심장판막질환의 외과적 치료 size=2>

<DIV class=bbs_contents_inbox> <DIV class="user_contents scroll" id=user_contents style="DISPLAY: block" name="user_contents"> <TABLE class=protectTable> <TBODY> <TR> <TD> 심장판막질환의 외과적 치료 size=2> 심장판막의 구조와 기능 1 color=black size=2>. 심장해부 심장은 전신에 혈액을 공급하는 펌프작용 face=굴림 color=black size=2>을 합니다. 자동차 엔진에 밸브가 있어 일정한 간격으로 연료의 흐름을 제어하듯이 심장에는 심장판막이 있어 혈액의 흐름을 조절합니다. 심장판막은 이러한 기능에 걸맞게 얇고 단단한 조직으로 이루어져 있으며 심장내 위치에 따라서 승모판, 대동맥판, 삼첨판, 폐동맥판 face=굴림 color=black size=2>으로 불립니다.   size=2>인체에서의 혈액순환을 살펴보면 먼저 전신을 지나온 정맥혈은 우심방으로 들어옵니다. 우심방에서 color=black size=2>삼첨판을 지나 우심실로 유입된 혈액은 폐동맥판 color=black size=2>을 거쳐 양쪽 폐로 가게되고, 폐에서 산소와 이산화탄소를 교환한 뒤에 다시 좌심방으로 돌아옵니다. 좌심방에서 승모판 color=black size=2>을 지나 좌심실로 유입된 혈액은 size=2>대동맥판을 거쳐 다시 온몸으로 공급됩니다. 이러한 혈액순환과정에서 판막의 기능은 심장의 수축과 이완에 따라 열리고 닫혀 앞쪽의 한 방향으로만 혈류가 지나가도록 해 줍니다. 심장은 하루에도 10만번 이상이나 박동을 되풀이 하므로 판막은 일생을 살아가는 동안 수십억회에 걸쳐 열리고 닫히는 동작을 반복하면서 혈압을 견뎌내야 합니다.   size=2>판막질환을 일으키는 흔한 원인 판막질환을 일으키는 주된 원인은 류마티스열인데 이를 앓고 나면 그 후유증으로 여러해에 걸쳐 판엽이 두꺼워지거나 딱딱해지며, 판막이 서로 맞닿는 곳이 말려들거나 당겨지기도 하고, 판막의 갈라진 부위가 서로 융합되기도 하는 등의 병리현상이 일어납니다. 그 결과 판막질환이 발생하며 승모판 질환은 대부분 이러한 류마티스열이 원인입니다. 그밖의 원인으로는 선천적으로 판막에 이상이 있는 경우도 있고, 나이가 들면서 판막조직이 약해지기도하고, 석회질의 침착이나 섬유화로 인해 딱딱해지는 등의 퇴행성변화도 원인이 됩니다.   size=2>2. 정상판막과 비정상 판막 비교 size=2> 판막별로는 승모판에 이어 대동맥판이 가장 흔히 침범되고, 삼첨판은 다른 판막질환이 심한 경우에 이차적으로 손상을 받기 쉬우며, 폐동맥판은 흔히 선천성 이상과 관련되어 병변이 생깁니다. 또한 세균감염이 심장내로 전파되어 심내막염이 발생하면 그로인해 판막이 심하게 파괴될 수 있습니다. 이러한 갖가지 병리현상으로 인해 판막이 열려야 할 때 완전히 열리지 않게 되어 단면적이 감소하게 되면 이를 판막협착증 color=black size=2>이라고 하고, 닫혀야 할 때 완전히 닫히지 않게 되어 혈액이 역류하게 되면 이를 face=굴림 color=black size=2>판막폐쇄부전증 size=2>이라고 합니다.   size=2>이와같은 심장판막의 기능이상은 결국 심장에 큰 부담을 주게되어 심장벽이 비대해지거나 늘어나게 되며, 전체 심장의 크기도 커지게 됩니다. 