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[Adult Health Nursing] 심혈관계- Coronary Artery Disease(1) 성인간호학 / Nursing Science

2013/09/15 19:41

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Chapter 3. 심혈관계 – CAD: Coronary Artery Disease(1)- overview

<목차>

1. 관상동맥질환(CAD) overview
2. Pathophysiology: atherosclerosis of the coronary artery
3. 측부순환(collateral circulation)
4. 안정형 협심증(chronic stable angina)
5. 급성관상동맥증후군(ACS)

• 관상동맥질환(CAD): Overview

- Definition: A progress obstruction of blood flow through one or more of the coronary arteries

- 원인: ① atherosclerosis, ② vasospasm of coronary artery

- 위험요인:

수정 불가능 요인	수정 가능 요인	기여요인
연령(▶고령) 성별(▶60세까지 남>여) 인종(▶백인>흑인) 유전적 소인, 심질환 가족력	혈청 지질 ▶LDL, 중성지방 상승 ▶HDL 감소 고혈압(▶ >140/90mmHg): 혈관 내피에 전단응력(shearing stress)를 유발하여 내피손상을 일으키고 atherosclerosis 유발 흡연: 니코틴의 카테콜아민 방출로 인한 혈압 상승, 일산화탄소의 내피손상 작용과 조직 내 산소 결핍 신체활동 부족: 신체활동 시 HDL 수준의 생성 증가됨 비만 ▶남 허리둘레 >90cm ▶여 허리둘레 >85cm ▶체질량지수(BMI) > 30kg/m2	당뇨병 공복 시 혈당 > 110 mg/dl 심리상태: type A 유형(완벽주의자) Hcy 수치: 메티오닌(필수아미노산의 종류)의 파괴로 생성되며 혈관내피손상, 플라그 형성 촉진, 혈액응고기전 변화로 혈전 위험성 증가시킴(▶vit B 복합체는 Hcy 감소) 관상동맥 석회화 정도(EBCT로 측정) Lp-PLA2(인지질분해 효소 A2): Macrophage에서 생성되며 PLAC검사로 수치확인. 효소 상승 시 CAD 위험 증가

- 종류:

① 만성 안정형 협심증(Chronic stable angina)

• Prinzmetal's angina(Variant angina): coronary vasospasm으로 인한 ischemia가 원인
• Noctural angina(야간 협심증): 밤에만 증상이 발생하는 협심증
• Angina decubitus(와위 협심증): 누워있을 때만 증상이 발생하고 앉거나 서면 완화되는 협심증
• Silent angina(무증상 허혈): 주관적 증상 없이 발생하는 허혈(당뇨성 신경병증 등과 관련)

② 급성 관상동맥증후군(ACS, acute coronary syndrome)

• 불안정형 협심증(UA, Unstable angina)
• 심근경색(MI, Myocardial infarction)- STEMI, NSTEMI

• Pathophysiology: Atherosclerosis of the coronary artery

[Atherosclerosis: atheromatous plague(죽종플라그)의 형성]

1. 혈류에 있는 다양한 factors(unknown, leukocyte-monocytes, basophils)가 arterial wall에 작용, 특히 endotheliun을 공격하여 inflammation 발생
2. Subendothelial layer(the arterial tunica intima, between the endothelium and the tunica media)에 atheroma(excess fat, collagen, elastin으로 구성된) 형성
3. Lumen의 narrowing 없이 wall thickening만 일어남
4. 반복적인 plaque의 파열과 회복으로 인해 stenosis가 일어남

▶Atherosclerosis(죽상경화증)가 coronary artery에 발생하여 심근허혈을 유발할 경우 coronary artery disease가 발생

자세히 말하면

• Early atherogenesis: 혈관 endothelium 및sub-endothelial space에 monocyte의 adhesion, monocyte-derived macrophage의 활성화
• Endothelium에 initial damage 발생: 흡연으로 인한 일산화탄소, 고지혈증, 고혈압, 고혈당, hyperhomocysteinemia, 감염(폐렴클라미디아, 헤르페스)가 endothelium 손상
• Inflammatory response 발생
• LDL(low-density lipoprotein)이 cholesterol를 혈관벽으로 이동, cholesterol이 분리되고 산화(oxidized)되어 macrophage를 유인

  ▶HDL(high-density lipoprotein)이 충분하면 조직 내에 있는 cholesterol과 결합하여 간으로 이동시킴으로써 병태생리과정을 감소시킴

• Monocyte가 혈관벽으로 이동하고 platelet의 adhesion이 발생, 이어 monocyte가 macrophage로 분화

• Fatty streak(지방줄무늬) 및 fibrous capsule(섬유소 플라그) 발생으로 atheroma(죽종; capped fatty deposit) 형성
• Macrophage가 산화 LDL을 소화하여 foam cell(포말형 대식세포, cytoplasmic vesicle과 high lipid content로 가득하여 foam으로 명명)로 변함
• Fatty streak(지방줄무늬: 지방으로 채워진 평활근 세포SMC)가 보임
• Foam cell이 사망하여 inflammatory response가 더욱 악화
• 염증반응의 일환으로 분비된 cytokine에 의해 tunica media에 있는 smooth muscle의 intima로의 확산과 이주가 발생
• Fatty streak를 덮는 fibrous capsule, 콜라겐 마개가 intima와 fatty deposits 사이에 형성

  ▶intact endothelium에서는 nitric oxidate(산화질소, vasodilator)가 발생하므로 이 proliferation(확산)과정을 막을 수 있음

• Calcification이 발생
• Atheroma(죽종)과 atheromous plaque의 표면애 가까운 혈관 평활근층에 calcification 발생

• Aneurism 발생 가능성이 높아짐
• Atheroma가 동맥의 확장을 유발하는 enzyme을 생성.

  ▶atheroma의 두꺼운 부분을 보상할 수 있는 충분한 확장이 일어나면 혈관협착은 일어나지 않음

• 혈관 횡단면에 계란모양의 확장이 발생
• Atheroma 두께에 넘는 비율로 확장이 일어나면 동맥류(aneurysm) 발생

• Atheroma(죽종)의 파열(rupture)과 회복 과정 반복으로 인해 협착(stenosis) 발생
• Atheroma ulcerate가 발생하기 전까지 특별한 증상 없이 천천히 수 년- 수 십 년 동안 병이 진행됨
• Atheroma ulcerate가 발생하면 blood coagulation cascades가 일어나 clot이 발생하고 빠르게 혈류 폐색을 유발
• 완전한 폐색 시 그 혈관이 혈류 공급을 담당하는 조직 및 기관에의 허혈이 일어나 세포사망 가능

  ▶coronary artery의 폐색: 심근경색(MI, myocardial infarction)

  ▶cerebral artery의 폐색: 뇌졸중(CVA,cerebrovascular accident)

• Atheromas(soft and fragile with little elasticity)가 높은 혈압 등으로 파열되면 지속적, 국소적인 동맥 혈관의 협착이 서서히 일어남

