증례: Nerve

[byungin]

29세 남자.  ㄱ ㅅ ㅎ,  2012-8-6
새벽(4~7시)에 양어깨, 위팔, 아래팔 저림. unlar 또는 mendian N 영역과 같이 nerve distribution양상을 보이지 않음.
Flipping sign(-), 1달전 부터 시작.
진찰상 motor, DTR 정상.
Sensory: Symmetric, intact touch, pain, temp, vibration, position
이것때문에 잠을 못 잔다.

Rt median sensory nl
Rt median motor nl
Rt ulnar motor nl
Rt ulnar sensory:  no response
Lt ulnar sensory:  concuction block at the wrist + axonal loss

A) 양측의 sensory nerve만 침범하는 plexopathy , lower trunk 문제일까요?
P) 근전도는 하지 않았습니다.

ㅈ ㅗ ㅈ ㅓ m ㅇ ㅕ ㄹ ㅇ ㅕ ㅈ ㅏ 5 4 ㅅ ㅔ

S) 우측 척측 손가락 저림과 근력약화.
내원 1주 전부터(2/3), 새끼손가락 flexion 약화, thumb 의 pinch 약화됨.
더블유 병원 목요일 예약.
O) 우측 elbow 최대 신전시 각도20도 (cubitus valgus deformity). 좌측 elbow는 5도, hypothenar area에 sensory  저하.

신경전도검사 우측 상지
# Ulnar N. sensory:
*Peak Latency; 경미하게 연장,
*Sensory nerve action potential(SNAP):  Elbow 상부에서 자극시 non response.
*Condution velocity: Elbow 상부에서 자극시 non response
 
# Ulnar N. motor:
*Terminal latency: 연장,
*Compound motor action potential(CMAP): conduction block  across the elbow.
*Condution velocity: Elbow-wrist segment 정상.Axilla-elbow segment 감소

근전도 소견 우측 상지
# Ulnar N.(C8T1)영역:
1st dorsal interosseus: 탈신경 전위(+),
Abductor digiti minimi: 탈신경 전위(+),
Flexor digitorum profundus 3,4: Insertional activity 증가.
Flexor carpi ulnaris:정상,

A) Rt. ulnar neuropathy at just above the elbow presumably due to cubitus valgus. (sensorimotor type, both myeline and axonal lesion,)

P) Weakness 발병하였으므로, 적극적인 치료 (elbow 고정 또는 nerve transposition) 이 필요하리라 사료됩니다.

Anti Sensory Summary Table

Site	NR	Peak (ms)	Norm Peak (ms)	P-T Amp (μV)	Norm P-T Amp	Site1	Site2	Delta-P (ms)	Dist (cm)	Vel (m/s)	Norm Vel (m/s)
Right Ulnar Anti Sensory (5th Digit)
Wrist		3.9	<3.7	37.6	>15.0	Wrist	5th Digit	3.9	14.0	35.9	>38
B Elbow		6.4		24.3		B Elbow	Wrist	2.5	15.5	62.0	>47
A Elbow	NR					A Elbow	B Elbow		8.5
Axilla	NR					Axilla	A Elbow		5.0

Motor Summary Table

Site	NR	Onset (ms)	Norm Onset (ms)	O-P Amp (mV)	Norm O-P Amp	Site1	Site2	Delta-0 (ms)	Dist (cm)	Vel (m/s)	Norm Vel (m/s)
Right Ulnar1 Motor (Abd Dig Minimi)
Wrist		3.6	<3.0	7.6	>3	Elbow	Wrist	3.7	19.0	51.4	>51.1
Elbow		7.3		5.9		Axilla	Elbow	2.5	9.5	38.0
Axilla		9.8		1.7

Median Nerve

ㅈ ㅓ n g ㄱ o n g ㅈ ㅜ 3 0 ㅅ ㅔ ㅇ ㅕ ㅈ ㅏ

F/30
S) 좌측 엄지손가락 밑부분 통증-3~4일
저녁에 운전대 잡고 서 있다가 발병. 별로 힘을 주지 않았는데도. 잠자다가 누르거나 어디 부딪힌 적도 없음. 원인 불명.

O) thenar 이상감각.
진찰에서는 감각에 이상 없다. 손가락 근력 정상.

