응급간호 정리자료 응급-1

[박현숙]

1. 응급 및 재해 간호

1) 재난과 응급

응급	한 개인이 갑작스런 질병이나 상해로 인하여 건강과 안녕이 급속히 위협받는 긴박한 상황에 처하게 됨
응급처치	응급처치란 질병의 발생시 병원에 도착하기 전에 이루어지는 즉각적이고 임시적인 처치로 생명을 구하고 유지하고, 질병의 손상과 악화를 방지하고, 동통을 가능한 경감시키는 데 그 목적이 있다.
재난	국민의 생명, 신체 및 재산과 국가에 피해를 주거나 줄수 있는 것

2) 응급간호 시 원칙

① 기도를 개방하고 적절한 환기를 제공하며 필요시 소생술을 시행, 기도폐쇄나 호흡장애를 초래하는 경추와 흉부의 부상정도 사정

② 출혈조절, 쇼크예방과 치료, 순환혈액량 유지를 통하여 심박출량을 평가하고 유지

③ 지시에 따르는 능력, 운동반응정도, 동공크기와 반응 등을 확인

④ 초기에 신속하게 신체검진을 수행한 후 심각한 손상이나 위중한 질병이 있을 때는 상태를 지속적으로 사정

⑤ 지속적으로 심장기능 관찰

⑥ 골절이 의심되면 부목적용

⑦ 멸균드레싱으로 상처보호

⑧ 알레르기나 건강문제가 있는지 확인

⑨ 치료결정의 지침이 되는 활력징후, 신경학적 상태, 섭취 및 배설량을 기록

3) 중등도 분류 도구

(1) 1차 중등도 분류 도구:

재난 현장에 있는 환자를 확실한 의료서비스를 받을수 있도록 이송하고 구출하는데 우선순위를 부여. START(simple treatment and rapid transport), Triage sieve등

① START와 JUMP START알고리즘

[ START 알고리즘]

㉠ 30초에서 1분안에 사상자 한명을 사정.

㉡ JUMP START는 8세이하 어린이 적용: 가슴이 아닌 머리로 사정하기 위함

ⓐ START와의 차이점은 호흡이 없거나 말초맥박이 있는 소아의 경우 자발적 호흡을 유발 하기위해 5번의 구급 호흡을 실시.

ⓑ 소아의 정상 호흡수는 15~45회/분으로 기준삼음

② Triage Seieve 알고리즘

(2) 2차 중등도 분류도구:

병원 또는 지연된 이송상황, 현장에서 치료의 우선순위를 정하는데 사용

SAVE( secondary assessment of victim Endpoint) triage, Triage Sort, SALT triage, 등

① SAVE triage

㉠ 제한된 의료자원을 가진 구급요원이 재난현장에 도착하였느아 확실한 치료를 위한 이송이 지연되는 집단 부상자 발생 사고를 위해 디자인됨.

㉡ 환자분류 3가지: 무슨 치료를 받던지 생명에 지장이 없는 환자, 제한되지만 가능한 모든 자원을 사용하여도 사망하는환자, 가능하고 간단한 중재로 크게 효과를 보는 환자

② SALT triage(sort,assess, lifesaving intervention and treatment)

미국 질병관리본부가 후원해서 개발된 국가적 중등도 분류 가이드라인.사정하면서 생명 구 조술 실시

③ 중증분류체계(triage)

0 검은색 : 현장에서 사망하였거나, 생존 가능성이 희박한 환자

1 빨간색 : 긴급: 위기 혹은 생명의 위험

즉각적으로 치료를 받아야 생존이 가능, 즉각적으로 응급치료를 행하고, 후송기간에도 연속적으로 이루어져야 하는 환자

2 노란색 : 중증: 수술을 요하는 정도의 응급환자

초기 응급치료를 받은 후 후송을 기다릴 수 있는 대상자다.