  ▶coronary artery의 일부를 막으면 협심증(angina)이나 비ST분절상승 심근경색(NSTEMI) 발생 가능

• 또는 섬유소 마개(fibrous cap)가 파열되어 조직 일부(tissue fragment)가 떨어져 나올 수 있음
• Tissue fragment 안에 있던 collagen과 tissue factor(extrinsic coagulation pathway 유발하는 주요 인자)로 인해 clot이 발생
• clot으로 인해 좁아진 혈관이 혈류를 급성으로 방해하면서 조직 허혈을 유발

• 측부 순환(collateral circulation)

• 측부순환(collateral): 관상순환에 존재하는 동맥의 연결 또는 문합
• 측부순환 성장의 요인:

1. 새로운 혈관 생성(angiogenesis)의 유전적 소인
2. 만성허혈의 존재- 죽상경화성 플라그가 관상동맥을 통과하는 정상 혈류를 폐색하여 만성적으로 허혈상태가 되면 측부순환 발생이 증가
3. 관상동맥 폐색이 장기간에 걸쳐 서서히 진행될 때 생성 기회가 더 큼

• 측부순환이 잘 발달되면 혈관이 막혀도 asymptom 할 수 있음
• 하지만 빠르게 발생한 ACS(acute coronary syndrome)의 경우 측부순환 형성의 기회가 적어, 장기간에 걸친 CAD보다 더욱 심한 조직허혈을 보임

• 관상동맥질환의 간호와 협력관리

  • 건강증진: 신체활동, 영양요법
  • Medication: 콜레스테롤 저하 약물요법, 항혈소판제(aspirin)

약물분류	약물 종류	종류 및 작용 기전
콜레스테롤 저하제	지단백 생성 제한	① 스타틴(statin) ▶부작용: 횡문근융해증 ② 니아신(Nicobid), vitamin B: LDL, 중성지방 합성 방해, HDL 증가 ▶ 부작용: 심한 홍조(투약 0.5 – 1시간 전 aspirin, NSAIDs 복용 시 감소) ③ Fibric acid 유도체: VLDL 제거 촉진, 중성지방 낮추고 HDL 증가, LDL에 작용 안 함
	지단백 제거 증가	담즙산 격리제: 콜레스테롤이 담즙산으로 전환되는 것을 증가시킴 ▶부작용: 상하부 위장관 증상(가슴앓이, 오심, 변비 등)
	콜레스테롤 흡수 감소	Ezetimibe(Zetia): 소장벽에서 콜레스테롤 흡수를 선택적으로 억제 ▶Statin과 병용 투여시 LDL 크게 낮춤
항혈소판요법	항혈소판제: Aspirin Clopidogrel(Plavix) Tirofiban	혈소판 활성화 또는 응집을 억제 ▶콜레스테롤 저하 약물들과 함께 처방 ▶ACS, MI 의심 시 즉시 투여 ▶부작용: 위장관계 불편감과 출혈(clopidogrel은 위장관계 부작용이 적음, 멍이나 출혈 시 보고)

• 안정형 협심증(chronic stable angina): 만성 안정형 협심증, Prinzmetal's angina(Variant angina), Noctural angina, 무증상 허혈(silent ischemia)

• 정의: 관상동맥이 심장으로 산소를 공급하는 능력보다 심근의 산소요구량이 초과할 때 심근허혈이 발생하면서 흉통을 유발하는 질환으로, 가역적인 임상양상(휴식 시 완화)

• Pathophysiology:

대개 관상동맥이 75% 이상 폐색(협착)됨

▶심근의 일시적 허혈 초래(일시적 ST 분절 하강)

▶산소 부족으로 호기성 대사가 불가능해지며 혐기성 대사 시작

▶lactic acid 축적

▶lactic acid에 의해 자극과 통증 유발

▶(휴식을 취할 경우) 심근 산소요구량이 줄어들면서, 호기성 대사 시작, 세포복구

• 종류
  • Prinzmetal's angina(Variant angina): coronary vasospasm으로 인한 ischemia가 원인
  • Noctural angina(야간 협심증): 밤에만 증상이 발생하는 협심증
  • Angina decubitus(와위 협심증): 누워있을 때만 증상이 발생하고 앉거나 서면 완화되는 협심증
  • Silent angina(무증상 허혈): 주관적 증상 없이 발생하는 허혈(당뇨성 신경병증 등과 관련)

• 진단검사: ECG, scintigraphy(신티그라피, 섬광조영술), echocardiography, Angiography(coronary angiography)

1. ECG

• Ischemia: ST segment depressed, T wave inversion
• Acute injury: ST segment elevation
• Transmural necrosis: Deep Q wave

1. Scintigraphy: 방사선 물질을 투여한 다 음 2-4시간이 경과한 후 감마 카메라로 관심 있는 부위를 조영해 보는 검사
2. Echocardiography
3. Angiography(coronary angiography)

• 치료: 외과적 중재보다는 약물요법을 사용, 콜레스테롤 저하제 및 항혈소판제제를 함께 사용

[CSA 약물요법에 쓰이는 약물: overview]

질산염제제 Nitrate		▶말초혈관 확장 ▶관상동맥측부혈관 이완 ▶종류: 속효성(설하 또는 spray형 nitroglycerin) 지속형 질산염제제 연고 경피적 방출제어형 질산염제제		Sublingual: Nitrates/Nitroglycerin (Nitrostat, NitroQuick) Sublingual spray: Nitrolingual spray 등등	부작용: 저혈압, 두통, 홍조, 현기증, 기립성 저혈압 등
β-blockers "-olol" 약물		▶Beta adrenergic receptor의 작용을 억제 ▶심근 수축력 및 박동수 감소, 심장의 O2 demand↓ ▶BP감소, SVR 감소 ▶Renin활동 억제 ▶급사의 위험성과 심실재형성을 감소		Propranolol(Inderal) Atenolol(Tenormin) Metoprolol(Lopressor) Nadolol(Corgard) Corvedilol(Coreg)	부작용: 서맥, 저혈압, 심부전 변비, 차가운 사지, 발한 기관지 수축(∵beta receptor 자극 시 기관지 이완) 혈소판 감소증(thrombocytopenia) 그레이브스(thyrotoxicosis)- 갑상선 중독발증 당뇨병 시 저혈당 위장 징후
Ca-channel blocker (CCB)		▶세포 외 칼슘이 세포 내로 유입되는 것을 억제함으로써: 말초혈관확장 심근수축력 감소 전도속도 억제 심장부하 감소 Variant angina의 경우 coronary arterial spasm 감소 ▶혈청 Digoxin의 수준을 증가시키므로 digoxin 중독 증상을 살핌		Diltiazem (Cardizem, Dilacor XR) Amlodipine (Norvasc) Verapamil (Calan, Isoptin, Covera-HS) Nifedipine(Procardia) Nicardipin(Cardene)	부작용: 혈관이완에 의한 BP↓: 두통, 현기증, 체위성 저혈압 말초부종 부정맥, 방실차단 위장장애, 변비, 오심 홍조
Angiotensin converting enzyme inhibitor "-pril" 약물		▶ACE를 억제하여 angiotensin I이 angiotensin II로 전환하는 것을 감소시킴→angiotensin의 혈관수축↓ ▶혈관을 이완: SVR, PAWP 감소, SV 증가		Captopril (Capoten) Lisinopril (Prinivil, Zestril) Ramipril(Altace)	부작용: 마른기침 Hyperkalemia (aldosterone에 의한 K secretion 기능이 저하됨으로써 발생) 두통, 어지러움, 오심, 구토, 발진
Anti-ischemic agent		▶기전은 명확히 알려지지 않음 ▶항협심, 항허혈작용, QT간격 연장시킴 ▶다른 항협심제가 작용하지 않는 경우 병용요법으로 적용 ▶여성에게는 효과적이지 않음		Ranolazine(Ranexa)	부작용: Prolongs QT interval 현기증, 두통 변비, 오심

