유익한 정보는 여러분의 재산을 지켜드립니다

[부 수상(20회)]

<강의자료>

「유익한 정보는 여러분의 재산을 지켜드립니다」 건강보험적용안내

2010. 9.

<공단 대표전화 1557-1000 >

건강보험적용안내

◈ 2009년도 요양기관 진료비 : 39조 3,400억원(공단+본인부담)

⇒ 2009년도 요양기관에 지급한 요양급여비 : 28조 9천억원(공단부담)

⇒ 2009년도 노인 진료비 : 12조3천5백억원

⇒ 2009년도 1인당 월평균 진료비 : 67,435원

치아홈메우기 건강보험 적용 …치면열구도색(실란트재료)

❍ 충치가 발생하지 않은 순수 건전치아를 가진 만 6세 이상 14세 이하 소아의 제1대구치(큰 어금니) 4개에 대하여 신규 보험 적용

☞ 적용시기 : 2009. 12. 1일 부터

❍ 치아홈메우기 보험적용 시 본인이 부담하는 비용은 치아당 약 7,000원～9,000원이며,

― 탈락 또는 파절로 2년 이내에 동일 치아에 재도포를 시행한 경

우에는 건강보험적용이 안됨 ⇒ 환자가 별도 비용부담 (3만원 정도)

☞ 적용시기 : 2009. 12. 1일 부터

한방의료기관 물리치료 보험 적용

❍ 한방의료기관에서 시행하는 물리치료 일부 항목에 대해서도 보험 혜택, 한방물리치료 범위는 온열요법, 한냉요법, 적외선치료를 병변 부위 또는 동시 실시 여부 관계없이 외래는 1일 1회, 입원은 1일 2회 인정

☞ 적용시기 : 2009. 12. 1일 부터

중증질환자 환자의 본인일부담률 인하

❍ 국민건강보험공단에 등록한 암환자가 진료비(외래 및 입원)의 요양

급여비용의 5%만 본인 부담

⇒ 약국, 고가의료장비(CT, MRI, PET) 포함

<실제 사례>

☞ 2010. 6. 30 입원환자가 7. 6일날‘암 확진’을 받고, 7.8일날 진료비

중간정산 175만원을 환자에게 납부요청 ⇒ 82만원으로 정정

☞ 또한 총진료비(175만원) 10% 적용 ⇒ 5% 정정요청

☞ 5% 적용도 암진단 확정된 날자로 적용 ⇒ 입원일부터 소급적용

<중증환자 연장신고>

현 행	변 경 후
◈ 암환자 산정특례 개요 ― 지원 내용 : 암으로 확진 받은암환 자가 5년간 암상병으로 진료를 받은 경우 본인부담 10%→ 5%(‘09.12.1일부터) ― 지원범위 : 외래 ․ 입원진료와 합병 증까지 5% 적용 ― 미등록 암환자는 적용안됨 ◈ 중증환자 본인부담 인하(10%) ⇒ 2005. 9.1.부터	◈ 암 환자 산정특례 종료에 따른 조치 ― 암등록 5년이 만료되면 산정특례 적용자동 종료(본인부담 30~60%) ― 단, 5년경과후에도 항암치료 중인 환자는 계속 인정 ◈ 5년 만료자 등록대상 및 방법 ― 등록 대상 ① 잔존 암, 전이 암 존재 ② 추가로 재발 확인 ③ 수술, 항암, 호르몬․방사선치료나 항암제를 계속 복용자 ◈ 신청기간 ― 5년 만료되기 1개월 전부터 신청 가능(병원, 공단방문)

