스크랩 급성 췌장염의 원인,증상,진단 및 치료

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급성췌장염의 원인,증상,진단 및 치료

복통을 주소로 응급실을 찾아오는 환자는 반드시 급성췌장염을 의심해 보게된다. 급성췌장염은 담석, 음주, 대사 장애, 약물, 복부 손상 등의 다양한 원인에 의해 췌장선세포의 손상이 발생하고, 광범위한 간질성 부종, 출혈 등을 유발하는 췌장의 급성 염증성 질환이다. 따라서 소아에서는 드물고 30-70대 성인에 많이 나타난다. 

▶원인

급성 췌장염에서 가장 빈번한 원인은 담석과 알코올이며, 60~80% 정도를 차지한다. 담석에 의한 췌장염은 급성췌장염 발병 원인의 30~75%를 차지하며, 담석이 담췌관의 말단 부위인 오디 괄약근(sphincter of Oddi) 부위에 들어가 박히거나, 담석이 담췌관을 통해 배출되는 과정에서 오디 괄약근의 기능 장애를 유발하는 경우 췌장염이 발생할 수 있다.

알코올은 급성췌장염 발병 원인의 30~60%를 차지하며, 만성 음주자는 췌장염의 병력이 없더라도 췌장의 분비 기능에 가벼운 장애가 나타날 수 있기 때문에 만성 음주자에서 알코올 관련 췌장염이 처음 발견되면 급성보다는 만성 췌장염인 경우가 많다.

그 외의 발병 원인으로는 수술이나 내시경적 역행성 담췌관조영술(ERCP)의 시술, 고중성지방혈증(hypertriglyceridemia), 부갑상선기능항진증과 고칼슘혈증, 기생충이나 바이러스에 의한 감염, 외상 및 종양 등이 있다.

특발성 췌장염은 특정한 발병 요인이 존재하지만 이를 기존의 지식이나 진단 방법으로 규명할 수 없는 경우를 말한다. 과거에 특발성으로 분류되었던 췌장염의 대부분이 미세 담석, 오디 괄약근 기능 이상, 분할 췌장 등의 원인에 의한 것으로 밝혀졌으며, 최근에는 유전자 이상을 동반하는 유전 췌장염 또는 자가면역성 췌장염도 원인 질환으로 거론되고 있다.

▶증상
복통은 급성췌장염에서 가장 중요한 임상 증상이며, 그 정도는 경미한 통증에서부터 참을 수 없을 정도의 격심한 통증에 이르기까지 다양하게 나타난다. 찌르는 듯한 통증이 꾸준히 지속되며, 위쪽 복부 또는 배꼽 주위에서부터 등쪽이나 좌측 옆구리로 통증이 뻗어 나가는 경우가 많다. 똑바로 누워 있는 경우에 통증이 악화되기 때문에 환자는 주로 허리를 앞으로 굽히고 무릎을 끌어당긴 자세를 취하게 된다. 복통은 음식 섭취에 의해 악화되는 경우가 보통이며 대부분 구역, 구토 증상이 동반되는 경우가 많다.

신체검사상 나타나는 급성췌장염의 징후는 빈맥(100회 이상의 맥박)과 경미한 발열 등이 있고, 중증의 경우 저혈압 및 쇼크에 가까운 상태를 보이기도 한다. 담석이 원인이 되어 발생한 경우 또는 췌장 부종이 심할 경우에는 황달 증상이 나타나기도 하지만 췌장염의 일반적인 징후는 아니다.

▶진단
급성췌장염은 특징적인 임상 양상과 혈청 생화학 검사, 방사선 검사 등을 통해 대부분 어렵지 않게 진단할 수 있다. 그러나 급성췌장염은 경미한 임상 경과에서부터 중증의 경과까지 여러 가지 양상을 보일 수 있다. 즉, 보존적 치료만으로 수일 내에 회복될 수 있는 부종 췌장염에서부터 췌장 괴사, 폐 손상, 온몸의 장기가 제 기능을 다하지 못하는 다장기부전(multiple organ failure) 등이 동반되어 사망률이 약 30%에 이르는 괴사 췌장염에 이르기까지 그 임상 경과가 매우 다양하다.

