알부민 하루 20g 간에서 합성, 반감기 2주.. 저알부민혈증 탐구!!

[문형철]

알부민은 혈액 내에서 가장 풍부한 단백질 중 하나이고,

주로 간에서 합성됩니다. 알부민의 반감기(half-life)는 약 15일에서 20일 정도.

이 긴 반감기 덕분에 알부민은 혈액 내에서 안정적으로 

지방산, 호르몬, 약물 등을 운반하고 삼투압을 유지하는 데 중요한 역할

먼저, 만성 염증이 있으면 간에서 알부민을 합성하는 능력이 저하. 

왜냐하면 만성 염증 상태에서는 간이 알부민 합성보다는 염증 반응에 필요한 단백질(예: 급성기 반응 단백질) 생산에 더 집중하게 되기 때문

또한, 만성 염증은 알부민의 분해 속도를 높일 수 있어요. 

염증으로 인한 산화 스트레스와 조직 손상 등이 알부민의 안정성을 떨어뜨려 분해를 촉진

결국 만성 염증 상태에서는 알부민 합성 감소와 분해 증가가 동시에 일어나, 혈중 알부민 농도가 낮아질 수 있습니다.

JPEN J Parenter Enteral Nutr

. 2018 Oct 4;43(2):181–193. doi: 10.1002/jpen.1451

Hypoalbuminemia: Pathogenesis and Clinical Significance

Peter B Soeters 1,✉, Robert R Wolfe 2, Alan Shenkin 3

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PMCID: PMC7379941  PMID: 30288759

Abstract

Hypoalbuminemia is associated with inflammation. Despite being addressed repeatedly in the literature, there is still confusion regarding its pathogenesis and clinical significance. Inflammation increases capillary permeability and escape of serum albumin, leading to expansion of interstitial space and increasing the distribution volume of albumin. The half‐life of albumin has been shown to shorten, decreasing total albumin mass. These 2 factors lead to hypoalbuminemia despite increased fractional synthesis rates in plasma. Hypoalbuminemia, therefore, results from and reflects the inflammatory state, which interferes with adequate responses to events like surgery or chemotherapy, and is associated with poor quality of life and reduced longevity. Increasing or decreasing serum albumin levels are adequate indicators, respectively, of improvement or deterioration of the clinical state. In the interstitium, albumin acts as the main extracellular scavenger, antioxidative agent, and as supplier of amino acids for cell and matrix synthesis. Albumin infusion has not been shown to diminish fluid requirements, infection rates, and mortality in the intensive care unit, which may imply that there is no body deficit or that the quality of albumin “from the shelf” is unsuitable to play scavenging and antioxidative roles. Management of hypoalbuminaemia should be based on correcting the causes of ongoing inflammation rather than infusion of albumin. After the age of 30 years, muscle mass and function slowly decrease, but this loss is accelerated by comorbidity and associated with decreasing serum albumin levels. Nutrition support cannot fully prevent, but slows down, this chain of events, especially when combined with physical exercise.

초록

저알부민혈증은

염증과 연관되어 있습니다.

문헌에서 반복적으로 다루어졌음에도 불구하고,

그 병인 및 임상적 의미에 대한 혼란이 여전히 존재합니다.

염증은

모세혈관 투과성을 증가시키고

혈청 알부민의 유출을 유발하여

간질 공간의 확장과 알부민의 분포 용적을 증가시킵니다.

알부민의 반감기가 단축되어

총 알부민량이 감소하는 것으로 알려져 있습니다.

이 두 요인은

혈장 내 분획 합성률이 증가함에도 불구하고

저알부민혈증을 유발합니다.

따라서

저알부민혈증은 염증 상태에서 발생하고 이를 반영하며,

수술이나 화학요법과 같은 사건에 대한 적절한 반응을 방해하며,

삶의 질 저하와 수명 단축과 연관되어 있습니다.

혈청 알부민 수치의 증가 또는 감소는

각각 임상 상태의 개선 또는 악화를 나타내는 적절한 지표입니다.

간질 공간에서 알부민은

주요 세포외 청소물질,

항산화제,

세포 및 매트릭스 합성에 필요한 아미노산 공급원으로 작용합니다.

알부민 투여는

중환자실에서 체액 요구량, 감염률, 사망률을 감소시키지 않는 것으로 나타났으며,

이는 신체적 결핍이 없거나 '제품 상태'의 알부민이

청소 및 항산화 역할을 수행하기에 부적합함을 시사할 수 있습니다.

저알부민혈증의 관리에는

지속적인 염증의 원인을 교정하는 것이

알부민 투여보다 우선되어야 합니다.

30세 이후 근육량과 기능은 서서히 감소하지만,

이는 동반 질환으로 인해 가속화되며

혈청 알부민 수치 감소와 연관됩니다.

영양 지원은 이 과정을 완전히 예방할 수는 없지만,

특히 신체 운동과 결합될 때 이 과정을 늦출 수 있습니다.

Keywords: capillary permeability, fractional synthesis rate albumin, growth, hypoalbuminemia, immune response, inflammation, interstitial space, pregnancy, puberty, serum albumin binding protein, serum albumin indicator of inflammatory activity, albumin infusion, albumin mass, serum albumin risk factor, albumin scavenger, vascular endothelial growth factor

Introduction

Hypoalbuminemia is common in clinical practice, and serum albumin levels are often routinely measured in severely ill or malnourished patients. Although hypoalbuminemia may develop within hours in acute disease or after trauma and resuscitation in previously well‐nourished individuals and is also present in chronic inflammatory diseases despite adequate nutrition intake, it is often wrongly considered to be an indicator of inadequate nutrition intake that can be relieved by nutrition support alone. There is actually a poor correlation between the level of nutrition intake and the serum albumin level. For example, anorexia nervosa patients have normal or only slightly decreased serum albumin levels despite very low nutrition intake, unless infected or traumatized. Many anorexia nervosa patients have a body mass index <18 kg/m2 and have low muscle mass and strength, but they are otherwise functioning relatively well.1 Further, patients with chronic diseases and hypoalbuminemia lose fat‐free mass, considered to be an essential indicator of the undernourished state, despite adequate food intake.2, 3 Rather than reflecting undernutrition per se, hypoalbuminemia is more a reflection of the extent of physiologic stress resulting from disease or trauma‐related inflammation. These considerations do not exclude the likelihood that hypoalbuminemia often coincides with a negative nutrient balance for which nutrition support is indicated.

The objectives of this semicomprehensive review are to define the pathophysiology of hypoalbuminemia associated with increases in capillary permeability and altered kinetics of serum albumin in inflammatory states, including states of physiologic or pathologic growth. In addition, the potentially beneficial role of these changes will be highlighted as well as the significance of increasing or decreasing serum albumin levels as indicators of improvement or deterioration of the clinical state. Finally, the significance of hypoalbuminemia as a risk indicator of negative outcome after medical treatment or of diminished longevity will be discussed.

In view of the many areas of pathophysiology addressed, we will limit the number of references to subjects that are not commonly accepted knowledge. In this area, very few randomized trials and meta‐analyses have been performed. Much of the material in this paper regards the pathophysiology of inflammation at the whole‐body level and recent, more in‐depth papers on cell biology and the beneficial intracellular and extracellular role of albumin.

서론

저알부민혈증은

임상에서 흔히 발생하며,

중증 질환이나 영양 결핍 환자의 혈청 알부민 수치는 종종 정기적으로 측정됩니다.

급성 질환이나 외상 후 회복 과정에서

이전에 영양 상태가 좋았던 개인에서도 수 시간 내에 발생할 수 있으며,

적절한 영양 섭취에도 불구하고 만성 염증성 질환에서 관찰되지만,

종종 영양 섭취 부족의 지표로 잘못 해석되어 영양 지원만으로 개선될 수 있다고 여겨집니다.

실제로

영양 섭취 수준과 혈청 알부민 수치 사이에는

낮은 상관관계가 있습니다.

예를 들어,

신경성 식욕부진증 환자는

감염이나 외상이 없는 한 매우 낮은 영양 섭취에도 불구하고

혈청 알부민 수치가 정상 또는 약간 감소된 수준을 유지합니다.

많은 신경성 식욕부진증 환자는

체질량 지수(BMI)가 18 kg/m² 미만이며

근육량과 근력이 낮지만,

다른 기능은 상대적으로 잘 유지됩니다. 1

또한 만성 질환과 저알부민혈증을 가진 환자는

적절한 식이 섭취에도 불구하고

영양 결핍 상태의 필수 지표로 간주되는

fat‐free mass 을 잃습니다.2, 3

저알부민혈증은

영양 결핍 자체를 반영하기보다는

질병이나 외상 관련 염증으로 인한 생리적 스트레스의 정도를 반영합니다.

이러한 고려 사항은

저알부민혈증이 영양 지원이 필요한 영양 불균형과 자주 동반될 수 있다는

가능성을 배제하지 않습니다.

이 반포괄적 검토의 목적은

염증 상태(생리적 또는 병리적 성장 상태 포함)에서

모세혈관 투과성 증가와 혈청 알부민 동력학 변화와 관련된 저알부민혈증의 병리생리학을 정의하는 것입니다.

또한 이러한 변화의 잠재적 유익한 역할과 혈청 알부민 수치의 증가 또는 감소가

임상 상태의 개선 또는 악화를 나타내는 지표로서의 중요성이 강조될 것입니다.

마지막으로,

저알부민혈증이 의료적 치료 후

부정적 결과의 위험 지표나 수명 단축의 지표로서의 중요성이 논의될 것입니다.

다수의 병리생리학 분야를 다루는 점을 고려해, 일반적으로 인정되지 않은 주제에 대한 참고문헌은 제한할 것입니다. 이 분야에서는 무작위 대조 시험과 메타분석이 매우 적게 수행되었습니다. 본 논문의 대부분은 전신 수준에서의 염증 병리생리학 및 최근의 세포 생물학 연구와 알부민의 유익한 세포 내외 역할에 대한 심층적 논문을 다룹니다.

The Pathophysiology Underlying Hypoalbuminemia

Hypoalbuminemia is largely a function of increased vascular permeability and increased interstitial volume. In this section we will discuss the role of inflammation in mediating these responses, not only in pathologic states, but also in life events such as pregnancy, lactation, and cancer growth.