우측, 신경 전도 검사
좌측 상지
# Median N. sensory:
*Peak Latency; 연장,
*Sensory nerve action potential(SNAP): 정상.
*Condution velocity: Finger-wrist segment만 감소.
# Median N. motor:정상,

Anti Sensory Summary Table

Site	NR	Peak (ms)	Norm Peak (ms)	P-T Amp (μV)	Norm P-T Amp	Site1	Site2	Delta-P (ms)	Dist (cm)	Vel (m/s)	Norm Vel (m/s)
Left Median Anti Sensory (2nd Digit)
Wrist		3.7	<3.6	97.6	>10	Wrist	2nd Digit	3.7	14.0	37.8	>39
Elbow		7.1		47.7		Elbow	Wrist	3.4	20.0	58.8	>48
Axilla		8.1		26.6		Axilla	Elbow	1.0	8.5	85.0

Motor Summary Table

Site	NR	Onset (ms)	Norm Onset (ms)	O-P Amp (mV)	Norm O-P Amp	Site1	Site2	Delta-0 (ms)	Dist (cm)	Vel (m/s)	Norm Vel (m/s)
Left Median Motor (Abd Poll Brev)
Wrist		3.4	<3.9	11.6	>5	Elbow	Wrist	3.2	19.0	59.4	>50.5
Elbow		6.6		10.9		Axilla	Elbow	1.1	8.5	77.3	>51.2
Axilla		7.7		7.9

A) 증상은 Median N 의 Palmar cut sensory br. 침범으로 보이나, 검사결과는 CTS 소견으로 나타남.
P) 관찰. 1주후 재진.
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S) 1주 후 증상 호전이나 악화 없이 지속
A) Forearm 의 median nerve 병변이 의심되지만, forearm 에 압통이나 종괴가 만져지지 않아서, NSAID 처방함.

Discussion) 다음에 해야할 치료나 검사는 ?

김 ㅈ 일 원장의 의견..........

# Key point

- Electrophysiologic Dx : Median n. palsy at the wrist (sensory)

- thumb pain & paresthesia – acute onset, predominant pain

# Discussion

* . Pain – neuropathy에 동반되는 pain 인가 ? 아닌가?

- thenar 이상감각이 pain 발생과 비슷한 시점에 있었다면 neuropathy에 동반되는 pain으로 고려할 수 있을 것 같음.

* neuropathy에 동반되는 pain이라면

1) wrist에서 thumb쪽으로 가는 fascicle이 selective 하게 손상을 받아서 증상이 발생했을 가능성이 있고

2) palm에서 Palmar cut sensory br.가 손상해서 그럴 가능성이 있음.

->

2)번 - 손바닥을 많이 사용하는 직업(전동공구....)에서 잘 발생하고 보통은 thumb보다는 나머지 손가락에 증상이 많은 것으로 알고 있음. 나이 성별 병력 등이 잘 부합되지 않아 보임.

1)번으로 보기에도 CTS 증상이 acute하게 그리고 초기증상이 paresthesia보다 severe pain으로 오기는 좀 ... (물론 vasculitis 등에 의한 neuropathy 라면 acute severe pain이 동반 되지만... 그렇다면 axonopathy 형태의 NCS 소견을 보여야하는데)

* neuropathy에 관계없는 pain이라면 – 여러 가지 orthopedic problem을 고려할 수 있을 것 같음.

=>

# Further Eval‎uation

만약 2nd or 3rd finger 쪽에 증상이 있다면 sensory NCS – palm stimulation을 추가해서 wrist-palm & palm-finger seg를 비교하면 도움이 되나, thumb의 경우는 technical problem(거리 재는 문제....)이 있어 보임.

# Tx

splint – wrist & thumb

po (lyrica등 포함)

n. block – median n. block이 도움이 될것으로 생각됨.

# forearm의 median n. 병변 ?

Pronator synd, AIN 등이 있는데, AIN는 motor 니까 전혀 부합되지 않고, P syn을 고려하기도 좀.... 