▶검사

급성췌장염의 진단을 위해서는 혈액 중 췌장 소화효소의 농도가 증가하였음을 증명해야 한다. 췌장염 진단에 가장 널리 이용되는 것은 혈청 아밀라아제(amylase)와 지방분해 효소인 리파아제(lipase)이다. 급성췌장염의 중등도를 판정하고 향후 경과 및 치료 결과 등을 예측하기 위해서는 일반혈액, 혈당, 전해질 및 동맥혈 등의 각종 임상검사를 시행한다.

아밀라아제 (amylase) 참고치 농도는 25~150 IU/L인데 정상치의 3배 이상 증가하고 특징적인 복통이 있는 경우, 침샘 질환이나 소화관 천공 등의 다른 원인이 없다면 급성 췌장염을 확진한다. 아밀라아제는 증상이 나타난 후 2~12시간이 지나면 증가하기 시작하고, 20-30시간이면 최고치에 도달하여 참고치 상한선의 10-20배가 된다. 혈액 내에서 그 수치가 반으로 떨어지는 반감기가 약 10시간 정도이기 때문에 48~72시간이면 정상 수치로 떨어진다. 그러나 혈청 아밀라아제 농도는 췌장염의 중증도와 상관은 없고, 약 20%의 환자에서는 정상치를 보인다.

급성복통을 호소하는 담낭염, 소화성괘양뿐만 아니라, 신장이식, 바이러스간염, 자궁외임신, 위절제술 등에서도 증가하므로 특이성이 낮다고 할 것이다. 그러나 만성췌장염, 위암, 울혈성심부전, 임신2-3기, 늑막염 등에서는 증가하지 않는다. 특히 췌장 가성낭종(pseudocyst), 괴사 등에서는 혈청 아밀라아제가 다시 증가하거나 또는 정상 수치로 회복되지 않으므로 임상에서 주의를 요한다.

기전은 불명확하지만 아밀라아제가 macroglobulin과 결합해서 나타나는 macroamylasemia에서 위양성 반응을 보인다. 이는 간질환, 당뇨병, 종양, 흡수장애, 자가면역질환과 같은 질병뿐만 아니라 정상인에서도 나타날 수 있다.

리파아제 (lipase): 참고치는  13~60 U/L이고, 측정범위는 10-200 U/L이다. 췌장에서 생성되어 췌장액으로 분비되는 지방분해효소이다. 증상이 나타난 후 4~8시간이 지나면 증가하기 시작한다. 보통 24시간 후에는 정상 활성 상한치의 15~20배인 최고 농도에 도달하고, 치료를 하면 아밀라제보다 늦게 7~14일 후 정상으로 돌아온다. 

리파아제는 아밀라아제보다 급성췌장염 진단에서 민감도와 특이도가 높기 때문에 하나를 선택한다면 리파아제를 선호하게 된다. 만성췌장염, 췌장암, 십이지장궤양, 복막염, 담도폐쇄, 간질환, 신부전, 복부수술 후에도 증가할 수 있어 임상소견을 고려하여 주의깊게 검사결과를 해석한다.

결과해석  혈청 아밀라제와 리파제는 급성췌장염의 생화학표지자로 흔하게 이용하는 검사이지만 여러 가지 비췌장성 질환에서 농도가 높아질 수 있기 때문에 결과해석이 어려울 수 있다. 뿐만 아니라 일부 췌장염 환자에서는 아밀라제가 정상치를 보이기도 한다. 이들 효소는 실제 다양한 조직에서 생성되고 소실율에 따라 농도도 달라지는데 일례로 신부전증 환자에서 두 효소 모두 증가할 수 있다. 알코올 중독에서도 두 효소가 모두 증가하는데 이 효소는 침샘에서 나오는 것이다. 가장 흔하게 사용되는 검사법으로는 그 기원을 밝힐 수 없다.   

트립시노겐(trypsinogen)-2: 최근에 소개된 검사로 소변 검체를 이용한다. 간편한 검사뿐만 아니라 민감도와 특이도가 높은 것으로 보고되어 있다.