저알부민혈증의 병리생리학적 기전

저알부민혈증은

주로 혈관 투과성 증가와 간질 부피 증가에 의해 결정됩니다.

이 섹션에서는

이러한 반응을 매개하는 염증의 역할을 논의할 것입니다.

이는 병리적 상태뿐만 아니라

임신, 수유, 암 성장과 같은 생물학적 사건에서도 적용됩니다.

Inflammation, Increased Capillary Permeability, and Hypoalbuminemia

Increased vascular permeability for cells and plasma solutes is a universal reaction in trauma, critical illness, chronic disease, life events, multiple or isolated organ failure, and cancer. This response is evident in circumstances including edema in healing wounds and the necessity to maintain intravascular volume by “overhydrating” traumatized or postsurgery patients. Adequately resuscitated patients are maintained in a positive fluid balance of 5–10 liters after clean elective major surgery or other types of trauma.4 Fluid resuscitation is necessary in these circumstances to avoid hypovolemia and the development of shock. The same happens in children after burns, where fluid balance is positive despite the effort to prevent overhydration.5 The fact that fluid retention inevitably and visibly occurs in wounds as well as at the whole‐body level after trauma and burns could reflect that this response is beneficial to some extent, but may become harmful when the inflammatory stimulus cannot be adequately overcome or treated.6, 7 In wounds, virtually every type of immune cell appears, producing cytokines and growth factors that support the healing process. Increased cytokine expression‎ does not only happen after trauma or infection, but also in physiologic states including pregnancy and other situations where increased cell proliferation and matrix deposition are required.8, 9, 10

In acute wounds or infected areas, repair is stimulated by proinflammatory and inflammatory cytokines, and visible wound edema occurs due to expansion of the interstitial space (Figure 1). Both phases of cytokine and growth factor expression‎ support different inflammatory processes. In the initial proinflammatory phase, the affected area is prepared for repair via removing debris by macrophages, promoting angiogenesis, and increasing permeability. In this phase, there is a preponderance of Th1 helper cell–induced cytokine and growth factor release. Importantly, debris and products of damage or infection are cleared, preparing the affected areas for repair. In the subsequent anti‐inflammatory phase, healing mechanisms prevail with important stimulatory roles for Th2 helper cell activity. When this phase is successful, inflammation has been shown to resolve slowly in the course of months, promoted at least in part by lipid‐derived mediators.11 From the start of the insult, platelet‐derived growth factor in acute wounds and interleukin (IL)‐6 and nitric oxide (NO)‐induced vascular endothelial growth factor (VEGF) in all other inflammatory states are highly expressed (Table 1). They induce an increase of capillary permeability and angiogenesis, in turn promoting entry of cells and plasma solutes, such as albumin, fibrinogen, immunoglobulins, electrolytes, and nutrients into wounds and growing tissues. Other sites (muscle and adipose tissue in collaboration with the liver and, possibly, the kidney12) release these solutes into the vascular compartment from where they enter the extravascular extracellular compartment (interstitium) at increased rates, also facilitated by the increased capillary permeability.4, 13, 14, 15, 16, 17 The interstitial space, plasma volume, and cell mass constitute the distribution volume of several solutes including serum albumin, as well as other proteins and electrolytes. Due to cycling of these substrates between these spaces, their expansion has a lowering effect on substrate concentrations. Immune cells and platelets swell in sepsis, but not much is known regarding myocytes, adipocytes, hepatocytes, etc. However, abundant clinical evidence exists showing that after severe trauma or sepsis, fat‐fee mass increases 5–15 liters or even more.4 Total and extracellular water, sodium, and chloride content of muscle have been found to increase after injury, and despite nutrition, while muscle potassium and magnesium decrease.18, 19 In studies in patients with liver cirrhosis, decreased total body potassium and creatinine excretion were found, correlating with the results of bioelectrical impedance analysis, while body weights were relatively well preserved due to water retention.20

염증, 모세혈관 투과성 증가, 및 저알부민혈증

세포와 혈장 용질에 대한 혈관 투과성 증가는

외상, 중증 질환, 만성 질환, 생명의 사건, 다발성 또는 단독 장기 부전, 암 등에서

보편적으로 나타나는 반응입니다.

이 반응은

치유 중인 상처의 부종이나 외상 또는 수술 후 환자의 혈관 내 체액량을 유지하기 위해

'과수분 공급'이 필요한 상황 등에서 명확히 관찰됩니다.

적절히 소생된 환자는 깨끗한 선택적 대수술이나 다른 유형의 외상 후 5–10리터의 양의 체액 균형을 유지합니다.4 이러한 상황에서는 저혈량증과 쇼크 발생을 방지하기 위해 체액 소생이 필요합니다. 어린이의 화상 후에도 동일한 현상이 발생하며, 과수분을 방지하기 위한 노력에도 불구하고 체액 균형은 양의 상태를 유지합니다.5 외상이나 화상 후 상처 및 전신 수준에서 체액 저류가 불가피하고 눈에 띄게 발생하는 사실은 이 반응이 일정 정도 유익할 수 있지만, 염증 자극이 적절히 극복되거나 치료되지 않을 경우 해로울 수 있음을 반영할 수 있습니다.6, 7 상처에서는 거의 모든 유형의 면역 세포가 출현하여 치유 과정을 지원하는 사이토카인과 성장 인자를 생성합니다. 사이토킨 발현 증가 현상은 외상이나 감염 후에만 발생하는 것이 아니라, 임신과 같은 생리적 상태나 세포 증식 및 매트릭스 침착이 필요한 다른 상황에서도 발생합니다.8, 9, 10

급성 상처나 감염 부위에서는 염증성 사이토킨에 의해 치유가 자극되며, 간질 공간의 확장 때문에 눈에 띄는 상처 부종이 발생합니다(그림 1). 사이토킨과 성장 인자의 발현 단계는 서로 다른 염증 과정을 지원합니다. 초기 프로염증 단계에서 대식세포에 의한 잔여물 제거, 혈관新生 촉진, 투과성 증가를 통해 손상 부위가 복구 준비 상태로 전환됩니다. 이 단계에서는 Th1 보조 세포에 의해 유도된 사이토킨과 성장 인자의 분비가 우세합니다. 중요하게도, 손상이나 감염으로 인한 잔여물과 제품이 제거되어 손상 부위가 복구 준비 상태로 전환됩니다. 후속 항염증 단계에서는 Th2 보조 세포 활동의 중요한 자극 역할을 통해 치유 메커니즘이 우세합니다.

이 단계가 성공적으로 진행되면 염증은 수개월에 걸쳐 서서히 해소되며, 이는 부분적으로 지질 유래 매개체에 의해 촉진됩니다.11 손상 발생 직후 급성 상처에서는 혈소판 유래 성장 인자(PDGF), 모든 다른 염증 상태에서는 인터루킨(IL)-6 및 질산산화물(NO)에 의해 유도된 혈관 내피 성장 인자(VEGF)가 고도로 발현됩니다(표 1). 이들은 모세혈관 투과성 증가와 혈관新生을 유도하여, 알부민, 피브리노겐, 면역글로불린, 전해질, 영양소 등 세포와 혈장 용질이 상처와 성장 중인 조직으로 유입되도록 촉진합니다.

다른 부위(근육과 지방 조직은 간과 협력하며, 가능하면 신장과도 협력하여12)는 이러한 용질을 혈관 내 공간으로 방출하며, 여기서 증가된 모세혈관 투과성에 의해 촉진되어 혈관 외 세포외 공간(간질)으로 증가된 속도로 이동합니다. 4, 13, 14, 15, 16, 17 간질 공간, 혈장 부피, 세포 질량은 혈청 알부민을 포함한 여러 용질의 분포 부피를 구성합니다. 이러한 기질의 공간 간 순환으로 인해 그 확장은 기질 농도를 낮추는 효과를 가집니다. 면역 세포와 혈소판은 패혈증 시 부어오르지만, 근육 세포, 지방 세포, 간 세포 등에 대한 연구는 많지 않습니다.

그러나 심각한 외상이나 패혈증 후 지방 무지방 체중이 5–15리터 이상 증가한다는 풍부한 임상 증거가 존재합니다.4 부상 후 근육의 총 수분, 세포외 수분, 나트륨, 염화물 함량이 증가하며, 영양 공급에도 불구하고 근육 칼륨과 마그네슘은 감소합니다. 18, 19 간경변 환자 연구에서 총 체내 칼륨과 크레아티닌 배설량이 감소했으며, 이는 생체전기저항 분석 결과와 일치했습니다. 반면 체중은 수분 저류로 인해 상대적으로 잘 유지되었습니다.20

Figure 1.

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Schematic representation of albumin flux, synthesis, and degradation.

Solid arrows: transmembrane transport. Dashed arrows: Synthesis in liver; Degradation: intracellular proteolysis. Gain: Increase in total body albumin. Loss: decrease in total body albumin. Reduction: reducing oxidized total boyd albumin. The length of the black oval represents albumin mass, which is diminished due to more rapid intracellular breakdown in liver and proliferating cells. It is uncertain, whether cell volume is stable, while it is certain that cell solids are decreased in inflammatory conditions. Fluxes are represented by the size of arrows crossing the cell walls between liver, plasma, interstitium, and cell. They are larger (higher transmembrane flux) in inflammation than in health. It is possible that only a part of the flux entering the interstitium enters the cell, but rather (especially in inflammation after oxidation or scavenging) turns back to the plasma and is then reduced or degraded in the liver. The size of the quadrangles represents the volume of the different compartments and their grey intensity, the concentration of serum albumin. The size of cell mass in health and inflammatory states have been depicted to be identical although this is uncertain; cell mass may be increased, while cell solids are decreased. In health, net hepatic albumin output enters the plasma, and from there, it gets limited access to the interstitium at a low rate and, subsequently, to the cells. In these compartments, albumin serves as antioxidant and scavenger and to a very limited degree as supplier of amino acids for cell proliferation. Oxidized and otherwise damaged albumin is broken down in the liver or reduced for renewed antioxidation or scavenging. In inflammatory states, these functions are upregulated depending on the severity of the inflammatory insult, increasing fluxes from plasma to interstitium by increased capillary permeability. Albumin synthesis may increase, but oxidation of and scavenging by albumin will be upregulated. Similarly, albumin serves as intracellular amino acid donor for cell proliferation at a much higher rate than in health. Consequently, breakdown of albumin is higher in inflammatory states than in health, leading to decreased albumin mass despite potentially increased synthesis. These processes have been described in the literature, but have not been quantified. Transport into the cell as depicted in Figure 1 may be exaggerated and reentry of serum albumin from the interstitium into the plasma underestimated.

