질병수술(1-5종)(건강등급)(갱신형)보장 특별약관(보험금 지급에 관한 세부규정)

[너구리]

무배당현대해상다이렉트H건강보험(Hi2210)

2022.10.01

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31e0730f96b01e6d18139c7bdb159a42.pdf (hi.co.kr) 현대해상 장기보험약관자료

2-20 질병수술(1-5종)(건강등급)(갱신형)보장 특별약관


제1조 (보험금의 지급사유)
회사는 피보험자가 이 특별약관의 보험기간 중에 진단확정된 질병의 치료를 직접적인 목적 으로 ‘1-5종수술 분류표’([별표11] ‘1-5종수술 분류표’참조. 이하 같습니다)에서 정한 수술을 받은 경우에는 아래의 금액을 보험수익자에게 보험금으로 지급합니다.(이하 ‘특별 약관’은 ‘특약’, ‘이 특별약관의 보험기간’은 ‘보험기간’이라 합니다)


보영소 | 1-5종수술 분류표[별표11][질병수술(1-5종)(건강등급)(갱신형)보장 특별약관] - Daum 카페

제2조 (수술의 정의와 장소)
① 이 특약에서 ‘수술’이라 함은 병원 또는 의원의 의사, 치과의사의 면허를 가진 자(이 하 ‘의사’라 합니다)에 의하여 치료가 필요하다고 인정된 경우로서 의사의 관리 하에 치료를 직접적인 목적으로 의료기구를 사용하여 생체(生體)에 절단(切斷, 특정부위를 잘 라 내는 것), 절제(切除, 특정부위를 잘라 없애는 것) 등의 조작(操作)을 가하는 것을 말합니다.


② 제1항의 수술에는 보건복지부 산하 신의료기술평가위원회(향후 제도변경시에는 동 위원 회와 동일한 기능을 수행하는 기관)로부터 안전성과 치료효과를 인정받은 최신 수술기법 으로 생체에 절단, 절제 등의 조작을 가하는 것도 포함됩니다.


③ 제1항의 수술은 자택 등에서 치료가 곤란하여 의료법 제3조(의료기관)에서 규정한 국내 의 병원, 의원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관에서 행한 것에 한합니다.


④ 제1항 및 제2항에도 불구하고 눈 관련 질환의 경우 레이저(Laser)에 의한 수술을 포함합 니다. 다만, 다래끼 및 콩다래끼로 인한 레이저(Laser) 수술 및 선천성질병으로 인한 레 이저(Laser) 수술의 경우에는 질병수술보험금을 지급하지 않습니다.


⑤ 제1항의 수술에서 아래 각호의 사항은 제외합니다. 1. 흡인(吸引, 주사기 등으로 빨아들이는 것) 2. 천자(穿刺, 바늘 또는 관을 꽂아 체액ㆍ조직을 뽑아내거나 약물을 주입하는 것)등의 조치 3. 신경(神經) 차단(NERVE BLOCK) 4. 미용성형 목적의 수술 5. 피임(避妊) 목적의 수술 6. 검사 및 진단을 위한 수술(생검(生檢), 복강경검사(腹腔鏡檢査) 등)




【 용어해설 】
[신의료기술평가위원회]
의료법 제56조(신의료기술평가위원회의 설치 등)에 의거 설치된 위원회로서 신의 료기술에 관한 최고의 심의기구를 말합니다.












제3조 (보험금 지급에 관한 세부규정)
① 회사는 피보험자가 같은 질병으로 두 종류 이상의 수술을 받거나 같은 종류의 수술을 2 회이상 받은 경우에는 1회에 한하여 그 수술 중 가장 높은 보험금에 해당하는 한 종류의 수술에 대해서만 질병수술(1-5종)보험금을 지급합니다. 이 경우 회사가 이미 낮은 지급 금액에 해당하는 질병수술(1-5종)보험금을 먼저 지급한 때에는 지급금액에 해당하는 질 병수술(1-5종)보험금에서 이미 지급한 질병수술(1-5종)보험금을 차감하고 지급합니다. 다만, 동시에 두 종류 이상의 수술을 받은 경우라 하더라도 동일한 신체부위가 아닌 경 우로서 의학적으로 치료목적이 다른 독립적인 수술을 받은 경우에는 각각의 질병수술 (1-5종)보험금을 지급합니다.


② 제1항에도 불구하고 질병 수술을 받고 365일이 경과한 후 같은 질병으로 새로운 수술을 받은 경우에는 다른 질병으로 간주하고 제1조(보험금의 지급사유)에 따라 보험금을 지급 합니다.


③ 제1항에서 동일한 신체부위라 함은 각각 눈, 귀, 코, 씹어 먹거나 말하기 기능과 관련된 신체부위, 머리, 목, 척추(등뼈), 체간골, 흉부장기·복부장기·비뇨생식 기, 팔, 다리, 손가락, 발가락을 말하며, 눈, 귀, 팔, 다리는 좌·우를 각각 다른 신체부위로 봅니다.