Ulnar nerve

ㅂ ㅏ ㄱ ㅅ ㅏ ㅇ ㅈ ㅜ ㄴ (46년생M/64세). 검사일 2011-8-26

S) 15일 전부터 우측 척골신경부위 통증 감각 저하. 잡는힘 약화
신경외과 의원에서 초음파로 elbow 병변 확인하고,  부위 주사했다.

O)신경학적 진찰: 의식명료,동공 isocoric reactive, 안구운동(N),뇌신경(N),언어기능(N), 소뇌증상(-), 보행(N).
Brachioradialis DTR(+/+). 슬반사(+/+).
우측상지 감각은 wrist crease 보두 워위부의 척골신경여역에서 dorsum과 palmar side 모두 저하.
우측 상지 근력: 4,5 finger flextion약화. Web 위축(+). Hypothenar 위측은 불분명. Wrist 근력은 정상.

우측 상지.신경 전도 검사 소견.

# Ulnar N. sensory: no response
# Ulnar N. motory: no response
# F-reflex of ulnar N: no response

우측 상지 근전도 소견.
# Ulnar N.(C8T1)영역: All  dorsal interossei, 3,4th lumbricals, Abductor digiti minimi: Motor Unit Action Potential (MUAP):작음. Recruitment (정상>5:1). 저하.  Interference: 저하. 
Flexor digitorum profundus 3,4, Flexor carpi ulnaris:정상,

분석: Sensory symptome is presented with palmar and dorsal cutaneous branch distribution sensory loss,
Motor symptome is presented with all the ulnar-innervated hand intrinsic muscle weakness.
NCS shows no information. 감각신경전도검사를 antidromic 으로 하면 파형이 나올 수 있을 것 같음.
Positive sharpwaves, decreased MUP, decreased recruitment were found in Fl digit minimi, all volar and dorsal interossei, and 3-4th lumbricals(ulnar nerve distribution).=>EMG shows denervations in the ulnar distribution muscles distal to the site of FCU and 4,5th FDP.
(The two forearm muscles (Fl Carpi ulnaris and Fl digit profundus of the fourth and fifth digits) are frequently normal when the ulnar nerve lesion is clearly proximal to the branches that innervate them.)

A) Ulnar neuropathy, at the elbow. mostly in the cubital tunnel.
P) C8,T1 영역의 ulnar 이외의 말초신경지배를 받는 근육에서 EMG 확인 필요.

Discussion

 Sensory abnormalities that extend more than about 2 cm above the wrist crease indicate involvement of the medial cutaneous nerve of the forearm, the brachial plexus, or the T1 roots. [Stewart JD. Focal peripheral neuropathy. 2ed. Raven Press1993:p210]
The two forearm muscles (Fl Carpi ulnaris and Fl digit profundus of the fourth and fifth digits) are frequently normal when the ulnar nerve lesion is clearly proximal to the branches that innervate them.[Stewart JD. Focal peripheral neuropathy. 2ed. Raven Press1993:p211]

A normal Fl carpi ulnaris does not rule out an ulnar neuropathy at he elbow. This may be related to the nerve's deep-lying position, which protects it from external compression. Another explanation is that the branches to this muslce are smaller and freer, and therefore frequently spared. .[Stewart JD. Focal peripheral neuropathy. 2ed. Raven Press1993:p93]

If the lesion is within the Guyon canal, the symptoms are only motor. [Liveson JA. Peripheral neuropathy: case studies. 3ed: p209 ]

ㄱ ㅣ ㅁ ㅎ ㅡ ㅇ ㅌ ㅐ (64년생M). 검사일 2011-7-27

A) 당뇨병이 없는 46세 남자. 오래 전부터 좌측 팔꿈치 내측이 아프고, 1달 전부터  FDI 근위축이 생겨 내원하심. 진찰상 FDI 근위축이 현저하고, Interossei, FDM 의 근력약화와 근위축이 있으므로, elbow근위부의 Ulnar nerve lesion, 예를 들어 tardy ulnar syndrome 이 의심되었음.

그런데 신경전도검사에서는 ulnar nerve motor 성분의 전체 segment의  amplitude가 저하되어 있고, TL 과 NCV는 정상. Seosnry 성분은 모두 정상. F-wave 정상. 근전도에서는  FDI와 ADM에서만 탈전위 소견 있고, brachioradialis, FCU, C-paraspinalis 는 정상.