실선 화살표: 세포막을 통한 운반. 점선 화살표: 간에서의 합성; 분해: 세포 내 단백질 분해. 증가: 전체 신체 알부민 농도의 증가. 감소: 전체 신체 알부민 농도의 감소. 환원: 산화된 전체 신체 알부민의 환원. 검은 타원의 길이는 알부민 질량을 나타내며, 이는 간에서의 더 빠른 세포 내 분해와 증식하는 세포로 인해 감소합니다. 세포 부피가 안정적인지 여부는 불확실하지만, 염증 상태에서 세포 고형물이 감소한다는 것은 확실합니다. 유동은 간, 혈장, 간질, 세포 사이의 세포막을 가로지르는 화살표의 크기로 표시됩니다. 염증 시에는 건강 상태보다 유동량이 더 큽니다(더 높은 세포막 유동). 간질로 들어가는 유동 중 일부는 세포로 들어가지 않고(특히 염증 시 산화나 scavenging 후) 혈장으로 돌아가 간에서 감소되거나 분해될 수 있습니다. 사각형의 크기는 다양한 구획의 부피를 나타내며, 회색 강도는 혈청 알부민 농도를 나타냅니다. 건강 상태와 염증 상태에서 세포 질량의 크기는 동일하다고 묘사되었지만 이는 불확실합니다; 세포 질량은 증가할 수 있지만 세포 고체 성분은 감소할 수 있습니다. 건강 상태에서 순간질 알부민 배출은 혈장으로 들어가며, 여기서 간질로 낮은 속도로 제한적으로 접근한 후 세포로 이동합니다. 이 구획에서 알부민은 항산화제 및 청소제로 작용하며, 세포 증식을 위한 아미노산 공급원으로도 매우 제한적으로 기능합니다. 산화되거나 손상된 알부민은 간에서 분해되거나 항산화 또는 청소 기능을 위해 환원됩니다. 염증 상태에서는 염증의 심각도에 따라 이러한 기능이 활성화되며, 모세혈관 투과성 증가로 인해 혈장에서 간질로 유입되는 유동량이 증가합니다. 알부민 합성은 증가할 수 있지만, 알부민의 산화 및 청소 기능은 활성화됩니다. 同様に, 알부민은 건강 상태보다 훨씬 높은 속도로 세포 증식을 위한 세포 내 아미노산 공급원으로 작용합니다. 따라서 염증 상태에서는 알부민 분해가 건강 상태보다 높아지며, 합성이 증가할 수 있음에도 불구하고 알부민 양이 감소합니다. 이러한 과정은 문헌에서 기술되었지만 정량화되지 않았습니다. 그림 1에 표시된 세포 내 운반은 과대평가되었을 수 있으며, 간질에서 혈장으로의 혈청 알부민 재흡수는 과소평가되었을 수 있습니다.

Table 1.

Pathophysiology of Hypoalbuminemia in Disease and Life Events

Disease/LifeEventSerum Albumin ConcentrationVascular PermeabilitySerum Albumin Abs SynthSerum Albumin Half‐LifeSerum Albumin Total MassDistribution VolumeVEGFRemarks

Growth from fetus to adult, lactation and molt
Growth from child to adult	N ↓ rising to adult N	NA	NA	NA	NA	NA	↑37, 38 , 161	Connectivity VEGF gene‐metabolic pathway stronger in children
Adult male vs female	Male N	NA	NA	NA	NA	NA	↑161	Menstrual cycle may elicit mild inflammatory activity
	Female N↓112	NA	NA	NA	NA	NA
Pregnancy 1st, 2nd, 3rd trimester	↓ to ↓↓	↑ to↑↑	↑	NA	NA	↑ to↑↑	↑29	Increasing permeability and distribution volume in the course of pregnancy
Lactation	NA	↑ in breasts	NA	NA	NA	NA	↑39, 40, 162	VEGF operative in mammary gland development and lactation
Molt	↓163	NA	NA	NA	NA	NA	↑164
Disease, infection, trauma, mono‐organ failure, protein‐losing syndromes, cancer
Liver disease, Child A, B, or C	↓ to ↓↓↓	↑ to↑↑↑	↓ to ↓↓↓	↑ !!	↓ to ↓↓	↓ to ↓↓↓	↑165	VEGF upregulated in cancer; anti‐VEGF treatment considered promising
Infection mild to severe	↓ to ↓↓↓	↑ to ↑↑↑	↑ to ↑↑↑	↓ to ↓↓↓	↓ to ↓↓↓	↑ to ↑↑↑a	↑35	Inflammatory course unpredictable due to bacterial interference
Trauma	↓ to ↓↓	↑ to↑↑	↑ to↑↑	↓ to ↓↓	NA	↑ to↑↑	↑36	Data in part from4
Mono‐organ failure	↓ to ↓↓	NA	↑ to↑↑↑	↑ to↑↑↑			↑91, 166, 167	Data available in renal failure and myocardial infarction
Protein‐losing enteropathy	↓ to ↓↓↓	↑ to↑↑↑	↑ to↑↑↑	↓ to ↓↓	↓ to ↓↓↓	↑ to↑↑↑	↑43	Albumin mass↓ due to protein loss and shortened half‐life
Nephrotic syndrome	↓ to ↓↓↓	↑ to↑↑↑	↑ to↑↑↑	↓ to ↓↓	↓ to ↓↓↓	↑ to↑↑↑	↑44, 45	Albumin mass↓ due to protein loss and shortened half‐life
Cancer	↓ to ↓↓	↑ to↑↑	↑ to↑↑	↓ to ↓↓	↓ to ↓↓	↓ to ↓↓	↑41, 42	Anti‐VEGF beneficial in renal cancer but deleterious for kidney function

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The kinetics of albumin are represented in states with low or low normal serum albumin levels, occurring during life events and stress conditions, such as disease, trauma, or organ failure. Hypoalbuminemia is proposed to result from increased capillary permeability and changes in albumin kinetics, necessary to allow substrates to reach areas with increased cell proliferation and matrix deposition. Of the different cytokines, growth factors, or hormones known to steer this beneficial metabolic response, the role of VEGF is emphasized, specifically promoting angiogenesis and capillary permeability and instrumental in this beneficial response. Albumin kinetics have not been thoroughly investigated in all conditions mentioned.

Data are in part obtained from Levitt and Levitt.91

Abs Synth, absolute synthesis; N, normal value; NA, data not available; VEGF, vascular endothelial growth factor; ↓, ↓↓, ↓↓↓, modestly, moderately, very much decreased; ↑, ↑↑, ↑↑↑, modestly, moderately, very much increased; N with arrow pointing downwards: normal value in the low range.

a

Clinical judgement.

Albumin can enter cells and cell organelles, but the kinetics of this process are not quantified. However, in pharmacology, albumin is studied as a potential carrier of drugs. To prolong drug effects, methods have been explored to prolong their binding to albumin and to increase the half‐life of albumin by binding to site‐specific mutants of the neonatal Fc receptor (FcRn). In health, this receptor is bound to albumin and has been found to prolong the half‐life of albumin while there is substantial cycling of serum albumin into and out of the cell,21 but in disease states, FcRn downregulation shortens the half‐life of albumin due to increased intracellular breakdown. This furnishes amino acids used as building blocks for increased cell proliferation. This occurs at a lower rate in health.22

Trauma, disease, growth, etc. are inflammatory conditions that are associated with hypoalbuminemia. More severe inflammation is associated with progressively lower serum albumin levels, although the strength of the correlation has only sparsely been investigated.23, 24 However, it is clinically evident that in severely septic patients, a persisting positive fluid balance and decreasing serum albumin levels after the start of sepsis spell doom. Changing to a negative fluid balance (polyuria), rising serum albumin levels signal recovery. There is a highly significant correlation between serum albumin level and mortality risk when stratified for age and gender.25

In the literature, expansion of interstitial space is generally linked to increased transcapillary escape of plasma constituents into the interstitium, despite findings in experimental endotoxin‐treated animals that lymphatic backflow from the interstitium is also increased.26 Fibrinogen yields fibrin after leaving the vascular space due to the simultaneous escape of clotting factors. It has been suggested that this increases viscosity/oncotic pressure, inducing retention of water and, thereby, expanding interstitial space. To our knowledge, in this regard, the role of cells has not been assessed.

임상적 판단.

알부민은 세포 및 세포 소기관으로 침투할 수 있지만, 이 과정의 동역학은 정량화되지 않았습니다. 그러나 약리학에서는 알부민이 약물의 잠재적 운반체로 연구되고 있습니다. 약물 효과를 연장하기 위해 알부민과의 결합 시간을 연장하거나 신생아 Fc 수용체(FcRn)의 특정 부위에 결합하는 변이체를 통해 알부민의 반감기를 증가시키는 방법이 탐구되었습니다. 정상 상태에서 이 수용체는 알부민과 결합되어 있으며, 혈청 알부민의 세포 내외 순환이 활발히 이루어지는 동안 알부민의 반감기를 연장하는 것으로 확인되었습니다.21 그러나 질병 상태에서는 FcRn의 발현이 감소하여 세포 내 분해가 증가함에 따라 알부민의 반감기가 단축됩니다. 이는 세포 증식에 필요한 아미노산을 공급합니다. 이 과정은 정상 상태에서는 더 낮은 속도로 진행됩니다.22

외상, 질환, 성장 등은 저알부민혈증과 연관된 염증 상태입니다. 더 심각한 염증은 혈청 알부민 수치의 점진적 감소와 연관되지만, 이 상관관계의 강도는 아직 충분히 연구되지 않았습니다.23, 24 그러나 임상적으로 심각한 패혈증 환자에서 패혈증 발병 후 지속되는 양의 체액 균형과 혈청 알부민 수치 감소는 예후가 불량함을 나타냅니다. 음성 체액 균형(다뇨)으로 전환되고 혈청 알부민 수치가 상승하는 것은 회복을 의미합니다. 연령과 성별에 따라 분류했을 때 혈청 알부민 수치와 사망 위험 사이에는 매우 유의미한 상관관계가 있습니다.25

문헌에서는 간질 공간의 확장이 혈관 내 성분의 간질로의 전막 투과 증가와 일반적으로 연관되어 있지만, 실험적 엔도톡신 처리 동물에서 간질로부터의 림프액 역류도 증가한다는 보고가 있습니다.26 피브리노겐은 혈관 공간을 벗어나면서 응고 인자의 동시 투과로 인해 피브린으로 전환됩니다. 이것이 점도/온코틱 압력을 증가시켜 수분 저류와 간질 공간 확장을 유발한다는 제안이 있습니다. 우리 지식 범위 내에서 이 측면에서 세포의 역할은 평가되지 않았습니다.