3 녹색 : 경증: 환자는 걸어다닐 수 있으며 조직 손상이 적고 멍한 상태일 수 있다. 이들은 비전문가에게 치료받을 수 있으며 경우에 따라서 지켜볼 수도 있음

분류	분류색	환자의 중등도/응급사례
긴급 (emergent)	적색	상기도폐색, 호흡곤란, 호흡정지, 심장마비 순간의 인지된 심정지 개방성 흉부 열상, 긴장성기흉, 대량출혈, 수축기 혈압이 80 mmhg 이하인 쇼크, 혼수상태의 중증 두부손상, 개방성 복부열상, 골반골절을 동반한 복부손상, 기도 화상을 동반한 중증 화상 또는 안면 화상, 50% 이상의 2~3도 신체화상, 경추손상이 의심되는 경우, 원위부부터 맥박이 촉지되지 않는 골절, 기타 심장병, 저체온증, 지속적인 천식 혹은 경련, 인슐린 솤,저혈당
응급 (immediate)	황색	중증 화상, 경추 이외의 척추골절, 안구돌출성 외상, 중증의 출혈, 감전화상, 다발성 골절, 중증의 춯혈
비응급	녹색	소량의 출혈, 칼골, 동상, 정신과적 장애, 경증의 열상, 혹은 단순 골절, 경증의 화상 혹은 타박상
지연환자	흑색	두부나 몸체가 절단된 경우, 심폐소생술을 시도하여도 효고하가 없다고 판단되는 경우 사망자

[병원에서 주로 사용하는 환자 분류: Tiage in emergency, war surgery2004]

4) 응급관리의 우선순위와 처치

(1) 1차 간호사정과 소생술

간호의 우선순위는 1차 조사의 결과에 따라 결정, 1차 조사는 즉각적인 생명의 위협을 신속히 확인하고 효과적으로 관리하기 위해 대상자에게 조직적 접근을 행함

[1차 사정]

기도 개방성

여부 호흡유무→ 예→ 효과가 있는가→ 예→ 순환여부→ 예→효과가 있는가→ 예

↓ ↗ ↓ ↓ ↓ ↓

↓ →예 → 아니오 아니오 아니오 아니오

(-) ↑ ↓ ↓ ↓ ↓

↓ ↑ 환기 원인확인/중재 CPR 시작 원인확인/중재

기도확보

[2차 사정]

1치사정의 끝:예-> 기도확보 -> 병력사정 -> 전반적 검토 -> 두부-발사정

신경학적 사정 + 통증 사정 + 활력징후

사 정	중 재
A: 기도유지(airway) ⦁기도확보와 청결 ⦁기도폐쇄 ⦁호흡곤란 ⦁흔들리는 치아나 이물질 ⦁출혈이나 토물 혹은 부종	⦁체위 ⦁흡인 ⦁필요시 산소공급으로 기도개방유지 ⦁신체선열 유지하여 경추보호 ⦁GCS 8점이하면 기관내 삽관과 기계적 환기 준비
B: 호흡(breathing) ⦁환기상태 - 흡기와 호기시 역리작용 관찰 - 보조근육과 복근 사용의 관찰 - 코와 입으로 호기되는 소리와 배출되는 공기확인 하기 ⦁호흡수 관찰 ⦁손톱, 점막, 피부의 색깔 관찰 ⦁폐음 청진 ⦁경정맥 울혈과 기도의 위치사정	⦁산소공급 ⦁호흡이 부적절하면 마스크로 100%산소 공급 ⦁호흡정지시 기관내 삽관 준비 ⦁필요시 기도흡인 ⦁호흡음이 없을때; 바늘 흉강삽관술이나 흉관삽임
C: 순환(circulation) ⦁경동맥이나 대퇴동맥의 맥박확인 ⦁맥박의 수와 특성확인 ⦁피부의 색, 온도, 습도사정 ⦁모세혈관 충혈 확인 ⦁외출혈 사정 ⦁혈압측정	⦁맥박이 없을때; 심폐소생술을 시작하고 생명구조를 위한 조치시행 ⦁혈압과 맥박에 주의하여 활력징후 모니터 ⦁쇼크증후군이나 저혈압시; 큰 구경 카테터로 생리식염수나 링거액주입 ⦁외출혈시; 직접압박하고 처방이 있으면 혈액제제 주입 ⦁흉부손상시; 자가수혈고려 ⦁골반골절로 저혈압시; 골반부복이나 쇼크예방위해 공기위복착용
D: 장애(disability) ⦁간단한 신경학적 사정; 의식수준, 대광반사 ⦁변형이 있는지 확인; 사지의 변형, 근력과 가동범위 확인 ⦁간단한 통증사정; PQRST	⦁AVPU: A: 지남력 있고 모든 자극에 정상반응 V: 음성에 반응 P: 통증에 반응 U: 반응없음 혹은 GCS를 이용하여 의식수준 평가 ⦁대상자의 의식수준과 정신상태를 자주 재사정 ⦁변형이 있을 경우 고정 ⦁표준화된 척도로 주기적으로 통증사정
노출(exposure)과 환경조절(E)	⦁철저한 신체사정위해 모든 의복제거 ⦁담요, 가열 램프나 가온된 주사액 주입