임상적으로 급성 췌장염이 의심되는 경우에는 췌장 상태와 합병증 동반 여부, 원인 규명과 감별 진단을 위해 여러 가지 영상진단법을 시행한다. 복부 단순촬영 및 흉부촬영은 췌장염에 의한 장 마비 동반 여부, 늑막액 및 무기폐(atelectasis) 등의 합병증 진단에 사용되며, 장 천공 등과 같은 질환의 감별 진단에 중요하다.

복부초음파는 대체로 췌장염에서 부종에 의해 췌장 에코(파장)가 감소되고 췌장이 부어 있으며 췌장 주변의 액체 저류, 낭종의 존재 유무 등을 진단하는 데 유용하다. 또한 초음파 검사는 담석의 존재 유무를 파악할 수 있어 담석 췌장염의 진단에도 유용하다. 다만 복부 비만이나 췌장염에 동반될 수 있는 장 마비로 인해 장 내에 공기가 증가하여 췌장 검사에 방해가 되는 경우가 있다.

복부 전산화단층촬영(CT)은 급성 췌장염에서 췌장과 주변 장기의 상황, 췌장 괴사 유무, 췌장과 후복막의 병리적 변화의 유무를 확인할 수 있으며, 조영제를 사용하여 췌장의 미세순환을 관찰하여 췌장 괴사와 조직의 변화를 파악할 수 있으므로 췌장염 진단과 합병증 진단에 유용하다.

▶치료
급성 췌장염의 약 80%는 합병증 발생 없이 수일 이내에 완전 회복되는 부종성 췌장염의 가벼운 임상 경과를 보이지만 약 20%에서는 중증 췌장염으로 나타난다. 경증 췌장염의 경우 통증 치료와 적극적인 수액 요법을 통해 자연적으로 회복되며, 수일 간의 금식 기간이 지나고 복통이 사라지면 병의 초기에도 음식물 섭취가 가능하다. 반면에 중증 췌장염의 경우 쇼크, 저산소증, 신장 기능 저하 등의 다장기부전이 동반되거나 췌장 괴사 등의 합병증이 발생할 수 있다.

따라서 순환 혈류량이 유지되도록 하고, 국소 합병증이 동반될 경우에는 이차적인 감염을 예방 및 치료하는 것이 매우 중요하며, 항생제 투여 및 적절한 수술적 치료 등이 고려되기도 한다. 이러한 치료 과정은 대개 수주에서 수개월까지 소요될 수 있으며, 많은 경우에 환자가 오랜 기간 동안 입을 통한 음식물 섭취가 불가능한 상황이 발생한다.

최근에는 췌장염의 발생 원리에 따른 관련 요인을 효과적으로 길항(반대 작용을 통해 특정 요인의 작용을 상쇄하는 것)하는 것이 치료 효과가 있는 것으로 보고되어 여러 가지 단백분해효소억제제, 항염증사이토카인 등이 임상 치료에서 이용되고 있고, 더 효과적인 치료 약물들이 개발 중에 있다.

맨위로경과·합병증급성 췌장염은 대부분 합병증 없이 치유되지만 약 25%에서는 중증으로 진행되어 합병증이 유발되며, 이 경우 사망률은 2~22%이다. 사망 환자 중 60%가 입원 1주 이내에 발생하는데 이 경우 사망의 주된 원인은 호흡 기능 장애이다.

40%는 입원 1주 이후에 사망하며, 균의 독소가 혈액 내로 퍼져서 온몸의 장기가 기능을 잃게 되는 패혈증이 주된 원인이다. 우리나라의 경우 최근의 보고에 의하면 합병증은 전체 환자의 약 27%에서 발생하며, 합병증으로는 무기폐(6.5%), 흉수(6.8%), 봉소염(4.2%), 가성낭종(3.3%), 쇼크, 농양, 복수, 위장관 출혈, 패혈증, 급성신부전증 등이 발생하는 것으로 나타났다.

췌장염의 중등도는 췌장의 국소적 합병증 또는 급성 신부전, 저혈압, 호흡 기능 장애, 혈액 응고 장애 등의 전신 합병증 중 하나 이상의 징후가 나타나는 경우에는 중증 급성 췌장염으로 분류하고, 그렇지 않은 경우에는 경증으로 분류한다. 급성췌장염의 국소합병증으로는 급성 액체 저류(acute fluid collection), 췌장의 가성 낭종(pseudocyst), 췌장 농양(pancreatic abscess), 췌장 괴사(pancreatic necrosis), 담관 폐쇄 등이 있다.

