많은 직원들을 해고하거나 종업원 후생 비용을 대폭 축소하고 심지어는 타주로 이주하는 결과도 발생하였다. 이러한 일련의 이유들이 1990년 후반기에 캘리포니아 종업원 상해보험의 시장 점유율이 20%에 불과했던 State Compensation Insurance Fund (개인회사이면서 캘리포니아주 상해 보험을 보조하기 위하여 조직된 종업원 상해 보험회사 )가 2003년도에는 전체 시장 점유율의 53%를 잠식한 대형 보험 회사가 되었다.

보험료는 4배 이상 인상되어 7.6 billion으로 하늘을 찌를 듯 하였으나 사고를 대비한 예비금은 5%밖에 오르지 않은 2 billion 이었으므로 이로 야기된 주보험국과 State Fund사 사이의 법적 분쟁이 한동안 사회 문제로 부각 되었었다.

또 하나의 심각한 문제로 2002년 말에 이르러 종업원 상해보험의 피해 보상액수의 62%가 의료 비용으로 지출되면서 새고 시행된 Open Rate System의 가장 큰 허점으로 Presumption of Correctness조항이 대두되기 시작하였다. 이 조항에 따라 보험 회사는 이유 여하를 막론하고 의료진의 청구에 따라 의료비용을 지불하지 않을 수 없었다. 이는 정당한 근무중의 부상을 보상해야 하는 종업원 상해 보험이 거의 건강 보험회사의 역할을 하게 된 것이다. 이와 함께 절제 없는 처방 약의 남용도 큰 문제로 대두되게 되었다.

캘리포니아의 새로운 주지사 아놀드 슈워즈네거가 2004년 4월 19일 서명한 새 종업원 상해 보험법 (Reform SB 899)은 1995년 Open Rate System의 시행 이후 거의 9년 동안 암흑 속을 헤매고 있던 캘리포니아 상해 보험계에 몇 가지 문제점을 해결해 줄 희망을 주었다. 새 법령도 나름대로의 문제가 있지만 그 동안 가장 큰 문제였던 진료 비, 의료비등에 많은 제한을 둔 점은 환영할 만하다.

2004~2005년 까지 모든 의료비는 Official Medical Fee Schedule 와 American College of Occupational Environmental Medicine의 규정을 따르도록 하였다. 그러나 2006년 부터는 새로운 Fee Schedule이 만들어질 예정이며 이것은 Medicare Fe보다 약 20%가량이 높아질 전망이다. 물리치료도 상태에 따라 달라질 수는 있겠지만, 일반적으로 한 클레임 당 24번의 치료로 제한된다. 처방 약 역시 Medicare Fee Schedule에 따라야 하며 종업원 상해보험 클레임 중에 가장 빈번했던 척추수술도 반드시 재진단을 받도록 한 것도 새로운 조항이다.

종업원 상해 보험이란 종업원의 직장근무 중 발생할 수 있는 부상 혹은 직업병 내지 사망에 대한 보상비용을 위하여 고용자가 가입하는 보험을 말한다. 모든 고용자 혹은 사업 운영주는 종업원을 고용하는 한 의무적으로 종업원 상해 보험에 가입하여야 한다. 물론 이 의무사항을 이행하지 않을 경우에는 각 주마다 서로 다르기는 하지만 강제적인 법적 제재를 받게 된다.

종업원 상해 보험의 종류는 4가지로 나눌 수 있다

1) Medical Benefit (의료비의 보상혜택)-의사의 진료 비, 병원비용 및 재확 치료 등을 보상한다

2) Disability Benefit (불구 보상)- 취업불능 상태인 불구시에 해당 종업원은 주급의 66.66%를 지급 받게 된다 현재 남가주에서 일시적인 불구의 경우 3일 이후부터 주당 최고 $728까지 보상 가능하며, 영구적인 불구의 경우 204년 현재 보상기준으로 주당 최고 $270까지 보상이 가능하다

3) Survivor’s Death Benefit (사망 유족에 대한 보상)-종업원 상해로 인한 사망시의 유가족 보상으로는 기혼이거나 미혼 그리고 자녀의 유무에 따라 $125,000에서 $320,000의 한도 내에서 보상되는 것 외에 장례비용으로 $5,000정도 지급된다.