병력상 좌측 arm의 과사용이나 상처가 없고, 1달만에 근위축이 현저하므로, 다른 질환을 감별할 필요 있을것 같습니다.
 (예를 들어 Cervical spinal stenosis, 또는 Lower C cord 에 국한된 motor neuron disease), 다음 중에 어떤 검사를 먼저 하면 되겠습니까?

초음파로 elbow 검사? 추가 EMG? Cervical spine MRI?

임o일 원장:

benign focal amyotrophy이 있을수 있습니다. 일단 C-spine MRI를 해봐야 할 것 같아요.

송o석 교수:

ulnar nerve 감각 검사가 정상이라고 하더라도 일단 ulnar nerve 의 병을 먼저 생각해봐야 할 것 같습니다. (ulnar nerve 의 fascicular involvement로 설명은 가능할 것 같습니다.  눌리는 쪽에 주로 운동신경 소다발 중 특히 손 근육을 지배하는 쪽이 위치하는 경우)

저 같으면 영상의학과에서 하는 신경초음파를 처방하고 외과적 수술을 권유할 것 같습니다. 환자가 팔꿈치 안쪽이 아팠다는 병력도 있고 하니 ulnar nerve 가 팔꿈치에서 어떠한 구조물에라도 끼었을 가능성이 높을 것 같습니다. 근전도에서 목의 신경뿌리병증은 배제되었으면 목  MR은 굳이 안찍어도 될 것 같습니다.

정0영 교수

우선 좌측 팔꿈치 내측이 아프고 신경전도검사에서는 ulnar nerve motor 성분의 전체 segment의 amplitude가 저하되어 있고, TL 과 NCV는 정상. sensory 성분은 모두 정상. F-wave 정상. 근전도에서는 FDI와 FDM에서만 탈전위 소견 있고, brachioradialis, FCU 는 정상. elbow 초음파, C-spine MRI 정상...
이 경우에 증상만으로 보면 elbow 부위 ulnar nerve 병변을 의심하는 것에 이의가 없습니다만...벨마비처럼 염증성, 당뇨는 없지만 허혈성 신경염, 혹은 neuralgic amyotrophy (통증이 없으니 benign focal amyotrophy가능성 보다는)..등 가능성을 염두에 두고..몇 개월간 기다려 follow up check을 해보는 것이나...좀 더 정확한 검사를 위해서는 neuromuscular clinic으로 보내서 확인을 해보는 것이 어땠을지?

2011-8-29

수술 후 1달 경과. 그동안 호전 없다. 팔꿈치 움직일 때 마다 좌측 팔꿈치 내측이 전기 오듯이 아프다.  좌측손의 감각은  palmar cutaneous sensory branch 영역에 경미한 저린감 있으나, 진찰시 뚜렷한 감각 저하는 없음.

신경 전도 검사 소견.
# Ulnar N. sensory: 정상,
# Ulnar N. motory: FID, FDM 근육 모두에서,
*Terminal latency: 정상,
*Compound motor action potential(CMAP): 모든 segment에서 감소,
*Condution velocity: 정상,

근전도 
# Ulnar N.(C8T1)영역: 위축이 심한 두 근육 1st dorsal interosseus,
Abductor digiti minimi 에서  Motor Unit Action Potential (MUAP)
정상, Recruitment (정상>5:1) 저하. 
Flexor carpi ulnaris:에 brief 하게 탈신경전위(positive sharp wave) 보임

A) 한 달 전의 검사와 비교했을 때, 증상호전이 없고, 검사상 신경섬유 기능의 호전도 전혀 없습니다.
2011-7-27 에서의 증상만으로 보았을 때 sensory symptom은 없었으므로, Guyon canal lesion으로 진단하고 싶었지만, elbow의 통증이 있어서, 가장 흔한 elbow 의 병변으로 생각하는데 무리가 없었습니다. 그런데, 한 달이 지난 현재에도 증상의 호전이 없으므로, Guyon canal lesion 이 지속되는 것으로 생각됩니다.

P) 필요하다면, 손목부위에 추가로 수술 하시는 대 대해 환자께서 동의하시오니, 잘 부탁드립니다.