(2) 응급환자의 2차 간호사정

즉각적인 생명위협을 처치한 후 실시, 전신에 대한 포괄적 사정

사 정	중 재
활력징후	⦁맥박수, 호흡수, 혈압, 체온 측정
병력	⦁사고, 질병, 손상유형과 기전, 사건발생후 경과시간, 의심되는 손상, 제공한 치료와 환자의 반응, 의식수준 ⦁AMPLE - 알레르기(allergies) - 약물력(medication history) - 과거병력(past health history; 정신질환병력, 마지막 월경일 등) - 식이(last meal) - 질병, 손상에 선행사건이나 환경(event/environment)
머리, 경부, 얼굴	⦁피부색을 포함한 전반적인 외모사정 ⦁얼굴과 두피; 열상, 뼈나 연조직의 변형, 통증, 이물질 ⦁눈, 코, 귀, 입; 출혈, 이물질, 삼출물, 통증, 변형, 점상출혈, 열상 ⦁구개골과 안면골; 타박상, 혈종, 뼈의 파열음 ⦁경부강직, 경추의 통증, 기도이탈, 경정맥 확장, 부종, 출혈, 연하곤란, 멍
흉부	⦁호흡수, 깊이, 노력 ⦁촉진; 뼈의 파열음/ 피하기종 확인 ⦁호흡음 청진 ⦁12유도 심전도 ⦁시진; 반상출혈, 출혈, 청색증, 멍, 찰과상, 열상, 오래된 흉터
복부와 옆구리	⦁복벽과 뼈 구조의 대칭성 확인 ⦁시진; 멍, 찰과상, 열상, 오래된 흉터 ⦁대퇴 맥박 사정 ⦁통증의 유형과 부위, 복부 강직이나 팽만 사정 ⦁장음 청진
골반과 회음부	⦁골반촉진 ⦁생식기 사정; 요도의 출혈, 발기, 점상출혈, 직장출혈, 괄약근 긴장도 ⦁배뇨능력사정
사지	⦁시진; 변형, 점상출혈, 찰과상, 열상, 부종 ⦁통증의 질과 부위, 경직사정 ⦁팔과 다리의 운동, 근력, 감각평가 ⦁피부색관찰, 피부 온도와 파열음 촉진 ⦁말초맥박; 유무, 대칭성, 질
신체뒷면(등)	⦁시진과 촉진; 변형, 출혈, 열상, 멍 확인

기능 측정	반 응	점 수
눈의 반응	자연적으로 눈을 뜬다.	4
	음성을 듣고 눈을 뜬다.	3
	동통이 있을 때 눈을 뜬다.	2
	전혀 눈을 뜨지 않는다.	1
운동 반응	명령에 따른다.	6
	동통에 국소적 반응이 있다.	5
	자극에 움츠린다.	4
	비정상적인 굴절반응	3
	비정상적인 신전반응	2
	전혀 없음.	1
언어 반응	지남력이 있음	5
	혼돈된 회화	4
	부적절한 단어	3
	이해할 수 없는 소리	2
	전혀 반응 없음.	1

[Glasgow Coma Scale：15점 만점에 7점 이하면 혼수]