Inflammation and Tissue Growth

The inflammatory response and increased capillary permeability that are necessary for tissue healing after trauma or infection also occur in physiologic and pathologic growth. Thus, there is a mild and sustained inflammatory response in pregnancy.10 The synthesis of cytokines and growth factors is mildly increased while exhibiting Th1 helper cell dominance, but is further upregulated and changed to Th2 helper cell dominance during fetal distress, and decreases when resulting in premature birth.10, 27, 28 A similar pattern is observed for VEGF, stimulating angiogenesis and promoting capillary permeability,29 leading to expansion of the interstitium.30, 31

Cytokine and growth factor production is also increased when preparing for lactation, stimulating the development of the terminal end buds for lactation.32 Similar factors are produced in mammary cancer growth to promote tumor invasiveness. Cancer tissue is riddled with immune cells which support tumor growth, while inflammation is also evident at the whole‐body level.33, 34 Altogether, the inflammatory response is a general mechanism promoting accelerated cell proliferation and matrix deposition in all conditions in which this is required. An essential element consists of growth factor–induced (eg, VEGF) increases in vascular permeability. VEGF expression‎ and increased vascular permeability occur in infection,14, 35 trauma,15, 16, 36 during fetal and postnatal growth,29, 37, 38, 39 preparing for lactation,39, 40 cancer,41, 42 protein‐losing enteropathy,43 and nephrotic syndrome44, 45 (Table 1). The positive role of VEGF and its effect on angiogenesis and vascular permeability is supported by the evidence that treatment with anti‐VEGF in renal cancer aggravates renal failure.45, 46

The inference that acute inflammation usually has positive effects is strongly supported by the finding that inhibiting the inflammatory response by nonsteroidal anti‐inflammatory drugs worsens wound and bone healing,47, 48, 49, 50 increases the risk of anastomotic failure or sepsis after surgery,51, 52 aggravates heart and renal failure,53, 54 interferes with an adequate immune response to antigen presentation in the intestine (leading to ulceration and bleeding),55, 56, 57, 58 and causes premature birth and cryptorchism in neonates.58, 59, 60, 61, 62

염증과 조직 성장

외상이나 감염 후 조직 치유에 필요한 염증 반응과 모세혈관 투과성 증가는 생리적 및 병리적 성장에서도 발생합니다. 따라서 임신 중에는 경미하고 지속적인 염증 반응이 발생합니다.10 사이토킨과 성장 인자의 합성은 Th1 보조 세포 우세 상태에서 경미하게 증가하지만, 태아 스트레스 시 더욱 증가하고 Th2 보조 세포 우세 상태로 전환되며, 조기 출산으로 이어질 경우 감소합니다.10, 27, 28 VEGF의 경우 유사한 패턴이 관찰되며, 혈관新生을 자극하고 모세혈관 투과성을 촉진하여29 간질 공간의 확장을 유발합니다. 30, 31

수유 준비 과정에서 사이토킨과 성장 인자 생산이 증가하여 수유를 위한 최종 말단 부위의 발달을 자극합니다.32 유방암 성장 시에도 유사한 인자들이 생성되어 종양 침습성을 촉진합니다. 암 조직은 종양 성장을 지원하는 면역 세포로 가득 차 있으며, 전신 수준에서도 염증이 관찰됩니다.33, 34 전체적으로 염증 반응은 세포 증식 및 매트릭스 침착을 가속화하는 일반적인 메커니즘으로, 이러한 과정이 필요한 모든 조건에서 작용합니다. 필수 요소 중 하나는 성장 인자(예: VEGF)에 의한 혈관 투과성 증가입니다. VEGF 발현과 혈관 투과성 증가는 감염,14, 35 외상,15, 16, 36 태아 및 출생 후 성장,29, 37, 38, 39 수유 준비,39, 40 암,41, 42 단백질 손실성 장질환,43 및 신증후군44, 45 (표 1)에서 발생합니다. VEGF의 긍정적인 역할과 혈관新生 및 혈관 투과성에 미치는 영향은 신장 암에서 항-VEGF 치료가 신부전을 악화시킨다는 증거로 뒷받침됩니다.45, 46

급성 염증이 일반적으로 긍정적인 효과를 갖는다는 추론은 비스테로이드성 항염증제로 염증 반응을 억제하면 상처 및 뼈 치유가 악화되며,47, 48, 49, 50 수술 후 Anastomotic 실패 또는 패혈증 위험이 증가하며,51, 52 심장 및 신장 기능 장애를 악화시키며,53, 54 장 내 항원 제시 시 적절한 면역 반응을 방해하여 궤양 화 및 출혈)을 유발하며, 신생아에서 조산과 고환 미하강증을 유발합니다.58, 59, 60, 61, 62

Hypoalbuminemia: Pathogenesis and Clinical Significance - PMC

Hypoalbuminemia and Albumin Kinetics

Low serum albumin levels in malnourished or stressed individuals have often been considered to be caused by diminished synthesis. However, in most disease states in which synthesis rates have been measured, fractional synthesis rate (FSR) in plasma has been reported to be normal or mildly increased (Table 1).63, 64, 65, 66, 67, 68, 69, 70, 71 FSR is only decreased in liver failure where synthetic rate is related to liver function72 and possibly in children with kwashiorkor for unknown reasons.73 While increased fractional and absolute synthesis rates in plasma seem incongruous with decreased levels of serum albumin, they may not reflect an increase in synthesis at the whole‐body level. In addition, synthesis rate is just 1 of the factors determining total serum albumin mass in the body. Serum albumin mass is also influenced by the half‐life of serum albumin. This has been rarely measured, but turnover time has been found to be shortened in hypertension, acromegaly, nephrotic syndrome, and protein‐losing enteropathy.65, 74, 75, 76

Synthesis rates in plasma have been shown to increase after nutrition support in healthy individuals. Whether this is also true in critically ill (septic) patients is uncertain. In postsurgical or septic children and adolescents, FSRs were high, but did not increase after nutrition support.77 In intestinal fistula patients with intra‐abdominal abscesses, serum albumin synthesis rate was found to be decreased.78 This does not exclude the possibility that in individuals with mild disease activity, nutrition support, especially including protein/amino acids, increases serum albumin synthesis.

A change in the amount of serum albumin also is a function of its rate of breakdown. The breakdown of serum albumin is complicated by the fact that after oxidation, glycation, or binding of pro‐oxidative substances, serum albumin loses its antioxidant capacity and is more rapidly degraded than reduced unbound serum albumin.79, 80, 81, 82, 83 The degradation of serum albumin is influenced by changes in charge and hydrophobicity. In the review of Iwao et al,82 it was suggested that this probably is affected by endocytosis in the liver, but a receptor has not yet been identified. However, there is evidence in rapidly proliferating cells in cancer that serum albumin can be transported into cells and cell organelles, where it can be degraded to its component amino acids acting as building blocks.84, 85, 86, 87, 88 Finally, in nephrotic syndrome and protein‐losing enteropathy, serum albumin is lost via urine or stools, respectively. Taken together, these findings support the possibility that in stressed conditions, the half‐life of albumin becomes shorter, in part due to accelerated breakdown. A short half‐life of albumin (if present) and increased losses in urine or stools lead to a decrease in total body albumin mass unless compensated by increased synthesis. A comparable mechanism occurs in muscle in stressed states, where protein synthesis increases but degradation increases even more, leading to net muscle efflux of amino acids that serve as building blocks for synthesis of protein and other nitrogen‐containing products in wound healing and in the liver and other parts of the immune system. Simultaneously, muscle cells benefit from this response despite net catabolism of muscle mass.89, 90 Total serum albumin mass and the distribution volume of serum albumin determine albumin concentrations in serum, the interstitial space, and in cells. In hypoalbuminemia, the ratio between plasma and interstitial serum albumin mass may be normal at 2:3 or slightly increased.91 If true, this would imply that a decrease in plasma albumin mass signifies that total serum albumin mass is also decreased. Unfortunately, such a calculation cannot be made because intracellular serum albumin concentrations and transmembrane transport are unknown. In view of the large size of the cellular compartment (>150% of interstitial volume), even low intracellular concentrations may cause large calculation errors. Further study of cell composition and function in the inflammatory state is necessary.

저알부민혈증 및 알부민 동력학

영양 결핍이나 스트레스 상태에서

혈청 알부민 수치가 낮은 것은

일반적으로 합성 감소로 인해 발생한다고 여겨져 왔습니다.