④ 보험수익자와 회사가 제1조(보험금의 지급사유)의 보험금 지급사유에 대해 합의하지 못 할 때는 보험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있습니 다. 제3자는 의료법 제3조(의료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에 정하며, 보험 금 지급사유 판정에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.


⑤ 제2조(수술의 정의와 장소) 제4항에서 정한 레이저에 의한 수술의 경우, 레이저에 의한 수술개시일부터 60일 이내 2회 이상의 수술은 1회의 수술로 간주하여 1회의 질병수술 (1-5종)보험금을 지급합니다.














제4조 (보험금을 지급하지 않는 사유)
① 이 특약의 보험금을 지급하지 않는 사유는 보통약관 제5조(보험금을 지급하지 않는 사 유) 제1항을 따릅니다.


② 제1항 이외에도 회사는 제8차 한국표준질병사인분류에 있어서 다음 각 호의 질병에 의하 여 보험금 지급사유가 발생한 때에는 보험금을 지급하지 않습니다.
1. 정신 및 행동장애(F04 ~ F99)
2. 여성생식기의 비염증성 장애로 인한 습관성 유산, 불임 및 인공수정관련 합병증(N96 ~ N98)
3. 피보험자가 임신, 출산(제왕절개를 포함합니다), 산후기로 수술한 경우(O00 ~ O99) 4. 선천기형, 변형 및 염색체이상(Q00 ~ Q99)
5. 비만(E66)
6. 요실금(N39.3, N39.4, R32)
7. 치핵, 비뇨기계장애 및 직장 또는 항문관련질환(I84, K60 ~ K62, K64)
8. 치아우식증, 치아 및 치주질환 등의 치과질환(K00 ~ K08)


③ 제1항 및 제2항 이외에도 회사는 다음 중 어느 한 가지의 경우에 의하여 보험금 지급사 유가 발생한 때에는 보험금을 지급하지 않습니다.
1. 건강검진(단, 검사결과 이상 소견에 따라 건강검진센터 등에서 발생한 수술은 보상합 니다), 예방접종, 인공유산
2. 영양제, 비타민제, 호르몬 투여, 보신용 투약, 친자 확인을 위한 진단, 불임검사, 불 임수술, 불임복원술, 보조생식술(체내, 체외 인공수정을 포함합니다), 성장촉진과 관 련된 수술
3. 단순한 피로 또는 권태
4. 주근깨, 다모, 무모, 백모증, 딸기코(주사비), 점, 모반(피보험자의 가입나이가 태아 인 경우 화염상모반 등 선천성 비신생물성모반(Q82.5)은 보상합니다), 사마귀, 여드 름, 노화현상으로 인한 탈모 등 피부질환
5. 발기부전(impotence)ㆍ불감증, 단순 코골음(수면무호흡증(G47.3)은 보상합니다), 치 료를 동반하지 않는 단순포경(phimosis), 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규 칙」 제9조 제1항([별표18] 비급여대상)에 따른 업무 또는 일상생활에 지장이 없는 검열반 등 안과질환
6. 아래에 열거된 국민건강보험 비급여 대상으로 신체의 필수 기능개선 목적이 아닌 외 모개선 목적의 치료를 위한 수술
가. 쌍꺼풀수술(이중검수술. 다만, 안검하수(눈꺼풀처짐), 안검내반(눈꺼풀속말림) 등을 치료하기 위한 시력개선 목적의 이중검수술은 보상합니다), 코성형수술(융 비술), 유방확대(다만, 유방암 환자의 유방재건술은 보상합니다)ㆍ축소술, 지방 흡입술, 주름살제거술 등
나. 사시교정, 안와격리증(양쪽 눈을 감싸고 있는 뼈와 뼈 사이의 거리가 넓은 증상) 의 교정 등 시각계 수술로서 시력개선 목적이 아닌 외모개선 목적의 수술
다. 안경, 콘택트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술(국민건강보험 요양급여 대상 수술방법 또는 치료재료가 사용되지 않은 부분은 시력교정술로 봅니다)
라. 외모개선 목적의 다리정맥류 수술












제5조 (특약의 소멸)
피보험자가 사망한 경우에는 이 특약은 그 때부터 효력이 없습니다.








제6조 (약관상 보장하지 않는 원인으로 사망시 지급금)
① 피보험자가 보험기간 중 사망하였을 경우에는 ‘보험료 및 책임준비금 산출방법서’에서 정하는 바에 따라 회사가 적립한 이 특약의 사망당시 책임준비금을 계약자에게 지급합니다.


② 제1항 및 제5조(특약의 소멸)의 ‘사망’에는 보험기간에 다음 어느 하나의 사유가 발생 한 경우를 포함합니다.
1. 실종선고를 받은 경우 : 법원에서 인정한 실종기간이 끝나는 때에 사망한 것으로 봅 니다.
2. 관공서에서 수해, 화재나 그밖의 재난을 조사하고 사망한 것으로 통보하는 경우 : 가 족관계등록부에 기재된 사망연월일을 기준으로 합니다.












제7조 (준용규정)
이 특약에서 정하지 않은 사항은 보통약관을 따릅니다. 다만, 제9조(중도인출금) 및 제11조(만기환급금의 지급)의 규정은 제외합니다.