[각 약물에 따른 간호중재]

NTG(Nitroglycerine) - 질산염제제

■ 약물 복용 시간 및 간격

• 가지고 다니다가 흉통 시 활동을 중지하고 앉는 자세를 취하면서 빠르게 복용함
• 흉통을 야기하는 활동 5 – 10분 전에 NTG를 복용함
• 1회 복용 후 5분 이상 흉통이 지속되는 경우, 5분 간격으로 총 3회까지 복용할 수 있음(이 guideline은 차이가 있을 수 있음!)
• 3회 복용 후에도 통증이 지속될 경우 병원을 방문하도록 교육
• 패치 사용 시, 내성 발생하는 것을 방지하기 위해 밤에 6-8시간 nitrate free time을 가짐

■ 투약 시 간호 중재

• 약물주입 전후, 심첨부 맥박과 BP 사정
• spray를 혀 밑에 뿌리거나 table을 혀 밑에 둠. table의 경우 삼키지 않도록 함.
• spray canister(스프레이 통)를 흔들지 않도록
• 패치 사용 시 적용 부위를 교체
• 흔한 부작용 사정: orthostatic hypotension, 심한 두통, 저혈압 등
• 제세동기 사용 시 패치 제거

■ 약물의 효과를 지속시키기 위한 중재

• 햇빛, 공기, 습기에 노출 시 약효 감소: 본래 약통에 넣어 단단히 잠궈 놓기
• 유효기간을 확인하며, table의 경우 6개월 마다, spray 경우 2-3년 마다 약을 교체
• 복용 시 혀 밑에 작열감을 느끼는지 확인한다. (없으면 약효가 없는 것일 수 있음)

■ 부작용 및 관련 중재

• orthostatic hypotension, dizziness, light-headedness: 천천히 일어나도록 주의시킴.
• 심한 두통: 동맥을 확장시킴으로써 발생할 수 있음. tylenol 등 OTC drug 복용 가능
• 설하의 작열감: 볼점막을 이용하여 복용할 수도 있음을 교육
• 알코올은 저혈압성 효과를 강화시킴으로 섭취 하지 않도록

β-blockers

■ 투약 시 간호 중재

• 투약 전 심첨맥박, BP 측정
• HR<60/min, SBP<90mmHg 시 투약 중단 후 의사에게 보고

■ 부작용 및 관련 중재

• 약물의 갑작스런 중단- 발한, 두근거림, 두통, 진전 등을 유발할 수 있음
• 기관지 수축의 부작용을 유발할 수 있으므로 천식, COPD 환자 금기
• DM은 저혈압 증상을 가릴 수 있으므로 주의 깊은 관찰
• 염분, 담배, 알코올 피하기

CCB

Calcium channel blocker

■ 약물 복용 시간

• 식전, 취침 전 복용

■ 투약 시 간호 중재

• 투약 전 심첨맥박, BP 측정
• HR<60/min, SBP<90mmHg 시 투약 중단 후 의사에게 보고

■ 부작용 및 관련 중재

• 약물을 복용하는 동안 간기능, 신기능 평가
• 투석에 의해 약물이 제거되지 않음
• Grapefruit juice는 약 흡수를 변화시킬 수 있으므로 금지
• 담배, 알코올 피하기

ACE inhibitors

■ 약물 복용 시간

• 식전에 투약 (음식물을 흡수를 지연시킴)

■ 투약 시 간호 중재

• 투약 전 BP 측정

■ 부작용 및 관련 중재

• 혈관부종(angioedema): 얼굴, 목의 swelling 초래 가능
• 무과립구증(agranulocytosis), 호중성백혈구감소증(neutropenia): 다음 대상자의 경우 조심할 것- 공피증(scleroderma), 전신성 홍반성 루프스(SLE, systemic erythematosus), 신기능 손상, 교원혈관질환(collagen vascular disease)

• 급성관상동맥증후군(ACS, acute coronary syndrome): 불안정형 협심증(UA, unstable angina) 및 심근경색(MI, myocardial infarction)

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[Adult Health Nursing] 심혈관계_ 건강사정(2) 성인간호학 / Nursing Science

2013/09/15 13:48

http://blog.naver.com/cmn0422/130176205978

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Chapter 3. 심혈관계 - 심혈관계 건강사정(2)

4) 진단검사(1)

[Overview: 15가지]

1. Laboratory test: Cardiac enzyme analysis (Cardiac marker) 2. Blood studies - Lp-PLA2 - CRP - Hcy - Cardiac natriuretic peptide markers(ANP, BNP, CNP) 3. Blood chemistry 4. Coagulation studies 5. 흉부 방사선: X-ray, fluoroscopy 6. ECG(electrocardiography) 7. Continuous electrocardiographic monitoring - Hardwire cardiac monitoring - Telemetry - Continuous ambulatory monitoring: Holter monitoring - Transtelephonic monitoring

9. Cardiac stress testing - Exercise stress testing - Pharmacologic stress testing 10. Echocardiography 11. Transesophageal Echocardiography(TEE) 12. Radionuclide imaging - Myocardial perfusion imaging - CT, CAT scan - PET - MRI 13. Cardiac catheterization 14. Angiography 15. Electrophysiologic study(EPS) 16. Hemodynamic monitoring - Central venous pressure monitoring - Pulmonary artery pressure monitoring - Intra-arterial blood pressure monitoring

1. Laboratory test: Cardiac enzyme analysis

(Cardiac marker: cardiac necrosis 및 AMI의 진단 목적)

MTCAL Peak 순서대로	특징	Initial elevation	Peak elevation	Return to normal
Myoglobin	Not cardiac specific (근육세포 cytoplasm에 존재) MI의 the earliest marker	1-4 hour	6 hour	24 hour
Troponin I (cTnI)	Cardiac specific 정상치 < 0.4 ng/mL 0.5 – 2.3ng/mL: 심근손상의심 > 2.3 ng/mL: 심근손상양성 신장질환 시 baseline이 높을 수 있으므로, TnI상승률을 고려. Myocarditis, pericarditis, decompensated HF, septic shock에서도 상승함. (단독 MI 진단검사 X)	3-12 hour	24 hour	5 – 10 days (오래 지속: 임상적 의의가 크다)
Troponin T (cTnT)	Cardiac specific But no clinical difference in diagnosing cardiac necrosis 정상치 < 0.1 ng/mL	3-12 hour	12-48 hour	5 – 14 days (오래 지속: 임상적 의의가 크다)
Creatine kinase ATP-PC system에서 ADT를 ATP로 합성 시 사용하는 효소	Not cardiac specific 띠(band)로 구분되는 여러 종류가 있음
CK-MB	심근에 주로 있는 효소 Cardiac specific 심근손상 정도의 지표	3-12 hour	24 hour	2-3 days
AST (aspartate transaminase)	Not cardiac specific Also used for liver function test
LDH (lactic dehydrogenases)	Not as specific as troponin		72 hour