심장은 이러한 변화를 통해 늘어난 부담을 어느정도 까지는 이겨내지만 더 이상 대처하기가 불가능해져 심부전에 빠지게 되면 차츰 운동시 호흡곤란을 느끼게 되고 경우에 따라서는 혈전색증, 감염성 심내막염, 부정맥, 흉통 등의 합병증과 증상이 나타나게 됩니다. 때에 따라서는 이러한 과정이 빠른 경과를 밟아 갑자기 심한 심부전에 빠지고 쇽상태로 까지 이어지는 경우도 있는데, 이런 경우에는 특히 주의가 요구됩니다.   size=2>판막질환의 치료 심장판막질환으로 진단되었다고 해서 모두가 수술을 받아야만 하는 것은 아닙니다. 협착이나 폐쇄부전정도가 심하지 않고 증상이 없는 경우에는 내과적 치료만으로 충분하지만, 판막의 기능부전 정도가 심하거나 내과적 치료에도 불구하고 증상이 심한 경우에는 수술이 필요합니다. 심장판막 수술은 크게 나누어 판막성형술과 판막치환술의 두가지 방법이 있습니다.   size=2>판막성형술 : 판막성형술의 핵심은 기능부전이 온 판막조직을 제거하지 않고 다듬어서 다시 사용한다는 것입니다. 예를 들어 판막의 갈라진 부위가 융합되어 생긴 판막협착의 경우에는 융합된 부위를 절개하여 판막이 제대로 열리도록 시도할 수 있으며, 폐쇄부전의 경우에도 변형된 판막의 모양을 교정하거나 판막링과 같은 것을 사용하여 판막을 보강해 줌으로써 혈액이 역류하지 않도록 할 수 있습니다. 이 방법에서는 인공판막치환술에 따른 갖 가지 문제점으로부터 벗어날 수 있다는 사실이 커다란 장점이지만, 모든 판막질환에 다 적용될 수는 없어 선택된 환자에서만 시행되고, 수술 후에도 재발의 가능성이 있습니다.   size=2>판막치환술 : 판막질환이 진행되어 판막병변이 심한 경우에는 판막성형 자체가 기술적으로 쉽지않고 그 결과 또한 만족할 만하지 못한 경우가 많아 아예 심하게 손상된 판막을 떼어내고 원래의 위치에 새로운 인공심장판막을 넣어주게 됩니다. 인공판막은 크게 금속재질로 만들어진 기계판막과 생체조직을 이용하여 만든 조직판막의 두 종류로 나뉘어집니다.   size=2>조직판막은 동물의 판막을 특수처리하거나 타인의 판막을 냉동처리하여 만듭니다. 조직판막은 기계판막에 비해 혈전형성의 위험도가 낮아 수술 후 일정기간이 경과한 다음에는 항응고제 복용을 하지 않아도 되는 것이 장점이지만 생체조직으로 되어있어 내구성이 문제됩니다. size=2>기계판막은 견고하여 내구성이 뛰어난 것이 장점이지만 이물질이기 때문에 혈전을 형성하기 쉬워 수술 후에 항응고제를 평생 복용해야 하는 단점이 있습니다.   size=2>수술시기, 어떤 판막수술을 받을 것인지, 치환을 한다면 어떤 종류의 인공판막을 사용할 것인지 등에 대해서는 환자 개개인의 상태에 따라 결정되며 담당의료진과 상의하시면 됩니다.   size=2>입원에서 수술까지 입원하게 되면 의료진이 방문하여 환자를 진찰하고 수술에 필요한 검사를 시행하게되며 수술내용에 대해서도 자세한 설명을 듣게 됩니다. 수술일정은 응급수술 등 여러 가지 사정으로 인해 변경되는 경우가 종종 있습니다. 수술 전날에는 수술할 부위를 포함한 피부를 면도하고 멸균비누로 세척해야 합니다. 수술 중 가족들은 의료진과 언제나 연락이 가능한 상태에 있어야 하며 수술장 입구에 있는 보호자 대기실에서 기다리시면 됩니다. 수술에 소요되는 시간은 환자에 따라 다른데 심장판막수술은 보통 세시간 내지 다섯시간 정도 소요되며 재수술인 경우나 부정맥 수술과 같이 판막수술에 병행하여 필요한 다른 수술적 조작을 같이 시행하는 경우에는 이보다 더 길어질 수 있습니다.   size=2>수술이 끝나면 중환자실로 수술이 끝나면 환자는 곧바로 중환자실로 옮겨집니다. 