MRI 보험급여 적용범위

❍ 암, 뇌혈관질환, 심혈관 질환 ... 현재 시행

☞ “뇌혈관질환 및 심혈관 질환”은 수술했을 경우 입원시점부터 30일까지

본인부담금 5% ⇒ 신고안해도 진료비청구 시 등록 됨

❍ 2010년 10월 적용 확대 시행

― 척추 : 염증선척추병증, 척추골절, 강직성척추염

― 관절 : 외상으로 이한 급성혈관증, 골수염, 화농성관절염,

무릎관절, 인대손상

― B형 간염치료제의 급여인정 기간(2~3년) 폐지 … 제픽스, 헵사바

⇒ 투약기간에 관계없이 계속 급여

☞ MRI (자기공명촬영) : Mangnetic Resonance Imaging

☞ CT(컴퓨터단층촬영) : Computerized Tomography

☞ PET(양성자단층촬영) : Parent Effectiveness Training

중증화상환자 본인부담률 인하

❍ 시행일 : 2010. 7. 1일

❍ 중증화상환자의 본인부담율을 현재 : 입원 20%, 외래 30~60%

⇒ 입원 ․ 외래 5%로 경감함

❍ 산정특례 적용 및 등록대상 : 국민건강보험공단에 등록한 중증

화상환자로서 고시에서 정한 상병으로 진료를 받은 경우

❍ 고시에서 정한 중증 화상으로 2010.7.1 이전부터 계속해서 화상관련

치료를 받고 있으면 산정특례 적용대상으로 건강보험공단에 등

록할 수 있음

❍ 산정특례 범위 : 중증화상 치료 및 화상으로 인해 발생하는 합병증 포함

❍ 산정특례 기간 : 중증화상환자 등록일*로부터 1년

❍ 중증화상의 범위 : 의사가 판단한 자료를 병원에서 등록

진료비 본인부담금 상한제

❍ 소득 수준에 따라 차등 적용함

상 한 금 액	지역보험료(월부과)	직장보험료(월부과)
200만원(하위권 50%)	44,250원 이하	50,800원이하
300만원(중위권 30%)	44,250원 ~105,120원	50,800원~ 99,140원
400만원(상위권 20%)	105,120원 이상	99,140 원 이상

☞ 적용기준 : 매년 1월1일부터 12월 31일까지 발생된 진료비

☞ 2009년도에 발생된 진료비 중 현재지급 : 4천6백억원지급

진료비 본인부담금 환급금 제도

❍ 심평원(건강보험심사평가원)에서 진료비를 심사하고 과다 청구한 진료

비를 삭감하고 그 금액 본인에게 다시 돌려 주는 제도

※ 사기전화 조심 : 은행 CD기 환급 절대 불가

※ 공단 ⇒자택으로 신청서 발송, 공단접수(방문, 유선, 팩스, 우편)

장애인 보장구 구입비용 등 현금 지급

❍ 건강보험의 보험급여에는 두가지가 있다. “현물급여”와 “현금급여”로 구분할 수 있다. 현물급여는 질병이 발생했을 때 병원을 방문하여 진료를 받는 것을 말하고, 현금급여는 장애인보장구 구입비용, 출산비, 만성신부전증 요양비 등의 비용을 지급하는 것을 말한다.

❍ 장애인보장구 급여비는 장애인복지법에 의하여 등록된 장애인인 건강보험 가입자에 대하여 팔, 다리 보조기 및 휠체어, 보청기, 의안 등 보장구를 구입할 경우 보장구 기준액의 80%까지 현금으로 지급

❍ 출산비는 병원 이외의 장소에서 출산한 경우 출산급여비에 해당하는 25만원, 만성 신부전 환자가 병원 이외의 곳에서 ‘복막투석’을 할 경우 투석 구입액의 80%까지 현금 지급

