약국 요양급여비용 본인부담율 차등적용(“V252") 관련 심평원 사후점검 안내
1. 지역보건의료 발전을 위해 진력하시는 귀 분회의 노고에 감사드립니다.
2. 정부는 경증환자의 대형병원 쏠림화 현상 완화를 위해 ‘11.10.1부터 감기, 고혈압, 당뇨 등 52개 질병에 해당하는 환자가 대형병원(상급종합병원 또는 종합병원) 외래진료를 받는 경우, 대형병원에서 발급된 원외처방전에 의한 약국조제 본인부담율을 40%~50%로 차등하여 적용하고 있습니다.
3. 이와 관련, 현재 심평원 각 지원에서는 동일 처방전에 대해 대형병원 청구명세서에는 본인일부부담금 산정특례 관련 특정기호 “V252" 코드가 기재되어 청구 되었으나, 약국 청구명세서에는 ”V252" 코드를 미기재하여 청구 한 건에 대해 심평원 지원을 통해 사후점검을 실시할 예정인 바, 심평원의 사후점검 내용 및 약국 소명 시 착안사항을 안내하오니, 귀 분회 회원약국에 적극 홍보하여 동 사후점검으로 인한 선의의 약국 피해가 최소화될 수 있도록 만전을 기해 주시기 바랍니다.
4. 아울러 대한약사회는 국회 및 정부기관에 본인부담금 산정특례(V252)로 인한 사후심사의 문제점과 관련법 개정을 통하여 개선방안 마련 등을 지속적으로 건의하고 있으며, 처방전 내 ‘조제 시 참고사항‘란에 산정특례 코드(“V252” 등)를 기재토록 의무화하고, 의료기관과 약국의 귀책사유를 보다 명확히 하여, 약국에 선의의 피해가 발생되지 않도록 노력하겠습니다.
붙임 : 약국 요양급여비용 본인부담율 차등적용(V252)관련 심평원 사후점검 안내 1부. 끝.
약국 요양급여비용 본인부담율 차등적용(V252)관련
심평원 사후점검 안내
□ 약국 본인부담율 차등적용(V252) 개요
○ (적용대상) 급성 비인두염(감기), 고혈압, 당뇨 등 52개 질병 환자가 상급종합병원 또는 종합병원(이하 “대형병원”) 외래진료시 발급된 원외처방전에 의한 약국조제시 본인부담율 40~50% 차등적용
- 상급종합병원 처방조제 시 : 약국 본인부담율 50%적용
- 종합병원 처방조제 시 : 약국 본인부담율 40%적용
※ 약국 청구명세서 특정내역 구분란에 “V252”코드를 기재하여 청구해야 함
○ (적용대상 질병) 급성 비인두염(감기), 고혈압, 당뇨 등 52개 질병
□ 심평원 사후 점검대상
○ (점검대상) 상급종합병원 또는 종합병원 청구명세서에는 특정기호“V252"코드가 기재되었으나, 약국 청구명세서 특정내역 구분란에는 ”V252"코드가 미기재되어, 약제비를 착오 청구한 건
○ (사후점검 대상기간) 2014년 1월부터 2014년 12월 조제분(12개월분)
○ (점검방법) 기청구된 점검대상 건을 해당약국에 통지하고 소명자료(원외처방전 사본 등) 제출
□ 약국 소명자료 제출시 착안점
○ 상급종합병원 또는 종합병원(이하“대형병원)에서 청구 시에는 특정기호 “V252"를 기재하여 청구하고, 원외처방전에는 특정기호 “V252"코드를 미기재하여 발행하는 경우가 있는 만큼
- 약국은 점검대상 처방전에 특정기호 “V252"의 기재여부를 확인한 후, “V252"코드가 기재되지 않은 처방전을 심평원에 소명자료로 제출함.