그러나

합성 속도가 측정된 대부분의 질환 상태에서

혈장 분획 합성 속도(FSR)는 정상 또는 경미하게 증가된 것으로 보고되었습니다(표 1). 63, 64, 65, 66, 67, 68, 69, 70, 71

FSR은

간 기능과 관련된 합성 속도가 감소하는 간부전72 및

원인이 알려지지 않은 kwashiorkor를 앓는 어린이에서만 감소합니다. 73

혈장 내 분획 및 절대 합성 속도의 증가가 혈청 알부민 수치 감소와 모순되는 것처럼 보이지만, 이는 전신 수준에서의 합성 증가를 반영하지 않을 수 있습니다. 또한 합성 속도는 신체 내 총 혈청 알부민 질량을 결정하는 요인 중 하나일 뿐입니다. 혈청 알부민 질량은 혈청 알부민의 반감기에도 영향을 받습니다. 이는 드물게 측정되었지만, 고혈압, 아크로메갈리아, 신증후군, 단백질 손실 장질환에서 반감기가 단축된 것으로 보고되었습니다.65, 74, 75, 76

건강한 개인에서 영양 지원 후 혈장 합성 속도가 증가하는 것으로 나타났습니다. 이것이 중증(패혈증) 환자에서도 적용되는지는 불확실합니다. 수술 후 또는 패혈증 환아 및 청소년에서 FSR은 높았지만 영양 지원 후 증가하지 않았습니다.77 복강 내 농양이 있는 장 누공 환자에서 혈청 알부민 합성 속도가 감소한 것으로 확인되었습니다.78 이는 경증 질환 활동이 있는 개인에서 영양 지원, 특히 단백질/아미노산 포함 시 혈청 알부민 합성이 증가할 가능성을 배제하지 않습니다.

혈청 알부민 양의 변화는 분해 속도에 따라 달라집니다.

혈청 알부민의 분해는

산화, 당화, 또는 산화 촉진 물질과의 결합 후 항산화 능력을 상실하여

환원된 미결합 혈청 알부민보다 더 빠르게 분해됩니다.79, 80, 81, 82, 83

혈청 알부민의 분해는

전하 변화와 친수성 변화에 영향을 받습니다.

Iwao 등82의 리뷰에서 이는 간에서의 내포작용에 의해 영향을 받을 가능성이 제기되었지만, 관련 수용체는 아직 확인되지 않았습니다. 그러나 암의 빠르게 증식하는 세포에서 혈청 알부민이 세포 및 세포 소기관으로 운반되어 구성 아미노산으로 분해되어 건축 블록으로 작용할 수 있다는 증거가 있습니다.84, 85, 86, 87, 88 마지막으로, 신증후군과 단백질 손실 장질환에서 혈청 알부민은 각각 소변이나 대변을 통해 손실됩니다. 이러한 결과들은 스트레스 상태에서 알부민의 반감기가 단축되며, 이는 부분적으로 분해가 가속화되기 때문일 수 있음을 시사합니다. 알부민의 반감기가 짧아지거나(만약 존재한다면) 소변이나 대변을 통해 손실이 증가하면, 합성 증가로 보상되지 않는 한 전체 신체 알부민량이 감소합니다. 스트레스 상태에서 근육에서도 유사한 메커니즘이 발생합니다. 단백질 합성이 증가하지만 분해가 더 빠르게 진행되어, 상처 치유 및 간과 면역 체계의 다른 부분에서 단백질 및 기타 질소 함유 제품 합성에 필요한 아미노산의 순수한 근육 유출이 발생합니다. 동시에 근육 세포는 근육 질량의 순 분해에도 불구하고 이 반응으로부터 이점을 얻습니다.89, 90 혈청 알부민 총량과 혈청 알부민의 분포 용량은 혈청, 간질 공간, 세포 내 알부민 농도를 결정합니다. 저알부민혈증에서 혈장 및 간질 혈청 알부민 질량의 비율은 2:3 또는 약간 증가할 수 있습니다.91 만약 그렇다면, 이는 혈장 알부민 질량의 감소가 총 혈청 알부민 질량의 감소도 의미함을 시사합니다. 불행히도, 세포 내 혈청 알부민 농도와 막을 통한 운반이 알려지지 않아 이러한 계산은 불가능합니다. 세포 내 공간의 크기(간질 부피의 150% 이상)가 매우 크기 때문에, 낮은 세포 내 농도라도 큰 계산 오차를 유발할 수 있습니다. 염증 상태에서의 세포 구성과 기능에 대한 추가 연구가 필요합니다.

The Benefit of Altered Serum Albumin Kinetics

Much is known in basic science regarding the role of albumin, but in clinical practice, knowledge is generally limited to its role as an oncotic agent and as a presumed indicator of undernutrition. However, scrutiny of the literature reveals that the protein serves several important functions. In blood, serum albumin binds fatty acids; bilirubin; bile acids; calcium, iron (Fe), copper (Cu), zinc, and other cations; drugs; and tryptophan; for an extensive review, see Roche et al.79 In this way, it may regulate the availability of these substrates and, among other actions, inhibit the pro‐oxidative effects of metals and fatty acids.

Albumin is distributed in blood, the interstitium, and in cells. Albumin is considered to be quantitatively the most important extracellular antioxidant, representing almost three‐quarters of the antioxidant capacity of plasma.92 There are 2 main reasons for its antioxidant activity. First, the molecule has strong ligand‐binding properties. Important examples of the benefit of the binding properties of albumin are metals like Cu++ and Fe+++, which in free form are highly pro‐oxidative. They can interact with hydrogen peroxide, leading to the formation of oxygen radicals (hydroxyl radicals), which have deleterious effects. In conjunction with ceruloplasmin, albumin also binds to Cu. Fe binds to transferrin and ceruloplasmin, but has also been demonstrated to be partly bound to albumin. Albumin is also an important ligand of free fatty acids, specifically polyunsaturated fatty acids. Binding prevents peroxidation and the formation of reactive oxygen species. Also, albumin has a free thiol at the Cysteine 34 place, which in free form has a significant capacity to scavenge hydroxyl radicals due to the large albumin pool in the body.93

Increased capillary escape of serum albumin may represent a useful mechanism limiting or countering oxidative influences, but also increasing flux of substrate for cell proliferation and deposition of matrix in infection, trauma, and cancer growth. There is evidence that albumin is taken up from the interstitium by rapidly proliferating cancer cells, and is degraded by cell organelles supplying amino acids as building blocks.86 This especially occurs in nutrient‐deprived states and is regulated by mammalian target of rapamycin complex 1 (mTORC1), controlling protein synthesis.94 Most of the research has focused on cancer cells, but more recently it has been suggested to be a general mechanism also in noncancerous mammalian cells.87

혈청 알부민 동력학의 이점

기본 과학에서는 알부민의 역할에 대해 많은 것이 알려져 있지만, 임상 실무에서는 주로 삼투압 유지제 역할과 영양 결핍의 추정 지표로서의 역할에 한정되어 있습니다. 그러나 문헌 검토 결과, 이 단백질은 여러 중요한 기능을 수행합니다.

혈액에서 혈청 알부민은

지방산; 빌리루빈; 담즙산; 칼슘, 철(Fe), 구리(Cu), 아연 및 기타 양이온; 약물; 트립토판 등을 결합합니다.

자세한 검토는 Roche 등79를 참조하세요.

이 방식으로 알부민은

이러한 기질의 가용성을 조절하고,

금속 및 지방산의 산화 촉진 효과를 억제하는 등 다양한 작용을 할 수 있습니다.

알부민은

혈액, 간질, 세포 내부에 분포합니다.

알부민은

정량적으로 가장 중요한 세포외 항산화제로,

혈장 항산화 능력의 약 3/4을 차지합니다.92

그 항산화 활성의 주요 원인은

두 가지입니다.

첫째,

분자는 강한 리간드 결합 특성을 가지고 있습니다.

알부민의 결합 특성의 이점을 보여주는 중요한 예시는

Cu++ 및 Fe+++와 같은 금속입니다.

이 금속들은 자유 형태로 존재할 때

고도로 산화 촉진적입니다.

이들은 과산화수소와 상호작용하여

산소 라디칼(하이드록실 라디칼)을 형성하며,

이는 유해한 영향을 미칩니다.

세룰로플라스민과 함께 알부민은

Cu에도 결합합니다.

Fe는

트랜스페린과 세룰로플라민과 결합하지만,

알부민과도 부분적으로 결합하는 것으로 확인되었습니다.

알부민은

자유 지방산, 특히 다불포화 지방산의 중요한 리간드입니다.

결합은

과산화 및 활성 산소 종의 형성을 방지합니다.

또한 알부민은 시스테인 34 위치에 자유 티올을 가지고 있으며,

체내의 큰 알부민 풀로 인해 자유 형태로 존재할 때

하이드록실 라디칼을 제거하는 데 상당한 능력을 발휘합니다.93

혈청 알부민의 모세혈관 탈출 증가가

산화적 영향 제한 또는 억제 메커니즘으로 작용할 수 있지만,

감염, 외상, 암 성장 시 세포 증식 및 매트릭스 침착을 위한 기질 유입을 증가시킬 수도 있습니다.

알부민이 간질에서 빠르게 증식하는 암 세포에 의해 흡수되며,

세포 소기관에 의해 분해되어 아미노산을 건축 블록으로 공급한다는 증거가 있습니다. 86

이는 특히 영양 결핍 상태에서 발생하며,

단백질 합성을 조절하는 포유류 라파마이신 표적 복합체 1(mTORC1)에 의해 조절됩니다.94

대부분의 연구는 암 세포에 초점을 맞췄지만,

최근에는 포유류의 비암성 세포에서도 일반적인 메커니즘으로 제안되었습니다.87

Hypoalbuminemic States (see Figure 1)

The different inflammatory states described in the previous section are all associated with low serum albumin levels.91 Although uncomplicated undernutrition (not combined with inflammation) does not lead to or only very modestly leads to low serum albumin, in areas with endemic malnutrition, undernutrition is usually associated with infectious or noninfectious inflammation. Hypoalbuminemia is more severe in children with kwashiorkor (edema, fatty liver, skin lesions, discolored hair) than with marasmus (less edema, child more active and attentive).95 The difference in phenotype has been attributed to differences in the microbiome.96 Chronic parasitic disease or other chronic infections cause hypoalbuminemia and lead to growth failure. Adult malnutrition in areas with endemic malnutrition has similar characteristics.97 In clinical practice, all acutely ill or (surgically) traumatized patients have low serum albumin levels.66, 67, 68, 69, 98, 99, 100 In the Western world, the severity of the inflammatory effects of comorbidity, obesity, lifestyle, organ failure, and aging lead to a proportional decrease in serum albumin levels.23, 76, 101, 102, 103, 104, 105, 106