2. 솤 응급간호

정의	불충분한 혈액순환으로 혈액이 조직내로 적절히 확산되지 못하여 세포에 신진대사부전이 초래되고 그 결과 생리적으로 비정상적 상태가 나타난 상태 단계:보상단계, 진행단계, 복귀불가단계
분류	① 저혈량성 쇼크: 혈량 부족 ⦁출혈성 쇼크; 전혈의1 /3손실 ⦁화상으로 인한 쇼크: 혈장과 전해질의 손실 ⦁탈수성 쇼크: 당뇨성 쇼크, 심한 구토나 설사시 ② 심인성 쇼크 : 심장수축력 장애 ⦁심근경색증 ⦁판막부전증 ⦁부정맥 ⦁폐쇄성 상황: 폐색전증, 심장압전 ③ 혈관성 쇼크 : 혈관의 확장 ⦁과민성 쇼크(아나필락틱 쇼크) ⦁신경성 쇼크 ⦁퍠혈성 쇼크
일반적 증상	①심혈관계: 수축기압 감소(혈압하강, 순환혈류량 저하)), 맥박증가(교감신경계자극), 맥압감소 ②호흡기계; 빠르고 얕은 호흡(교감신경계자극), 창백(산소공급 저하), 청색(이산화탄소증가) *심장성 숔시 폐부종 증상 *아나필락틱 숔시 후두부종(쉰목소리, 기침, 호흡곤란, 천명음) ③신경근육계: 초기에는 불안과 초조, 말기에는 중추신경계 기능감소로 기면, 혼수(뇌산소공급저하), 전반적인 근육쇠약, 무감각, 대공반사의 느림 *아나필락틱 숔시 두통 ④비뇨기계: 소변량 감소, 요비중증가(신혈류량 저하), 소변에서 포도당과 아세톤 ⑤피부계: 체온저하(대사저하), 발한(교감신경계자극), 차가움(말초순환부전), 축축, 구강건조 * 패혈성 숔: warm shock(early): 피부 건조, 따뜻, 충혈, 얼굴 붉어짐 cold shock(late): 피부창백, 축축, 얼룩덜룩 * 아나필락틱 숔시 소양증, 두두러기, 홍조, 혀부종 ⑥위장관계: 장음의 감소 또는 소실, 오심과 구토, 갈증증가, 변비(교감신경계자극) ⑦대사성 산증
아나필락틱숔 학교단위 처치	① 기도확보: 분비물이나 토물 있는 경우 옆으로 고개 돌려 두기 ② 산소공급 ③ 변형된 트렌델렌버그 포지션(몸통 수평, 다리 45도상승):정맥귀환량 증가 심박출량 증가) ④ 꼭 조이는 옷 느슨하게 풀어주기 ⑤ 벌에 쏘이거나 약물이 원인인 경우 그 부위 상부 지혈대 사용 ⑥ 심신의 안정 도모 ⑦ 금식; 의식 있고 갈증 호소하면 거즈 적셔 임술 축이기, 의식 없거나 심한 출혈시 금기 ⑧ 5분 간격으로 활력증상 측정, 의식 확인병원으로 후송 [병원] ① 에피네프린, 항히스타민제, 아미노필린, 스테로이드 주사 ② 음식물 섭취로 발생한 경우 위세척 ③ 기도유지위해 필요하면 기도 삽관 ④ IV 확보
출혈성 숔 학교단위 처치 (심인성 )	① 기도확보: 분비물이나 토물 있는 경우 옆으로 고개 돌려 두기 ② 출혈있으면 지혈도모 ③ 변형된 트렌델렌버그 포지션(몸통 수평, 다리 45도상승):정맥귀환량 증가 심박출량 증가) 뇌손상,흉부손상,호흡곤란 환자는 앙와위 ④ 꼭 조이는 옷 느슨하게 풀어주기 ⑤ 찬바람을 막아주거나 담뇨 덮어주기, 국소적인 냉(혈액점도저하로 미세순환부전증가), 온(대사증가, 산소소모 증가, 심부담증가)요법 적용 금기 ⑥ 산소공급 ⑦ 심신의 안정 도모 ⑧ 금식;의식 있고 갈증 호소하면 거즈 적셔 임술 축이기, 의식 없거나 심한 출혈시 금기 ⑨ 활력증상, 의식 확인하며 병원으로 후송 ⑩ 골절이나 척수손상시 환부를 고정시키고 통증감소(특히 신경성 솤시) [병원] ① 항숔바지 ② IV 확보 ③ 에피네프린, 도파민, 강심제, 패혈성 숔인 경우 항생제 주사 ④ 필요하면 혈액 수혈