진료내역통보제

❍ 요양기관에서 진료비를 허위청구 사례 방지

― 공단에서는 진료받은 내용을 확인하기 위하여, 본인, 가족, 및 친지,

“진료 내역통보서”를 주소지로 보냄

― 안내문을 받은 즉시 사실대로 기재하여 공단 각 지사로 “팩스, 우편”으로 보내 주시고, 전화 신고도 가능함

※ 반드시 “진료비영수증” 보관

진료비 신고자 포상금제도

☞ 병 ․ 의 및 약국에서 공단 부담금 진료비를 허위청구한 경우

❍ 포상금 지급기준

― 본인, 직계가족 및 피부양자의 부당진료내역 신고시

․신고로 인해 부당이 확인되어 환수한 금액의 30%

․부당진료비 청구금액이 최저 2만원 이하는 1만원 포상, 2만원이 넘은

금액은 최대 500만원까지 포상함

― 요양기관 종사자에 의한 부당처구 신고시

․최저 45,000원에서 최고 3천만원까지

<허위청구 유형>

【치과의원의 경우】

○ 치주질환으로 잇몸(치은)이 손상되면 레진을 씌우는데 레진에는 2가지 가 있는 데 복합레진과 광중합레진이다

― 복합레진은 이빨색과 다르다. 회색빛이 나고, 재질이 안좋아서 건강보험적용 된다. 본인부담 비용은 하나 씌우는데 1만원 정도

― 광중합레진은 재질이 이빨색과 똑 같고 재질이 좋아서 건강보험적

용이 안돤다. 비용은 7만～10만원 정도

○ 치료 전에 이빨부위에 X-Rey 촬영을 하는 경우가 있다. X-Rey 촬영은 의사 또는 치위생사가 해야한다. 치위생사가 없는 의원은 일반 간호사가 하는 경우가 있는데, 간호사가 촬영하는 경우에는 불법이다. 따라서 촬영비용을 건강보험으로 청구하면 환수대상

○ 치주질환(발생된부분)으로 치료할 경우 “스켈링”은 건강보험 적용됨(본인부담 15,000원 정도)

⇒ 잇념사이로 치석이 파고들어갔을 때 치석제거(치석쇼파술)

【한의원의 경우】

○ 병원에 먼 거리에 살고 있는 가족, 친구, 친․인척 등을 진료행위도 않고 허위 청구(감기, 위통, 부항, 뜸, 침 등)

<사례 1> 000한의원(안양)

☞ 경북 대구, 서울 거주한 친․인척, 직원 및 직원들의 가족 등을 진료

도 아니하고 진료비 청구함...... 진료비 전액 환수함

☞ 감기약, 침, 부항, 뜸 등

☞ 남편, 자녀들, 이모, 이모부, 외가쪽, 시할아버지, 근무하는 직원들 등 ... 쉽게 설명해서 사돈내 팔촌까지 허위청구

<사례 2> 00한의원(안양)

☞ 원장은 안양 치타스농구단 주치의로서 선수들의 인적사항을 가지고

침, 부항, 뜸 등을 치료한 것으로 진료비 허위청구함

【정형외과의원의 경우】

○ 물리치료는 의사가 진료를 하고 물리치료를 해야 되는데, 진료도 않

고 물리치료 후 진료비 허위 청구

<사례> 00정형외과의원(안양)

☞ 물리치료는 의사나 물리치료사가 해야 되는데 사무장이 물리치료한 사례 … 진료비 전액 환수함

【내과의원의 경우】

○ 진료일수 허위 청구, 사망자진료비 청구, 해외 출국자 청구,

【약국의 경우】

○ 노인을 대상으로 고혈합, 당뇨 등의 환자에게 안 먹는 약을 가지고

오면 파스를 주고 수거한 약을 분쇄하여 다시 조제한 사례

○ 어린이 시럽약에 물을 희석시키는 사례

○ 처방전에 표기된 약의 가지수대로 주지 않으면서 전부 조제한 것으로

하고 청구(예 : 처방전 10가지 → 5가지 조제 → 10가지 청구)

☞ 꼭 알아야 할 사항

⇒ 본인, 가족, 친인척, 친구 등이 진료를 받을 경우는 반드시 영수증 을 꼭 받도록 하고 약 3년정도 보관하고 폐기

암 치료비 국고 지원

❍ 대상

― 건강보험가입자

․2010년도 국가 암 조기검진 대상자 중 암으로 확진 받은자(간암,

위암, 대장암, 유방암, 자궁경부암) ... 5대 특정암

☞ 기준 : 2010. 1월분 보험료 부과

⇒ 직장가입자 64,000원 이하 / 지역가입자 73,000원 이하

― 의료급여수급자

․의료급여수급권자 대상자 중 18세 이상의 전체 암 환자

❍ 지원 금액

― 건강보험가입자 : 총 진료비 건강보험 부담금을 제외한 환자부담금

중 법정본인부담금(연간 200만원 이내)

― 의료급여수급자 : 총 진료비 건강보험 부담금을 제외한 환자부담금

중 법정본인부담금(연간 120만원 이내)

폐암 치료비지원

❍ 대상

― 건강보험가입자 및 피부양자, 의료급여수급권자

― 건강보험가입자 및 피부양자는 2010년도 신청시점까지의 당해 연도 보험료부과액 평균금액

․직장가입자 64,000원 이하(근로자 분만)