The combined presence of undernutrition and inflammation in malnutrition has led some authors to consider the condition as being a nutrition state caused by a combination of undernutrition and inflammatory activity. Consensus is, however, lacking between countries and nutrition societies about whether inflammation should be part of the definition of malnutrition and part of nutrition assessment.2, 3, 107 The frequent and simultaneous presence of undernutrition and inflammation also explains why in some studies a modest correlation has been found between undernutrition and hypoalbuminemia, despite the presence of subgroups, in which undernutrition is associated with normal plasma albumin levels or where low serum albumin levels exist in chronic disease states despite adequate nutrition intake. These observations confound the value of serum albumin as an indicator of adequate nutrition intake or uptake in a sizeable subgroup of individuals despite a significant correlation in the population as a whole.108 Regardless of how malnutrition is defined, if the objective of the clinician is to identify patients who will benefit from nutrition support, it is essential to consider both undernutrition and inflammation. Only then can the indication for nutrition support be determined and its likely effect be predicted.109

The inflammation present in pregnancy is associated with modest hypoalbuminemia, which progresses from the first to the third trimester and is paralleled by increased water content of the maternal interstitium.30, 110, 111 Serum albumin levels in healthy children have been found in population studies to be inversely associated with growth rate, although within a range considered normal. The highest serum albumin levels in men are only reached in adulthood after age 20 years, when growth and muscle accretion have stopped. In females, serum albumin levels increase until puberty to levels comparable with men, after which they decrease, although still within the normal range, to below levels in men, possibly related to pubertal growth and subsequent to their menstrual cycle with cyclic tissue synthesis and breakdown.112

이전 절에서 설명된 다양한 염증 상태는 모두 혈청 알부민 수치 저하와 연관되어 있습니다.91 단순 영양 결핍(염증과 동반되지 않은 경우)은 혈청 알부민 수치 저하를 유발하지 않거나 매우 경미하게 유발하지만, 만성 영양 결핍이 유행하는 지역에서는 영양 결핍이 감염성 또는 비감염성 염증과 일반적으로 동반됩니다.

저알부민혈증은 kwashiorkor(부종, 지방간, 피부 병변, 색소 침착된 머리카락)를 가진 어린이에서 marasmus(부종이 덜하고 어린이가 더 활동적이고 주의력이 높음)를 가진 어린이보다 더 심합니다.95 이 표현형의 차이는 미생물군집의 차이에 기인한다고 추정됩니다.96

만성 기생충 질환이나 다른 만성 감염은 저알부민혈증을 유발하고 성장 장애를 초래합니다. 영양 결핍이 만연한 지역에서 성인 영양 결핍은 유사한 특성을 보입니다.97 임상적으로 급성 질환이나 수술적 외상을 입은 모든 환자는 혈청 알부민 수치가 낮습니다.66, 67, 68, 69, 98, 99, 100 서구 사회에서는 동반 질환, 비만, 생활 방식, 장기 기능 장애, 노화로 인한 염증 효과의 심각성이 혈청 알부민 수치의 비례적 감소로 이어집니다. 23, 76, 101, 102, 103, 104, 105, 106

영양 결핍과 염증이 동시에 존재하는 경우 일부 연구자들은 이 상태를 영양 결핍과 염증 활동의 조합으로 인한 영양 상태로 간주합니다. 그러나 국가 및 영양 학회 간에 염증이 영양 결핍의 정의나 영양 평가의 일부로 포함되어야 하는지에 대한 합의는 없습니다. 2, 3, 107 영양 결핍과 염증이 자주 동시에 존재한다는 점은 일부 연구에서 영양 결핍과 저알부민혈증 사이에 약한 상관관계가 발견된 이유를 설명합니다. 이는 영양 결핍이 정상 혈장 알부민 수치와 연관된 하위 그룹이 존재하거나, 적절한 영양 섭취에도 불구하고 만성 질환 상태에서 저혈청 알부민 수치가 관찰되는 경우에도 해당됩니다. 이러한 관찰 결과는 전체 인구에서 유의미한 상관관계가 존재함에도 불구하고, 상당수 하위 집단에서 혈청 알부민이 적절한 영양 섭취나 흡수 지표로서의 가치를 혼란스럽게 합니다.108 영양 결핍을 어떻게 정의하든, 임상 의사의 목표가 영양 지원이 필요한 환자를 식별하는 것이라면, 영양 결핍과 염증을 모두 고려하는 것이 필수적입니다. 그 때만이 영양 지원의 적응증을 결정하고 그 효과를 예측할 수 있습니다.109

임신 중 존재하는 염증은 경도의 저알부민혈증과 연관되어 있으며, 이는 첫 번째 삼분기에서 세 번째 삼분기까지 진행되며 모체 간질의 수분 함량 증가와 병행됩니다.30, 110, 111 건강한 어린이의 혈청 알부민 수치는 인구 연구에서 성장 속도와 역상관 관계를 보였으나, 정상 범주 내에서의 변동 범위 내에서였습니다.

남성의 혈청 알부민 수치는

성장과 근육 형성이 멈춘 20세 이후 성인기에 가장 높습니다.

여성의 경우 혈청 알부민 수치는

사춘기까지 남성 수준과 유사하게 증가한 후 감소하지만,

여전히 정상 범위 내에 머물며 남성보다 낮은 수준으로 떨어집니다.

이는 사춘기 성장과 월경 주기에 따른

조직 합성 및 분해와 관련될 수 있습니다.112

Hypoalbuminemia and Outcome

Hypoalbuminemia caused by inflammatory activity related to chronic disease or lifestyle (smoking, alcoholism, obesity) is associated with reduced quality of life due to diminished muscle mass and function and cognitive and immune function and, consequently, to diminished life expectancy.113, 114, 115, 116 A decrease in serum albumin levels may result from the inflammatory effects of comorbidity, but very likely also occurs as a result of the aging process itself, which can be considered to be a slow but inevitable inflammatory process caused by the wear and tear of daily life. Different types of chronic comorbidities have a final common pathway of metabolic syndrome, including fatty liver, insulin resistance, dyslipidemia, and atherosclerosis.117 The same pathway has also been shown to occur in paraodontitis,118 psoriasis,119 celiac disease,120 obesity,121, 122 COPD,123, 124 and rheumatoid arthritis.125 In all these conditions, hypoalbuminemia develops, and the severity parallels the severity of the inflammatory insult and mortality risk.25

Hypoalbuminemia represents a risk factor for medical treatment. It has long been known that patients in intensive care suffering from shock, infection, or trauma react inadequately to a renewed challenge like surgery. This has also been called the phenomenon of the second hit.126, 127, 128, 129, 130, 131 Despite not always appreciating the precise cause of the connection with inflammation, many surgeons know that a low serum albumin level is a bad omen for outcome after surgery.100, 132, 133, 134, 135, 136, 137, 138 The problem is apparently due to the preexistent inflammatory state, compromising a further adequate inflammatory response after surgery. To improve outcome, treatment should be directed primarily to decrease inflammation by eliminating the inflammatory cause. This is especially relevant when dealing with infection before embarking on a surgical approach. If this is impossible, eg, in the presence of generalized peritonitis or abscesses, acute surgical intervention is required. However, the surgical approach should be adapted, avoiding extensive oncologic surgery or the construction of hazardous intestinal anastomoses, but instead only trying to achieve “damage control.”100, 128, 139 This may include drainage of abscesses or removal of infected, damaged, or ischemic tissues. When this approach is successful, nutrition support becomes effective, promoting fat‐free mass (muscle) and adequate healing after eventual reoperation, for instance, to restore gastrointestinal continuity and to close the abdominal wall.100, 139 It should be noted that with successful treatment of the cause of the inflammatory response, patients will lose weight due to reduction of edema and to fluid loss, but will regain function. In addition, full recovery and normo‐albuminemia will only be reached after months. A restorative reoperation should be postponed at least 6–12 weeks.

The principles described above with regard to the risk of treatment of patients that are already subject to (especially infectious) inflammation, also apply in medical oncology. Hypoalbuminemia often proves to be a strong independent risk factor for failure of chemotherapy and for mortality.138, 140, 141, 142, 143, 144, 145, 146

The strong connection between inflammation and plasma albumin levels will generally make the trend of these levels a suitable instrument to assess improvement or deterioration of the disease process. We closely followed up serum albumin levels in a substantial number of patients with abdominal catastrophe in which damage control was achieved, but at the expense of open wounds, fistulas, or temporary stomata. This led to the observation that a rise of serum albumin of a few g/L in the course of a week invariably was associated with a negative fluid balance, body weight loss, and clinical improvement, whereas a drop in serum albumin levels was associated with opposite findings. This led to the practice of postponing surgical reintervention at least 6–12 weeks after damage control, when inflammatory activity had significantly subsided and the clinical condition improved, as reflected by the clinical state and increasing serum albumin levels.100, 139

Other plasma proteins have also been promoted as markers of inflammation. C‐reactive protein (CRP) is a true acute‐phase protein rising within 10 hours to plasma levels >100 mg/L after major surgery or acute sepsis. CRP is present in very low concentrations in healthy individuals but strongly upregulated, stimulated by IL‐6 and NO rising immediately after trauma or infection. There is a close inverse correlation between increases in CRP and decreases in serum albumin levels after 48 hours in well‐resuscitated septic or traumatized patients. Thereafter, CRP drops quickly after 3–4 days to low, but still modestly increased, levels if the proinflammatory phase is successful.147 In this phase, plasma CRP level is primarily an indicator of the severity of the primary insult, initiating innate immunity to clear tissue debris and microorganisms and their products.148 Thereafter, in the anti‐inflammatory phase, CRP is neither a precise indicator of the severity of the metabolic response, nor a very precise indicator of whether there is improvement or deterioration of the clinical state.147 Only in the presence of renewed or unrelenting tissue damage, CRP will steeply increase or remain strongly elevated. Plasma albumin is a constitutive protein, required in health and disease. After an initial steep drop, plasma albumin levels continue to decrease modestly until 3–7 days after operation, when they start to increase slowly in the case of clinical recovery.4 Normal levels may only be reached after 3–4 months, reflecting the anti‐inflammatory phase promoting wound healing and tissue rebuilding and remodelling.

