기타 대형사고를 설명하는 가장 유명한 이론중하나

[감자베이글맛있당]

출처: 감자베이글맛있당

대한민국 역대 사고중 손가락안에드는 큰참사가 일어난 와중에 애도와함께 다신 일어나지않도록 예방과 지침이 필요한 상황임.
알다시피 사고는 말그대로 사고라 언제든 어디서든 일어날수있음 안전에있어서는 타협이 없다는 말을 많이들어봤지?

그래서 이런일이일어날때 설명하는 아주유명한 이론을 소개함.

재난을 설명하는 이론 중에 '스위스 치즈 모델'이라는 게 있다. 스위스 치즈에는 구멍이 많지만 물이 새지는 않는다. 구멍이 일렬로 정렬돼 있지 않기 때문이다. 재난 역시 그 원인이 되는 허점, 즉 구멍은 언제나 있다. 최근 일주일 새 네 번이나 먹통이 된 행정 전산망을 예로 들어보자. 노후 장비 구멍은 언제나 있었고, 문제가 생기면 땜질식으로 대응하는 구멍 역시 생긴 지가 오래됐다. 전산망을 조각내서 다수의 중소기업에 발주하는 구멍은 10년 전에 자리 잡았다. 이로 인해 전산망 전체를 놓고 큰 그림을 보는 능력이 훼손되는 구멍도 생겨났다. 이런 구멍들 탓에 최근 5년간 연평균 1만7113건의 장애가 발생했지만 전국적으로 전산망이 먹통이 되는 '디지털 재난'에는 이르지 않았다.

그러나 낙타가 쓰러지는 건 깃털같이 가벼운 마지막 짐 하나 때문이라고 했다. 구멍은 그냥 놔두면 더욱 커진다. 근처에 또 다른 구멍도 여러 개 낸다. 결국 구멍 사이의 틈이 아주 좁아진다. 깃털 같은 작은 사고로도 모든 구멍이 연결돼 재난이 발생하게 된다. 행정 전산망 먹통 역시 마찬가지다.

이처럼 한가지원인만 있는경우는 극히드물고 여러 복합적원인중 한가지만 제대로작동했었어도 큰사고까지일어나지 않았을것이라고
매번
전문가들이
분석함





결국 재난을 막으려면 스위스 치즈처럼 구멍이 한꺼번에 뚫리지 않도록 하는 게 핵심이다. 시스템을 튼튼하게 설계하고 관리할 수 있어야 한다. 그 최종적 책임은 주무장관을 비롯한 정부·지자체·국가의 리더에게 있다. 실무자는 개별 구멍만 책임지기 때문이다. 시스템이 강한 나라가 선진국이다.

☆이게핵심임☆




지금 가진 여러문제중 정확한분석이 오래걸리는 요인도있고 비교적 명확해보이는 것도있음.
우린 일단명확해보이는것에 초점을두고 바꿔나가야함




문제시 빠른수용 및 수정가능

[망곰을지키는부앙단]

나도 항상 이 생각함..그 수많은 경우의 수 들중에 한가지라도 안맞았으면 일어나지않았거나 해프닝으로 마무리됐을 거라는거....

[KT 위즈]

항공사고는 진상규명하는데 오랜시간이 걸린다고하는데 모든 가능성을 열고 다각도로 살펴보는게 중요한듯 ㅠ

[새우섀우]

나도 이생각함.. 반대로 10개의 구멍중 한두개의 구멍이 막아져있어서 사고나지않고 피해간 건들도 많았을거라 생각해...

[감자베이글맛있당]

나도 사고가나면크게날수있는 분야에있어서 공감함 그리고 안일한 탁상공론자들 극혐해서 글쓰게됐어.