3. 무의식 환자 응급간호

정의	뇌기능이 침체되어 의식이 명료하지 않은 상태 자기 주변에서 일어나고 있는 일을 전혀 알지못하고 목적있는 행동을 할 수 없는 상태로 정도에 따라 혼미, 실신, 혼수상태로 구분
분류	원인에 따른 분류 ① 대사성 무의식: 저혈당증, 고혈당증, 요독증 등에 의해 발생 ② 구조적 무의식: 경막하, 경막상, 거미막밑 등 두 개강내에 출혈과 뇌막염, 뇌염, 뇌농양 등의 감염과 간질등이 원인, 혈관수축부전으로 인해 2차적으로 오는 심부정맥, 뇌졸중, 경동맥폐색 등에 의해서도 발생 ③ 중독성 무의식: 알코올, 약물 및 일산화탄소 가스중독, 살충제 등의 독물 중독 ④ 기능성 무의식: 정신적 인자가 원인으로 피부색의 변화, 호흡양상, 동공산태, 운동기능, 구취, 경부강직, 자세등의 징후들이 원인파악하는데 도움이 됨
학교단위 처치	① 의식확인 ② 경추나 그 외 부분이 손상입지 않도록 가능한 빠른시간내 병원이송 ③ 기도확보(경추손상이 있는 경우는 고개 옆으로 하지않기)및 심폐소생술 ④ 옷을 느슨하게 풀어줌 ⑤ 환자를 따뜻하게 보온(국소적 열적용 금기) ⑥ 무의식환자에게는 입으로 아무것도 주어서는 안됨 ⑦ 산소공급 ⑧ 병원으로 후송

[참고] 후송의 일반적인 원칙

우선순위	응급사례
우선순위Ⅰ	계속적인 질식과 대량출혈의 위험이 있는 환자 ① 다음과 같은 흉벽손상 - 지속적인 흉막강내 출혈 - 심낭내 혈액축적 - 흉부나 복부 손상 ② 상악, 안면골 손상으로 기도폐색의 위험이 있는 경우 ③ 쇼크
우선순위Ⅱ	① 다음과 같은 쇼크위험이 있는 환자 - 복부 둔상 - 화상 ② 폐쇄성 두부손상 및 의식수준이 저하된 환자
우선순위Ⅲ	① 척추손상 ② 눈의 외상 ③ 수지손상 ④ 복합골절 및 대근육의 손상
우선순위Ⅳ	경한 골절 및 연조직 손상
우선순위Ⅴ	걸아다닐 수 있는 부상자

4. 다발성 손상과 응급간호

종류와 사정

① 자동차사고: 발생경위, 구출소요시간, 안전벨트 사용여부 등 사정 ② 총상: 총기의 종류, 방탄복이나 다른 보호구사용여부, 구경 및 총의 위치 등 사정 ③ 자상: 가해자와 상해를 입은장와의 거리, 가해자의 성별/신장, 칼의 종류 및 길이 등 사정 ④ 추락사고: 추락의 원인, 추락된 바닥이 흙인지 다른물질인지, 추락하면서 다른 물질에 부딪혔는지 여부 등 사정

학교단위 처치

①기도확보 ②호흡과 심장기능사정, 필요시 심폐소생술 ③지혈: 직접압박을 가해 지혈시키거나 압박 드레싱, 지혈대 사용 ④척추손상이 의심되는 환자는 절대로 움직이지 않도록 고정시킨후 운반 ⑤환자의 옷을 벗기고 재빨리 기본적인 전신의 신체사정으로 응급간호의 우선순위결정 ⑥환자의 다리를 45도 상승(척추손상의심시는 금기) ⑦정서적 안정감 주도록 지지 ⑧골절부위에 부목댄후 골절부위상승 ⑨산소공급 ⑩이물질에 띨린 경우 그 자리에 고정시켜 병원 후송(제거하지 말 것) ⑪ 큰 open wound 있는 경우: TIG 투약 [ 손상시 균침범 종류] ① 웰치균 또는 가스괴저균; 혐기성균으로 내독소분비, 광범위한 조직손상과 일반적으로 패혈증을 일으킴 ② 파상풍균; 혐기성균으로 tetanospasmin과 tetanolysin의 두가지 독소분비하는데, tetanospasmin은 척수의 전각세포에 작용하여 운동기능을 억제하며 근골격계의 강직과 발작등 병적운동 일으킴, tetanolysin은 적혈구와 백혈구를 용해시켜 식균작용을 방해하여 국소적 조직괴사 유발 ③ 보튤리즘; 연조직외상이나 피부손상시 드물게 발견, 아포를 형성하는 혐기성균으로 오래된 상처부위나 재발된 상처부위에서 발견, 호흡중지, 연하곤란, 동공확대 등 발생