중환자실은 감시장치를 비롯한 각종 첨단 의료장비가 구비되어 있고 24시간 의료진이 상주하며 환자를 집중치료할 수 있는 곳입니다. 환자상태가 어느정도 안정되면 이곳에서 잠시 보호자에 대한 면회가 허락되고 수술결과에 대해서도 설명을 듣게 됩니다. 그 후에는 정해진 면회시간에만 면회가 가능하며 담당 간호사의 안내에 따르면 됩니다. 수술직후 환자는 마취가 덜 깬 상태이므로 의식을 찾고 몸을 움직이기까지는 몇시간이 지나야 하는데 경우에 따라서는 환자상태가 불안정하여 치료 목적상 지속적인 마취상태의 유지가 필요한 경우도 있습니다. 환자의 의식이 회복되면 담당 간호사는 환자에게 중환자실에서의 생활에 대해 여러 가지 조언을 해 줍니다. 인공호흡기를 비롯한 각종 튜브나 심장보조 장치 등은 환자가 회복됨에 따라 담당의료진이 적절하다고 판단할 때 제거하게 되며, 일반 병실에서 환자를 돌볼 수 있을 정도로 충분히 회복이 되었다고 여겨질 때 중환자실을 떠나 병실로 올라가게 됩니다.   size=2>병실에서의 생활 수술상처나 근육경련 때문에 따끔거리거나 뻐근한 느낌의 통증을 느낄 수 있지만 적절한 진통제를 사용하여 완화시킬 수 있으며 시간이 지나면 진통제 없이도 견딜 수 있게 됩니다.   size=2>심호흡과 기침연습, 침대에서 자세를 바꾸는 것 등은 수술 후 폐가 짜부라지는 것을 예방하여 발열이나 폐렴의 위험성을 줄여주며, 상처나 수술부위에는 해가 없습니다. 대개의 환자들이 통증 때문에 기침하는 것을 꺼리지만 기침과 심호흡은 보다 빠른 회복을 위해 스스로 노력해야 할 매우 중요한 사항입니다. 수면시에도 한쪽 옆으로 눕는 자세가 좋습니다. 오랫동안 등을 대고 누워있는 것은 폐에 좋지 않습니다.   size=2>병실에서의 운동은 침대에서 일어나 앉는 것부터 시작하여 휠체어를 타거나 병상을 붙잡고 걷는 과정을 거쳐 자유로운 보행으로 이어지기까지 의료진의 자문을 받아 운동강도를 점차 증가시켜 나갑니다.   식사는 인공 호흡기를 제거하고 장운동이 돌아오면 할 수 있게 되는데 대개 수술 다음 날부터 가능하며 유동식에서 시작하여 평상시 먹던 식사를 하게됩니다. 환자 개개인에 따라 처방식이 다르게 나올 수 있으며, 식욕이 없더라도 충분한 수분과 영양분을 섭취하여 회복을 도와야 합니다.   상처의 실밥은 보통 일주일에서 열흘 사이에 뽑게 되고 그 후에는 상처가 잘 아물었다고 판단되면 가벼운 샤워도 할 수 있습니다.   size=2>병실에서 생활하는 동안 피곤함과 감정의 동요를 겪기도 하지만, 이러한 변화는 정상적인 반응이라고 생각할 수 있으며, 시간이 경과하면서 차츰 활기를 되찾게 됩니다.   size=2>퇴원 어떤 사람들은 병실을 떠나 집에 가게 되는 것에 대해 불안해하거나 걱정합니다. 그러나 담당의사가 집에서 생활하여도 좋다고 판단할 때 퇴원이 결정되므로 걱정하실 필요는 없습니다.   집에서 생활하게 되면 가벼운 산책이나 운동에서 시작하여 차츰 운동량을 늘려나갑니다. 피로감을 느끼는 경우에는 휴식을 취하는 것이 좋습니다. 운전은 몇주일 지난 뒤에 시작하고 무거운 물건을 운반하는 일은 피해야 합니다. 가벼운 일상생활들은 회복에 도움이 됩니다. 시간이 지남에 따라 수술부위의 통증도 줄어들고 피로감도 덜해져 더욱 활동적인 일도 할 수 있을 것입니다.   size=2>의사를 찾아야할 경우 1. 