어깨힘줄의 재 파열[회전근개파열]사고로 인한 보험회사 교통사고합의금 ＆ 사례

[태양신]

안녕하세요. 보상마스터 법무법인 소속 손해사정사 이윤석입니다.

오늘은 회전근개 재파열로 인한 교통사고 사례를 살펴보겠습니다.

이번 의뢰인은 사고와 무관한 회전근개 파열로 1차로 수술을 시행하고

퇴원하여 귀가 중에 교통사고가 발생한 독특한 사례입니다.

1차 수술

처음에 회전근개 수술을 하게 된건 사고가 아닌 질병으로 인하여

회전근개 수술을 시행하게 되었습니다.

2차 수술

1차 수술 후 퇴원하여 집으로 귀가하던 중 사고가 발생했습니다.

다음날 통증이 심해져서 병원에 가보니 재파열되었다는 말로

재수술을 시행하였습니다.

1. 손해사정 진행 과정

가. 의뢰경위

2차 수술 후 퇴원하여 보험회사에 합의금을 문의한 결과

1차 수술로 파열된 부분이 다시 파열된 것으로 장해인정 못하고

150만 원을 합의금으로 제시했습니다.

이에 손해사정을 의뢰하셨습니다.

나. 보험회사의 자문

당소에서 보험회사에 후유장해에 대한 부분을 주장하였고

보험회사에서는 장해를 불인한다는 주장을 줄곧 펴오면서

동의없이 자체자문을 시행한 결과를 보내왔습니다.

보험회사에서 임의로 대학병원에서 자문을 받은 결과

기존에 수술한 부분의 장해를 제외하고 동일부위에 대하여

12.6%, 한시 1년에 해당하는 소견을 받아서

322만 원을 지급하겠다는 내역서를 보내왔습니다.

2. 보험회사에 대한 대응 및 결과

가. 자문의 적정성검토

자문내용은 통상 환자의 상태를 직접 보지 않은 상태에서 시행한 것으로

객관적 소견으로 보기에는 한계가 있다는 점.

나. 동시감정 주장에 대한 검토

자문 내용 자체가 객관성이 결여되어 있으므로 객관적 반증이 없는 한

동시감정을 주장하는 것은 부당하다는 점.

다. 치료병원의 소견

치료병원에서 직접 관절경 수술을 시행한 주치의는 보험회사의 자문의와 소견이 다르다는 점.

통상 사고와의 기여도는 직접수술을 시행한 주치의가 판정하는 것이 더 정확하다는 점.

이를 이유로 보정요청에 대한 답변서를 보내고 소견을 첨부하는 등 적극적 대응결과

- 보험회사의 주장 -

2차 수술로 인한 장해가 3년 인정되었고 1차 수술로 인한 장해가 2년 인정되니

이를 공제하여 2차 사고로 인한 장해는 1년만 인정해야 한다.

- 피해자측 주장 -

1차 수술로도 장해는 남을 수 있었겠지만, 통상 2차 수술까지 하게 될 경우

예후가 급격히 안 좋은 경우가 많으니 최종 장해 5년을 인정하고

최초 수술 장해 2년을 공제하여 3년을 인정해야 한다.

3. 결론

소송도 불사한다는 피해자의 강력한 의지와 저희 변호사님의 명쾌한 논리로

최초 주장 150만 원 => 322만 원 => 결론 734만 원

만약 의뢰인 분이 병원에서 입원치료를 시행했다면 후유장해 보험금은 더욱 증액되었겠지만,

입원치료를 전혀 안하셨고 소득도 입증이 안되는 부분이

합의시 어려운 부분이었습니다.

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