Peak A: Myoglobin

Peak B: Cardiac troponin

Peak C: CK-MB

(Peak D: cardiac troponin after unnstable angina)

2. Blood studies

종류

특징

Lp-PLA2

(Lipoprotein-associated phospholipase A2)

• Lp-PLA₂ is involved in the development of atherosclerosis.
• Known as platelet-activating factor acetylhydrolase (PAF-AH).
• In the blood it travels mainly with low-density lipoprotein (LDL).
• Produced by inflammatory cells and hydrolyzes oxidized phospholipids in LDL.

CRP

C-Reactive Protein

• Rises in response to inflammation (i.e. C-reactive protein is an acute-phase protein)
• Activates the complement system via the C1Q complex
• Synthesized by the liver in response to factors released by macrophages and fat cells (adipocytes)
• Patients with elevated basal levels of CRP are at an increased risk of diabetes, hypertension and cardiovascular disease

< 1mg/L	1 – 3 mg/L	3mg/L <
정상	중등도 위험	고위험

Homocysteine

(Hcy)

• A high level of homocysteine makes a person more prone to endothelial injury, which leads to vascular inflammation, which in turn may lead to atherogenesis.
• Hyperhomocysteinemia is therefore a possible risk factor for coronary artery disease.
• Biosynthesized from methionine by the removal of its terminal C^ε methyl group.
• Can be recycled into methionine or converted into cysteine with the aid of B-vitamins.

Cardiac natriuretic peptide markers (NPs)

• Peptide hormones
• Synthesized by the heart, brain and other organs.
• The release by the heart is stimulated by atrial and ventricular distension, as well as by neurohumoral stimuli, usually in response to heart failure.
• Involved in the long-term regulation of sodium and water balance, blood volume and arterial pressure:

  1) vasodilator effects

  2) renal effects that leads to natriuresis and diuresis

  • ANP(Atrial natriuretic peptide): a powerful vasodilator, released by atrial myocytes in response to high blood pressure
  • BNP(B-type natriuretic peptide): a 32-amino acid polypeptide secreted by the ventricles of the heart in response to excessive stretching of cardiomyocytes.
  • CNP(C-type natriuretic peptide): vasodilating activities and are implicated in body fluid homeostasis and blood pressure control. No direct natriuretic activity.

Dypnea + BNP elevation => 호흡곤란 유발 원인이 심장계임을 암시

BNP < 100pg/ml	100-500pg/ml	500pg/ml <
HF 가능성 거의 없음	HF 가능성 있음	HF 가능성 높음

 3. Blood chemistry

범주	종류	의미
Lipid profile	Cholesterol Triglycerides Lipoprotein(LDL, HDL)	상승 시 atherosclerosis와 관련 심질환의 위험을 높임 특히 LDL은 atherosclerosis와 직접적 관련이 있음 HDL은 심혈관계 질환 위험을 낮춤 Cholesterol/HDL를 Male<5, Female<4.4를 목표로 조정
Serum electrolytes	K (3.5 – 5.5) Na (135 – 145) Ca (4.5 – 5.5) Mg (1.5 – 2.5)	수치의 변화는 nerve impulse 및 심근수축력에 영향을 줄 수 있음
BUN/Creatinine	BUN (6–20 mg/dL) Cr	신장 지표 신부전 시 hypervolemia로 BP elevation 가능
Glucose		혈액의 점도를 높여 BP elevation 초래

4. Coagulation studies

종류	의의	임상에서의 적용
PTT/aPTT (activated partial thromboplastin time)	내인성 경로까지 활성화 되는데 걸리는 시간	Heparin 복용 시 관찰
PT/INR Prothrombin time International normalized ratio	외인성 경로와 관련	Warfarin 복용 시 관찰

***INR:

ISI value: International Sensitivity Index. The ISI value indicates how a particular batch of tissue factor compares to an international reference tissue factor. Usually between 1.0 and 2.0.

*** Heparin, Warfarin(Coumadin): Thrombin과 결합, 항응고 작용을 함

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[Adult Health Nursing] 심혈관계_ 건강사정(1) 성인간호학 / Nursing Science

2013/09/14 11:33

http://blog.naver.com/cmn0422/130176144403

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Chapter 3. 심혈관계 - 심혈관계 건강사정(1)

1) 주관적 자료

▶건강인식/건강관리양상: 주요 위험요인으로는 혈청지질상승, 고혈압, 흡연, 운동부족, 비만, 과도한 스트레스, 당뇨 등

▶영양/대사양상: 주요 위험요인으로는 지방, 염분의 과도한 섭취

▶배설양상: 요흔성 부종(pitting edema)을 사정

▶활동/운동양상: 심혈관계 질환으로 인한 활동, 운동 제약에 대해 사정

▶수면/휴식양상: 수면 시 호흡곤란으로 인한 수면방해가 있는지 사정

▶인지/인식양상

▶자아인식/자아개념양상

▶역할/관계양상

▶성/생식양상

▶대처/스트레스양상

▶가치/신념양상

2) 객관적 자료

(1) 신체검진

▶활력징후

▶시진(4): 일반적 피부색, CRF(capillary refill test), 호흡수/호흡곤란, JVD(jugular venous distension)

▶촉진(3): PMI(point of maximum impulse), 경동맥/사지맥박 강도 및 양측일치, 사지부종

▶타진(1): 심장경계 타진

▶청진(2): (심장청진부위에서) S1 및 S2 청진, 심장 및 혈관 잡음

***시진(4)

사정 포인트	비정상적 소견
일반적 피부색	청색증(cyanosis)
CRF(capillary refill test) 손가락을 누른 후 땠을 때 혈액이 충전되는 시간을 체크	> 3초
호흡수/호흡곤란 여부	RR>20, dyspnea 발견
JVD(jugular venous distension) -환자가 45도로 누워있을 때, 내경정맥, 외경정맥의 팽창과 두드러지는 박동감이 있는지 확인	JVD(+): 우심방압의 상승 ▶우심부전, 순환혈액량 과부하, 상대정맥 폐쇄, 삼첨판 역류

***촉진(5)

사정 포인트	비정상적 소견
PMI(point of maximum impulse) 또는 심첨맥박(apical pulse) - LMCL & 5th ICS - Midsternal line의 왼쪽 8–10cm & 5th ICS 촉진 시 좌측위, 환자 호기 말에 시행	박동이 눈으로 관찰됨: 심실 비대 최대 박동지점이 이동: 심실 비대 최대 박동지점이 2개 이상: ▶Ventricular aneurism, arterial dissection 진동음(thrill): 혈류의 와류(turbulent) ▶심장내 문합, 판막 협착
경동맥/사지말초맥박 - 강도, 양측 일치여부 사정	※ 맥박 Grading: 유무, 속도, 리듬, 강도, 질 0 = 부재 1+ = 약함 2+ = 정상 3+ = 증가함 4+ = 반동성 맥박결손: 심장성 부정맥
사지부종	Pitting edema 관찰: 우심부전으로 인해 RV, RA 내 압력 증가, 정맥귀환량 감소

※ 부종(edema)

사정 시 주의: check daily body Wt. (매일 같은 시간, 아침, 식전, voiding 후)

사정 방법:

1. Press on skin over tibia. Then run pads of fingers over the area pressed

   and note if there is an indentation. If indentation is noted, repeat, further up the tibia.