․지역가입자 73,000원 이하

☞ 의료급여수급권자는 암 치료비 법정본인부담금(최대 120만원) 또는 폐암 환

자의 의료비(100만원) 중 지원 액수가 높은 것을 신청토록 함

보험료부과

❍ 지역보험료 부과 기준(점수제 1점 당 156.2원)

― 부동산 과세표준 : 매년 6월 말 기준

☞ 주택, 땅, 전세금, 월세금(보증금×40%)

― 종합소득 과세표준 : 전년도 소득을 5. 30일까지 신고 자료근거

☞ 연금소득(국민, 군인, 공무원, 사학연금 포함

⇒ 총지급액의 20%만 적용

☞ 적용시기 : 11월분 보험료부터 익년도 10월분 보험료까지 적용

― 자동차 : 매월 변동 자료가 시청으로부터 매월 공단에 접수

― 경제활동 점수

☞ 지역건강보험료 = 1점당 × 156원

☞ 노인 장기요양보험 = 건강보험료 × 6.55%

❍ 직장보험료 부과 기준

― 건강보험료 : 연봉 ÷ 12월(월평균 보수) × 5.33% = 000,000원

― 노인장기요양보험료 : 건강보험료 × 6.55% = 0,000

☞ 월 부과액 2조3천7백원(직장 ⇒ 1조8천3백억원 / 지역 5,400억원)

지역보험료부과 체계 개선하기 위한 소득실태조사

❍ 기간 : 9. 1~ 10월 중순

❍ 대상 : 전국 20,000명

❍ 내용 : 총자산, 순자산, 저축총액, 부채총액, 부동산 평가액, 자산 평가액 등

노인장기 요양보험

❍ 일반형황

― 2008.7.1 시행, 전국민의 3.1%(약 160,000명)

⇒ 2010. 9월 현재 : 65세이상 500만명 중 30만명(6%)

― OECD기준 : 고령화시대(7%)→ 고령시대(14%)→ 초고령시대(20%)

※ 현재 우리나라 노인인구( 10.8%)

❍ 노인장기요양보험 제도란?

― 노인장기요양 신청 자격은 65세 이상 노인과 65세 미만의 자로서, 치

매, 중풍, 뇌혈관질환, 파킨슨병 등으로 노인성질병을 가진 자가 혼자

일상 생활을 6개월 이상 혼자 할 수 없는 건강보험가입자 및 의료수급

권자로 한다

❍ 노인장기요양인정신청서 접수(공단)

― 공단 직원들이 자택을 방문하여 5개 영역 52개 항목을 조사함

※ 신체기능(12개), 인지기능(7개), 행동변화(14개) 간호처치(9개), 재활영역(10개)

❍ 등급판정위원회의 역활

― 공단 직원들이 1차 조사한 결과를 2차 심의․결정(등급조정가능) … 현재 등급판정율 평균 4%

※ 3등급(55~4점), 2등급(75~94점), 1등급(95점 이상)

― 등급판정위원 구성(지사) : 15명(의사, 한의사, 치과의사, 교수, 공무원, 간호사, 사회복지사, 공단직원)

❍ 급여비용부담

<재가센타> ... 월한도액

구 분	1등급	2등급	3등급	비 고
월 한도액	1,140,600	971,200	814,700

<시설입소>

구 분	1등급	2등급	3등급	비 고
노인요양시설	38,020(1일) 1,140,600(월)	34,440(1일) 1,033,200(월)	30,860(1일) 925,800(월)
노인전문요양 시설	48,150(1일) 1,444,500(월)	44,590(1일) 1,337,700(월)	41,030(1일) 1,230,900(월)

<방문용 요양비용>

30분	60분	90분	120분	150분	180분	210분	240분
10,680	16,120	21,360	26,700	30,200	33,500	36,600	39,500

❍ 본인부담율

구분	일반대상자		경감대상(차상위계층)		국민기초생활 수급권자
	재가급여	시설급여	재가급여	시설급여
부담율	15%	20%	7.5%	10%	0%

☞ 비급여 … 식대, 재료대, 이 ․ 미용료

☞ 경감대상 기준 ⇒ 전산 시쓰템 쎗팅 됨

⇒ 지역가입자 : ‘월부과보험료 + 가입자수’(구간별)

⇒ 직장가입자 : ‘월부과보험료 + 재산과표’(구간별)

2010. 9. 26.