4) Rehabilitation (재활 교육 및 훈련)-재활을 위한 교육과 훈련에 대한 프로그램이 제공되며, 이에 필요한 치료, 직업 교육, 휠체어 같은 의료보조기구 그리고 제반 여행경비가 지급된다.

종업원 상해 보험료의 책정

캘리포니아에서는 1995년 1월 1일을 기하여 전에 사용하던 California Workers Compensation Insurance Rating Bureau의 지침인 보험 요율적용법 즉 Minimum Rate Law를 버리고 새로운 개방 요율방식인 Open Rating System으로 채택하였다. 이러한 Open Rating System아래 각 각의 보험사들은 고유의 요율 지침인 Manual을 주 보험국에 등록할 수 있게 되었다. 물론 등록하는 Manual에는 기본 원칙인 Rule과 비즈니스 업종별 분류 비율인 job classification이 포함되도록 하였다. 이것은 비즈니스 종목에 따라 보험사 마다 서로 다른 보험비율이 책정되는 결과를 초래하였지만. 일반적으로는 위험도가 높은 직종, 예를 들자면, 지붕 설치, 건설공사 같은 비즈니스에는 상대적으로 높은 비율이 적용되고, 사무직 등의 직종에는 낮은 비율이 적용되게 되었다.

기본 보험료는 Payroll $100에 대한 보험 비율 (Manual Rate)을 곱한 숫자로 결정된다. Payroll 상에는 Gross Wage (급료 총액), Salaries(월급), Commission, Bonus, Vacation, Holiday & Sic Pay (유급 휴일 및 병가급), Overtime pay 등의 기록이 명시되어야 한다. 이 기록들 중에 일반적으로 지급하는 8시간 기준의 정식급여에만 해당되며 over time에 대한 초과급여는 정산에서 제외된다.

감사 규정 (Audit Policy)

보험료의 산정은 1년 동안 지급되는 종업원 급료의 총액에 따라 정해진다. 그러나 앞으로 시행될 1년간의 종업원 급료 총액을 정확히 알 수 없으므로 지불 예상액을 미리 설정하고 이에 대한 보험료를 산정하여 보험사에 먼저 지불한 뒤, 1년 후 정확한 급료의 산출 보고서를 작성, 이를 토대로 정산하게 된다. 그러므로 종업원 상해 보험의 정확한 보험료 정산을 위하여 반드시 감사를 거치도록 하였다.

종업원 상해 보험의 클레임 (Claim Form)

가입 보험회사의 종업원 청구서식 (Employee’s Claim Form)을 종업원과 고용주가 같이 작성하여 고용인이 보험회사에 제출한다. 가능하면 24시간 이내에 상해사고 사실을 보험 회사에 알려야 한다. 거의 대부분의 보험회사는 Fax의 전화로 클레임을 접수하고 있다

사업 운영상 유의해야 할 일들

수 많은 사업 경영인을 만나면서, 어떤 경우 미국이란 특수 환경으로 인한 여러 가지 여건으로 하여 운영자 본인의 의사와는 다른 방향으로 일이 진행되고, 이로 인하여 전혀 다른 결과를 맺게 되는 일들이 적지않게 있음을 알 수 있다. 모든 사업은 고용인을 전제로 이루어지는 만큼 종업원의 상해 문제는 바로 나 자신의 문제로 인식하는 자세가 필요하다. 그것은 적극적인 사업 발전과 번영을 위한 초석이 될 수 있다.

몇 가지 알아둘 점

1) 애초에 종업원 고용을 빈틈없게 하는 방법을 터득해야 한다. 취업 지원인의 배경을 철저히 조사하고 전 직장의 인사 담담이나 고용주에게 전화 혹은 서류로서 자세한 사항에 대하여 조회 하자.
2) 사업장은 내 것이기 이전에 종업원들의 일터로서, 항상 정돈되고 청결하게 그리고 안전한 곳으로 만들자.
3) 종업원들의 고충이나 애로사항에 항상 귀를 기울이며 개선해 나가는 고용주의 자세를 갖자
4) 보험회사를 선정할 때 보험료의 고하 위주가 아닌 고객 서비스의 질로 비료 산정하는 것이 바람직하다.



써니 권

( 미주 한인 보험 재정 전문인 협회 회장 / ISU UNI Insurance Service 사장)