저알부민혈증과 예후

만성 질환이나 생활 방식(흡연, 알코올 중독, 비만)과 관련된 염증 활동으로 인한 저알부민혈증은

근육량과 기능 감소, 인지 및 면역 기능 저하로 인해 삶의 질이 감소하며,

결국 기대 수명이 단축됩니다. 113, 114, 115, 116

혈청 알부민 수치의 감소는 동반 질환의 염증 효과로 인해 발생할 수 있지만,

일상 생활의 마모와 훼손으로 인한 느리지만 불가피한 염증 과정으로 간주될 수 있는

노화 과정 자체로 인해 발생할 가능성이 매우 높습니다.

다양한 유형의 만성 동반 질환은

지방간, 인슐린 저항성, 이상지질혈증, 동맥경화증을 포함하는 대사 증후군의 최종 공통 경로를 공유합니다. 117

같은 경로는

치주염118, 건선119, 셀리악병120, 비만121, 122, COPD123, 124 및

류마티스 관절염125에서도 나타납니다.

이러한 모든 질환에서 저알부민혈증이 발생하며,

그 중증도는 염증의 정도 및 사망 위험과 비례합니다.25

저알부민혈증은

의료적 치료의 위험 요인입니다.

중환자실에서

쇼크, 감염, 또는 외상을 겪은 환자들은 수술과 같은 새

로운 자극에 적절히 반응하지 못한다는 것이 오래전부터 알려져 있습니다.

이 현상은 '제2의 타격 현상'이라고도 불립니다.126, 127, 128, 129, 130, 131

염증과의 정확한 연관성을 항상 이해하지는 못하지만,

많은 외과 의사들은 수술 후 결과에 있어 혈청 알부민 수치가 낮은 것이

불길한 징조임을 알고 있습니다. 100, 132, 133, 134, 135, 136, 137, 138

이 문제는 수술 전 존재하던 염증 상태로 인해 수술 후 적절한 염증 반응이 저해되기 때문인 것으로 보입니다. 예후를 개선하기 위해 치료는 주로 염증의 원인을 제거하여 염증을 감소시키는 데 초점을 맞춰야 합니다. 이는 특히 수술 전 감염이 있는 경우에 특히 중요합니다. 이것이 불가능한 경우, 예를 들어 일반화된 복막염이나 농양이 있는 경우 급성 수술적 개입이 필요합니다. 그러나 수술적 접근은 광범위한 종양 수술이나 위험한 장 문합술을 피하고 대신 “손상 통제”를 달성하는 데 초점을 맞춰야 합니다.100, 128, 139 이는 농양 배액이나 감염된, 손상된, 또는 허혈성 조직의 제거를 포함할 수 있습니다. 이 접근법이 성공적일 경우 영양 지원이 효과적이며, 지방 없는 근육량(근육) 증가와 재수술 후 적절한 치유를 촉진합니다. 예를 들어, 위장관 연속성 회복이나 복벽 폐쇄를 위한 재수술 시에 유용합니다.100, 139 염증 반응의 원인이 성공적으로 치료되면 환자는 부종 감소와 체액 손실로 인해 체중을 잃지만, 기능은 회복됩니다. 또한 완전한 회복과 정상 알부민 수치는 수개월이 지나야 달성됩니다. 회복을 위한 재수술은 최소 6–12주 후에 연기해야 합니다.

위에서 설명된 치료 위험에 대한 원칙은 특히 감염성 염증을 동반한 환자의 치료에 적용되며, 의료 종양학 분야에도 동일하게 적용됩니다. 저알부민혈증은 화학요법 실패 및 사망의 강력한 독립적 위험 요인으로 자주 입증됩니다.138, 140, 141, 142, 143, 144, 145, 146

염증과 혈장 알부민 수치 간의 강한 연관성은 이러한 수치의 추세를 질병 과정의 개선 또는 악화를 평가하는 적절한 지표로 만들 것입니다. 우리는 복부 급성 질환으로 손상 통제(damage control)를 달성했지만 개방성 상처, 누공, 또는 일시적 장루를 동반한 환자의 상당수에서 혈청 알부민 수치를 밀접하게 추적했습니다. 이 결과, 일주일 동안 혈청 알부민 수치가 몇 g/L 상승하면 항상 음성 체액 균형, 체중 감소, 임상적 개선과 연관되었으며, 반대로 혈청 알부민 수치 감소는 반대 소견과 연관되었다는 관찰을 얻었습니다. 이 결과는 손상 통제 후 최소 6–12주 동안 염증 활동이 현저히 감소하고 임상 상태가 개선되었음을 반영하여, 임상 상태와 혈청 알부민 수치 증가를 근거로 수술 재개입을 연기하는 관행으로 이어졌습니다.100, 139

다른 혈장 단백질도 염증의 지표로

제안되었습니다.

C-반응 단백질(CRP)은

주요 수술이나 급성 패혈증 후 10시간 이내에 혈장 농도 >100 mg/L로 상승하는

진정한 급성기 단백질입니다.

CRP는 건강한 개인에서 매우 낮은 농도로 존재하지만, 외상이나 감염 후 즉시 IL-6와 NO에 의해 강하게 증가합니다. 잘 회복된 패혈증 또는 외상 환자의 경우, 48시간 후 CRP 증가와 혈청 알부민 수치 감소 사이에 밀접한 역상관 관계가 있습니다. 이후, 염증 촉진 단계가 성공적이라면 CRP는 3~4일 후 급격히 감소하여 낮은 수준으로 떨어지지만 여전히 약간 증가된 수준을 유지합니다.147 이 단계에서 혈장 CRP 수치는 주로 초기 손상의 심각성을 나타내는 지표로, 조직 잔여물과 미생물 및 그 산물을 제거하기 위해 선천성 면역 반응을 유발합니다. 148 이후 항염증 단계에서 CRP는 대사 반응의 심각도를 정확히 나타내는 지표도 아니며, 임상 상태의 개선 또는 악화를 판단하는 매우 정확한 지표도 아닙니다.147 조직 손상이 재발하거나 지속될 경우에만 CRP는 급격히 증가하거나 지속적으로 높게 유지됩니다.

혈장 알부민은

건강과 질병 상태에서 필수적인 구성 단백질입니다.

초기 급격한 감소 후,

혈장 알부민 수치는 수술 후 3~7일까지 점차 감소하다가

임상적 회복 시 서서히 증가하기 시작합니다.4

정상 수치는

염증 억제 단계가 상처 치유와 조직 재건 및 재형성을 촉진함에 따라

3~4개월 후에야 도달할 수 있습니다.

Effects of Nutrition Support and Serum Albumin Infusion

In the nutrition world, there is an ongoing debate whether inflammatory activity and function should be included in the definition of malnutrition. Although there is agreement that plasma albumin levels reflect inflammation and are a predictor of outcome, the use of serum albumin concentration as an inflammatory indicator is not supported by every nutrition society. Regardless of the outcome of this debate, in clinical practice it is essential to take inflammatory activity (eg, as indicated by hypoalbuminemia) and functional abilities into account because they predict increased risk of medical treatment and, consequently, should influence the art and extent of this treatment.149 Decreased serum albumin levels are also associated with decreased life expectancy.25 With increasing severity of inflammation, the effect of nutrition support on muscle protein mass and serum albumin level/synthesis decreases. This is especially relevant in the proinflammatory phase of acute trauma or infection. In this circumstance, it is becoming likely that nutrition support may even delay healing due to potential interference with clearance of damage.150, 151, 152 In the proinflammatory phase, individuals are anorectic and do not tolerate nutrition support well, despite rapidly losing peripheral tissue protein in muscle, skin, and bone. In this case, it is urgent to install instantaneous treatment of the acute trauma or infection that initiates the proinflammatory phase of inflammation. Hereafter, in the anti‐inflammatory phase, nutrition support is efficacious, gradually promoting a net positive nitrogen balance at the whole‐body level, partly or completely due to rebuilding damaged tissue, while net loss of muscle protein mass is ameliorated. It is not completely clear when muscle, skin, and bone attain a truly positive protein balance. However, when muscle edema decreases, muscle function improves even when muscle size, solids, and composition have not yet regained their pre‐illness levels. Complete recovery of peripheral tissues, such as muscle, skin, bone, nails, hair, etc., will take months after the acute trauma or the start of critical illness.

Hypoalbuminemia, associated with chronic disease, reflects inflammatory activity, which induces accelerated loss of muscle mass, above the inevitable loss, shown in study cohorts and starting on average after the age of 30 years. Undernutrition (a negative nutrient balance) and lack of physical exercise accelerate this process. Improving nutrition intake with high protein content and being physically active will, therefore, not completely maintain muscle mass, but will slow down loss of muscle and function.153 In late stages of the disease process, anorexia, sarcopenia, and inertia are common, which require attention of the caretakers, but are difficult to counter.

The association of low serum albumin with poor clinical outcome raises the question of why no benefit has been achieved by infusion of albumin solutions. An initial Cochrane report suggested that serum albumin infusion might increase mortality.154 However, other meta‐analyses refuted this claim, not finding adverse effects, but also not demonstrating benefit beyond other plasma colloids or balanced electrolyte solutions in adults in the intensive care unit155, 156, 157, 158 as well as in premature babies.159 More convincing evidence for the benefit of serum albumin infusion has been obtained in patients with tense ascites due to portal hypertension. This may preserve hemodynamic stability, which is at risk after draining substantial volumes of ascites, but increases the risk of extravascular volume expansion.160

The many extravascular functions of albumin described in this paper have, to the best of our knowledge, not been considered as rationale for albumin infusion to replenish a potential deficit. An important measure of adequacy would be the total absolute amount of albumin synthesized in the body in inflammatory states. The likelihood that the turnover time of albumin is shortened in inflammation may lead to a decrease of total serum albumin mass. This would then imply that the increase in the FSR of albumin in serum does not signify that absolute synthesis is increased. In this case, some benefit from albumin infusion might have been expected.