2. Document the point at which swelling is no longer present (distance above malleolus).
3. Grading: Hogan, M (2007) Medical-Surgical Nursing (2nd ed.). Salt Lake City: Prentice Hall

+1	2mm depression, barely detectable, immediate rebound
+2	4mm deep pit, a few seconds to rebound
+3	6mm deep pit, 10-12 seconds to rebound
+4	>8mm very deep pit, >20 seconds to rebound

***타진(1)

사정 포인트	비정상적 소견
심장경계 타진	심비대

***청진(2)

사정 포인트	비정상적 소견
심장청진부위 6 (2nd ICS Louis 각을 시작점으로) -대동맥판 부위: 우측 2nd ICS -폐동맥판 부위: 좌측 2nd ICS -Erb's point: 3rd ICS (S2가 제일 잘 들림) -삼첨판 부위: 4, 5th ICS -이첨판 및 심첨: 5th ICS + LMCL
- Diaphragm of stethoscope S1(럽, AV valves 닫힘) –경동맥과 일치하여 박동 S2(덥, semilunar valves 닫힘) - Bell of stethoscope S3, S4 청진 Murmur, pericardial friction rub 여부 확인	S3가 들림: 심실성 이완성 분마음 (ventricular gallop) S4가 들림: 심방성 이완성 분마음 (atrial gallop) Murmur 들림: 혈액 역류 등 pericardial friction rub: 심낭염 등

3) 심혈관계 질환과 관련된 증상

증상	원인
호흡곤란(dyspnea)	* CO가 감소하여 조직으로 충분한 산소가 공급되지 않음 (CO2의 축적으로 인해 pH감소, 연수자극) * 좌심부전, LV의 ejection fraction 감소로 LA 및 폐정맥압 증가, 폐내 압력 증가로 폐울혈, 폐부종 발생하여 호흡곤란 발생
흉통(chest pain)	▶허혈성 심장 질환(angina, MI), 대동맥 급성박리, 심내막염, 폐질환
부종(edema)	우심부전으로 인해 RV, RA 내 압력 증가, 정맥귀환량 감소로 간질강 내에 과량의 액체 축적→pitting edema ▶울혈성 심부전, 체액과다, 정맥순환폐쇄
실신(syncope)	심박출량 감소에 따른 뇌혈류량의 감소 ▶심맥관계 질환, orthostatic hypotension, hypovolemia, arrhythmia
심계항진(palpitation)	심박동수나 리듬의 변화, 심근수축력의 증가 ▶심부전, 빈혈, 갑상선중독증, 초조, 과식, 수면부족, 카페인 과다복용 등
피로(fatigue)	부적절한 CO로 조직관류 저하, 혐기성 대사로 인한 조직 내 lactic acid 증가 ▶심부전 관련 야뇨증, 불면증, 발작성 야간성 호흡곤란 등
장딴지 압통(calf tenderness)	▶DVT, thrombophlebitis(혈전성정맥염) 등
다리 통증(leg pain)	하지의 부적절한 조직관류로 인해 혐기성 대사, lactic acid 증가, 휴식 시에 완화되나 움직일 때 발생

*** 호흡곤란(dyspnea)

심혈관계 관련 문제로 야기된 호흡곤란의 경우, 조직 내 산소부족으로 인해 증가된 호흡요구로 인해 호흡곤란이 발생

또는 심실, 심방 내 압력 및 폐 혈관압 증가와 이로 인한 폐부종이 발생, 질식감과 숨막힘이 특징적

기좌호흡 (orthopnea)	똑바로 누워있을 호흡곤란이 발생함→ 환자는 앉는 자세에서 호흡이 편하게 됨(앉으면 5분 이내에 완화) ▶ 누우면 중력 영향으로 심장귀환혈액량이 증가하여 심실 내 압력 증가→폐순환 증가, 폐 압력증가→폐부종 ▶ 좌심부전, 천식, 만성 기관지염, 다낭성 간질환, diaphragmatic weakness
노력성 호흡곤란 (exertional dyspnea)	활동 시 산소요구량의 증가로 인해 호흡곤란이 발생
심장천식 (cardiac asthma)	HF의 경우 발생하는, 심한 기침과 wheezing이 동반되는 호흡곤란
발작성 야간성 호흡곤란 (PND, paroxysmal nocturnal dyspnea)	▶ 신체하부 부종액이 순환혈류에 재흡수, 총혈류량이 증가하였지만 심부전으로 폐울혈 및 폐부종 발생, 호흡곤란 발생 ▶ 수면 중 호흡중추의 억압이 발생하여 동맥긴장 감소 ▶ Dangling position/leg dangling(직립위): 심실 및 심방 내 압력을 낮추어 폐 내 압력 감소, 호흡곤란 20분 내 완화

건강·의학, 심혈관계, 심혈관계사정, 성인간호학, 성인간호학정리, 심혈관계자료

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[Adult Health Nursing] 총론: 면역반응과 간호(2)_ 면역과 건강문제 성인간호학 / Nursing Science

2013/08/28 12:36

http://blog.naver.com/cmn0422/130175092364

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Chapter 1 성인간호학 총론

<면역반응과 간호(2)>

[Organ Transplantation and Rejection]

Graft의 종류

Autografts 자가이식	자기 자신의 조직을 이식하는 것
Isografts 동계이식	유전적으로 같은 사람(일란성 쌍둥이)에게 공여 받음
Allograft 동종이식	쌍둥이는 아니지만 다른 사람으로부터 이식받는 것
Xenografts /zenə-/ 이종이식	다른 종류의 동물로부터 공여된 조직을 이식받는 것 개코 원숭이의 심장이식이 대표적

immune respond 때문에 자가이식, 동계이식 이외에는 성공이 어렵다

최소 75%의 match가 되어야 시도 가능

이식 후에는 immunosuppressive therapy가 필요함: (corticosteroids, antiprokuferatuve drugs, radiation therapy, immunosuppressor drugs) 감염위험이 높기 때문에 역격리 등의 특별한 간호가 필요함

[Disorders of Immunity]

① Autoimmune Diseases

② Allergies

③ Immunodeficiencyies

① Autoimmune Diseases

다발성 경화증(MS, multiple sclerosis)

: 뇌와 척수의 white matter(myelin sheaths) 침범

중증근무력증(myasthenia gravis)

: 신경과 골격근 간의 communitation 장애

그레이브스 병(Graves’ disease)

: 갑상선 기능 항진을 일으키는 병

1형 당뇨병(type I diabetes mellitus)

: 췌장 β-cell을 공격하여 insulin 생성이 불가능하게 되어 증상을 일으킴

전신성 홍반성 루프스(SLE, systemic lupus erythematosus)

: 일반적으로 젊은 여성에서 발병, 전신 어느 기관에나 염증반응을 일으켜 증상을 일으킴. 주요 침범기관은 heart, joints, skin, lungs, blood vessels, liver, kidneys, nervous system임.