5. 열, 냉 관련 응급상황과 간호

1) 열에 의한 손상

열성경련	정의: 열 노출에 의한 심한 발한으로 나트륨이 과다 소실되어 팔, 다리, 복부 등의 근육에 강직이 일어난 상태 ⦁증상: 의식은 명료, 약간의 저혈압과 오심, 빈맥과 차고 축축한 피부 ⦁처치: 시원한곳으로 이동. 안정. 염분이 함유된 수액공급. 의식명료시 한두잔의 소금물
열성피로	정의: 열노출에 의한 심한 발한으로 염분과 수분이 소실되어 혈관신경이 잘 조절되지 않거나 심박출량 부족으로 심한 순환성 쇼크가 일어난 상태(열경련 진행되면 나타나는 단계) ⦁증상: 숔증상들. 두통, 현기증, 졸도, 오심과 구토, 피부가 차고 축축하며 의식이 혼미 ⦁처치: 시원한 곳으로 이동, 의식 있으면 식염수, 염분이 함유된 유동식을 마시게 함, 변형된 트렌델렌버그 포지션, 꼭 조이는 옷 느슨하게 풀기, 병원으로 후송
열사병과 일사병	정의: 열사병은 온도와 습도가 모두 높은 곳에서 발생하고 일사병은 여름에 직사광선을 장시간 받음으로써 발생, 열조절 기전이 마비되어 일어나는 긴급한 상황 ⦁증상: 체온이 10-15분 이내에 급격히 상승(41℃ 이상), 피부가 뜨겁고 건조하며, 의식상태가 저하되어 혼수, 저혈압, 쇼크에 빠지게 됨 ⦁처치: 시원한 장소로 이동, 찬물에 담그거나 찬물수건을 이용해 가능한 빨리 체온을 하강, 발작이나 경련에 대비, 체온측정, 빨리 병원으로 후송

2) 냉에 의한 손상

동상

⦁정의: 냉에 의한 조직의 손상 ⦁원인: 추운날씨, 젖은 의복, 피로와 영양실조, 흡연자, 음주자, 말초혈액순환손상이 있는 사람에게 호발하며 흔히 침범되는 부위는 얼굴, 손, 발, 코, 귀 등 ⦁증상: 1도 동상: 표피 동상: 저림, 감각마비, 창백해지고 통증, 부종, 발적 2도 동상: 피부전층의 동상: 발적, 수포, 부종, 통증 3도 동상: 피부 전층의 동상. 피하층까지 동상. 청회색, 무감각, 쑤심 4도 동상: 피부 전층의 동상. 피하, 근육, 인대까지 동상. 부정은 거의 없음. 검은색으로 변색 ⦁처치: 동상부위는 부드럽고 조심스럽게 다루어야함, 40℃정도의 미온수에 동상부위를 담금 (뜨거운 물은 상처를 더 악화시킴), 넓은 드레싱으로 유출액을 흡수케하고, 거상, 병원 후송 병원에서는 상처가 있으면 파상풍 예방접종, 수액과 전해질 보충

저체온증

⦁정의: 체온이 34.4℃이하로 떨어지는 상태. 잠수부나 물에 빠진 사람, 찬공기에 오랫동안 노출되어있는 사람에게 호발 ⦁증상: 거의 사망한 것 같아 보이나 맥박촉지, 동공고정 또는 확대 ⦁처치: 젖은 의복을 제거, 상태위험할 때 보온요법은 위험. 심폐소생술 실시, 알콜이나 카페인이 안섞인 더운 음료제공, 병원후송치료. 병원에서 가열된 산소공급, 위방광, 복강을 따뜻한 물로 세척