Absence of benefit may depend on the quality of the albumin infused. It is unlikely that pharmaceutical albumin is in its native state as freshly synthesized in the liver. Consequently, the infused albumin may be degraded at an accelerated rate, only serving as an amino acid donor. Moreover, albumin solutions are far more expensive than colloids or balanced salt solutions with similar efficacy, so that without clear evidence of benefit, their use cannot be recommended.

영양 지원 및 혈청 알부민 투여의 영향

영양학 분야에서는 염증 활동과 기능이 영양 결핍의 정의에 포함되어야 하는지에 대한 논쟁이 진행 중입니다.

혈장 알부민 수치가

염증을 반영하고 예후 예측 인자라는 점에는 동의하지만,

혈청 알부민 농도를 염증 지표로 사용하는 것은 모든 영양학 학회에서 지지되지 않습니다.

이 논쟁의 결과와 무관하게,

임상 실무에서는 염증 활동(예: 저알부민혈증으로 나타남)과

기능적 능력을 고려하는 것이 필수적입니다.

이는 의료적 치료의 위험 증가를 예측하며,

따라서 치료의 방법과 범위에 영향을 미쳐야 하기 때문입니다.149

혈청 알부민 수치 감소는 기대 수명 감소와도 연관되어 있습니다.25 염증의 심각도가 증가함에 따라 영양 지원이 근육 단백질 질량 및 혈청 알부민 수치/합성에 미치는 영향은 감소합니다. 이는 급성 외상이나 감염의 염증 촉진 단계에서 특히 중요합니다. 이 상황에서 영양 지원이 손상 제거를 방해하여 치유를 지연시킬 수 있다는 가능성이 높아지고 있습니다.150, 151, 152 염증 촉진 단계에서 환자는 식욕 부진으로 영양 지원을 잘 견디지 못하지만, 근육, 피부, 뼈에서 주변 조직 단백질이 급속히 감소합니다. 이 경우, 염증의 염증 촉진 단계를 유발하는 급성 외상이나 감염에 대한 즉각적인 치료를 시행하는 것이 시급합니다. 이후 염증 억제 단계에서는 영양 지원이 효과적이며, 손상된 조직의 재건에 부분적 또는 완전히 기여하여 전신 수준에서 순 질소 균형을 점차적으로 긍정적으로 전환시키며, 근육 단백질 질량의 순 손실이 완화됩니다. 근육, 피부, 뼈가 진정한 단백질 균형을 달성하는 시점은 완전히 명확하지 않습니다. 그

러나 근육 부종이 감소하면 근육 기능이 개선되며, 이는 근육 크기, 고체량, 구성 성분이 질병 전 수준으로 회복되지 않았더라도 발생합니다. 근육, 피부, 뼈, 손톱, 머리카락 등 말초 조직의 완전한 회복은 급성 외상이나 중증 질환 발병 후 수개월이 소요됩니다.

만성 질환과 관련된 저알부민혈증은 염증 활동을 반영하며, 이는 불가피한 손실 이상으로 근육량 감소가 가속화됩니다. 이는 연구 대상군에서 평균 30세 이후부터 시작됩니다. 영양 결핍(음의 영양 균형)과 신체 활동 부족은 이 과정을 가속화합니다. 고단백 식이 섭취와 신체 활동을 통해 영양 섭취를 개선하는 것은 근육량을 완전히 유지하지는 않지만, 근육과 기능의 손실을 늦출 수 있습니다.153 질병 과정의 후기 단계에서는 식욕 부진, 근감소증, 무기력증이 흔히 발생하며, 이는 보호자의 주의가 필요하지만 대응이 어려운 문제입니다.

혈청 알부민 수치와 임상적 결과의 연관성은 알부민 용액 투여로 이점이 달성되지 않은 이유를 제기합니다. 초기 코크란 보고서는 혈청 알부민 투여가 사망률을 증가시킬 수 있다고 제안했습니다. 154 그러나 다른 메타분석은 이 주장을 반박했으며, 성인 중환자실 환자155, 156, 157, 158 및 조산아에서 다른 혈장 콜로이드나 균형 잡힌 전해질 용액보다 유익을 입증하지 못했습니다.159 문맥 고혈압으로 인한 긴장성 복수 환자에게서 혈청 알부민 투여의 유익성에 대한 더 설득력 있는 증거가 얻어졌습니다. 이는 복수 배액 후 위험에 처할 수 있는 혈역학적 안정성을 유지할 수 있지만, 혈관외 체액 확장 위험을 증가시킬 수 있습니다.160

이 논문에서 설명된 알부민의 다양한 혈관외 기능은, 우리 지식 범위 내에서, 잠재적 결핍을 보충하기 위한 알부민 투여의 근거로 고려되지 않았습니다. 적절성의 중요한 지표는 염증 상태에서 체내에서 합성되는 알부민의 총 절대량일 것입니다. 염증 시 알부민의 회전 시간이 단축될 가능성이 있어 총 혈청 알부민량이 감소할 수 있습니다. 이 경우 혈청 알부민의 FSR 증가가 절대 합성 증가를 의미하지 않을 수 있습니다. 이 경우 알부민 투여로부터 일부 이점이 기대될 수 있습니다.

이득의 부재는 투여된 알부민의 품질에 달려 있을 수 있습니다. 약용 알부민은 간에서 신선하게 합성된 원시 상태가 아닐 가능성이 높습니다. 따라서 투여된 알부민은 가속화된 분해 속도로 분해되어 아미노산 공급원으로만 작용할 수 있습니다. 또한 알부민 용액은 유사한 효능을 가진 콜로이드나 균형염 용액보다 훨씬 비용이 높기 때문에, 명확한 이점이 입증되지 않는 한 사용을 권장할 수 없습니다.

Conclusion

Inflammatory states invariably induce hypoalbuminemia as a consequence of increased capillary escape of serum albumin and other plasma solutes into the interstitium and into cells. This is associated with an increased volume of fat‐free mass due to increased total water content of serum, interstitium, and, possibly, cells. In longstanding conditions, blood volume may be normal, but plasma volume increases due to diminished red cell mass. Together, fat‐free mass constitutes by far the largest part of the distribution volume of albumin leading to hypoalbuminemia. Whereas the FSR of albumin in plasma is increased in hypoalbuminemia, absolute synthesis rates may not increase due to a shorter turnover time and/or fecal/urinary losses of albumin, which have a lowering influence on whole body albumin mass. As a result, the drop in serum albumin concentration may not be compensated by the increase in the FSR of serum albumin.

An increase in serum albumin FSR appears to be a beneficial response in inflammatory conditions in which an immune response, cell proliferation, tissue healing, and growth are required. Here, albumin plays a scavenging and antioxidative role in the interstitial space. In cells, albumin can also be degraded at an accelerated rate, providing amino acids as building blocks for cell proliferation and matrix deposition.

Low serum albumin levels are, therefore, an indicator of the severity of inflammation. Preexisting inflammation is an important factor interfering with the success of medical and surgical treatment, diminishing the adequacy of the response to trauma and disease and reducing quality of life and longevity. In critical illness, spontaneous rises or decreases in serum albumin levels and the accompanying shrinking (weight loss) or increasing (weight gain) total body water, are valuable indicators, respectively, of recovery or deterioration of health. It is unlikely that low serum albumin levels represent a true deficit and, therefore, albumin infusion is unlikely to be beneficial. Moreover, hypoalbuminemia is not a primary indication for nutrition therapy. The focus of treatment should primarily be directed toward treating the inflammatory cause, although a substantial proportion of hypoalbuminemic individuals are also undernourished and require nutrition support. In the proinflammatory phase of trauma or critical illness, nutrition may not be beneficial, but more research is required.

결론

염증 상태는 혈관 내 알부민과 다른 혈장 용질이 간질 공간과 세포로 유출되어 저알부민혈증을 유발합니다. 이는 혈청, 간질, 그리고 가능하게 세포의 총 수분 함량 증가로 인해 지방 무지방량(fat-free mass)의 증가와 연관됩니다. 만성적인 상태에서는 혈액량이 정상일 수 있지만, 적혈구량 감소로 인해 혈장량이 증가합니다. 지방 무지방량은 알부민의 분포 용적의 대부분을 차지하여 저알부민혈증을 유발합니다. 반면, 저알부민혈증에서 혈장 알부민의 FSR은 증가하지만, 회전 시간 단축 및/또는 대변/소변을 통한 알부민 손실로 인해 절대 합성 속도는 증가하지 않을 수 있습니다. 이는 전체 신체 알부민 질량에 감소 영향을 미치며, 결과적으로 혈청 알부민 농도의 감소가 혈청 알부민 FSR의 증가로 보상되지 않을 수 있습니다.

염증 상태에서 면역 반응, 세포 증식, 조직 치유, 성장 등이 필요한 경우 혈청 알부민 FSR의 증가는 유익한 반응으로 나타납니다. 여기서 알부민은 간질 공간에서 청소 및 항산화 역할을 합니다. 세포 내에서는 알부민이 가속화된 속도로 분해되어 세포 증식과 매트릭스 침착의 구성 요소로 사용되는 아미노산을 공급합니다.

혈청 알부민 수치가 낮은 것은 염증의 심각도를 나타내는 지표입니다. 기존 염증은 의료적 및 수술적 치료의 성공을 방해하는 중요한 요인으로, 외상이나 질병에 대한 반응의 적절성을 감소시키고 삶의 질과 수명을 저하시킵니다. 중증 질환에서 혈청 알부민 수치의 자발적인 상승 또는 감소와 동반되는 체수분 감소(체중 감소) 또는 증가(체중 증가)는 각각 건강의 회복 또는 악화를 나타내는 귀중한 지표입니다. 혈청 알부민 수치가 낮은 것은 진정한 결핍을 의미하지 않으며, 따라서 알부민 투여는 유익하지 않을 가능성이 높습니다. 또한 저알부민혈증은 영양 치료의 주요 적응증이 아닙니다. 치료의 초점은 주로 염증의 원인을 치료하는 데 집중되어야 하며, 저알부민혈증 환자의 상당수는 영양 결핍 상태이며 영양 지원이 필요할 수 있습니다. 외상이나 중증 질환의 염증 활성화 단계에서는 영양 지원이 유익하지 않을 수 있지만, 추가 연구가 필요합니다.

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