사구체신염(glomerulonephritis)

: 신장을 침범하여 신장기능장애을 일으킴

류마티스 관절염(RA, Rheumatoid arthritis)

: 전신의 관절을 침범하여 기형과 통증을 일으킴

자가 항체 및 감작된 T cell이 자신의 조직을 공격

치료는 immune reponse depressant를 포함

원인:

① Inefficient lymphocyte programming

② Appearance on the circulation of self-proteins that were not previously exposed to the immune system (new self-antigens such as sperm cells, the eye lens, certain proteins in the thyroid gland)

③ Cross-reaction of antibodies produced against foreign antigens with self-antigens

② Allergies (과민반응, hypersensitivity)

몸에 해롭지 않은 antigen을 immune system이 과민 반응하여 인식, antigen을 제거하기 위해 과민 반응을 하는 것.

이때 antigen은 allergen 이라고 함

종류: Acute hypersensitivity, Delayed hypersensitivity

Acute hypersensitivity: allergen에 의해 plasma cell로부터 생성된 Ig E가 우리 몸에 있는 mast cell(비만세포)와 basophil에 붙었을 때 이 세포들로부터 유리되는 histamine에 의해 증상 유발(e.g.:아나필락틱 쇼크)

Delayed hypersensitivity: cytokines(감작된 T cell로부터 유리됨)에 의해 일어남. corticosteroid drug로 치료. (e.g. 접촉성 피부염 by metal, poison ivy 등)

※ Histamine

Histamine is an organic nitrogen compound involved in local immune responses as well as regulating physiological function in the gut and acting as a neurotransmitter.

Histamine triggers the inflammatory response.

As part of an immune response to foreign pathogens, histamine is produced by basophils and by mast cells found in nearby connective tissues.

Histamine increases the permeability of the capillaries to white blood cells and some proteins, to allow them to engage pathogens in the infected tissues.

Histamine causes

▶ Blood vessles to dilate and become leaky(edema)

▶ Release of large amounts of mucus

▶ Smooth muscles to contract

(e.g. Constriction of bronchioles)

Anaphylactic shock: allergen에 의해 전신적이고 빠르게 hypersensitive reaction을 일으켜 목숨을 위협하는 증상을 일으킴 ⇒ Epinephrine으로 histamine이 유발하는 증상을 가라앉힐 수 있음

▶ lung passage의 수축으로 숨을 쉬지 못함

▶ vasodilation이 일어나 circulation collapse가 일어남

③ Immunodeficiencyies

선천성: SCID(severe combined immunodeficiency disease) - B and T cell의 눈에 띄는 결핍이 특징. bone marrow transplants, umbilical cord blood(normal lymphocyte stem cell을 포함)으로 치료

후천성: AIDS(aquired immune deficiency syndrome)

★ AIDS ★

인체의 면역기능을 약화시키는 HIV(human immunodeficiency virus)에 의해 유발되는 질병

HIV는 RNA 바이러스로, HIV가 들어갈 수 있는 수용기를 가진 CD4 cell(helper T cell)과 결합하여 CD4 cell을 감염시킴

감염된 CD4 cell은 HIV의 RNA로부터 DNA를 역전사하고, 유전체 속의 바이러스 DNA는 새로운 HIV를 생산한다. 감염된 세포의 모든 딸세포도 감염된다.

① HIV 인체 침입

② [acute phase] CD4 cell(helper T cell) 감염

③ CD8 cell(cytotoxic T cell)이 감염된 CD4 cell을 제거하여 CD4 cell의 일시적 감소를 일으킴 (AIDS 증상이 늦게 일어나는 것과 관련)

④ [chronic phase] 바이러스 활동은 매일 100억 개의 CD4 cell을 파괴하고, 골수와 흉선에서 수년 동안 파괴된 만큼 대치 가능한 만큼의 CD4 cell을 생산(잠복기)

⑤ 점차적으로 CD4 cell 파괴 속도가 생산 능력을 능가하면서 CD4 cell 수가 감소(2차 증상 발현기)

증상: 면역결핍에 의한 기회감염의 증가가 위험함

① 급성감염기 : 감염 후 1-3주 후, 1-2주간 증상이 나타남. CD4 cell 수는 일시적으로 감소하였다가 회복됨. 증상으로는 감기 같은 증상(발열, 림프절 종창, 인후통, 두통, 전신쇠약), 오심, 근육통, 관절통, 설사, 피부발진)이 있음

② 만성감염초기: 치료하지 않은 HIV 감염이 AIDS로 진단받기까지의 시간은 평균 11년으로, 만성감염초기에는 CD4 cell이 500개/㎕ 이상을 유지. 무 증상기

③ 만성감염중기: CD4 cell이 200-500개/㎕. 바이러스 부하기 증가. 지속적인 발열, 야간발한, 만성설사, 반복되는 두통, 피로 등의 증상으로 일상생활을 방해받음. 가장 흔한 기회감염으로는 구인두의 칸디다증 또는 아구창임.

④ 만성감염 후기(AIDS): AIDS 진단기준에 부합 시 진단을 내릴 수 있음. 진단 기준은 다음과 같다; CD4 cell이 200/㎕ 이하일 때, 기회감염 또는 기회성 암, 소모성 증후군, AIDS 치매 복합체(ADC)를 가진 경우 중 한 가지라도 부합 시 진단.

협력관리

HIV 질환의 진행과 면역기능 감시

항레트로바이러스 치료(AKT)

기회감염 예방

기회감염 확인과 치료, 증상치료

합병증 감소 및 예방

HIV 전파 예방

AIDS, HIV, 에이즈, 알러지, allergy, 면역결핍, 장기이식, 자가면역질환, 아나필락틱쇽, 성인간호학

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[Adult Health Nursing] 총론: 면역반응과 간호(1)_ immune system의 이해 성인간호학 / Nursing Science

2013/08/27 18:14

http://blog.naver.com/cmn0422/130175049839

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Chapter 1 성인간호학 총론

<면역반응과 간호(1)>

성인의 이해 수분·전해질 균형 염증간호 통증간호 종양간호 수술간호

shock간호 응급간호 노인간호 재활간호 호스피스 면역반응과 간호

Anatomy and Physiology

면역: Body Defenses

The Immune System
Innate (non-specific)		Adaptive (specific)
First line of defense	Second line of defense	Third line of defense
skin mucous membrane secretions of skin and mucose membrane	phagocytic cells antimicrobial proteins the inflammatory response	lymphocytes antibodies macrophages

선천성 면역(Innate Body Defense Mechanism)

Surface Membrane Barriers: first line of defense
Intact skin(epidermis) acid mantle keratin	Forms mechanical barrier that prevents entry of pathogens and other harmful substances into body Skin secretions make epidermal surface acidic, which inhibits bacterial growth; sebum also contains bacteria-killing chemicals. Provides resistance against acids, alkalis, and bacterial enzymes.
Intact mucous membrane mucus nasal hairs cilia gastric juice acid mantle of vagina lacrimal secretion (tear); salvia	Form mechanical barrier that prevents entry of pathogens. Traps microorganisms in respiratory and digestive tracts. Filter and trap microorganisms in nasal passages. Propel debris-laden mucus away from lower respiratory passages. Contains concentrated hydrocloric acid and protein-digesting enzymes that destroy pathogens in stomach. Inhibits growth of bacteria and fungi in female reproductive tract. Continuously lubricate and cleanse eyes (tears) and oral cavity (saliva); contain lysozyme, an enzyme that destroys microorganisms.