▶예방
급성 췌장염의 가장 흔한 원인은 음주와 담석에 의한 경우로 급성 췌장염을 예방하기 위해서는 과도한 음주를 피해야 한다. 또한 담석이 생긴 경우 무증상이라면 특별한 치료가 필요하지 않지만, 증상을 유발하는 경우에는 담낭을 절제하는 수술적 치료를 고려해야 한다.

참고 서울대학교병원 제공 자료

[증례] 환자: 79세 여자

입원 당일          AST(362 IU/L), ALT(122 IU/L), Glucose(135 mg/dl), LD(551 IU/L),

                        Bilirubin Total(1.3 mg/dL), Bilirubin Direct(0.9 mg/dL),

                        Lipase(2,451 U/L), Amylase(1,124 IU/L)

입원 2일째         AST(710 IU/L), ALT(377 IU/L),

                        Bilirubin Total(2.0 mg/dL), Bilirubin Direct(1.9 mg/dL), 

                        Lipase(656 U/L)

입원 3일째         AST(300 IU/L), ALT(297 IU/L), ALP(250 IU/L), LD(460 IU/L), γ-GT(306 IU/L)  

                       Bilirubin, Total(3.8 mg/dL), Bilirubin, Direct(2.3 mg/dL),  

                       Lipase(88 U/L)  Amylase(118 IU/L)

입원 4일째        AST(116 IU/L), ALT(172 IU/L),  

                       Bilirubin, Total(1.9 mg/dL), Bilirubin, Direct(1.0 mg/dL),  

                       Lipase(45 U/L) 

참고치   Lipase (adult) 13-60 U/L,  Amylase 25-150 IU/L

                 AST  8-38 IU/L,   ALT  4-43 IU/L,  LD  100-260 IU/L,   γ-GT 8-35 IU/L

                 Bilirubin Total   0.2-1.2 mg/dL,  Bilirubin Direct 0-0.5 mg/dL

만성췌장염

급성 췌장염을 되풀이하다가 만성췌장염이 되며, 처음부터 만성형으로 발병하는 것도 있다. 주로 알코올을 많이 마시는 사람에게서 나타난다. 증세는 상복부통이 있으나 급성췌장염의 경우보다는 격렬하지 않다. 만성염증으로 인해 췌장기능이 저하되어 소화액, 소화효소가 부족하기 때문에 지방이 소화되지 않은 채 대변으로 나오거나(지방성 설사), 식욕부진, 체중감소가 현저하다. 또한 상복부에 압통이 있고, 췌장자리에 닿으면 종류(腫瘤)가 만져진다. 특유한 증세가 적기 때문에 진단이 어려울 때가 많다.

만성 췌장염 진단은 근본적으로는 생검으로 그 구조와 기능검사를 시행해야겠지는 위험성이 높아 실제 시행할 수는 없다. 급성 췌장염에서 증가하는 amylase와 lipase는 세포손상 여부에 따라 중등도 증가할 수도 있고, 정상일 수도 있다. lipase 증가가 더 뚜렷하다.  Secretin stimulation test가 만성췌장염 진단에 gold standard functional test라고 하지만 임상에서 쉽게 활용할 수 있는 방법은 아니다. 이 검사의 원칙은 초기에 시행해야하는데 95%의 예민도를 갖는다.

또다른 검사법으로는 faecal elastase, serum trypsinogen, Computed tomography (CT), ultrasound, EUS, MRI, ERCP, MRCP 검사가 있고, 복부영상검사에서는 CT scan과 마찬가지로 흔히 pancreatic calcification이 관찰된다. 다른 비특이적 진단검사로는 혈청 bilirubin, alkaline phosphatase가 있는데 증가한다면 총담관의 부종, 섬유화증, 종괘 등에 의한 협착을 의미할 수 있다. 또한 만성췌장염이 자가면역성이라면 ESR, IgG4 증가와 함께 rheumatoid factor, ANA, antismooth muscle antibody 가 나타날 수 있을 것이다.  [2011년 12월8일 추가]

[출처] 급성췌장염의 원인,증상,진단 및 치료|작성자 청해지기