가슴의 통증이 몇분이 지나도록 사라지지 않을 때. 2. 운동과 상관없이 급작스런 심한 호흡곤란이 나타날 때. 3. 갑자기 한 쪽 눈이 안보이거나 시야가 장막을 친 것처럼 흐려질 때. 4. 얼굴이나 한 쪽 팔다리와 같이 신체의 어느 한 쪽 부분에 저리거나 둔해지는 등의 감각이상이나, 마비증상이 나타날 때. 5. 발음하기가 어려워질 때. 6. 체중이 급격히 늘거나 눈언저리, 발목 등이 부을 때. 7. 열을 동반한 피로감이 3-4일 이상 계속될 때. 8. 특별한 이유없이 잇몸이나 코 등에서 피가나고 지혈이 잘 안될 때. 9. 잠시라도 의식상실을 경험할 때. 10. 심장판막의 열리고 닫히는 소리가 갑자기 변하거나 느껴지지 않을 때. 11. 심장박동의 횟수나 리듬이 갑자기 변할 때. ▆ 위와 같은 증상들이 나타나면 지체없이 병원 응급실로 와야 합니다. 집이 멀리 떨어져 있을 경우에는 개심술이 가능한 병원으로 가시면 됩니다. 응급치료나 응급수술 등이 필요할 경우가 있기 때문입니다.   size=2>인공심장판막을 가진 후 병원에 오기 얼마나 자주 의사의 진찰을 받아야 할 것인가 하는 문제는 환자상태에 따라 다릅니다. 퇴원 후 최초의 외래 예약일은 퇴원시 알려드리고 그 후에는 외래에서 환자상태를 보아가며 결정해서 다음 진료일에 대해 일러줍니다.   식사 충분한 영양분 섭취는 회복에 도움이 됩니다. 콜레스테롤, 지방성분, 염분 등이 높은 음식물의 섭취는 제한해야 하며 당뇨 등의 타질환이 있는 경우에는 치료식에 대해 좀 더 자세한 교육을 받아야 합니다. 항응고제로 쿠마딘을 복용하는 경우 식이내용이나 식이습관의 변화는 곧바로 쿠마딘의 항응고작용에 영향을 미치므로 주의를 요하며, 환자 및 보호자를 대상으로 한 교육시간을 통해 관련내용을 자세한 설명을 들을 수 있습니다.   흡연 담배를 피우면 건강을 해칩니다. 담배는 폐암을 유발할 뿐만 아니라 심장질환에도 좋지 않습니다. 담배를 끊어십시오.   운동 운동은 건강과 활력을 회복하는데 도움이 됩니다. 운동량은 점진적으로 늘려가는 것이 좋은데 처음에는 걷기운동에서 시작하여 보다 활동적인 운동으로 진행하는 것이 좋습니다. 갑자기 운동량을 늘리거나 무리한 운동을 지속적으로 행하는 것은 현명하지 못한 방법이며 운동 후에는 적적한 휴식을 취하도록 해야 합니다.   size=2>직장복귀 수술 후 4-6주가 지나면 흉골이 거의 붙게 됩니다. 그러므로 주로 앉아서 일하는 직업이라면 4주 정도 경과한 뒤 직장으로 돌아가 일을 시작할 수 있습니다. 더 힘든 일을 해야 하는 경우에는 6주 이상 지난 다음에 일을 시작하는 것이 좋습니다. 간혹 직장으로의 복귀가 어려운 경우도 생길 수 있으며, 담당의료진으로부터 조언을 들을 수 있습니다. 운전이나 성생활도 흉골이 어느정도 아문 다음에 시작하는 것이 좋습니다.   약복용 반드시 의사가 처방해준 약만 복용해야 하며 약국 등에서 함부로 약을 사서 먹는 일은 금해야 합니다. 수술 전에 먹던 약은 수술 후에 바뀔 수 있으므로 수술 후에 처방된 약만 복용해야 합니다. 특히 감기약이나 한약을 복용할 때는 의사와 상의를 하시기 바랍니다.   size=2>항응고제 인공판막치환수술을 받은 환자는 혈전증의 예방을 위해 항응고제인 쿠마딘(와파린 이라고도 함)을 복용하게 됩니다. 쿠마딘의 용량은 혈액응고 검사 결과를 토대로 결정됩니다. 쿠마딘을 제대로 복용하지 않거나 과량을 복용할 경우 혈전증이나 출혈 등 심각한 부작용이 초래될 수 있으므로 항상 의사의 지시대로 정확하게 약을 복용해야 하고 예정된 시기에 혈액응고 검사를 꼭 받아야 합니다. 