Cellular and Chemical Defenses: second line of defense
Phagocytes	Engulf and destroy pathogens that breach surface membrane barriers; macrophages(monocyte 일종) also contribute to immune response.
Natural killer cells(NK cells)	Promote cell lysis by direct cell attack against virus-infected or cancerous body cells; do not depend on specific antigen recognition.
Inflammatory response	Prevents spread of injurious agents to adjacent tissues, disposes of pathogens and dead tissue cells, and promotes tissue repair; releases chemical mediators that attract phagocytes (and immunocompetent cells) to the area.
Antimicrobial chemicals complement cytokines interferons urine	Group of plasma proteins that lyses microorganisms, enhances phagocytosis by opsonization, and intensifies inflammatory response. Chemicals released sensitized T cell, macrophages, and certain other cells; including MIF(migration inhibiting factor), interleukin 2, helper factors, suppress factors, chemotactic factors), γ interferon, perforin & granzymes Proteins released by virus-infected cells that protect uninfected tissue cells from viral takeover; mobilize immune system. Normally acid pH inhibits bacterial growth; cleanses the lower urinary tract as it flushes from the body.
Fever	Systemic response triggered by pyrogens; high body temperature inhibits multiplication of bacteria and enhances body repair processes.

<참고>

Natural killer cells(NK cells): a type of cytotoxic lymphocyte critical to the innate immune system. The role NK cells play is analogous to that of cytotoxic T cells in the vertebrate adaptive immune response.

Killer T cells(Cytotoxic T cell): a T lymphocyte (a type of white blood cell) that kills cancer cells, cells that are infected (particularly with viruses), or cells that are damaged in other ways. M ost cytotoxic T cells express T-cell receptors (TCRs) that can recognize a specific antigen.

Opsonization: 옵소닌(백혈구의 식균작용을 돕는 혈청 속의 물질) 작용

Pyrogen: 발열 유발 물질

[Internal Defenses(second line of defense)]

① Phagocytes

② Natural Killer Cells

③ Inflammation

④ Antimicrobial Proteins

⑤ Fever

① Phagocytes(식균세포)

예: a macrophage, a neutrophile

a macrophage

When a monocyte(a type of WBC) enters damaged tissue through the endothelium of a blood vessel, a process known as the leukocyte extravasation, it undergoes a series of changes to become a macrophage.

Unlike short-lived neutrophils, macrophages survive longer in the body up to a maximum of several months.

Macrophages are highly specialized in removal of dying or dead cells and cellular debris. This role is important in chronic inflammation, as the early stages of inflammation are dominated by neutrophil granulocytes.

※ 백혈구의 수와 종류

WBC

4-10K/uL

과립구 granulocyte -lysosomes으로 식균작용	Neutrophils	백혈구 중 가장 흔함 phagocytosis: bacteria shock troops(특공대!!!)- pus형성
	Eosinophils	백혈구의 2-4% 핵: bi-lobed phagocytosis: 항원항체복합체-parasites Histaminase: histamine level을 낮춤
	Basophils	과립구 중 가장 흔하지 않음 histamine, heparin 생성 자극? 아직 역할 잘 모름
무과립구 agranulocyte	Lymphocytes	무과립구 중 가장 많음 T-cell: 세포매개면역 B-cell: 체액성면역 (두 림프구가 motphologically 구분되지 않음)
	Monocytes	백혈구의 4-8% 핵: varise in form 감염 8-12시간 후 도착, 두 가지로 분화 ①Dendrite cell: 항원을 T cell에 보여줌 ②Macrophages: 균, virus 등 식균(innate 및 adaptive immune system에서 중요한 역할)

② Natural Killer Cells

a unique group of lymphocytes

Lyse and kill cancer cells and virus-infected body cells.

before the adaptive arm of the immune system is enlisted.

Attack the target cell’s membrane and release a lytic chemical called perforins.

③ Inflammatory Response

The four common indicators of inflammation:

Pain

Redness

Swelling

Heat

(+ Loss of function)

Within an hour: diapedesis

The neutrophils are squeezing through the capillary walls and engulfing damaged or dead cells and pathogens.

Within 8 to 12 hours after the monocytes enter the tissues

They become macrophages and replace the short-lived neutrophils.

Inflammatory response helps

prevent the spread of damaging agents to nearby tissues

dispose of cell debris and pathogens

set the stage for repair

※ Pus

a mixture of dead or dying neutrophils, broken-down tissue cells, and living and dead pathogens.

※ Abscess

a collection of pus that is walled off and forms a sac. It is formed when the inflammatory mechanism fails to fully clear the area of debris. Surgical drainage is often necessary before healing can occur.

④ Antimicrobial Proteins

complement proteins, interferone, etc.

[Complement]

Refers to a group of at least 20 plasma proteins

When it becomes attached to foreign cells, it is activated and forms a complement fixation.

(⇒ antibody의 function 참고)

A complement fixation

causes the formation of membrane attack complexes(MAC) that produces lesion, complete with holes, in the foreign cell’s surface causing it to burst.

amplifies the inflammatory response by releasing vasodilators and chemotaxis chemicals.

causes the cell membrane of the foreign cells to become sticky so they are easier to phagocytize, which is called opsonization.

[Interferon]

Proteins released by virus-infected cells that protect uninfected tissue cells from viral takeover.

⑤ Fever

Trigged by pyrogens, which are chemicals secreted by WBCs and macrophages exposed to foreign cells.

During a fever, the liver and spleen gather up iron and zinc, making them less available which are required for vacteria to multiply.

Fever also increases the metabolic rate of tissue cells in general, speeding up repair processes.

후천성 면역(Adaptive Body Defense Mechanism)

Summary: The adaptive immune system is a two-armed defensive system- a humoral arm and a cellular arm-that uses lymphocytes, macrophages, and specific molecules to identify and destroy all substances that are not recognized as being self.

특징:

It is antigen specific- It recognizes and acts against particular pathogens or foreign substances.

It is systemic- Immunity is not restricted to the initial infection site.

It has “memory”- It recognizes and mounts even stronger attacks on previously encountered pathogens.