감기약, 해열제 , 진통제, 한약 등의 복용은 항응고제의 작용을 억제하거나 항진시킬 수 있으므로 함부로 복용해서는 않되며 의사와 상의해야 합니다. 그외에도 항응고제 작용에 영향을 미치는 요소로는 식사습관, 음식의 종류, 간기능, 음주 등이 있으며, 보다 자세한 내용에 대해서는 안내책자를 참고하시거나 교육프로그램에 참가하여 설명을 들을 수 있습니다.   항생제 심장판막질환을 앓고 있거나 판막수술을 받은 사람이 다른 질환으로 치료를 받거나 치과 치료를 받을 경우 자신의 판막질환과 복용하고 있는 약물에 대해 담당치료진에게 꼭 알려주어야 합니다. 치아를 뽑거나 다른 외과적 처치를 받는 경우 세균이 혈액내로 전파되어 심장판막이나 인공판막에 감염성 심내막염을 초래할 수 있고, 항응고제를 복용하고 있는 경우에는 출혈의 위험이 크기 때문입니다. 따라서 이러한 경우에는 적적한 항생제의 투여로 심내막염을 예방해야하고 시술 전 항응고제 사용을 중단하거나 다른 약제로 바꾸어야 합니다.   size=2>감염성 심내막염 face=굴림 color=black size=2>심내막염은 어떻게 발생하는가? color=black size=2> 건강한 사람도 치과치료나 수술을 받을 경우 순간순간 세균이 혈액 속으로 유입될 수 있으나 곧 걸러지고 문제를 일으키지 않습니다. 그러나 비정상적인 심장 판막조직이나 인공의 심장판막 또는 심장 구조에 이상이 있을 경우에는, 혈액이 지나가면서 와류가 생길 수 있으며 이 때 세균이 이상조직 부위에 자리를 잡고 세균감염을 일으킬 수 있습니다. 이렇게 심장조직에 자리잡은 세균은 집단을 이루어 지속적인 세균혈증을 일으킬 수 있습니다.   size=2>심내막염을 일으킬 수 있는 상대적인 위험도 고위험군 color=black size=2> : 인공 심장판막, 심내막염을 앓았던 경력, 대동맥판막 질환, 승모판폐쇄부전증, 마판 증후군, 동맥관개존증, 심실중격결손, 대동맥축착 중정도 위험군 : 순수 승모판 협착증, 삼첨판 또는 폐동맥판막 질환, 심장내 비판막 성 인공물질의 삽입, 우심방까지 도달한 중심정맥라인 size=2>위험도가 아주 낮거나 무시할 정도인 경우 : 심방중격결손, 죽상동맥 경화증, 관상동맥 질환, 심박동조율기, 수술적으로 교정된 심장질환(심장내 인공물질이 없고, 수술후 6개월이 경과한 경우에 한함) 각종 수술이나 처치시 일시적인 세균혈증을 일으키는 빈도 발치(92%), 잇몸수술(88%), 편도전절제술(38%), 식도확장술(45%), 비뇨기과 수술 후 카테타 제거(50%), 전립선절제술(뇨 감염이 없는 경우 11%, 있는 경우 57%), 정산분만(4-11%), 기관지내시경(15%), 바리움관장(10%), 간생검(10%), 상부위장관 내시경검사(4%), 내시경을 이용한 직장이나 대장검사(0-5%)   size=2>심내막염의 증상은 무엇인가? 아급성 심내막염의 경우에는 독성이 약한 비용혈성 연쇄상균에 의해서 생기며, 대부분의 환자에게서 열과 오한이 날 수 있고 뭄 전체가 욱신거립니다. 또한 기운이 없고 식욕이 감소되고 때로는 머리가 아프기도 합니다. 간혹 사지에 반점이 나타날 수도 있습니다. 급성 심내막염의 경우에는 독성이 강한 포도상구균이나 그람 음성균에 의해 생기며, 고열, 오한, 혈압강하 등 심한 증상이 생길 수 있습니다.   size=2>심내막염 예방을 위한 치료지침 심내막염은 적절한 항생제를 사용함으로써 예방이 가능합니다. 수술이나 처치시 부위 및 종류에 따라 항생제의 선택이 달라질 수 있습니다. 항생제는 수술이나 처치를 받기 직전부터 시작하여 치료가 끝날 때까지 처방됩니다.   size=2>대부분의 치과치료, 소화기 및 비뇨기계 수술이나 상부기도에 대한 수술 및 검사, 화농성 병변의 치료 시에는 항생제 사용이 필수적이나 단순한 내시경 검사의 경우와 같이 시술 직후 일시적 세균혈증을 일으키는 빈도가 5% 이하인 경우에는 예방적 항생제 치료가 필요하지 않습니다.   1. 치과치료(발치, 봉합) 및 구강, 상기도 시술 1) 표준처방 ① 시술 한 시간 전 Amoxicillin 3.0g 경구투여, 여섯 시간 후 다시 1.5g 경구투여 ② Amoxicillin/Ampicillin/Penicillin 등에 알레르기가 있는 경우 ㉠ 시술 두 시간 전 Erythromycin ethylsuccinate 800mg 또는 Erythromycin stearate 1.0g을 경구투여, 또는 ㉡ 시술 한시간 전에 Clindamycin 300mg, 여섯 시간 후 다시 150mg 경구투여 2) 특별한 경우의 처방 A. 경구 투여가 어려운 경우 ① 시술 30분 전 Ampicillin 2.0g 정주 또는 근주, 여섯 시간 후 Ampicillin 1.0g 정주 또는 근주 (또는 Amoxicillin 1.5g 경구투여) ② Amoxicillin/Ampicillin/Penicillin 등에 알레르기 있는 경우에는 시술 30분 전 에 Clindamycin 300mg 정주, 여섯 시간 후 다시 150mg 정주(또는 경구투여) B. 고위험 환자 ① 시술 30분 전에 Ampicillin 2.0g 정주(또는 근주) + Gentamicin 1.5mg/kg 정주(또는 근주) (80mg을 초과하지 않는다), 여섯 시간 후 다시 Amoxicillin 1.5g 경구투여 (또는 8 시간 후에 처음 사용했던 항생제를 반복 주사) ② Amoxicillin/Ampicillin/Penicillin 등에 알레르기 있는 경우 Vancomycin 1.0g 을 시술 한 시간 전부터 한시간에 걸쳐 근주 2. 비뇨기과 및 소화기 계통의 수술 및 처치 1) 표준처방 ① 시술 30분 전에 Ampicillin 2.0g 정주(또는 근주) + Gentamicin 1.5mg/kg 정주(또는 근주) (80mg을 초과하지 않는다), 여섯 시간 후 다시 Amoxicillin 1.5g 경구투여 (또는 8 시간 후에 처음 사용했던 항생제를 반복 주사) ② Amoxicillin/Ampicillin/Penicillin 등에 알레르기 있는 경우 Vancomycin 1.0g 을 시술 한 시간 전부터 한시간에 걸쳐 정주 + Gentamicin 1.5mg/kg 정주(또는 근주) (80mg을 초과하지 않는다), 8 시간 경과 후 반복투여할 수 있슴. 2) 저위험 환자군에서의 경구 처방법 시술 한 시간 전 Amoxicillin 3.0g 경구투여, 여섯 시간 후 다시 1.5g 경구투여         <A href="http://cafe.daum.net/atopi112">http://cafe.daum.net/atopi112</A> 카페에 오셔서 고민과 정보 함께 나눠요 ^^~^^   </TD></TR></TBODY></TABLE> <TABLE class=clearTable> <TBODY> <TR> <TD> </TD></TR></TBODY></TABLE></DIV></DIV>