용어정리

Antgen(Ag): 우리 몸의 면역반응을 일으키는 물질 모두를 가리킴(foreign proteins, nucleic acids 등으로, bacteria, fungi, virus particles과 이들로부터 유리되는 독소 포함)

Antibody(=immunoglobulin, Ig): 혈청 단백질의 γ-globulin으로 알려져 있는 부분이 담당하는 역할로서 Ag과 결합할 수 있는 능력이 있음. 5가지 분류로 나뉨(뒤에서 정리)

[Cells of the Adaptive Defense System]

: Lymphocytes, macrophages

Lymphocytes(B cells, T cells)

Hemocytoblast (in red bone marrow) ▼
Lymphocyte ▼
(become immunocompetent in...)
T lymphocyte (Thymus)	B lymphocyte (bone marrow)

Macrophages(from monocyte)

역할:

To engulf foreign particles and rid them from the area(innate immune system)

To act as antigen presenters to T cell, by presenting fragments of Ag on their surfaces(adaptive immune system)

Activated T cells release chemicals that cause macrophages to become phagocytes, or killer macrophages

[Humoral(Antibody-Mediated) Immune Response]

Regulated primarily by B lymphocytes

첫 번째 Ag 침입 ▶ Primary Response 시작

① As the Ags bind to the surface receptors of immature B lymphocytes, immature B cells develop itself into a fully mature B cell and undergo clonal selection(to multiply themselves bearing Ag-specific receptors)

② Most of the B cell clone members become plasma cells that produce antibody molecules, whereas the rest becomes memory B cells which mediate the secondary response

두 번째 같은 Ag 침입 ▶ Secondary Response

① Because of long-lived memory B cells, subsequent challenge by same antigen can cause much faster, more prolonged, more effective immune response(more plasma cells produced in shorter time)

① Active and Passive Humoral Immunity(능동·수동면역)

Active: B cell이 Ag에 대항하는 Ab를 생산할 때

Passive : Ab가 immune human, animal donor의 serum으로부터 얻어질 때

② Antibodies

immunoglobulins, Igs, expecially γ-globulin

Secreted by activated B cells(plasma-cell)

Structure:

Variable(V) region: antigen마다 다르며, 각 Ab마다 2개의 antigen binding site를 형성하고 있음

Constant(C) region: antigen 상관없이 Ab마다 비슷

종류: 5가지로 나뉨(Ig MADGE-구조, 역할, 위치 다름)

Ig G: 가장 많은 portion 차지. 태반을 통과하는 유일한 Ig으로, natural passive immunity와 관련(태아의 선천수동면역)

Ig M: Ig G와 함께 complement fixation(밑에서 설명) 할 수 있는 immunoglobulin

Ig A: mucus 등의 secretion에서 발견되며, pathogen이 mucosal surface에 부착하는 것을 막음

Ig E: allergy를 일으킴

	혈청농도	특성
IgG	76	태반통과 이차 체액성 면역반응의 주 항체
IgA	15	점막에 분포
IgM	8	일차 체액성 면역반응의 주 항체 ABO항원에 대한 항체 생성
IgD	1	림프구의 표면에서만 발견 B림프구의 분화 보조
IgE	0.002	알러지 반응 일으킴 비만세포(mast cell), 호염기구를 활성화 기생충 감염에 대한 방어

(다음 장의 Table 참고)

Five Ig classes

Function:

To inactivate Ags by the methods in the below

Activates complement fixation(activation)★

Neutralization★

Agglutination

Precipitation

① Complement fixation(위의 ‘complement’ 설명 참고)

② Neutralization: to block the harmful effects of the viruses and the exotoxin secreted by viruses

③ Agglutination: soluble Ab가 insoluble Ag에 반응하면, Ab는 bacterial cells에 부착되어 agglutinate(응집)를 형성함.

Cross-linking이 가능하기 때문에, 여러 Ag과 Ab가 함께 붙어 응괴가 일어나는 것으로, 적절한 양의 Ag과 Ab가 있어야 일어날 수 있음

Measle과 같은 virus는 RBC의 표면 구조에 반응하여 hemagglutination을 만들어 내는데, measle에 대항하는 Ab가 있는 경우 Ab가 measle virus과 agglutination을 형성, RBC에 작용하지 못하도록 함

부적절한 수혈 시 혈액응괴가 발생하는 기전

Agglutination test: to measure Ab titer(Ab 역가)

A specific amount of antigen is added to a series of tubes.

Serial dilutions of serum-containing Ab are then added to each tube.

(각 tube의 Ag의 양은 같이 고정, Ab의 양을 다르게 하여 서로 비교)

The greatest dilution of serum showing agglutination is determined and the reciprocal of this dilution is termed the Ab titer.

(양성을 보이는 최고희석배수를 항체 역가로 함)

④ Precipitation: soluble Ab가 soluble Ag에 작용하면 precipitate를 형성하여 solution(혈액, 혈장)과 섞이지 않도록 함

Ab가 Ag에 붙어 precipitate를 형성하여 solution과 섞이지 않기 위해서는 Ag과 Ab의 ratio가 적절해야 함. 이 optimum ratio를 equivalence zone이라고 함(최대의 precipitate가 형성되는 ration)

[Cellular(Cell-Mediated) Immune Response]

Regulated by T lymphocytes

Antigen presentation이 반드시 필요

T cell의 activation, clonal selection을 위해 반드시 필요함

Macrophage 및 dendrite cell, B cell가 T cell에게 Ag을 보여줌으로써 cellular immune response가 시작됨

Mactophage에서 분비되는 cytotoxic chemical(특히 interleukin 1 등) 또한 중요한 역할

여러 종류의 T cell clone이 형성됨

Cytotoxic (killer) T cells = CD8 cells	Virus-infected, cancer, foreign graft cell을 죽임 perforin, granzyme과 같은 toxic chemical을 target cell에 release함
Helper T cells =CD4 cells, T-helper cells or T4 cells	directors, managers of the immune system Interact directly with B cells, prodding them into more rapid division, and signaling for Ab formation to begin. Release different cytokine chemicals HIV 및 AIDS와 관련이 있음
Regulatory T cells (suppressor T cells)	Suppress the activity of boyh B and T cells Prevent uncontrolled or unnecessary immune system activity.
Memory cells	Remain behind to provide the immunological memory for each Ag encountered Enable the body to respond quickly to subsequent invasions

※ Cytokine

감작된 T cell, macrophage 등에 의해 분비되는 chemicals

종류

MIF(migration inhibiting factor)

Interleukin 2

Helper factors

Suppress factors

Chemotactic factors

γ interferon

Perforin & granzymes

※ 체액성 면역과 세포성 면역의 비교

	체액성 면역	세포성 면역
관련 세포	B cells	T cells
생성물	Antibodies	감작된 T cell(특정 항원에 민감해진 상태) cytokines
기억세포	존재	존재
방어	세균, 바이러스 호흡기와 위장관 병원체	곰팡이, 바이러스(세포 내) 만성 감염인자, 종양세포
면역 반응의 예	아나필락시스 아토피 수혈반응 세균 감염	결핵 곰팡이 감염 접촉성 피부염 이식 거부반응 종양 세포의 파괴